Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Топографо-анатомические и физиологические аспекты строения лицевого нерва. Методы исследования. Топическая диагностика. Классификация поражений .Механизмы нарушений нервной проводимости. Методы лечения 13
1.2 Топографо-анатомические и физиологические аспекты строения слухового нерва. Методы исследования. Топическая диагностика. Классификация поражений. Методы лечения 38
1.3 Топографо-анатомические и физиологические аспекты строения возвратного нерва. Методы исследования. Классификация поражений. Методы лечения 56
Глава 2. Диагностический комплекс для качественной и количественной оценки нарушений нервной проводимости и определения уровня поражения при невритах лицевого, возвратного нервов. Топическая диагностика при неврите слухового нерва ( аппаратура, методики) 64
2.1 Обоснование выбора методов исследования лицевого нерва на основании современных анатомо-физиологических данных о его строении и функциях 64
2.2 Обоснование выбора методов исследования возвратного нерва на основании современных анатомо-физиологических данных о его строении и функции 72
2.3 Обоснование выбора методов исследования слухового нерва на основании современных анатомо-физиологических данных о его строении и функции 75
Глава 3. Результаты клинического обследования больных с периферическими поражениями черепномозговых нервов 78
3.1 Контингент больных и объем исследований 78
3.2 Результаты клинического обследования 80
Глава 4. Диагностика периферических поражений лицевого нерва 88
4.1 Топическая диагностика при периферических поражениях лицевого нерва 88
4.2 Результаты электронейрографического обследования больных с периферическими поражениями лицевого нерва в острой стадии заболевания 112
Глава 5. Результаты аудиологического исследования больных с невритами слухового нерва. Топическая диагностика при неврите слухового нерва 123
Глава 6. Результаты акустического исследования фонаторной функции при неврите возвратного нерва 132
Глава 7. Современные методы консервативного лечения периферических поражений черепномозговых нервов в оториноларингологии 135
7.1 Современные представления о реципрокном взаимодействии М- и Н холинергических механизмов в организме . Холинергическая терапия , направленная на восстановление нервной проводимости 135
7.2 Особенности лечебной тактики при периферических поражениях лицевого нерва в зависимости от уровня поражения и тяжести нарушения нервной проводимости 137
7.2.1 Медикаментозное лечение периферических парезов лицевого нерва 137 7.2.2.Транскраниальная магнитная стимуляция как метод лечения периферических поражений лицевого нерва 154
7.3 Особенности лечебной тактики при неврите слухового нерва 157 7.4 Особенности лечебной тактики при неврите возвратного нерва 162
Заключение 167
Выводы 172
Практические рекомендации 174
Указатель литературы 176
Приложения 201
- Топографо-анатомические и физиологические аспекты строения лицевого нерва. Методы исследования. Топическая диагностика. Классификация поражений .Механизмы нарушений нервной проводимости. Методы лечения
- Обоснование выбора методов исследования лицевого нерва на основании современных анатомо-физиологических данных о его строении и функциях
- Контингент больных и объем исследований
- Результаты аудиологического исследования больных с невритами слухового нерва. Топическая диагностика при неврите слухового нерва
- Результаты акустического исследования фонаторной функции при неврите возвратного нерва
Введение к работе
Оториноларингологические заболевания часто связаны с поражениями черепномозговых нервов. В данной работе будут рассматриваться поражения только лицевого, слухового и возвратного нервов в связи с их частотой встречаемости и тяжестью последующих нарушений. По статистическим данным наиболее часто наблюдаются поражения слухового нерва: по современным данным до 8% взрослого населения страдает сенсоневральной тугоухостью, причем заболеваемость имеет тенденцию к росту ( Солдатов И.Б. и др.,1984; Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л.,1989; Пальчун В.Т.ДІетухова H.A,2001;Kellerhals B.,Zogg R.,1996) .Среди больных, страдающих тугоухостью 63 % составляют пациенты с невритами слухового нерва. Заболеваемость невритами лицевого нерва составляет 18-20 случаев на 100000 населения ( Пузин М.Н. и др., 1991; Фарбер М.А., Фарбер Ф.М.,1991 ; May М.,1983; Podvinec М. 1984; Streppel М. et al.,1995). Невриты возвратного нерва встречаются в основном как осложнения операций на шее-66% случаев, в результате травмы гортани-20% ,также причиной может быть инфекция (грипп, дифтерия)-7%, идиопатические невриты- 4%, патология средостения (аневризма дуги аорты, рак легкого)-3% ( Шустер М.А., 1989; Банарь И.М., 1989; Плужников М.С. и др.1999; Sittel С. et al.,2002).
Поражения лицевого нерва нередко заканчиваются стойким парезом мимической мускулатуры, поражения возвратного нерва -парезом гортани, который приводит к развитию хронического паралитического стеноза(при двустороннем повреждении) и наконец невриты слухового нерва являются основной причиной сенсоневральной тугоухости. Поражения черепномозговых нервов представлены как отдельными нозологическими формами, так и осложнениями других заболеваний ,поэтому диагностика должна носить комплексный характер и учитывать как уровень, так и тяжесть поражения нерва
Топическая диагностика периферических поражений лицевого нерва выполняется посредством комплекса методик по оценке вкусовой функции, слезо- и слюноотделения и регистрации параметров акустического рефлекса.
Степень тяжести нарушения нервной проводимости определяется с помощью электронейрографического обследования (Сергеев В.В. 1998; Команцев В.Н., Заболотных В.А. 2001; Sittel C.,Stennert Е. 2002). Однако до последнего времени изучались те изменения, которые происходили в отрезке нерва, после его выхода из шилососцевидного отверстия. С момента появления транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) появилась возможность осуществлять стимуляцию как центрального представительства лицевого нерва , так и ствола нерва по ходу костного канала (Dressier D., 1988, Rosier К.М. et al.,1989; Крылов О.А. и др.,1990; Скоромец А.А. и др. ,1993; Dressier D., 1988, Rosier К.М. et al.,1989; Helms 1.,1998).
Главным основанием для диагностики парезов гортани является ларингоскопическая картина, однако для дифференциальной диагностики с анкилозом перстне-черпаловидных суставов используются стробоскопия, электронейрография исследование пассивной подвижности черпаловидного хряща. Тактика ведения и прогноз парезов гортани во многом зависят от причины и давности их возникновения. Спонтанное восстановление подвижности парализованной голосовой складки наблюдается нечасто (Карпова О.Ю. 1989; Антонив В.Ф. и др., 1988, Benninger M.S et al., 1998). К сожалению хирургическая реиннервация гортани пока не дает ощутимых результатов, поэтому консервативное лечение на ранних сроках заболевания является определяющим в прогнозе заболевания.
Неврит слухового нерва - это полиэтиологическое заболевание, при котором может поражаться как нейроэпителиальный аппарат органа Корти, так и волокна слухового нерва(Лопотко А.И. и др. 1986; Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л.,1989;Бабияк В.И. и др.,2002; Streppel М. et al.,2001). Причины подобных поражений могут быть различными: инфекция (корь, грипп, дифтерия, эпидемический паротит и др), ототоксические препараты,
7 промышленные яды, шум, акустическая травма. Поражение слуха как правило носит стойкий характер и нередко сопровождается ушным шумом. Аудиологическая диагностика (пороговая и надпороговая аудиометрия) позволяет сразу выявить данную патологию.. Однако добиться эффективных результатов лечения можно только при раннем обращении больного не позднее 2-3 недель от момента заболевания .
Лечение периферических поражений черепномозговых нервов носит комплексный характер и включает как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения (Гринштейн А.Б.,1980; Шустер М.А., 1989; Фарбер М.А., Фарбер Ф.М.,1991;Бабияк В.И. и др.,2002, Jungehulsing М. etal.,2001).
Одним и важнейших элементов медикаментозного лечения периферических поражений черепномозговых нервов является терапия, направленная на восстановление нервной проводимости. Для этих целей традиционно применяются антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, нивалин, убретид и др.).Вместе с тем по данным Н.Н.Аносова (1968) ингибиторы ацетилхолинэстеразы мало эффективны в обычно принятых дозах при лечении парезов двигательных нервов. Поэтому было рекомендовано повышать дозу ингибитора ацетилхолинэстеразы до появления выраженной парасимпатической реакции (М-холиномиметический эффект) при поражениях двигательных нервов, предполагая, что лечебный эффект наступает только после введения такой дозы антихолинэстеразного вещества, которая вызывает фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц (Н- холиномиметический эффект).
В последние десятилетия был обнаружен ранее не известный феномен реципрокности взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами в пределах единой холинергической системы организма ( Лосев НА., 1982). В связи с этим возникает целесообразность использования синергичности эффектов ингибитора ацетилхолинэстеразы и М- холиноблокатора, что предполагает усиление Н-холиномиметического
8 эффекта. Кроме того при подобной комбинации холинотропных препаратов отсутствуют проявления нежелательной парасимпатической реакции.
На основании современных исследований выявлены реципрокные взаимоотношения М- и Н- холинергических механизмов не только в нервных терминалях, но и в аксональных мембранах двигательных нервов, что позволяет для восстановления нервной проводимости использовать комбинацию антихолинэстеразного препарата с М-холинолитиком (Лосев Н.А. 1985).
Применительно к слуховому нерву, следует отметить, что М-холинолитики широко используются для купирования периферических кохлео-вестибулярных нарушений ( Лукомская Н.Я. ,Никольская М.И.Д971; Солдатов И.Б. и др.,1984; Еремей А.А.Д984;Сагалович Б.М., Пальчун В.Т.,1999), поэтому и здесь можно предположить наличие холинорецепторов в составе вестибулярной и слуховой порций слухового нерва.
Наряду с медикаментозным воздействием в последние годы для восстановления нервной проводимости в двигательных нервах стал использоваться метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС), который имеет множество преимуществ перед традиционной электростимуляцией (Скоромец А.А.,1991).
Таким образом, реабилитация больных с периферическими поражениями черепном озговых нервов остается сложной проблемой, Поиск и создание новых медикаментозных и немедикаментозных способов лечения и методов мониторинга за восстановлением нервной проводимости у оториноларингологических больных с периферическими поражениями черепномозговых нервов представляется весьма важным и актуальным.
Целью работы является создание и клиническая апробация методов медикаментозного лечения, с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н- холинергическими механизмами, у больных с поражениями лицевого,
9 возвратного и слухового нервов, а также диагностических и терапевтических возможностей метода ТКМС у больных с невритами лицевого нерва.
Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:
Создать диагностический комплекс для обследования больных с поражениями лицевого нерва, включающий топическую диагностику ,электронейрографию, ТКМС.
Провести сравнительный анализ методов мониторинга восстановления нервной проводимости у больных с невритами лицевого нерва: электронейрографии, ТКМС, импедансной акустической рефлексометрии.
Разработать комлексную схему лечения больных с невритами лицевого нерва путем использования холинотропных средств с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами, и ТКМС.
Разработать комплексную схему лечения больных с поражениями возвратного нерва, используя холинотропные средства, с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами, и мониторинг с применением компьютерного спектрального анализа голоса.
Разработать комплексную схему лечения больных с невритами слухового нерва, путем применения холинотропных средств, с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами.
Научная новизна заключается в разработке новых методов лечения больных с поражениями лицевого, слухового, возвратного нерва, направленных на восстановление нервной проводимости путем использования холинотропных средств с учетом реципрокного взаимодействия между М- и Н-холинергическими механизмами. Разработана методика лечения больных с периферическими поражениями лицевого нерва с использованием
10 транскраниальной магнитной стимуляции. Созданы диагностические алгоритмы для периферических уровней поражения лицевого нерва. Проведен сравнительный анализ методов по оценке степени нарушения нервной проводимости при невритах лицевого нерва. Проведена оценка диагностических возможностей компьютерного исследования голоса при парезах гортани.
Практическая значимость. Разработанные методы лечения, направленные на восстановление нервной проводимости с учетом взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов, являются более эффективными по сравнению с традиционной антихолинэстеразной терапией при периферических поражениях лицевого возвратного и слухового нервов и могут использоваться как в комплексном лечении, так и изолированно. Созданный и апробированный метод ТКМС при периферических поражениях лицевого нерва может использоваться при парезах средней тяжести и тяжелой степени как этап реабилитационных мероприятий после медикаментозного лечения, позволяя воздействовать на интратемпоральный участок ствола лицевого нерва. Выделены 6 уровней поражения лицевого нерва, для которых разработаны диагностические алгоритмы. Создана схема топической диагностики периферических поражений лицевого нерва. Показана важность объективного анализа голосовой функции при диагностике и лечении фонаторных расстройств при неврите возвратного нерва.
Основные положения, выносимые на защиту 1 .Разработаны методы лечения, направленные на восстановление нервной проводимости с учетом взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов при периферических поражениях лицевого, возвратного и слухового нервов. 2.Разработан метод лечения ТКМС при периферических поражениях лицевого нерва, который позволяет воздействовать на интратемпоральную часть нерва. 3. Создан диагностический комплекс, позволяющий оценивать как уровень поражения, так и тяжесть нарушения нервной проводимости при периферических поражениях лицевого нерва.
4.Обосновано применение различных методов лечения при периферических парезах лицевого нерва в зависимости от этиологии, уровня поражения и тяжести нарушения нервной проводимости.
Реализация результатов работы. Разработанные методы диагностики и лечения при периферических поражениях лицевого, возвратного и слухового нервов внедрены в работу ЛОР-клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, ЛОР-отделения МСЧ №122, ЛОР-отделения больницы №3 Санкт-Петербурга. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей интернов и клинических ординаторов оториноларингологов СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, программу подготовки врачей общей практике в Институте реформ здравоохранения, доложены на Семинаре оториноларингологов взрослой сети Санкт-Петербурга в 1998г.
Апробация диссертации: Основные материалы диссертации доложены на l.IV Symposium fur Neuro-Otology -Berlin, October 1989,
2. at the International Symposium Voice and Hearing Rehabilitation Problems
17-20 October 1989 , Вильнюс,
3 .Научно-практической Конференции оториноларингологов и Расширенного Пленума РНОЛО в Иркутске в 1990,
4. Научно-практической Конференции оториноларингологов в Ленинграде в 1990,
5. Съезде оториноларингологов республики Беларусь в Минске в 1992 ,
6. Конференции «The Jubilee 100 Years of Otorhinolaringlogy at Tartu University» в Эстонии в 1993,
7. 7 Съезде оториноларингологов Украины в Киеве в 1995,
Научно-практической Конференции оториноларингологов Ростовской области в Ростове на Дону в 1998,
Международной конференции « Актуальные вопросы оториноларингологии-хирургии головы и шеи» Бишкек в 1999,
12 10. Годичном Собрании Международной Академии Оториноларингологии-Хирургии Головы и Шеи в Астане в 2001.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, получено 3 патента на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста. Состоит из введения 7 глав, заключения , выводов , практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 297 источника, в том числе 126 отечественных и 171 иностранных. В работе 44 рисунка и 23 таблицы.
Топографо-анатомические и физиологические аспекты строения лицевого нерва. Методы исследования. Топическая диагностика. Классификация поражений .Механизмы нарушений нервной проводимости. Методы лечения
Лицевой нерв - парный седьмой черепно-мозговой нерв является смешанным, в его состав входят двигательные, парасимпатические, вкусовые и чувствительные нервные волокна. Он иннервирует дериваты второй жаберной дуги (Калина В.О., Шустер М.А.,1970; Гринштейн А.Б.,1980; Lang I..1981, Фарбер М.А.,Фарбер Ф.М.,1991..,Бабияк В.И. и др., 2002; Lang І.Д981; . StreppelM. etal.,1995).
Центральная двигательная афферентная часть имеет представительство в нижнем отделе прецентральной извилины, затем нервные волокна идут в составе лучистого венца к задней ножке внутренней капсулы и проходя вместе с пирамидным путем вступают в базальную часть варолиева моста, где происходит перекрест большинства волокон, которые направляются к двигательному ядру лицевого нерва на противоположной стороне, а часть волокон вступает в ядро на той же стороне ( Триумфов А.В.,1974;Скоромец А.А.,1989; Скоромец А.А. ,Скоромец Т.А, 2000).
Двигательное ядро лицевого нерва находится в вентральной части покрышки варолиева моста, содержит от 4500 до 9500 нейронов, в нем выделяют дорзальную и вентральную части. Нейроны дорзалъной части иннервируют мускулатуру лба, вентральной - мускулатуру носа, губ, подбородка (Lang 1.,1981). Имеется также добавочное ядро, располагающееся между двигательным ядром лицевого нерва и ядром тройничного нерва, откуда идет иннервация к заднему брюшку двубрюшной мышцы. Парасимпатические центры лицевого нерва представлены верхним секреторным ядром, регулирующим секрецию из поднижнечелюстных слюнных желез и группой нейронов, окружающих двигательное ядро лицевого нерва, которые выполняют функцию секреторного центра для слезной железы. Специфическое вкусовое ядро - ядро одиночного пучка, является общим для лицевого и языкоглоточного нервов ((Калина В.О., Шустер М.А.,1970; Триумфов А.В.1974; Скоромец А.А.,1989; Скоромец А.А.,Скоромец Т.А, 2000)
Обоснование выбора методов исследования лицевого нерва на основании современных анатомо-физиологических данных о его строении и функциях
Тональная пороговая аудиометрия проводилась с помощью клинического аудиометра МА - 31 ( Германия ). Аудиологические исследования проводились в специальном аудиологическом кабинете, где уровень окружающего шума не превышал 32-3 4дБ ( данные усредненных измерений). Контакт с больным осуществлялся с помощью световой сигнализации. Пороги слышимости по воздушной проводимости устанавливались методом "границ" ( Кравков СВ.,1946; Гельфанд С.А., 1984) для частот 125 ,250, 500, 1000,2000,4000, 8000 Гц. Исследования осуществлялись сначала от 1000 Гц до 8000 Гц, затем от 1000 Гц до 125 Гц.
Пороги слуха по костно-тканевой проводимости определялись на частотах 250 , 500 , 1000 , 2000 , 4000 Гц. Вибратор устанавливался всей поверхностью в области площадки сосцевидного отростка и фиксировался к голове специальным приспособлением (силой 400 - 500г).
Надпороговая аудиометрия
Надпороговая аудиометрия проводилась также с помощью клинического аудиометра МА -31. Выполнялись тест Fowler и определение порогов дискомфортной громкости . Тест Fowler проводился на частотах 125,250, 500, 1000 Гц. Перед исследованием аудиометр настраивался в соответствующий режим работы, затем, начиная от порогов слышимости, сначала с интервалом 5 дБ повышалась интенсивность звука в здоровом ухе, потом с помощью второго аттенюатора на стороне поражения интенсивность звука повышается до ощущения равной громкости.
Определение порогов дискомфортной громкости проводилось на частотах 125,250, 500,1000,2000,4000,6000,8000 Гц. За порог дискомфорта принималась та минимальная интенсивность звука на данной частоте, которая вызывала неприятные субъективные ощущения у больного. Сначала исследование проводилось здоровой стороне, затем на стороне поражения. Контакт с больным осуществлялся с помощью световой сигнализации.
Контингент больных и объем исследований
За период с 1988 по 2002г. в ЛОР-клинике СПбГМУ им. акад И.П.Павлова было обследовано 150 больных с периферическими поражениями лицевого нерва, 100 больных с острой енсоневральной тугоухостью, 50 больных с периферическими поражениями возвратного нерва и 30 практически здоровых лиц из числа студентов в возрасте от 20 до 28 лет. Распределение больных с поражениями лицевого нерва было следующим: 72 пациента с ишемическими невритами, 21-е острыми отитами, осложненными отогенными парезами лицевого нерва, 16- с хроническими отитами , осложненными отогенными невритами лицевого нерва, 20-е herpes zoster oticus, 11- с травматическими поражениями лицевого нерва, 10-е поражениями лицевого нерва в мягких тканях околоушной области (у 6- в результате злокачественной опухоли околоушной железы, у 4 -вследствие послеоперационная травма лицевого нерва). Среди обследуемых было 79 женщин и 71 мужчина в возрасте от 18 до 79 лет. Все пациенты были обследованы в острой стадии заболевания и наблюдались до стойкой стабилизации состояния. Больным проводилась топическая диагностика: исследование спонтанного слезоотделения (тест Ширм ера), электрогустометрия, аудиологическое обследование: пороговая тональная аудиометрия, тест Fowler, определение порогов дискомфорта, импедансная аудиометрия; и электронейрографическое обследование. Кроме того, мы проводили неврологическое обследование, включавшее количественную оценку пареза мимических мышц по методике Ф.М.Фарбера (1984), оториноларингологический осмотр. Пациентам с отогенными и травматическими поражениями лицевого нерва проводилась компьютерная томография височных костей. 79 В ЛОР - клинике СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова за период с 1988 по 2002 г обследовано 50 больных с односторонними и двусторонними парезами и параличами гортани различной этиологии: 41 женщина и 9 мужчин, в возрасте от 30 до 75 лет:
Причинами нарушения подвижности голосовой связки являлись: операции на щитовидной железе -34 человека, операции по поводу опухолей шеи -3 человека, идиопатические парезы гортани- 13 человек. Одностороннее поражение наблюдалось у 42 больных, двустороннее у 8.
Длительность заболевания колебалась от нескольких дней до двух месяцев. В 30 случаях была поражена левая связка. У больных с односторонними парезами гортани голосовая складка располагалась относительно средней линии медиально у 26 человек, а парамедиально у 16 человек.
Всем больным с параличами и парезами, выявленными впервые, проводились следующие исследования: выполнялось УЗИ шеи, щитовидной железы, рентгенография грудной клетки, томография гортани и средостения, ЭКГ; больные обследовались терапевтом, эндокринологом, невропатологом. При отсутствии органических причин заболевания ставился диагноз идиопатический паралич или парез. Для дифференциальной диагностики паралича и анкилоза перстнечерпаловидного сустава, применялись стробоскопия и томография гортани . У одного больного потребовалась диагностическая прямая ларингоскопия для исключения анкилоза перстнечерпаловидного сустава.
Результаты аудиологического исследования больных с невритами слухового нерва. Топическая диагностика при неврите слухового нерва
Наиболее достоверную информацию о характере поражения слухового анализатора дает тональная аудиометрия. Для ОСНТ характерно повышение порогов слышимости по воздуху и по кости с отсутствием костно-воздушного интервала. По данным В.А.Гукович (1959), А.И.Коломийченко и Н.С.Шеймана (1962) выделяют 6 типов аудиометрических кривых при ОСНТ : обрывистый, нисходящий, горизонтальный, восходящий, выпуклый, вогнутый (рис.23 ). На гистограмме (рис.22) представлено распределение больных с ОСНТ в зависимости от типа аудиограммы.
Наиболее часто встречался нисходящий тип аудиограммы -у 50 больных.
Из них у 38 была диагностирована легкая форма тугоухости, у 6 -средней тяжести, у 6-тяжелая.
Горизонтальный тип аудиограммы был выявлен у 15 пациентов. Из них у 10 диагностирована легкая степень тугоухости, у 3- средней тяжести, у 2-тяжелая.
Выпуклый тип аудиограммы был выявлен у 12 больных. Из них у 7 отмечена легкая степень тугоухости, у 3 -средней тяжести, у 2- тяжелая.
Обрывистый тип аудиограммы был выявлен у 10 пациентов. Из них у 5 пациентов диагностирована легкая форма тугоухости, у 2-средней тяжести,у 3-тяжелая. Обрыв аудиограммы наблюдался почти у всех больных в зоне высоких частот (4кГц - 8 кГц).
Вогнутый тип аудиограммы имел место у 5 пациентов. Из них у 4 установлена легкая форма тугоухости, у 1- средней тяжести.
Восходящий тип аудиограммы выявлен у 8 больных, из которых у 5 имелась тугоухость легкой степени, у 2 средней тяжести, у 1-тяжелая.
Важнейшее значение для определения уровня поражения слухового анализатора имеют надпороговые тесты. В нашем исследовании мы использовали тесты Luscher и Fowler ( при одностороннем поражении) для выявления рекруитмента, патогномоничного для внутриулиткового поражения и декруитмета, характерного для ретрокохлеарного поражения
Результаты акустического исследования фонаторной функции при неврите возвратного нерва
Проведено акустическое исследование голоса у 50 больных с периферическими невритами возвратного нерва.
С учетом различия акустических параметров мужского и женского голоса сравнительный анализ полученных -данных проводился раздельно для женского и мужского контингента больных. Следует отметить, что в выборке преобладал женский контингент , что объясняется преобладающей частотой у них патологии щитовидной железы.
Результаты акустического анализа голоса у пациентов с периферическими парезами гортани представлены в таблице 18.
Время максимальной фонации - показатель, косвенно характеризующий проходимость верхних дыхательных путей, в норме у женщин составляет 15 секунд, у мужчин 20 секунд (Василенко Ю.С., Максимов И., 1987г.) У всех больных этот показатель при первичном исследовании снижен у женщин на 61%, у мужчин на 62%.
Частота основного тона - показатель характеризующий частоту колебаний голосовых складок. Понятия нормы для этого показателя не существует, так как частота основного тона индивидуальна у каждого человека. В среднем у мужчин частота основного тона ниже, чем у женщин. Для мужчин частота основного тона лежит в диапазоне от 105 до 160 Гц, для женщин -от 175 до 245 Гц (Вильсон Д.К. 1990) .У всех больных с периферическими парезами гортани отмечается снижение параметра основного тона в остром периоде. Причем восстановление параметра основного тона отчетливо видно при наблюдении больных в ходе лечения. Учитывая индивидуальные особенности данного параметра и отсутствие абсолютных значений нормы, можно только сравнивать границы приемлемого диапазона в норме и при острой стадии пареза. И у мужчин и у женщин при патологии возвратного нерва нижние границы приемлемого диапазона находились ниже нормы .
Интенсивность голоса - показатель, характеризующий громкость, что во многом определяет социальную приемлемость голоса. Интенсивность 60Дб считается социально комфортной. До лечения у женщин и у мужчин с парезами гортани интенсивность голоса была меньше бОдБ.
