Введение к работе
Актуальность темы. Проблема воспалительных заболеваний околоносов"х пазух продолжает привлекать внимание клиницистов многими нерешенными вопросами. В частности, хронические рииосшгуиты занимают одно из первых мест в структуре ЛОР-заболеваемости (Пальчун В.Т. и соавт., 1982; Солдатов И.Б., 1994; Mackay J.S., 1994), частота их в последние годы не только не уменьшается, а даже |:меет тенденцию к увеличению (Муминов А.И. и соавторы, 1990 Пискунов С.З., 1991; Манукян Д.Э., 1995); Несмотря на успехи, достигну ые в оториноларингологии, лечение больных хроническими риносинуитами нередко проводится этиологически и патогенетически недостаточно обоснованно, без учета характера микробного биоценоза К состояния иммунной системы. Вследствие этого, воспалительный процесс нередко принимает затяжной характер, часто рецидивирует, в ряде случаев вплоть до развития тяжелых гнойных внутричерепных и орбитальных' осложнений (Вайман М.А., 1998; Миразизов К.Д. и Соавторы, 1990; х'оджаева К.А.., 1992 и др.)Хирургические вмешательства не все. да приводят к полной ликвидации процесса (Rove-Jones S.M., Mackay I.S., 1996), и больные неоднократно и подолгу находятся на стационарном и амбулаторном лечении, что обусловливает социальную значимость этой проблемы (Мумннов А.И. и соавт., 1990).
Невысокая эффективность консервативных и хирургических методов
ле" чия гнойно-воспатнтельных процессов околоносовых синусов в
определенной степени связана с тем, что некоторые этиологические и
патогенетические факторы при изучаемой патологии до настоящего
времени оста-этся недостаточно изученными. Так, за последние годы
Наблюдается значительное ухудшение экологической обстановки в
Среднеазиатском регионе, что наряду с нерациональной антнбиоти-
котерапией несомненно влияет как на резистентность организма к
инфекции, так и на характер бактериального обсеменения при поражении
околоносовых пазух. Однако в доступной нам литературе сведений о
взаимоотношениях видов анаэробной и аэробной, патогенной и условно-
патогенной бактериальной флоры у больных хроническими
риносинуитами і. .їх орбитальными осложнениями не обнаружено.
Известно, что гнойно-воспалительные заболевания околоносовых пазух сопровождаются изменениями иммунной системы больных (ШайховаХ.Э., 1984; Адылов М.М., 1989; ШайховЗ.Ш., Розиков О.М.,
-2-
1990; Морозова З.Ф. и соавт., 1992; Артыков С.А. и соавт., 1996). Однако
опубликованные работы не дают полного представления о роли
нарушений клеточного и гуморального звена иммунитета в генезе
гнойных ршюсинуитов и их орбитальных осложнений. В то же время
глубокое целенаправленное изучение этих положен*..! может
способствовать разработке рапнчнаїмімп антибактериальной и иммуно терапии при гнойных рнноси ... шах, что позволит снизить частоту осложнении и число оперативных вмешательств.
Цель работы. Усовершенствовать метод лечения хронических гнойных риносинуитов в стадии обострения, послеоперационных рецидивов и их орбитальных осложнений с учетом биоценоза пазух и иммунологического статуса больных и оценить его эффективность.
Длп достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучть характер микробной колонизации околоносовых пазух в аэробных и анаэробных условиях, определить роль энтерококков и других грамотрицательных бактерий, а также анаэробов в генезе хро.ліческих гнойных риносинуитов.
2. Выявить зависимость клишгческого течения хронических гнойных риносинуитов и Их орбитальных осложнений от Микробного пейзажа.
-
Определить состояние иммунного статуса у 6t іьньїх гнойными риносинуитами и орбитальными осложнениями на основе изучения клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
-
Разработать рациональные схемы антибактериальной и иммуно-коррегирующей терапии хронических гнойных риносшгуитов и оценить их эффективность в ближайшие и отдаленные сроки лечения.
ЇІяучиая новизна работы.
Бактериологические исследования позволили установить, что значительный удельный вес в этиологии хронических гйойных парана-зальных синуитов составляет симбиоз анаэробной неспорообразующеИ инфекции с аэробными условно-патогенными бактериями кишечного происхождения (энтерококки, вульгарный протей, кишечная палочка), обладающие полирезистентностью по отношению к часто применяемым в отор.шоларинголопгческой практике антибактериальным препаратам.
Определены особенности клинического течения риносинуитов в завиьимости от тяжести, распространенности Процесса и характера выделенной микрофлоры, в также этиологическая роль последних в возникновении рецидивов и риносинусогенных орбитальных осложнений.
-3-
Определен характер . нарушений иммунной системы у больных
хроническими гнойными рииоелнуитами, который оценен как вторичный
иммунодефицит. Показана патогенетическая роль иммунологических
сдвигов в р зникновешш обострении и рецидивов синуитов, а также их
орбитальных осложнений. Хронические гнойные ршшеинуиты
классифицируются, как нммунозависимые заболевание.
У больных хроническими гнойными риносинунтами н орбитальными осложнениями патогенетически обоснована необходимость включения в комплгк. проводимой терапии наряду с санацией, антибактериальных препаратов против условно-патогенной и анаэробной микрофлоры, а также аэрации пазух и нммунокорригирушщих средств.
Показана клиническая эффективность усовершенствованного комплекса лечебных мероприятий при хронических гнойных рино-синуитах, о чем свидетельствует улучшение общего состояния и иммунологического статуса больных, благополучный исход заболевания.
Практическая значимость работы. На основе оценки микробной
флоры содержимого параназальиых лазух, характера иммунологических
сдвигов и ис> ода заболевания у больных хроническими гнойными
риносинунтами и орбитальными осложнениями предложено для
проведения целенаправленной антибактериальной терапии использование
амоксицнллина, цефотаксимз и метронидазола с включением
нммунокорригирующнх препаратов - иммуиомодулина в сочетании с бронхомуналом, и оксигенации околоносовых пазух.
Использование в комплексной терапии хронических ринос :нуитов «ммунокорректоров и антибактериальных препаратов нового поколения способствует бл?'оприятному исходу, сокращает сроки лечения, является мерой профілактики орбитальных осложнений и снижает частоту рецидивов заболевания.
Выявленные клинические особенности хронических рнносинуитов условно-патогенной и анаэробной этиологии могут служить ориентиром в выборе лечебной тактики.
Основные положении, выносимые на защиту.
1. Развитие и клиническое течение гнойных ри- чеинуцтеч и их
орбитальных осложнений зависит от локализации, распространенности
и характера Виспалителыюго процесса, а также от микробного обсеменения околоносовых пазух и исходного состояния иммунного статуса организма больного.
2. Бактериальная флора содержимого околоносовых пазух предс
тавлена при хронических риносинуитах преимущественно условно-
-4-патогенными (кишечная палочка, энтерококки, протей) и облигатно-гноеродными видами бактерий (стафилококки, стрептококи), при обострении же хронических гнойных полисинуитов и их орбитальных осложнениях - анаэробной инфекцией в сочетании с аэробной условно-патогенной микрофлорой.
3. Наряду с оперативными методами лечения г эйных риносинуитов
эффективность комплексной терапии, включающей общее и местное
применение антибиотиков , нового поколения И , анаэробных
препаратов.повышается применением иммунокорригируюіиііл препаратов
и окси гсноции околоносовых пазух, что способствует укорочению сроков
пребывания больных в стационаре и уменьшению числа рецидивов
заболевания.
Реализация результатов исследования на практике. Результаты
исследований, изложенные в диссертации, прошли апробацию и внед
рены . в практику ЛОР - отделений Первого, Второго Ташкентского и
Самаркандского медицинских институтов, ЛОР - тделений
Ташкентской, Хорезмской и Чимкентской областных больниц. Изданы методические рекомендациии "Диагностика, этиологически обоснованное лечение больных с хроническим гнойным и обострившимся хроническим гнойным риносинуитом". По теме диссертации получены удостоверения на 2 г-щионализаторских предложі іия.. .
Апробация работы: Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Республиканского научного общества оториноларингологов (1995, 1997, 1999 г.г.), итоге эй научной конференции Первого ТашГосМИ (1995), научно-практической конференции оториноларингологов (г. Самарканд, 1997). Диссертационная работа апробирован- на совместном заседании кафедр болезней уха, горла и носа Первого и Второго ТашГосМи, ТПМИ и Ташкентского института усовершенствования врачей (декабрь, 1998г.) и межкафедральной конференции Первого Ташкентского медицинского института при участии кафедры хирургической стоматологии и кафедры ми"-ообиологин, вирусологии с иммунологией (январь, 1999 г.)
Публикация. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в зарубежных, а также республиканских научных журналах и сборнлках.
ТЗбьем работы и ее структура. Диссертация изложена На 158 страницах машинописи,. состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций; работа нллгостирована 12 таблицами, 2 рисунками, 1 диаграммами и і 1 рентгенограммами. Список
, .-3-
ислользованной литературы включает 285 источников, из них '194 отечественных и авторов ' из ближнего зарубежья и 91 иностранных авторов.
Выполнение настоящего исследования запланировано кафедрой оториноларингологии Первого ТашГосМИ. Работа зарегистрирована в государственном информационном центре, №001970005854.
