Введение к работе
Актуальность теш. Проблема папиллсштоза,гортани издавна привлекает внимание различных исследователей сироким круге;.: нерешенных вопросов. Несмотря на множество исследований, поселенных различны.'/; аспектам этой патологии, до настоякегс времени остаются еще недостаточно изученным этиология, патогенез, вопросы ра.нней диагностики, принципы лечебной тактики папилло.ї-атоза гортани, даже б известных работах мнения исследователей неоднозначны, а иногда полярно противоположны. Кроме того, б последнее время отмечается рост заболеваемости и увеличение частоты рецидивов этого тяжелого страдания при отсутствии методов ранней диагностики и патогенетической терапии.
Папилломатозныи процесс в гортани, особенно у детей,
протекает тяжело, длительно, с частыми рецидивами, в ряде
случаев с бронхо-легочяыми осложнениями и ыадигдизацяен. Не
смотря на то, что больным проводится комплексное лечение,
включая хирургическое вмешательство, яоясервативную и другие
еиды терапии, патологический процесс полностью ликвидируется
линь в единичных случаях. Кроме того, социальная значимость
проблемы обусловлена длительным нанюленошением у многих боль
ных, ..а также продолжительным стационарным и амбулаторным ле
чением. "
Известно, что одни авторы является сторонниками радикальной операции - иссечения опухоли вместе с подлежащими и окружавшими тканями Ц.Р.Бак, 1954; А .А.Сыутнева, 1957); другие рекомендуют удалять папилломы только с поверхности слизистой оболочки, так как радикальное удаление приводит к руо-цобым изменениям гортани и не гарантирует от возникновения рецидивоЕ (К.А.йуриляв, В. ЇІ.Горбачевский, 1972; ш.А.Ьустер, 5.Н.Селен, 1957). однако все сходятся во мнении, что следует избегать травмы здоровых участков слизистой оболочки гортани из-за опасности переноса опухоли (Ю.Б.Ереображенский и др., I960).
Если одни авторы (Д.Г.Чареикин, I96S; Б.Г.Рудин и др.,
1961; И.іЛ.Кусаев и др., IS9I). являются сторонниками криовоз-деаствия на папилломы, то другие ЧН .С Дмитриев, 1975 и др.) считают этот метод лечения неэффективным. Нет единого мнения и об сценке морфологических данных, что обусловливает трудности диагностики и, следовательно, своевременного лечения и прогнозирования течения заболевания. В связи с этим очевидно і что диагностика пгзилломатоза гортани должна быть комплексной, то есть Еключать клинико-лабораторные методы исследования.
Относительно мало работ по изучению состояния общего и местного иммунитета, ультраструктурных и ишуноморфологичес-ких изменени2 при пасиллоыатозе гортани. Кроме того, б доступной литературе ьш не встретили исследовании, посвященных изучении корреляции мезду генезсм и течением различных iopu папаллоаатоза гортани и ультраструктурными и иымуноморфологи-чгскиг-а изменениями ари них.
2 схязи с отиа представляется персигктивным изучение роли общего и местного иммунитета, иьшуноморфологических аспектов при сапилломатозе гортани, что приобретает чрезвычайно вахісе значение для определения прогноза и разработки комплекса наиболее рациональноа и эффективной консервативной те-janna после хирургического удаления папиллом.
Все выаеизлоаенаое определяет актуальность исследовании в этом направлении как в научном, так и практическом отношении в плане медицинской и социальной реабилитации больных с реаидиьнруюаим папилломатозок гортани.
Целью работы явилась разработка научно-обоснованных клинике—лабораторных методов диагностики, а также способов рациональное терапии больвых с различным! фор.\ака папиллома то-за гортани, позволяжетх сократить этапы и сроки лечения. оз да чи ясследоЕаиая:
I. '-!з;ч^ть некоторые патогенетические аспекты и определить осооєінссти клинического течения различных форм папиллом теза
~. Г-гсгаста гликикс-лаоораторнке исследования, вклвчашде зщмиь ультраструктурних, икмуасу.ср^слогдчаских изменение и спсед^ллль корреляцию isesuy нили: а клаяачєсяоЕ хасактеелсти-хои при различных ^cpasx паигллсиатеза гортани.
5. Разработать, и внедрить в клиническую практику оптимальные методы ранней диагностики, прогноза заболевания, патогенетически обоснованного рационального лечения больных с 'па-пиллсматозои гортани.
4. Ьроаналлзирошть бллааашие и отдаленные результаты комплексного лечения, определив объективные критерии его Эффективности
научная новизна. Впервые в комплексе с другими ооще-принятыми клинкко-лаоораторными методами проведено ультраструктурное к иммунсморхологическое исследование при различных формах папилломатоза гортани у детей, и взрослы::.
выявлена определенная корреляция мевду характеров, течения клинических форм папилломатоза гортани к выраженностью иммунологических и ультраструктурных изменение в изучаемых патологических тканях.
С целью контроля за эффективностью проводимой терапии изучены показатели местного иммунитета.
Впервые разработаны патогенетически обоеаованные варианты комплексного лечения папилломатоза гортани и шейного отдела трахеи. В частности, в комплексном лечении заболевания предлонено применять иммуностимуляторы левамизол, интерфарон, Т-активин.
Практическая значимость работы. Клинические .и иммуьо-
морфэлогические исследования позволяют решить вопросы-пато
генеза, своевременной диагностики, определить прогноз, методы
лечения и.профилактики различных форм папилломатоза гсртяки
и шейного отдела трахеи. .",
Кс.\плексная терапия папилломатоза гортани, включающая консервативные методы лечения, хирургическое вмешательстве и криоЕОздєаствиє, способствует сокращению сроков пребывания больных е стационаре и снижению числа рецидивов.эаболевакил, кгатнестл (повториости) on ера цей.
Оптимизация и рационализация комплексной терапии предоставляют клиницистам более широкую возможность выбора метода лечения в зависимости от формы папкллсматеза гортани. К;.о?.^
ТОГО, ЕСЛеДСЕЕИе ПрОСТСТЫ, ДОСТУПНОСТИ 2 зфС-ЭКТЕВЛОСТИ 21У.У
методов ими может овладеть сироний круг ларингологов, чте несомненно облегчит везмокность оказания сцецкажзирсвашіс:'.
ЛОР помоща данному контингенту больных.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную практику ЮР отделений Первого и Второго Ташкентских, Казанского, Киргизского медицинских институтов, Медсанчасти ГлавТашкентстроя, Ташкентской областной больницы и областной больницы Каракалпакистана. Материалы исследования используются в учебном процессе при чтении лекциг и проведении практических занятия со студентами и субординаторами на кафедрах ЛОР болезней I ТашГосШ и Ташкентского педиатрического института.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ в сборниках паучных трудов, материалов международных, все-сжзных, республиканских, региональных съездов и конференции. Кзданц методические рекомендации «Комплексная консервативная терапия для ликвидации длительного каншеносительства у детей" (I9S0). Получено 4 свидетельства на рационализаторские предложения.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Узбекистанского научного общества оториноларингологов (1981, 1962, 1985, 1988, 1990, I9S2 г.г.), на Республиканской научно-практлческоя конференции «Новое в оториноларингологии", посвященной 100-летию Абу Али ибн Сиво (Бухара, I960). Диссертация апробирована на научной конференции кафедры ЛОР болезней I Ташкентского медицинского института.
Основные положения диссертации, выносимые на защита:
-
Современное состояние проблемы консервативного и хирургического лечения различных форм папиллоштоза гортани и пути его улучшения.
-
Результаты клинико-лаборатораого обследования больных с рецидивирующим папилломатозом гортани и шейного отдела трахее, d также проявлениями вторичной иммунной недостаточности, которые диктуют необходимость включения иммуыоиодуля-торов в комплексное лечение заболевания.
о. Характер иімуномор$ологачесяих и ультраструктурних изменений і осльных з зависимости от клинической *сп:лі и особенностей течения рєцадивиругадіх вариантов папиллома тоза гортани.
4. Примененный комплексный метод вддящего эндоларингеаль-ного микрохирургического вмешательства и консервативного лечения папилломатоза гортани с включением криодеструкади значительно улучпает клиническое течение и прогноз заболевания.
Ооъем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи, состоит из введения, 4 глаз, заключения, выеодов, практических рекомендации и указателя использованной литературы, включающего 99 работ отечественные п 4С иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками.
Общая характеристика обследованных больных и метода иссле
дования . Целевое обследование и лечение больных с рецидиви
рующим папилломатозом гортани и верхнего отдела трахеи с
учетом поставленных в настоящей работе задач проводились с
1978 по 1992 г. в Республиканском центре реконструкции и ми
крохирургии верхних дыхательных гутеа на базе отделения бо
лезней уха, горла и носа первого Ташкентского государствен
ного медицинского института. Обследованы 88 больных, из них
60 детей з возрасте от I года до 15 лет и 28 взрослых в воз
расте от 16 до 60 лет.
В зависимости от локализации процесса больные dbuui распределены на 3 группы (по классификации Д.Г.Чирепкина. Первую группу составили 23 (26,1%) больных с ограниченной, вторую - 51 (53$) с распространенной и третью группу - 14 (15, Э) больных с обтурирутаей формой папиллокатоза гортани.
Наряду с общепринятыми клинико-лабсраторнкіш способами ос следования сольных б работе использованы доіісліштєлпїкє инструментальные методы диагностики (микроларингескоїшя, фиб-роларингоскопия, трахеобронхоскопію, кикростробоскспня, рент-геяотокограйия), а такта иу;луномор$ологические и ультраструк-турные исследования. Ііррілую микроларингоскопш производили при псмоши систем Глаинзвссьра (Германия).; использовали такне бронхоскоп Фриделя и Сронхойиброскоп „Сликпус" ИіЕок:;.у.
Морфологические (у 88 больных) и ультраструктурные у 52 больных исследования проведены до лечения, в динамике ле-
чения и в различные сроки после него. С целью выяснения суб-ыикроскопическои организации клеток папиллом биопсианыи материал подвергался электронномикроскопическому исследовании. -
Для изучения иммуноглобулинов классов А, 6, М в опухолевой ткани использован прямой иммунсфлуоресцентныа способ с помощью люминесцентного микроскопа MI-2A с определением интенсивности свечения. Во всех контрольных исследованиях специфическое свечение полностью отсутствовало либо было резко снижено.
Выяснялась корреляция медду особенностями характера би-опсивноа ткани папиллом и клиническими формами заболевания для проведения рационального лечения, описанного ниже.
