Содержание к диссертации
Введение
I. Обзор литературы 10
II. Материалы и методы
2.1 Характеристика больных 38
2.2 Методы исследования 44
2.3 Методы хирургического лечения 52
2.4 Методы консервативного лечения 61
2.4.1 Многоканальная электростимуляция биполярно-импульсными токами (МЭС БТИ) 61
2.4.2 NO-терапия 65
2.3 Статистическая обработка материала 67
III. Результаты исследований. Исследование эффективности новых медицинских технологий при лечении больных с хроническими стенозами гортани и трахеи .
3.1 Исследование состояния кровотока в микрососудах кожи с целью выбора оптимального места для выкраивания лоскута при местной пластике 73
3.2 Различия в послеоперационном заживлении раны в зависимости от способа воздействия на ткани (обычный, ультразвуковой скальпель, радионож, СОг- и YAG-Ho-лазеры) при операциях и манипуляциях на гортани и трахее 79
3.3 Эффективность применения многоканальной электростимуляции биполярно-импульсными токами (МЭС БТИ) у больных хроническими стенозами гортани и трахеи 88
3.4 Эффективность применения терапии экзогенным оксидом азота на различных этапах ларинготрахеопластики 97
3.5 Прогнозирование эффективности и исхода операций при хронических стенозах гортани и трахеи 101
IV. Заключение 114
V. Выводы 117
VI. Практические рекомендации 119
VII. Список литературы 120
- Характеристика больных
- Многоканальная электростимуляция биполярно-импульсными токами (МЭС БТИ)
- Различия в послеоперационном заживлении раны в зависимости от способа воздействия на ткани (обычный, ультразвуковой скальпель, радионож, СОг- и YAG-Ho-лазеры) при операциях и манипуляциях на гортани и трахее
- Эффективность применения многоканальной электростимуляции биполярно-импульсными токами (МЭС БТИ) у больных хроническими стенозами гортани и трахеи
Введение к работе
Больные со стенозами полых органов шеи составляют 3% от всех оториноларингологических больных. По данным отечественных и зарубежных авторов, в 75-95% случаев причиной стенозирования гортани и трахеи являются интубация, искусственная вентиляция легких и трахеостомия. Стенозы этих органов выявляются у 20-25% больных, перенесших интубацию, ИВ Л и трахеостомию (В.Г. Зенгер, 1999; А.Н. Наседкин, 1999; В.Д. Паршин, 2002; A.R. Bailey, D.A. Hett, 1994; Н.С. Grillo, D.N. Donahue, 1995).
Основными факторами, влияющими на частоту возникновения постинтубационных стенозов гортани и трахеи, являются длительность интубации, тяжелая сопутствующая патология, излишние манипуляции с эндотрахеальной трубкой, плохой уход, а также высокое давление манжетки интубационной трубки (В.Г. Зенгер, 1999; В.П. Харченко, 1999).
Несмотря на достаточно хорошо изученные патогенетические механизмы развития рубцовых стенозов гортани и трахеи, их профилактика, ранняя диагностика и лечение до сих пор вызывает трудности (Л.М. Гудовский, Ю.В. Бирюков, Н.С. Королева и др., 1999, В.Г. Зенгер, 1999). Основным методом лечения этих больных является многоэтапное хирургическое лечение с длительными периодами дилатации. Это приводит к длительной инвалидизации больных и снижению качества их жизни (В.Н. Фоломеев, Е.Г. Ежова, 2001, Н.Е. Чернеховская, В.Н. Фоломеев, Н.В. Блинов и др., 1999, P.J. Donald, 1998).
Современная медицина не стоит на месте и многие, казавшиеся ранее неизлечимыми болезни, ушли в прошлое. Проблема же хронических стенозов гортани и трахеи до сих пор не может считаться разрешенной. Успехи в создании эндоскопической техники, анестезиологии и реаниматологии, появление новых ареактивных шовных материалов, эндопротезов, ультразвуковых, криогенных и лазерных хирургических аппаратов способствовали более успешному развитию ларинготрахеальной хирургии
(Б.В. Петровский и соавт., 1978; О.М. Авилова, М.М. Багиров, 1983; М.А. Алиев, Л.Ц. Иоффе, СВ. Воронов, Ж.А. Светышева, Л.А. Адильгиреева, 1986; П.Г. Брюсов, В.А. Горбунов, 1999; Л.М. Гудовский и соавт., 1999; В.Д. Паршин, 2003; М.И. Перельман 2003, 2005; В.Г. Зенгер и др., 2007; В.П. Харченко, 1999 и др.). В то же время традиционные подходы к лечению больных со стенозами гортани и трахеи в связи с появлением и развитием новых технологий вынуждают к определенным пересмотрам сложившихся стереотипов (В.Г. Зенгер, 1992; 2004). Так, лазерные эндоскопические микроларингеальные вмешательства в течение последних 30 лет потеснили, в частности, операции с наружным подходом при двусторонних параличах гортани и даже при удалении опухолей гортани, и не только доброкачественных, но и злокачественных (Аль-Асбахи Малек Омар, 2002; Т.В. Антонив, 2004; С.А. Карпищенко, 2000; Назар Лафи Исса Халиль, 2001; А.В. Панферова, 2003; М.С. Плужников и соавт., 2004 и др.).
В то же время урбанизация, военные конфликты, рост числа автомобилей и других транспортных средств увеличивают количество не только непосредственных травм полых органов шеи, но и способствуют увеличению так называемых «медицинских», связанных в первую очередь с реанимационными повреждениями гортани и трахеи в результате интубации или трахеотомии (М.А. Алиев и соавт., 1986; Ю.В. Бирюков и соавт., 1986; К.З. Борисова, 1991; СЮ. Водолазов, 2001; Г.О. Гейне, 1976; В.А. Горбунов, 1999; А.Г. Гринцов и соавт., 2005; А.О. Гюсан, СА. Гюсан, 2004; И.А. Залещанская и соавт., 1986; В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин, 1991; Е.А. Кирасирова, 2004; В.Э. Кокорина и соавт., 2004; А.А. Овчинников и соавт., 2004; В.Д. Паршин, 2003; М.И. Перельман, Н.С Королева, 1974; М.И. Перельман и соавт., 1986; М.С. Плужников и соавт., 2004; И.Б. Солдатов и соавт., 1986; Ю.Л. Солдатский, 2002; В.Н. Фоломеев, 2001; В.П. Харченко, 1999; Э.А. Цветков, 1990; М.А. Шустер и соавт., 1986; А.И. Юнина, 1972; О.0. Ясногородский и соавт., 2005 и др., Н. Bums et al., 1979; X. Castella et al., 1991; J.A. Dumon, 1989; J.E. Frink, 1989; R. Eliashar et al., 1999; H.C Grillo
1979, 1982; FJ. Pearson, WJ. Andersen, 1971 и др.). К этим же травмам следует отнести повреждения гортаноглотки, пищевода и трахеи вследствие проводимых эндоскопических исследований, большей частью фиброскопическимим аппаратами. Количество этих пациентов возрастает в связи с увеличением проводимых этим методом исследований (В.Г. Зенгер, 1992; А.Н. Погодина, М.М. Абакумов, 2005 и др.).
Таким образом, проблема лечения хронических стенозов гортани и трахеи остается актуальной, имеет научный и практический интерес и нуждается в дальнейшей разработке.
Цель исследования: повышение эффективности лечения больных хроническими стенозами гортани и трахеи с использованием новых медицинских технологий.
Задачи исследования:
Изучить возможности применения лазерной допплеровской флоуметрии с целью оптимального выкраивания кожного лоскута при местной пластике гортани и трахеи.
Выявить различия в послеоперационном заживлении раны в зависимости от способа воздействия на ткани (ультразвуковой скальпель, радионож, С02- и YAG-Ho лазеры).
Разработать методику многоканальной электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами и применить ее в комплексном лечении больных хроническими стенозами гортани и трахеи.
Оценить влияние NO-терапии на заживление ран после этапных реконструктивных операций на гортани и трахее.
Научная новизна:
- Впервые в оториноларингологии для оценки жизнеспособности перемещенного кожного лоскута перед местной пластикой стенок гортани и трахеи применен метод лазерной допплеровской флоуметрии. Получен патент РФ № 2294693 от 23.03.2007.
Доказана целесообразность дифференцированного подхода к выбору хирургического инструмента в зависимости от характера изменений в просвете дыхательных путей при хронических стенозах гортани и трахеи.
Впервые в лечении больных хроническими стенозами гортани и трахеи разработана и применена методика многоканальной электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами. Получен патент РФ № 2294774 от 23.03.2007.
- Проведенные исследования позволили прогнозировать исходы
операций при хронических стенозах гортани и трахеи и определить
эффективную схему применения физических факторов воздействия при
хронических стенозах гортани и трахеи.
Практическая значимость:
Разработанная нами методика применения лазерной доплеровской флоуметрии позволяет выбрать оптимальное место для выкраивания кожного лоскута при местной пластике дефектов гортани и трахеи с учетом данных микроциркуляции.
Проведенный анализ данных по заживлению ран после операций по восстановлению просвета гортани и трахеи позволил найти оптимальный хирургический инструмент для каждого вида вмешательства.
Предложенный нами метод многоканальной, электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами при лечении больных хроническими стенозами гортани и трахеи улучшает местное кровообращение, нормализует нервно-мышечную возбудимость, препятствует развитию повторного рубцевания в просвете дыхательных путей и уменьшает количество послеоперационных осложнений.
Применение NO-терапии у больных после ларинготрахеопластики в послеоперационном периоде стимулирует заживление ран, в том числе при склонности к образованию гортанных и трахеальных свищей.
Реализация результатов работы:
Разработанные диагностические и лечебные методы внедрены в практику ЛОР-отделения FY «Московский областной научно-исследовательский клинический институт» им. М.Ф. Владимирского, ЛОР-отделения Пензенского медицинского университета, ЛОР-отделения Екатеринбургской областной клинической больницы, ЛОР-отделения Главного клинического военного госпиталя ФСБ РФ:
Получено 4 патента.
Основные положения- работы доложены на Московском областном научном обществе оториноларингологов, научно-практической конференции; оториноларингологов* ЦФО РФ «Лазерные технологии в оториноларингологии»,! XVII съезде оториноларингологов России, Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Оовременные аспекты и- перспективы развития оториноларингологии», посвященная 70-летию ФГУ НІЩО.
По материалам диссертации-опубликована 21 работа.
Научные положения, выносимые; на защиту: Г. Лазерная доплеровская флоуметрия позволяет выбрать участок; кожи,
прилегающий- к ларинготрахеостоме, наиболее приемлемый для-
формирования перемещенного кожного лоскута.
Характер хирургического инструмента влияет на процесс заживления послеоперационношраны.
Включение в комплексное лечение больных хроническими! стенозами? гортани и трахеи многоканальной- электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами и NO^Tepanmi существенно улучшает репаративные процессы в послеоперационной области; и\ препятствует повторному рубцеванию.
Характеристика больных
В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 327 больных с хроническими стенозами гортани и трахеи различной этиологии. Больные проходили лечение в ЛОР-клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (г. Москва) с 1995 по 2005 гг. Возраст больных от 16 до 76 лет (средний возраст 38 лет). Из них 154 мужчины (47,1%) и 173 женщины (52,9%). Распределение больных по возрасту и полу представлены нарис. 1.
Из графика 1 видно, что среди обследованных пациентов преобладали лица в возрасте 20-30 и 40-50 лет. Из 327 пациентов 251 человек (77%) были в активном трудоспособном возрасте до 50 лет. По основному и сопутствущим заболеваниям большинство являлись инвалидами 1-2 групп.
Причины стеноза были следующие: 1. постинтубационный и посттрахеостомический - 179 человек (54,8 %) 2. 2-хсторонние параличи гортани - 53 человека (16,2%) 3. постгравматический стеноз (в т.ч. ожоговые) - 50 человек (15,3%); 4. идиопатический стеноз- 7 человек (2,1 %) 5. специфический стеноз- 5 человек (1,5 %) 6. врожденный стеноз- 2 человека (0,6 %) 7. смешанная этиология - 31 человек (9,5 %).
Спектр патологии, при которой возникла необходимость проведения ИВЛ, довольно широк. В табл. 1 к графе «Прочие» отнесены эпилепсия, сепсис, миастения, диабетическая кома и менингоэнцефалит.
У 107 больных (32,7%) выявлены признаки хондроперихондрита гортани и трахеи, у 220 (67,3%) их не было. пациентам (25,1%) в процессе предыдущего лечения выполнялись операции по восстановлению проходимости дыхательных и пищепроводных путей. Виды операций представлены в табл. 4. Пяти пациентам до лечения в МОНИКИ выполнена циркулярная резекция трахеи протяженностью от 2-3 до 7 полуколец с последующей несостоятельностью анастомозов. Возникший диастаз потребовал повторной трахеостомии, фактически, «концевой», ибо возникла атрезия просвета гортани и проксимальной части трахеи. Возраст больных от 19 до 38 лет. 72 пациента (22%) в процессе предыдущего лечения были деканюлированы, а затем, вследствие нарастающих явлений дыхательной недостаточности, ретрахеостомированы.
По уровню поражения изменения локализовались на уровне вестибулярного, складкового, подскладкового отделов гортани, в гортаннотрахеальном отделе, шейном (выше и ниже трахеостомы) и грудном отделах трахеи. Характер изменений в гортани и трахее был следующим: грануляции, гранулемы, деформациями общеравномерное сужение просвета, ограниченные рубцы и 2-хсторонние параличи гортани.
Из 327 обследованных больных у 122 человек (37,4%) был выявлен 1 уровень поражения, у 195 человек (59,6%) 2 уровня стеноза, и у 10 больных (3%) 3 уровня стеноза. При 1 уровне поражения преобладали изменения в гортани (47,6%) и гортаннотрахеальном отделе (33,2%). При 2-хуровневом поражении чаще всего встречалось сочетанное поражение гортаннотрахеального и шейного отдела трахеи (ниже стомы)- 35,6% и локализация изменений в гортани и шейном отделе трахеи (выше стомы)-23,1%.
Тактика и этапность лечения больных во многом зависела от степени, уровня, протяженности и сочетанности стенозирования гортани и трахеи. Как видно из табл. 9 в гортани и в трахее преобладала степень сужения-до 2/3 (71,6% в гортани и 59,4% в трахее соответственно).
При\ клиническом обследовании оценивали общее состояние больного, его отоларингологический и соматический, статус. Обследование больных проводили по общепринятой методике (жалобы, анамнез и данные объективного обследования).
При наружном- осмотре и пальпации определялись: особенности строения шещ состояние кожи и подкожно - жирового слоя, выраженность контуров гортани, состояние хрящей гортани и трахеи, наличие рубцов после травмы или предыдущих оперативных вмешательств, наличие или отсутствие трахеостомы или ларингостомы и ее состояние. У канюленосителей после удаления трубки оценивали состояние окружающих тканей и. хрящевого каркаса, глубину стомы, наличие или- отсутствие воспаления, грануляций.
Перед плановыми операциями назначали исследования: клинический анализ крови и мочи, а также биохимическое исследование крови. Больные сдавали анализы крови на RW, ИФА к антителам вируса гепатитов и ВИЧ.
Многоканальная электростимуляция биполярно-импульсными токами (МЭС БТИ)
В своей работе мы использовали отечественный физиотерапевтический аппарат «Мимодель-10». Аппарат «Миомодель-10» представляет собой 10-канальный микропроцессорный низкочастотный биполярно-импульсный электромиостимулятор нового поколения. Он производится в ООО «Научно-техническая компания АЛС» и внесен в Государственный Реестр медицинской техники (№ регистрационного удостоверения 29/06080999/0729-00 от 09.08.2000г). Внешний вид аппарата представлен на рис. 4.
Десять каналов аппарата могут работать в четырех режимах. В данной работе мы использовали два необходимых и достаточных режима. Первый из них - режим стимуляции «группа». В этом режиме различают две группы каналов: в нечетном и четном рядах (на верхнем и нижнем рядах на панели аппарата). Каналы нечетного ряда (1, 3, 5, 7, 9) работают синхронно друг с другом, а каналы четного ряда (2, 4, 6, 8, 10) - так же синхронно друг с другом. Причем в этом (первом) режиме оба ряда каналов- работают асинхронно друг относительно друга. В нашей методике используется1 также: второй режим: «группа - постоянно», сочетающий стимуляцию-(на. одних каналах) и обезболивание (на других каналах). Для лечения1 болевого синдрома В5 аппарате есть возможность перевода 9-го и 10-го каналов в режим обезболивания и установления фиксированной частоты, например, 100 Гц. При этом в данном (втором) режиме на каналах 9-м и 10-м не будет посылки и паузы, а на остальных восьми, каналах будет воспроизводиться описанный выше режим стимуляции "группа". В аппарате4 предусмотрены различные варианты длительности посылок и пауз.
Способ лечения включал в себя- электростимуляцию переменным током области грудино-ключично-сосцевидной мышцы с двух сторон с захватом трапецевидных мышц. Дополнительные электроды накладывали в проекции диафрагмы рта, в нижней трети передней поверхности шеи в проекции трахеи, а также с двух сторон на брюшки лопаточно-подъязычной мышцы. Электростимуляцию начинали с мышц в проекции диафрагмы рта, затем стимулировали мышцы шеи под круговыми электродами, после чего подают ток на область брюшек лопаточно-подъязычной- мышцы, после чего - на область нижней трети передней поверхности шеи. Режим воздействие по 2 с последовательно по указанным областям суммарно от 10 мин на первых двух - трех процедурах, с последующим увеличением до 20 минут, на курс 10-15 процедур (рис. 5). Использовалась частота 100-150 Гц, непрерывная форма посылок, сила тока - до ощущения легкой вибрации. Курс лечения состоял из 12-15 процедур, по 10-20 мин. ежедневно.
Таким образом, воздействие оказывалось одновременно в области большого количества вовлеченных в патологический процесс мышц и нервов, электроды ставятся продольно по ходу мышечных структур, что создает наиболее выраженный динамогенный эффект, в результате в более короткие сроки нормализуется мышечная активность, кровообращение, а также и лимфатический дренаж в области воздействия. Предложенный способ не только охватывает все доступные области для улучшения нервной регуляции слизистой оболочки гортани и трахеи, но и способствует восстановлению дыхательной функции и служит профилактическим мерам, направленным на подавление роста соединительной ткани и рецидива стеноза. Воздействие, которое создают кольцевидные электроды, очень важно, так как оказывается влияние на п. vagus, который содержит в своем стволе вегетативные нейроны, играющие роль автоматических регуляторов функций органов шеи, нормализация работы которых будет служить профилактикой рестеноза.
Главным ориентиром в дозировке применяемых в лечении факторов были ощущения пациентов, адекватность нагрузки индивидуальным возможностям больного, постепенное возрастание силы и времени воздействия и др. На протяжении всего периода наблюдения самочувствие пациентов во всех группах оставалось удовлетворительным, они хорошо переносили процедуры. Неадекватные реакции, включая психоэмоциональные, отсутствовали. Все больные получили полный курс лечения в запланированном режиме и объеме. Больные контрольной группы, в зависимости от тяжести их состояния, получали необходимую лекарственную терапию.
Всего по данной методике было обследовано и пролечено 96 пациентов с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи после выполнения операции по расширению просвета гортани и трахеи. Контрольная группа состояла из 109 человек.
Различия в послеоперационном заживлении раны в зависимости от способа воздействия на ткани (обычный, ультразвуковой скальпель, радионож, СОг- и YAG-Ho-лазеры) при операциях и манипуляциях на гортани и трахее
В нашей, работе для разделения тканей мы использовали следующие хирургические инструменты: обычный скальпель, ультразвуковой скальпель (УЗС), радионож, СОг- и YAG-H6 лазеры.
На основе архивного материала и собственных данных мы сравнили заживление ран после этапных реконструктивно-пластических операций на полых органах шеи в зависимости от способа воздействия на ткани.
Было обследовано 2 группы пациентов: 1- после ларинготрахеопластики (п=255); 2- после ушивания: ларинготрахёального дефекта (п=224).
Группа- больных, после расширения, просвета гортани и трахеи (ларинготрахеопластики) состояла из 221 человека; соответственно: у 34 из них были повторные вмешательства; По способу воздействия на ткани больные разделились следующим; образом (см: табл. 15).
Характер заживления послеоперационной раны в случае выполнения; ларинготрахеопластики . оценивали на основании динамического визуального наблюдения за послеоперационной областью, при этом выделено несколько исходов заживления: первичное заживление, частичное расхождение швов и полное расхождение швов с последующим вторичным заживлением. Характер заживления- послеоперационной раны представлен на рис. 9.
Первичное заживление раны после ларинготрахеопластики с использованием радионожа достоверно чаще (р 0,001), чем при использовании скальпеля (77,9% и 40% соответственно). При этом в случае применения скальпеля частичное расхождение швов происходит более чем в половине операций (60%). Из всех использованных способов резания тканей частичное расхождение швов происходит реже всего при применении радионожа (20,9%). При этом в случае использования скальпеля частичное расхождение швов (60%) отмечается достоверно чаще (р 0,001), чем при использовании радионожа. Полное расхождение швов, как наиболее тяжелый исход заживления, наблюдалось редко во всех случаях. Таким образом, анализ данных показывает, что оптимальными хирургическими инструментами при выполнении ларинготрахеопластики является радионож и СОг-лазер, т.к. в случае их использования самый высокий процент первичного заживления раны (77,9% и 63,1% соответственно).
Пластика ларинготрахеального дефекта выполнена 224 раза. Разделение по характеру использованного хирургического инструмента представлено в табл. 16.
На рис. 10 видно, что заживление раны первичным натяжением чаще всего происходит при использовании радионожа (76,5%). При использовании
СС 2-лазера, УЗС и обычного скальпеля кожная рана заживает первичным натяжением примерно в одинаковом количестве случаев (50%; 46,4% и 39,3% соответственно).
Частичное расхождение швов и образование свищей при использовании радионожа наблюдается в одинаковом количестве случаев (8,8%; 8,8%). При использовании С02-лазера отсутствует полное расхождение швов (0%), однако в этом случае часто образуются свищи и имеется частичное расхождение швов (25% и 25%).
Полное расхождение швов (17,9%) чаще всего происходит при использовании УЗС, что достоверно чаще (р 0,05), чем при рассечении тканей обычным скальпелем:
Таким образом, наилучшие результаты по заживлению раны получены в случае использования радионожа. При сравнении радионожа со скальпелем и УЗС первичное заживление происходит достоверно чаще - р 0,001 и р 0,01 соответственно.
В нашей работе мы сравнили между собой действие современных хирургических аппаратов на рубцовую ткань. Если во время «контрольного» периода происходило повторное сужение восстановленного1 просвета дыхательных путей, в зависимости от уровня сужения производилось бужирование гортани или трахеи, либо иссечение рубцов из их просвета. Воздействие на рубцовую ткань в области задней и боковых стенок гортани или трахеи производили через ларинготрахеостому с помощью радионожа, ультразвукового скальпеля или гольмиевого лазера.
Повторное рубцевание после воздействия в том же объеме оценивалось нами как рестеноз. Частичное сужение отмечено нами как исход вмешательства, который не требовал повторных операций или манипуляций. Наиболее благоприятным вариантом вмешательства являлось отсутствие повторного сужения.
Иссечение рубцов на задней стенке гортани и/или трахеи через ларинготрахеальный дефект выполнено 52 пациентам в возрасте от 16 до 69 лет (36 мужчин и 16 женщин). Всего выполнено 96 вмешательств (табл. 17).
Для достижения стойкого просвета дыхательных путей наиболее эффективно использование УЗС, т.к. в этом случае отмечен самый низкий % рестеноза (4,2%) и самый высокий отсутствия сужения (75%). Чаще всего (30,7%) повторное сужение происходит при иссечении рубца гольмиевым лазером, хотя в этом случае достаточно высокий показатель (61,5%) стойкого просвета.
В сравниваемых группах отсутствие повторного сужения просвета дыхательных путей реже всего наблюдается при использовании радионожа (50%), хотя этот показатель и является достаточно высоким. По сравнению с воздействием УЗС при работе гольмиевым лазером рестеноз дыхательных путей происходит примерно в 8 раз чаще (4,2% и 30,7% соответственно) р 0,001.
Эффективность применения многоканальной электростимуляции биполярно-импульсными токами (МЭС БТИ) у больных хроническими стенозами гортани и трахеи
Оценку эффективности методики многоканальной электростимуляции мышц шеи биполярно-импульсными токами проводили на основании реографии, электродиагностики, а также клинического динамического наблюдения за характером заживления послеоперационной раны. Всего по данной методике было обследовано и пролечено 96 пациентов со стенозами гортани и трахеи после выполнения операции по расширению просвета гортани и трахеи. Контрольная группа состояла из 109 человек. Клиническую эффективность нашего метода лечения мы наблюдали в течение 6 месяцев.
Анализируя показатели реовазографии (РВГ), мы пришли к выводу, что в наших исследованиях достоверно значимыми по отношению к контролю оказались данные трех показателей: ИПС, ПТС и ИЭ, которые мы в дальнейшем и анализировали.
В исследовании РВГ мы часто наблюдали изменения вершины реографической кривой, она была более "заостренной" по сравнению с "нормальной" ("одногорбой"), или же "двугорбой". Такие изменения были отмечены у 73% больных. При исследовании РВГ также встречались смещения дикротического зубца или появление новых зубцов. У части больных дикротический зубец был сглажен или нерезко выражен. Эти признаки характерны для изменения сосудистого тонуса. У части больных (61%) появлялась венозная волна, что могло быть показателем неустойчивого сосудистого тонуса.
В результате изучения системы кровообращения в сосудистом бассейне исследуемых мышц было установлено его нарушение до начала лечения. Ограничения растяжимости и эластичности стенок сосудов ухудшали кровенаполнение мышц, состояния кровотока. При статистической обработке этих данных было выявлено, что изменение основных показателей реограмм являлись экстремально значимыми для данной группы больных (р 0,05) Показатель периферического сопротивления в кровообращении кивательной, и грудино-ключичной мышц после воздействия достоверно снизился (по сравнению с контролем), что свидетельствовало об улучшении состояния микроциркуляторного русла артериол и прекапилляров, являющихся главной резистивной частью сосудистого региона. Уменьшился индекс периферического тонуса сосудов, отражающий тонус конечной части микроциркуляторного русла (посткапилляров, венул и вен), являющихся главной емкостной частью сосудистого региона и определяющих состояние оттока крови, которая депонируется в венах.. Прогностически наиболее благоприятным было возрастание индекса эластичности сосудистой стенки.
Воздействие МЭС БТИ оказывало выраженное устойчивое положительное влияние на показатели кровообращения в динамике на протяжении всего срока наблюдения (табл. 22 и 23).
Болевая импульсация, вызывая прессорные реакции со стороны сосудистой системы, изменяла периферическую гемодинамику у наших пациентов. Как показали исследования, у больных после ларинготрахеопластики возрастало периферическое сопротивление сосудистой стенки, уменьшалась ее эластичность. На реограммах кивательной и грудино-подъязычной мышц мы отмечали крутой фронт нарастания и высокую амплитуду артериальных волн. В процессе лечения рисунок реографических волн начинал нормализоваться; Особенно показательны изменения индекса эластичности, который после воздействия МЭС БТИ достоверно увеличивался уже к 5-й процедуре, достигал максимальных значений к третьему месяцу наблюдения и держался, не снижаясь, до 6 месяцев. Учитывая положительное влияние МЭС БТИ на сократительно-эластические свойства сосудистой стенки, можно рассчитывать на профилактическое влиянии МЭС БТИ в отношении Рубцовых процессов.
Преимущества во влиянии на реорафические показатели в методике МЭС БТИ можно объяснить также тем, что при МЭС БТИ захватывалась большая зона воздействия в области шеи. Таким образом мы рассчитывали оказать воздействие не только на мышцы, но и на изменение тонуса сонных и позвоночных артерий, которые приводят к дилятации пиальные артерии мозга (рефлекс Остроумова - Бейлина). Действительно, в процессе исследования мы видели, как дифференцированно улучшались показатели, характеризующие кровообращение церебральной гемодинамики.
