Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Материалы и методы исследования 32
Глава III. Топографо-анатомические особенности лобно-носового сообщения и пути эвакуации содержимого из лобной пазухи 45
Глава IV. Особенности клинических проявлений и инструментальной эвакуации экссудата у больных экссудативным фронтитом при различных типах лобно-носового сообщения 78
Глава V. Оценка эффективности избирательной методики эндоназального зондирования лобных пазух при лечении экссудативного фронтита 95
Заключение 105
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Литература
- Материалы и методы исследования
- Топографо-анатомические особенности лобно-носового сообщения и пути эвакуации содержимого из лобной пазухи
- Особенности клинических проявлений и инструментальной эвакуации экссудата у больных экссудативным фронтитом при различных типах лобно-носового сообщения
- Оценка эффективности избирательной методики эндоназального зондирования лобных пазух при лечении экссудативного фронтита
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Проблема лечения воспалительных заболеваний лобных пазух, несмотря на её интенсивную разработку на протяжении длительного времени и сегодня остаётся одной из наиболее сложных и актуальных в ринологии.
Согласно эпидемиологическим исследованиям последних лет, от 5% до
15% процентов населения страдают синуситами в той или иной форме, а
среди больных, находящихся в оториноларингологическом стационаре, около
40% составляют пациенты с воспалением околоносовых пазух
(Гюсан А.О. 2004; Рязанцев СВ., 2005).
Особое место в структуре этой патологии принадлежит фронтитам, почти не встречающимся изолированно, а чаще протекающим в сочетании с другими синуситами (Хоменок П.П. 1973; Грисько В.Ю., 1999; Машкова Т.А., 2002; Сергеев СВ., 2002).
Нечёткость общей картины заболевания, скудность, а порой и полное отсутствие свойственных фронтиту клинико-риноскопических признаков затрудняют распознавание болезни.
Топографо-анатомическое положение лобной пазухи таково, что при её
воспалении она может стать источником орбитальных и внутричерепных
осложнений, что подчёркивает важность своевременной эвакуации из неё
патологического содержимого (Пальчун В.Т., с соавт.,1982; Ярлыков С.А.,
Никольская Л.П., 1986; Янборисов Т.М., Арефьева Н.А., 1997; Воронкин В.Ф.
с соавт., 1998; Зайцев B.C. с соавт., 1998; Кравченко Д.В. с соавт., 1999;
Балабанцев А.Г. с соавт., 2000; Портенко Г.М., Козлова Е.Р., 2000; Лучихин
Л.А., Завгорродний А.Э., 2001; Машкова Т.А., 2002; Сергеев СВ., 2002;
Пискунов И.С, с соавт.,2004; Лиманский С.С., 2007).
Анатомическое многообразие и сложность лобно-носового сообщения, а также неоднозначные представления о путях вентиляции и дренирования
лобной пазухи являются причиной того, что нередко для получения экссудата и более точной информации о состоянии лобных пазух прибегают к их экстраназальному вскрытию, зачастую завершающемуся так называемой радикальной операцией, частота рецидива после которой продолжает оставаться на уровне 40%-60% (Помухина А.Н. 1989; Евдощенко Е.А., Витер В.К., 1990; Пальчун В.Т. с соавт., 1994; Дерепа В.К.,1997; Гюсан А.О. с соавт., 2001; Машкова Т.А., 2002; Becker D.G. et al.,1995; Dedo H.H. et al., 1998).
Существующие малоинвазивные методы диагностики и лечения экссудативного фронтита (зондирование лобной пазухи, пункция через глазничную стенку, трепанопункция через переднюю стенку) дают возможность получить содержимое пазухи и косвенно оценить состояние лобно-носового сообщения (Устьянов Ю.А., 1990; Акопян Р.Г. с соавт., 1997; Погосов B.C., с соавт., 1999; Бобров В.М., 2002; Бондарева Л.А., с соавт., 2005; Егоров В.И. с соавт., 2005; Яценко В.В., Король И.М. 2005).
Несмотря на популярность пункции и трепанопункции лобных пазух у нас в стране и за рубежом, ряд авторов, в частности Ю.А.Устьянов (1972), В.М.Бобров (2002), H.Reichel (1974), W.Mann (1980), указывают на возможность тяжёлых осложнений при выполнении этих манипуляций.
Наиболее физиологичным и атравматичным является предложенный в 1883 году A. Yrash и усовершенствованный впоследствии Никитиным В.Н. (1898), Ландсбергом Е.А. (1967), Мальцевым А.Г., (1974) метод эндоназального зондирования, который к сожалению до настоящего времени остаётся недостаточно изученным и не получил широкого распространения.
Данные о возможности выполнения эндоназального зондирования лобных пазух противоречивы и колеблются в довольно широких пределах от 10,8% до 98,5% (Никитин В.Н., 1897; Ландсберг Е.А.,1967; Дайняк Л.Б., Мальцев А.Г., 1974; Волков А.Г., 2000; Лиманский С.С., 2001; Машкова Т.А.,2002).
Сведения об эффективности лечения фронтита с использованием эндоназального зондирования для инструментальной эвакуации экссудата из лобной пазухи и введения в неё лекарственных препаратов носят единичный характер.
В доступной нам литературе мы не встретили сообщений о путях эвакуации содержимого лобной пазухи при различных типах лобно-носового сообщения. В литературе отсутствуют данные о влиянии путей эвакуации экссудата на особенности клинических проявлений фронтита и вовлечение в процесс других околоносовых пазух.
Таким образом, актуальность проблемы определяется следующими факторами:
Рост заболеваемости экссудативным фронтитом.
Потенциальная опасность развития орбитальных и внутричерепных осложнений.
Отсутствием строго специфической клинико-эндоскопической симптоматики воспалительной патологии лобной пазухи.
Высоким процентом рецидива фронтита, особенно после экстраназальных хирургических вмешательств.
Недостаточной эффективностью неинвазивных методов лечения экссудативного фронтита.
Основной целью исследования является повышение эффективности лечения больных экссудативным фронтитом методом эндоназального зондирования лобных пазух.
Для достижения поставленной цели должны быть решены следующие задачи:
1. Уточнить топографо-анатомические особенности различных типов
лобно-носового сообщения.
2. Изучить пути эвакуации экссудата из лобной пазухи при различных
типах лобно-носового сообщения.
Дать топографо-анатомическое обоснование выбора формы инструмента для эндоназального зондирования лобных пазух при различных типах лобно-носового сообщения.
Разработать канюли для эндоназального зондирования лобных пазух, оптимально соответствующие форме лобно-носового сообщения.
Провести сравнительную оценку эффективности различных методик эндоназального зондирования лобных пазух в комплексном лечении больных экссудативным фронтитом.
На основании полученных результатов дать рекомендации для практических врачей.
Научная новизна.
Впервые изучены пути эвакуации содержимого из лобных пазух при различных типах лобно-носового сообщения.
Впервые особенности клинических проявлений экссудативного фронтита и степень распространённости сопутствующего поражения других околоносовых пазух рассмотрены с позиций типов сообщения лобной пазухи с полостью носа.
Впервые на основании уточненных сведений о вариантной анатомии лобно-носового сообщения дано топографо-анатомическое обоснование выбора инструмента для эндоназального зондирования лобных пазух при различных типах её открытия в полость носа.
Практическая значимость.
Избирательный подход к выбору инструмента для эндоназального зондирования лобных пазух позволяет сохранить анатомическую целостность и функциональную полноценность структур остиомеатального комплекса, обеспечивает адекватную санацию пораженных лобных синусов и тем самым повышает эффективность консервативного лечения экссудативного фронтита.
Это позволяет рекомендовать разработанный метод в широкую клиническую практику.
Разработанный и апробированный метод лечебных мероприятий при экссудативном фронтите внедрён в клиническую практику и используется в работе лор-отделения Воронежской областной клинической больницы №1, лор-отделения 17 городской клинической больницы г. Воронежа, лор-отделения Курской областной клинической больницы, лор-отделения городской больницы №1 г. Старый Оскол.
Разработанная нами методика зондирования лобных пазух канюлями, адаптированными форме лобно-носового сообщения, преподаётся на семинарах и лекциях для студентов, ординаторов и врачей в ходе последипломного обучения по специальности оториноларингология в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, Курском государственном медицинском университете.
Материалы и методы исследования
Наши исследования были направлены на дальнейшую разработку и совершенствование диагностики и лечения экссудативного фронтита с целью профилактики рецидивов и осложнений данного заболевания.
Существование самой разнообразной и противоречивой информации о строении лобно-носового сообщения, возможности проведения эндоназального зондирования при лечении экссудативного фронтита и эффективности этого метода побудили нас снова обратиться к изучению анатомии структур среднего носового хода, имеющих топографо-анатомическое отношение к лобно-носовому сообщению и путей эвакуации патологического содержимого из лобного синуса.
I. Характеристика морфологических наблюдений.
А). Общие сведения о препаратах.
Топографо-анатомические исследования проведены нами на базе кафедры анатомии человека и на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.
Объектами для анатомических наблюдений явились препараты, представляющие собой сагиттальные распилы головы, взятые от фиксированных трупов взрослых людей, умерших по причинам, не связанным с патологией околоносовых пазух и смежных с ними областей.
Изучено 37 препаратов, среди которых мужских было 33, женских-4.
Из 37 препаратов 32 парные. Непарных препаратов правой половины головы было 3, левой 2.
В препарат входили: лобная пазуха, боковая стенка полости носа с образованиями решетчатого лабиринта, среди которых проходит сообщение лобной пазухи с полостью носа, верхнечелюстная пазуха, клиновидная пазуха, нижняя носовая раковина, носоглотка.
Для исследования брались препараты, на которых были сохранены мягкие ткани, что давало возможность до известной степени приблизить анатомические данные к условиям, имеющимся у живого человека.
Средний сагиттальный распил проходил через петушиный гребень, середину турецкого седла, по носовой перегородке, середину твердого неба.
Препараты промывались, нумеровались и хранились в 10 % растворе формалина
В одном случае правая лобная пазуха имела маленькие размеры около 1,5см , межпазушная перегородка занимала горизонтальное положение, а левая лобная пазуха была значительно больших размеров, переходила на правую сторону и располагалась над правой лобной пазухой.
Б). Методика исследования.
Первым этапом исследования каждого препарата являлось изучение путей эвакуации экспериментально введённого содержимого лобной пазухи.
При изучении путей эвакуации экссудата из лобной пазухи мы пользовались 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного.
Препарат ставился в строго вертикальном положении. В лобную пазуху вводился краситель, который выходил через лобно-носовое сообщение. При наблюдении за истечением красителя и по окрашенной слизистой оболочке изучались пути эвакуации содержимого из лобной пазухи. Эксперимент был запечатлен на фотографиях и видеофильме.
После определения дренажного пути красителя без нарушения образований носовой полости производилось эндоназальное зондирование лобной пазухи канюлями толщиной 1,5мм, одна из них была дугообразная канюля Е.А.Ландсберга, другая канюля с прямым рабочим концом по форме напоминала канюлю В.Н.Никитина.
После этого, не вынимая канюли, отводилась или частично удалялась средняя носовая раковина для визуализации деталей остиомеатального комплекса. Изучались: 1 .Дренажный путь содержимого из лобной пазухи.
След, оставленный красителем на слизистой оболочке, свидетельствовал о направлении пути эвакуации экспериментально введённого содержимого лобной пазухи. 2.Форма и размеры лобно-носового сообщения и дренажно-вентиляционного хода в лобную пазуху. З.Топографо-анатомические взаимоотношения лобно-носового сообщения с основными образованиями решетчатого лабиринта. а) бугром носа; б) крючковидным отростком; в) решетчатой буллой; г) полулунной щелью; д) средней носовой раковиной; Определялись размеры этих образований.
Измерение структур остиомеатального комплекса производилось с помощью чертежного измерителя. Полученные расстояния между ножками инструмента замерялись с помощью штангенциркуля.
На 15 из 37 (40,5%) препаратов обнаружена рецессуальная форма лобно-носового сообщения. Отверстие лобной пазухи открывалось впереди крючковидного отростка.
На 22 из 37 (59,5%) препаратов имела место инфундибулярная форма лобно-носового сообщения. Отверстие лобной пазухи открывалось в воронку полулунной щели между крючковидным отростком и большим решетчатым пузырём.
Топографо-анатомические особенности лобно-носового сообщения и пути эвакуации содержимого из лобной пазухи
Несмотря на многочисленные исследования в течении более, чем двухвекового периода изучения лобных пазух, число противоречий о лобно-носовом сообщении не уменьшается.
В литературе отсутствуют данные об особенностях эвакуации экссудата из фронтального синуса при различных типах лобно-носового сообщения.
Литературные сведения о возможности проведения эндоназального зондирования неоднозначны и колеблются в довольно широких пределах, от 10,8% до 98,5% (Никитин В.Н., 1898; Ландсберг Е.А.,1967; Дайняк Л.Б., Мальцев А.Г., 1974; Волков А.Г., 2000; Лиманский С.С., 2001; Машкова Т.А., 2002). Топографо-анатомическое обоснование выбора инструмента для осуществления этого неинвазивного метода лечения отсутствует.
Всё это побудило нас вновь обратиться к изучению топографо-анатомических особенностей лобно-носового сообщения и путей эвакуации экссудата из лобного синуса, как топографо-анатомической основы оценки клинических проявлений экссудативного фронтита и возможностей использования неинвазивных методов инструментальной эвакуации экссудата при лечении этого заболевания.
Для решения поставленных задач нами проведено топографо-анатомическое исследование 37 сагитальных распилов головы, взятых от фиксированных трупов людей, причиной смерти которых являлись различные заболевания не связанные с заболеваниями околоносовых пазух. Среди 37 препаратов было 33 мужских и 4 женских, 32 парных и 5 непарных, из которых 3 правых и 2 левых. В препарат входили: лобная пазуха, боковая стенка полости носа с образованиями решетчатого лабиринта, среди которых проходит сообщение лобной пазухи с полостью носа, верхнечелюстная пазуха, клиновидная пазуха, нижняя носовая раковина, носоглотка. Нами изучены: - структуры остиомеотального комплекса, формирующие дренажно-вентиляционный ход, при различных типах лобно-носового сообщения, - пути эвакуации экссудата из лобной пазухи при различных типах её открытия в полость носа, - особенности эндоназального зондирования фронтальных синусов при различных типах лобно-носового сообщения.
На 15 из 37 (40,6%) взятых для исследования препаратах обнаружена рецессуальная (по А.Ф.Иванову, 1911) или прямая форма лобно-носового сообщения.
Отверстие лобной пазухи открывалось впереди полулунной щели в лобную бухту. Полулунная щель при этом заканчивалась слепо. (Рис.1).
Полученные результаты близки к данным Я.А.Гальперина (1929), D.Lee et al.(1997), но отличаются от таковых М.В.Милославского (1903),
Е.А.Ландсберга (1967), Т.А. Машковой (2002). По данным этих авторов рецессуальная форма составляет 60%; 67,6% соответственно.
На 22 из 37 (59,5%) препаратах был обнаружен инфундибулярный или непрямой тип сообщения (по А.Ф.Иванову, 1911). Отверстие лобной пазухи открывалось кзади от крючковидного отростка в верхних отделах воронки. На этих препаратах воронка плавно переходила в полулунную щель. В верхних отделах воронки находились отверстия лобной пазухи и ячейки решётчатого лабиринта, разделенные костной перемычкой между крючковидным отростком и большим решётчатым пузырьком, расположенной под острым углом к сагиттальной плоскости.
Латеральнее этой перемычки на всех препаратах с инфундибулярным лобно-носовым сообщением нами была обнаружена дополнительная костная перемычка различной степени выраженности между крючковидным отростком и большим решётчатым пузырьком, наличие которой практически не влияло на величину выводного отверстия лобной пазухи (Рис.2).
Отверстие лобной пазухи располагалось медиальнее или латеральнее костной перемычки. Мы назвали эти типы открытия инфундибулярный -медиальный и инфундидулярный - латеральный по отношению к костной перемычке между крючковидным отростком и большим решетчатым пузырьком. Подобные варианты открытия лобной пазухи описывают М.В.Милославский (1903) и А.И. Якушева (1954).
Инфундибулярный- медиальный тип установлен на 14 из 22 (63,6%) препаратах с инфундибулярной формой лобно-носового сообщения. В этих случаях отверстие, ведущее в лобную пазуху, находилось медиальнее костных перемычек. (Рис.3).
Особенности клинических проявлений и инструментальной эвакуации экссудата у больных экссудативным фронтитом при различных типах лобно-носового сообщения
Проблема лечения экссудативного фронтита остаётся весьма актуальной, несмотря на применение различных методик, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки (Пискунов С.З. с соавт., 1999; Машкова Т.А. 2002; Vinter I. Et al., 1997).
Известно, что эффективность лечения экссудативного фронтита всецело зависит от полноценной эвакуации содержимого из пораженного лобного синуса и восстановления его аэрации.
Многолетний опыт как отечественных, так и зарубежных авторов показывает, что традиционно используемые малоинвазивные методы эвакуации экссудата из лобной пазухи (трепанопункция, пункция лобной пазухи через глазничную стенку, метод эндоназального зондирования) не всегда достаточно эффективны при лечении воспалительных заболеваний лобных пазух.
По мнению ряда авторов (Ландсберг Е.А. 1967; Лиманский С.С. с соавт., 2001; Машкова Т.А. 2002), наиболее физиологичным, наименее травматичным и достаточно эффективным является метод эндоназального зондирования лобной пазухи, так как эвакуация экссудата и промывание лобного синуса проходит через естественное лобно-носовое сообщение.
Однако сведения о возможности проведения и эффективности эндоназального зондирования лобных пазух при воспалении немногочисленны, весьма противоречивы и колеблются, по данным различных авторов, от 25% до 98,5% (Волков А.Г., 2000; Лиманский С.С., 2001; Машкова Т.А., 2002) . Всё это побудило нас вновь обратиться к изучению лечебно-диагностических возможностей эндоназального зондирования лобных пазух у больных фронтитом.
В соответствии с поставленными задачами для подтверждения полученных в ходе топографо-анатомических и экспериментальных исследований результатов нами изучены клинико-диагностическое значение путей эвакуации экссудата у больных фронтитом при различных типах лобно-носового сообщения и возможности использования эндоназального зондирования при лечении воспалительных заболеваний лобных пазух у 164 больных в возрасте от 14 до 70 лет, находившихся на лечении в ЛОР отделении Воронежской областной клинической больницы с 2004г по 2008г. Всем 164 больным экссудативным фронтитом наряду с общепринятой терапией (антибактериальные средства, анемизация слизистой полости носа, лечение сопутствующего фронтиту синусита) производилась эвакуация содержимого путем эндоназального зондирования и промывания пораженных лобных пазух до прекращения экссудации. По методике зондирования лобных пазух больные были распределены на две группы.
Первая группа - 81 больной. Этим пациентам для эндоназального зондирования независимо от типа лобно-носового сообщения использовалась дугообразная канюля Е.А.Ландсберга.
Вторая группа состояла из 83 больных, которым для эндоназального зондирования применялись канюли разной формы в соответствии с типом лобно-носового сообщения.
Анамнестически у 68,9% всех взятых для исследования больных диагностирован острый, у 31,1% - хронический экссудативный синусит в стадии обострения, что соответствует данным В.М.Боброва (1999), В.Ю.Грисько (1999).
При обследовании взятых для исследования больных помимо традиционных методов диагностики синуситов использовались компьютерная томография околоносовых пазух, эндо - и микрориноскопия, позволяющие более точно определить состояние остиомеатального комплекса, тип лобно-носового сообщения и распространенность синусита.
Для определения распространенности воспаления околоносовых пазух мы пользовались классификацией С.З.Пискунова и Г.З.Пискунова, принятой на конференции ринологов в г.Уфа в 1997.
По данным компьютерной томографии у подавляющего большинства больных (90,8%) фронтит сочетался с поражением других околоносовых пазух. Изолированные формы синусита наблюдались в 9,2% случаев, что находится в соответствии с общепринятым мнением (Шеврыгин Б.В., Сигарев В.И.;1982; Машкова Т.А.; 2002; Сергеев СВ.; 2002).
Оценка эффективности избирательной методики эндоназального зондирования лобных пазух при лечении экссудативного фронтита
Необходимость снижения числа хронических форм воспалительных заболеваний лобных пазух, профилактики их рецидивирования, а в конечном итоге и связанных с ними осложнений воспалительного и функционального характера определяет поиск и дальнейшую разработку наиболее адекватных, рациональных и вместе с тем малотравматичных способов лечения экссудативных фронтитов.
В соответствии с поставленными задачами проведено изучение результатов использования различных методик эндоназального зондирования лобных пазух при лечении 164 больных экссудативным фронтитом в возрасте от 14 до 70 лет, находившихся на лечении в Лор отделении Воронежской областной клинической больницы.
При обследовании взятых для исследования больных проводилось компьютерно-томографическое исследование околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях, эндо- и микрориноскопия для изучения состояния остиомеатального комплекса. Характер процесса установлен путём анализа экссудата, полученного при эндоназальном зондировании лобных пазух.
Всем больным проводилось комплексное лечение фронтита, состоящее из системной антибактериальной, секретолитической и разгрузочной терапии. Лечения сопутствующих фронтиту синуситов было традиционным. Эвакуация экссудата из поражённых лобных пазух осуществлялась путем эндоназального зондирования и промывания.
По методикам эндоназального зондирования лобных пазух больные распределились следующим образом:
I группа (группа сравнения) - 81 больной, которым эндоназальное зондирование лобных пазух выполнялось по стандартной методике дугообразной канюлей Е.А.Ландсберга.
II группа (основная) - 83 больных. Эндоназальное зондирование лобных пазух этим больным проводилось с учётом типа лобно-носового сообщения и формы дренажно-вентиляционного хода, т.е. при рецессуальном типе лобно-носового сообщения использовалась дугообразная канюля, а при инфундибулярном - канюля с прямым рабочим концом.
Анамнестически установлено, что у больных группы сравнения острый фронтит встретился у 57 (70,4%) из 81, у остальных - хронический синусит в стадии обострения.
У 8 (9,9%) из 81 больных диагностирован изолированный фронтит. У 73 (90,1%) больных фронтит сочетался с поражением других околоносовых пазух.
Среди пациентов этой группы рецессуальный тип лобно-носового сообщения имели 47 (58%) из 81, у остальных 34 (42%) был инфундибулярный тип лобно-носового сообщения.
В основной группе больных острый фронтит анамнестически установлен у 56 (67,5%) из 83, у остальных 27 (32,5%) пациентов был определен хронический синусит в стадии обострения.
У 7 (8,4%) из 83 больных диагностирован изолированный фронтит. У 76 (91,6%) больных фронтит сочетался с поражением других околоносовых пазух.
Среди больных основной группы рецессуальный тип лобно-носового сообщения определен у 29 (34,9%) из 83, у остальных 54 (65,1%) был инфундибулярный тип лобно-носового сообщения.
О динамике регрессирования воспалительного процесса в лобных пазухах после проведенного комплексного лечения судили на основании клинико-эндоскопических и рентгенологических показателей.
В контрольной группе у больных с инфундибулярным типом лобно-носового сообщения на следующий день после зондирования лобных пазух дугообразной канюлей наблюдалось усиление воспалительных изменений слизистой оболочки остиомеатального комплекса, ухудшающее условия дренирования и вентиляции поражённого фронтального синуса. Эти изменения не только препятствовали естественному оттоку содержимого, но и затрудняли проведение повторного зондирования.
У больных основной группы, которым применялась избирательная методика эндоназального зондирования канюлями, соответствующими типу лобно-носового сообщения, на следующий день после проведенной инструментальной эвакуации патологического экссудата явления воспаления в области остиомеатального комплекса риноскопически, как правило, не определялись.
Анализ рентгенограмм, выполненных после прекращения экссудации, показал отсутствие экссудата в лобных пазухах у больных первой и второй групп. Но у пациентов контрольной группы с инфундибулярным типом лобно-носового сообщения, которым проводилось эндоназальное зондирование дугообразной канюлей, сохранялось снижение пневмотизации лобных пазух (Рис. 27).
![Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс]](/i/i/4375/187005.png "Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс] Владимирова Татьяна Юльевна")
