Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1 .Эпидемиология хронического полипозного риносинусита 10
2. Некоторые аспекты этиологии, патогенеза и патоморфологии хронического полипозного риносинусита 12
3. Ассоциированность аллельного полиморфизма генов цитокинов с показателями функции иммунной системы 20
4. Современные методы лечения хроническогого полипозного риносинусита 26
4.1. Хирургическое лечение хронического полипозногориносинусита 27
4.2. Консервативная терапия хронического полипозногориносинусита 32
Резюме по главе «Литературный обзор» 39
Глава II. Материал и методы исследования 41
2.1. Объект исследования 41
2.2. Клинические методы исследования 42
2.3. Молекулярно-генетические методы исследования 44
2.3.1. Выделение ДНК 44
2.3,2. Генотипирование цитокинов 44
2.4. Дизайн исследования 45
2.5. Средства лечения больных исследуемых групп 46
2.6. Статистическая обработка данных 47
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 48
3.1. Результаты первичного клинического обследования больных ХПРС 48
3.2. Исследование генов интерлейкинов IL4, IL5, IL6, IL10 и TNFa у больных хроническим полипозным риносинуситом 59
3.2.1. Анализ распределения аллельных вариантов и генотипов генов IL4, IL5, IL6, IL10 и TNFa среди здоровых лиц европеоидного происхождения, проживающих в Западной Сибири, в сравнении с популяциями европеоидного и монголоидного происхождения 59
3.2.2. Распределение аллельных вариантов и генотипов IL4, IL5, IL6, IL10 и TNFa в группе больных хроническим полипозным риносинуситом 63
3.2.3. Ассоциированность аллельного полиморфизма генов IL4, IL5, IL6, IL10 и TNFa с клиническими признаками хронического полипозного риносинусита 69
3.3. Анализ эффективности противорецидивного лечения
XIIPC в зависимости от исходного генотипа больного 80
3.3.1. Иммунологические, генетически детерминированные особенности групп исследования 81
3.3.2. Оценка эффективности терапии хронического полипозного риносинусита с учетом генетически детерминированных иммунологических особенностей 84
Глава IV. Заключение 90
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список использованной литературы
- Некоторые аспекты этиологии, патогенеза и патоморфологии хронического полипозного риносинусита
- Хирургическое лечение хронического полипозногориносинусита
- Генотипирование цитокинов
- Анализ распределения аллельных вариантов и генотипов генов IL4, IL5, IL6, IL10 и TNFa среди здоровых лиц европеоидного происхождения, проживающих в Западной Сибири, в сравнении с популяциями европеоидного и монголоидного происхождения
Введение к работе
Актуальность темы: Заболевания околоносовых пазух относятся к наиболее часто встречаемой патологии в оториноларингологии, чему способствует современная экологическая обстановка, широкая распространенность аллергических и вирусных респираторных заболеваний, снижение местного и общего иммунитета. Все исследователи сходятся во мнении, что за последние годы в мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости хроническим синуситом, и в том числе - хроническим полипозным риносинуситом (ХПРС) [Рязанцев С. В., Балабанцев А. Г., 2006; Лопатин А. С, 2002; Ланцов А. А., 1999; Bachert С, 2003., Fokkens W., 2005].
Эпидемиологические исследования ХПРС в России, которые проводились с промежутком в 5 лет, свидетельствуют о том, что в избранных временных промежутках в каждом конкретном регионе распространенность заболевания значительно не меняется. В силу ряда причин (экологической обстановки, социальной и медикаментозной нагрузки, изменения функциональных показателей важнейших гомеостатических систем организма человека и т.д.) ожидать снижения заболеваемости ХПРС не приходится. Стабильность показателей заболеваемости ХПРС, вне зависимости от региональных особенностей или иных внешних факторов, ведущие отоларингологи считают основанием для более детального изучения причин возникновения этой нозологии [Ланцов А. А., 1999; Носуля Е. В., 2007], прежде всего - генетической предрасположенности к развитию ХПРС. В пользу генетической гипотезы развития ХПРС говорят многие факты. Доказано, что риск развития ХПРС при наличии полипозной наследственности выше в 25 раз, при гетерозиготном носительстве фенотипа MZ (недостаточность альфа-1 антитрипсиназы) - в 4 раза, при сухом типе ушной серы - в 3 раза [Портенко Г. М., 1989]; обнаружены изменения кариотипов клеток периферической крови больных ХПРС [Ланцов А. А., 1997]. Поскольку хромосомный полиморфизм может определять индивидуальную чувствительность к возникновению любого заболевания, т.е. индивидуальный ответ организма на повреждающий фактор,
лица, имеющие варианты кариотипа, отличные от нормы, подвержены риску
развития тех или иных заболеваний, зависящих от гипо-, гипер, или нормо-
чувствительности наследственного аппарата [Дружинин В. Г., 1988; Ланцов А.
А., . 1997]. В многочисленных исследованиях последнего десятилетия
продемонстрирована зависимость иммунного ответа от аллельного
полиморфизма генов цитокинов. Результатом таких работ in vitro является выявление отдельных аллелей генов, ассоциированных с повышенной либо пониженной продукцией соответствующего цитокина [Тарасова Г. Д., 2006; Тимчук Л. Э., 2005; Сенников С. В., 2004; Rudak С, 1998]. Полученные на сегодняшний день данные позволяют предположить, что полиморфные гены цитокинов способны принимать активное участие в формировании специфического иммунного ответа на патологические состояния человека. Отдельные аллельные варианты могут быть ассоциированы с уровнем продукции соответствующего белка, что тоже оказывает влияние на течение заболевания и развитие ряда осложнений. Однако остается неясным, какие именно мутации и каких цитокинов имеют решающее значение в развитии отдельных заболеваний. Поэтому перспективным направлением молекулярно-генетических исследований является изучение вклада конкретных аллелей в склонность к инфицированию в развитии патологии [Черных Е. Р., 2004; Герцог О. А., 2004].
Учитывая вышеизложенное, нами проведено исследование генетического полиморфизма генов цитокинов у больных ХПРС, результаты которого демонстрируют генетически определенные особенности иммунного ответа, способствующие развитию ХПРС, а также определяющие некоторые клинические особенности заболевания.
Цель работы: разработать эффективную схему лечения пациентов с хроническим полипозным риносинуситом с учетом аллельного полиморфизма промоторных участков генов про- и противовоспалительных цитокинов. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
Исследовать характер распределения аллельных вариантов промоторных участков генов про- и противовоспалительных цитокинов IL4, IL5, IL6, 1Ы0 и TNFa у больных хроническим полипозным риносинуситом и здоровых лиц.
Изучить ассоциированность аллельных вариантов генов про- и противовоспалительных цитокинов (С-590ТIL4, С-703ТIL5, G-174C IL6, C-592AIL10, G-308A TNFa) с вариантами клинического течения хронического полипозного риносинусита.
Обосновать и внедрить схему лечения хронического полипозного риносинусита с учетом про- и противовоспалительных цитокинов IL4,
IL5,IL6,IL10nTNFa.
Научная новизна исследования:
Впервые показано, что факторами предрасположенности к развитию ХПРС является наличие в геноме пациента генотипа АА в промоторной зоне гена TNFa G -308А, генотипа GG в полиморфной позиции G-174 С гена IL-6, генотипа ТТ полиморфного участка С-703Т гена IL-5 и генотипа СС полиморфного участка С-592 А гена IL-10, тогда как протективную роль в развитии данного заболевания играют генотип СС полиморфного участка С-590 Т гена IL-4, генотип СТ полиморфного участка С-703 Т гена IL-5 и генотип АС полиморфного участка С-592 А гена IL-10.
Впервые проведено клиническое исследование и обоснована избирательная эффективность терапии ХПРС с использованием топических и системных кортикостероидов с учетом генетически определенных изменений в системе цитокинов, регулирующих активность воспалительного процесса.
Практическая значимость работы:
Результаты исследования внедрены в практическую работу Муниципальной Городской Клинической больницы № 1, г. Новосибирска. Материалы исследования включены в учебный процесс и научно-исследовательскую
работу кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО Новосибирского Государственного Медицинского Университета Россздрава. Теоретические и практические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс (обучение студентов, врачей-интернов, ординаторов, курсантов ФУС) на кафедре иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО Новосибирского Государственного Медицинского Университета.
Апробация результатов исследования. Материалы исследования
доложены на 11-й Уральской научно-практической конференции (Тюмень,
2007), межрегиональной научно-практической конференции
оториноларингологов с международным участием (Барнаул, 2007) и на заседании общества оториноларингологов (Новосибирск, 2007).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 - в центральной печати журнал «Российская оториноларингология» №5 (ЗО) 2007г, 1- в материалах ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2007», 1- Материалы Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии», г. Благовещенск, июнь 2008г, 1- Сборник «Функциональные свойства лимфоидных клеток» под ред. Академика РАМН В.И.Коненкова, 2008 г.
Структура и объем работы:
Диссертация включает в себя следующие разделы: литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение.
Диссертация изложена на НО страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 8 рисунками. Библиографический указатель
включает в себя 189 источника, из них 140 работ отечественных авторов и 49 работ зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту:
Фактором предрасположенности к развитию хронического полипозного риносинусита является «минорный» генотип IL-5 ТТ, тогда как протективную роль в развитии данного заболевания играет генотип IL-4 СС.
Результаты исследования полиморфизма генов цитокинов позволяют прогнозировать особенности клинического течения и обусловливают индивидуализированный подход к выбору терапии хронического полипозного риносинусита, что повышает эффективность лечения данной категории пациентов.
Некоторые аспекты этиологии, патогенеза и патоморфологии хронического полипозного риносинусита
ХПРС принято считать полиэтиологичным заболеванием. Главным условием развитием полипоза придаточных пазух носа (ППН) считают нарушение различных биологических процессов в макроорганизме и на клеточном уровне в сочетании с влиянием различных факторов внешней среды [Мосунов Г. И., 1993; Балмасова П. Р., 2000; Шагова В. А., Мухортов А. И., 2001; Пискунов Г.З., 2002; Гуломов З.С., 2005; Гербер В. X., Дергачев В. С, 2005, 2006]. По последним представлениям отечественных и зарубежных авторов, полипы носа являются производными хронического воспалительного процесса и представляют собой воспалительные гиперпластические образования слизистой оболочки носа и ППН, развивающиеся по ходу течения хронических ринитов и риносинуситов [Рязанцев С. В., 2002; Ильинская Е. В., 2001,2005].
Широко освещены в литературе общие вопросы патогенеза ХПРС, однако выделить ведущее звено патогенеза, механизм и последовательность биологических процессов, приводящих к формированию морфологических полипозных структур до настоящего времени не удалось. Также отсутствуют представления о начальных этапах формирования полипозных изменений слизистой оболочки полости носа [Заболотный Д. И., 2006; Вишняков В.В., 2006]. Исследователи проблемы сходятся во мнении, что под влиянием инфекционных [Леонтьева Т.Н., 1983; Федотов А. Ф., Бегунова Т. И., 1973; Рязанцев С. В., 1990; Быкова В. П., 2000], вирусных [Кралина А. И., 1998; Шагова В. С, Мухортов А. И., 2001; Wainberg М.А., 1980], аутоиммунных [Пискунов С.З., 1991, 1993; Филатов В. Ф., 1999; Beju D., 1994], дисметаболических [Заболотный Д. И., 2006] процессов и аллергии [Рязанцев С. В., 1999; Appenroth А., 1998; Krajina Z., 1993] происходит как нарушение общей реактивности организма, так и местной иммунной защиты слизистой оболочки полости носа, что приводит к длительному отеку слизистой оболочки и развитию иммунной воспалительной реакции [Леонтьева Т. Н., Берилло Э. А., 1983; Муминов А. И., 1990; Быкова В. П., Сатдыкова А. И., 1995; Nakagava Т., 1999; Tingsgaard Р. К., 1999].
ХПРС имеет характерную клиническую симптоматику: нарушение носового дыхания, гипо- или аносмия, наличие отделяемого из носовых ходов, чувство тяжести в области корня носа, ППН, наличие полипозных разрастаний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух [Балабанцев Ф. Г., 2006]. Утолщение слизистой оболочки носит неравномерный характер. Полипы в полости носа выявляются в глубоких отделах остеомеатального комплекса, крючковидного отростка, в среднем носовом ходе, лобном кармане. В околоносовых пазухах полипы наиболее часто возникают в средних и задних клетках решетчатого лабиринта и в верхнечелюстной пазухе. При длительном течении ХПРС отмечаются изменения костных стенок пазух в виде истончения,
разрушение внутрипазушных перегородок. Когда просвет пазухи заполнен полипознои тканью, полипы распространяются через естественные выводные отверстия в полость носа. Полипоз в полости носа, в свою очередь, оказывает давление на медиальную стенку верхнечелюстной пазухи и прогибает ее внутрь синуса [Тулебаев Р. К., 2006]. Указанные изменения однотипны, но возникают на фоне совершенно различных причинных факторов. Множество событий, рассматриваемых как пусковой фактор патогенеза ХПРС, с одной стороны подчеркивают недостаточную изученность патогенеза заболевания, а с другой -создают фундамент для осмысления и изучения явлений, лежащих в основе патологических процессов, в последствии приводящих к формированию полипознои ткани.
Из всех предлагаемых сегодня гипотез развития полипозного процесса полости носа и ППН выделены пять наиболее вероятных причин ХПРС: . 1. нарушение аэродинамики в полости носа и ППН, 2. хроническое воспаление слизистой оболочки носа и ППН, 3. грибковое поражение слизистой оболочки, 4. полипоз носа у больных аспириновой триадой,
5. полипоз при врожденных синдромах - муковисцидозе и синдроме Картагенера [Пискунов Г.З., 2004; Быкова В. П., 1998; Лопатин А. С, 2003].
Эндоскопический анализ анатомических особенностей перегородки носа и остеомеатального комплекса дал возможность демонстрации особенностей движения воздушного потока в полости носа. Было показано, что при деформации перегородки носа на границе костного и хрящевого отдела воздушный поток отражается в остеомеатальный комплекс. Это приводит к медленно развивающемуся воспалению в слизистой оболочке, которое проявляется в виде формирования полипов в области переднего конца средней носовой раковины, по краю крючковидного отростка, в лобном кармане при отсутствии патологических изменений в ППН [Пискунов С. 3., 2006].
Хирургическое лечение хронического полипозногориносинусита
Учитывая различную морфологическую структуру полипозной ткани при ХПРС, полиэтиологичность заболевания, имеется практическая необходимость дифференциальной диагностики полипозного процесса с целью определения тактики хирургического вмешательства. Так, при полипозе в результате нарушения аэродинамики показано эндоскопическое хирургическое лечение с одновременной коррекцией внутриносовых структур, изменяющее направление воздушной струи. Таким пациентам в послеоперационном периоде медикаментозного лечения не требуется. При полипозе в результате хронического гнойного воспаления пазух носа показано хирургическое вмешательство на ППН с устранением анатомических нарушений в области остеомеатального комплекса. Пациенты этой категории нуждаются в длительной пред- и послеоперационной антибактериальной терапии. При муковисцидозе и синдроме Картагенера удаление полипов можно отнести к симптоматическому лечению, поэтому объем хирургического вмешательства должен быть минимальным. Наименьший эффект имеет оперативное лечение ХПРС на фоне бронхиальной астмы. Именно этой группе пациентов целесообразно проводить мощную, комплексную консервативную терапию, включая плазмоферез, чтобы избегать хирургического вмешательства [Капралов Э.А., 2006; Миракян Р.Г., 2006].
Выполняя операции в полости носа по традиционной методике, хирург удаляет полипы, разрушает пораженные клетки и, как правило, удаляет среднюю носовую раковину со значительной частью здоровой слизистой оболочки. В полости носа после выполненной таким образом операции формируется значительных размеров полость, лишенная анатомических структур, формирующих его латеральную стенку, которая в литературе получила название «пустой нос» [Пискунов Г.З., 1986]. Несмотря на разрушение большого объема решетчатой кости, операция выполненная «вслепую», не обеспечивает надежного результата хирургического вмешательства, так как могут остаться невскрытые клетки решетчатой кости.
При «слепом» подходе не удается, не только вскрыть все пораженные решетчатые клетки, но и удалить все полипы, произвести коррекцию средней носовой раковины. Иногда в послеоперационном периоде после традиционно выполненных вмешательств развиваются синехии между перегородкой полости носа и вскрытыми клетками решетчатого лабиринта [Крюков А.И., 2007; Пискунов С. 3., 2003]. Исследование функционального состояния слизистой оболочки подтверждает, что в ней после разрушения решетчатого лабиринта происходят грубые нарушения выделительной, всасывательной и транспортной функций [Григорьева Т. А., Волкова О. В., 1971; Пелишенко Т. Г., 2002]. Хотя слизистая оболочка носовой перегородки при этмоидотомии не подвергается травматическому воздействию, в этой анатомической области также отмечаются послеоперационные функциональные нарушения, хотя выраженные в меньшей степени. В результате радикальных операций удаляется в большом объеме слизистая оболочка, которая замещается рубцовой тканью. Остатки слизистой оболочки, продолжая выделять слизь на поверхность, не могут обеспечить нормальный транспорт слизи, осаждающихся на слизистую оболочку частиц пыли и микроорганизмов. Слизь засыхает в корки. Всегда присутствующая микрофлора поддерживает продолжающийся воспалительный процесс. Страдают все функции полости носа [Рязанцев С. В., 2002; Пискунов В. С, 1999].
Многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями доказано, что в результате любой операционной травмы, помимо непосредственного повреждения сосудов происходит их рефлекторный спазм, что снижает эффективность периферической гемоциркуляции. Механическая травма сосудов, их расширение, стаз крови и тромбирование приводят к появлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация плазмы и лимфы, выход форменных элементов крови и дегрануляция тучных клеток. Реакция носовой слизи становится кислой, снижается скорость движения ресничек на здоровых участках слизистой оболочки, создаются условия для развития патогенной микрофлоры и возникновения послеоперационных воспалительных осложнений. За счет возникновения отека нарушается аэрация ППН, возникает возможность развития синусита. При ринологических операциях стерильность операционного поля весьма условна, на процессы послеоперационного заживления всегда влияет воспаление [Воробьев А. А., 2006].
Значимым достижением в хирургическом лечении ХПРС стало развитие эндлоскопических и микроскопических способов хирургического вмешательства. Современная риносинусохирургия базируется на концепции W. Messerklinger и насчитывает более 25 лет активного использования во всем мире. Визуальный контроль дает возможность с малой травмой и щадяще вскрыть все околоносовые пазухи эндоназальным подходом, удалить из них полипы и кисты, восстановить условия физиологической аэрации ППН. После такого вмешательства полости ППН становятся доступными для проведения активной местной терапии без пункций [Пискунов С. 3., 2003]. «Золотым стандартом» лечения ХПРС в настоящее время являются эндовидеоскопические вмешательства с последующей терапевтической коррекцией [Абдулкеримов X. Т., 2006]. Щадящий характер эндоскопической операции в сочетании с последующим длительным лечением интраназальными кортикостероидами позволяют добиться длительной ремиссии у 80% больных [Вишняков В. П., 2006]. Современные возможности внутриносовой хирургии, такие как использование эндоскопов и мягкотканых шейверов, позволяют детально удалить полипы и патологическое содержимое из всех пораженных ППН с соблюдением принципов минимальной инвазивности. Минимально травматичные вмешательства сопровождаются меньшим числом осложнений, реже способствуют прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы, чем классические операции с радикальным удалением слизистой оболочки носовых раковин [Мельников М. Н., 1998; Лопатин А. С, 2002]. Отказ от радикализма при выборе объема хирургического вмешательства позволяет избежать атрофии слизистой оболочки полости носа [Коренченко С. С, 2006]. Однако, изучение отдаленных результатов хирургического лечения
ХПРС показало, что без продолжения наблюдения за больными и медикаментозного лечения в послеоперационном периоде рецидив полипоза наступает одинаково часто и примерно в одни и те же сроки, что при радикальном подходе, что после эндоскопической микрориносинусохирургии [Чучуева Н. Г., 2002; Пискунов Г. 3., 2002; Носуля Е. В., 2007; Рязанцев С. В., 2003].
В последние годы в хирургическую оториноларингологию широко внедрены полупроводниковые лазеры, в том числе для удаления полипозной ткани полости носа. Оценивая целесообразность использования лазерной хирургии для удаления полипов, Ю.Ю. Русецкий проанализировал собственный опыт лазер-ассоциированной эндоскопической хирургии полипов. В качестве основного достоинства лазерной хирургии автор считает практически полное отсутствие кровоточивости тканей и, как следствие, лучшую визуализацию операционного поля, отсутствие необходимости тампонады полости носа. Однако подобное вмешательство требует гораздо большего времени, которое больной находится в наркозе. Выраженность реактивных явлений в течение недели существенно превышает аналогичные изменения у пациентов после «обычных» полипотомий. Спустя 1 год после операции количество рецидивов при традиционной и лазерной хирургии полипов одинаковое [Русецкий Ю. Ю., 2006]. Таким образом, явных преимуществ использования лазера для хирургии полипов нет.
Генотипирование цитокинов
Исследован диаллельный полиморфизм пяти цитокинов: G-308A TNFA, С-590Т IL4, С-703Т IL-5, G-174C IL-6, С-592А IL10. Все изученные мутации локализованы в промоторных участках соответствующих генов.
Генотипирование аллельных вариантов осуществляли методом рестриктного анализа продуктов амплификации (ПДРФ - анализ) специфических участков генома. Амплификацию осуществляли в пробирках типа "Эппендорф" путем полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя структуру праймеров и параметры температурных циклов, описанных в литературе, адаптируя последние к применяемым нами амплификаторам iCicler (BIO-RAD, USA) и "Терцик" ("ДНК-технология", Москва).
Реакционная смесь общим объемом 20 мкл включала 10х буфер для проведения ПЦР (0,067 М Трис-HCl, рН 8,9; 0,0166 М (NH4)2S04; 0,01% Tween-20; 1,5 мМ MgCb); 25-30 пкмолей каждого олигонуклеотида; 125 мкМ каждого dNTP («Сибэнзим», Новосибирск) и 1 ед. активности Taq полимеразы (НИИБХ СО РАМН, Новосибирск), а также 50-200 нг геномной ДНК, в качестве шаблона. Программа амплификации включала 40-45 циклов амплификации, состоящих из последовательных стадий денатурации при 94С (45 с), отжига праймеров (1 мин) и полимеризации цепи при 72С (45 с), со стадией денатурации в первом цикле длительностью 4 мин. Программу завершала финальная элонгация при 72 С в течении 5 минут.
Анализ продуктов амплификации проводили с помощью электрофореза, используя 2%-ный агарозный гель, в ТАЕ буфере (0,04 М Трис-ацетат, 0,002 М ЭДТА, рН 8,0). После проведения ПЦР 3-5 мкл амплификата разделяли в агарозном геле содержащем 0,5 мг/мл этидиум бромида при напряжении 120-130 В в течение нескольких минут для последующей визуализации в УФ-свете, подтверждающей наличие продукта амплификации.
Затем продукты амплификации подвергали гидролизу соответствующими эндонуклеазами рестрикции при оптимальной для фермента температуре (Таб.1). В случае определения полиморфизма генов IL6, IL10 и TNFA рестрикционная смесь, общим объемом 20 мкл, включала 15 мкл амплификата, 2 мкл Юхбуфера для рестрикции («Сибэнзим», Новосибирск) и 5 единиц активности фермента; в случае IL4, IL5 рестрикционная смесь, общим объемом 50 мкл, включала 5 мкл амплификата, 5 мкл Юхбуфера для рестрикции ("New England Biolabs Inc", Великобритания) и 2,5 - 5 единиц активности соответствующих рестриктаз. Рестрикцию продуктов амплификации генов IL5, IL6, IL-10, TNFA, проводили в течение 12 часов при 37С, IL4 - в течение 6-8 часов при 65 С, Продукты рестрикции разделяли электрофоретически в 2%-ном агарозном геле, содержащем 0,5 мг/мл этидиум бромида при напряжении 120 130 В в течении 30-45 минут и визуализировали в УФ-свете. В качестве маркера размера ДНК использовали плазмиду pUC19, расщепленную рестриктазой Mspl («Сибэнзим», Новосибирск). 1. Молекулярно-генетическое обследование доноров. 2. Первичное общеклиническое и молекулярно-генетическое обследование пациента. Сбор жалоб и анамнеза, осмотр, физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования. Анализ результатов обследования. 3. Оперативное лечение (полипоэтмоидотомия / полипотомия) с последующим морфологическим исследованием операционного материала (удаленных полипов). 4. Лицам с генотипом IL-5 СТ и IL-5 ТТ в послеоперационном периоде введение системного кортикостероида пролонгированного действия и местной кортикостероидной терапии в течение 3 месяцев. 5. Контрольное клиническое обследование через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения (выявление жалоб, осмотр слизистой полости носа, OAK). 6. Документирование результатов обследований. 7. Обобщение и внесение в сводные таблицы результатов обследований.
Анализ распределения аллельных вариантов и генотипов генов IL4, IL5, IL6, IL10 и TNFa среди здоровых лиц европеоидного происхождения, проживающих в Западной Сибири, в сравнении с популяциями европеоидного и монголоидного происхождения
С целью изучения генетической детерминации заболевания ХПРС со стороны генов интерлейкинов мы исследовали особенности распределения аллельных вариантов и генотипов генов IL4, IL5, IL6, IL10 и TNFA в группе больных, страдающих данным заболеванием. Для оценки взаимосвязи аллельного варианта или генотипа с заболеванием использовали %2 критерий или при необходимости, когда ожидаемое число наблюдений, по крайней мере, в одной из ячеек таблицы было меньше пяти, точный тест Фишера. При анализе взаимосвязи диморфных позиций промоторных регионов генов ИЛ с комплексным патологическим состоянием трудно ожидать существенной ассоциации, достижение уровня статистической значимости р 0,10 свидетельствует об установлении тенденции к позитивной или негативной ассоциации генотипов ИЛ с развитием ХПРС.
В группе пациентов с ХПРС установлено трехкратное повышение частоты носителей генотипа TNFA АА по сравнению со здоровыми лицами (OR = 3. 09, р = 0.1816). Так как значение критерия отношения шансов больше единицы (OR 3.09), можно говорить о тенденции к ассоциации генотипа АА с ХПРС.
Подобная тенденция характеризует и аллель А в целом (OR 1.25, р = 0.500) (таблица 10). Ранее в ряде исследований была продемонстрирована различная способность связывания с факторами транскрипции альтернативных аллельных вариантов в позиции - 308(G—»А), что приводит к повышению транскрипционной активности TNFA -308А по сравнению с TNFA -308G промотором. Замена гуанина на аденин в этой позиции к увеличению экспрессии гена и уровня продукции ФНО-сс в нестимулированных клеточных линиях моноцитов и Т-лимфоцитов [Wilson A.G., 1997]. Таким образом, наличие генотипа TNFA АЛ может являться одним из иммуногенетических факторов предрасположенности к развитию хронического патологического процесса с выраженной и длительно текущей воспалительной компонентой.
Примечание: OR - критерий отношения шансов, Р - уровень статистической значимости, N - количество обследованных практически здоровых лиц, N - количество обследованных больных ХПРС.
Исследование распределения частот аллелей и генотипов IL4 -590 (С— Т) выявило повышение частоты «минорного» аллеля -590 Т (OR 1.51, р = 0.122) и гомозиготного варианта ТТ (OR 1.49, р = 0.582), детерминирующих повышение содержания сывороточного IgE [Kawashima Т, Noguchi Е, 1998], у больных ХПРС по сравнению с контрольной группой. Более того, обнаружена тенденция к снижению частоты гомозигот СС среди больных ХПРС по сравнению с контрольной группой (OR 0.58, р = 0.100), что свидетельствует о возможной протективной роли «дикого» генотипа IL4 СС в развитии ХПРС (таблица 11).
Анализ распределения частот генотипов IL5 среди больных ХПРС показал более чем двукратное повышение частоты генотипа IL5 ТТ (14.58 %) по сравнению с группой здоровых лиц (6.57 %). Значение критерия отношения шансов OR у носителей гомозиготного варианта IL5 ТТ составил 2.59, что
свидетельствует о его ассоциации с развитием данного заболевания (р = 0.089) (таблица 12). Установленная ассоциация полиморфизма IL5 -703 (С— Т) с развитием ХПРС согласуется с важной ролью ИЛ-5 в патогенезе данного заболевания. ИЛ-5 является ключевым медиатором в патогенезе заболеваний, характеризующихся эозинофильным воспалением, индуцируя процессы хоуминга эозинофилов, их миграции в ткани и дегрануляции, пролонгируя их выживаемость в тканях-мишенях, блокируя апоптоз эозинофилов [Cufs J.H.AJ, Meis J.F.G.M, 1997].
Исследовался функциональный полиморфизм гена IL6 в позиции -174 (G— С). Известно, что аллель «дикого» типа -174G ассоциирован как с повышенной экспрессией гена IL6, так и высоким сывороточным содержанием данного цитокин. Сравнительный анализ распределение генотипов IL6 среди больных ХПРС и здоровых доноров показал, что в целом в группе больных оно соответствовало контролю и характеризовалось высокой частотой гетерозиготного варианта CG (42.42 %), и двукратным преобладанием частоты гомозигот GG (39.39 %) над СС гомозиготами (18.18 %). У больных ХПРС наблюдается тенденция к снижению частоты встречаемости гомозиготного генотипа СС (OR 0,83, р = 0,7205), и повышению частоты генотипа GG(OR 1,37, р = 0,4573), ассоциированного с повышенным уровнем секреции ИЛ-6 (таблица 13).
![Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс]](/i/i/4375/187005.png "Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс] Владимирова Татьяна Юльевна")
