Введение к работе
Актуальность проблемы. Злокачествешаи новообразования верхних дыхательных путей по отношении к опухолям других локализаций встречаются в 9 наблюдений, причем ведущая роль принадлежит раку гортани - до 70$ среди всех ЛОРошсодогическах заболеваний /Т.В.Вержбицкий,1981} Е.С.0гольцова,1984; Е.С.Огольцова и Е.р.Ыатякин,1989 и др./,
Анатомо-топографические особенности, своеобразие клинических проявлений и гистологического строения злокачественных новообразований ЛОРоргинов, маскирующее влияние перифокального воспаления и местных лучевых реакций ( при рецидиве опухоли), неполное использовшше современных методов диагностики и не всегда правильная интерпретация полученных диагностических данных обусловливают высс.мй процент ( по данным литературы 50-75$) больных злокачественными новообразованиями верхних дыхательных путей, посгудашрпс в клинику с запущенными Ш-ІУ) стадиями заболевания /В.0.Ольшанский и соовт.,1983; СЙ.ВороАгов ц соавт., 1986; И,Г.Гозулов,1983; В.С.Логосоз, В.Ф.Лнтонив,1988; Bondorf, 1972; Tsukuda et al, ,1986 и др./. Проблема усугубляется еще тем, что наряду с распространенной первичной опухолью для данных локализаций характерен'высокий процент (от 30 до 8) метаста-злрования в регионарннз лимфатические узлы иеиЦ.И.Кслсмийчешсо, 1953; С.Л.Ыостовой,1964; Г.Нуммаев,1986; Е.Г.Матякин,1988 и др.).
Эффективность лечения при опухолевых процессах во многом зависит от своевремешюй и более точной(толическол и дифференциальной) диагностики. Вместе с тем следует отметить, что и по
настоящее время в диагностическом плане выделяется ряд неревенных проблем: своевременное (ранее)выявление рака верхних дыхательных путей} сложности дифференциальной диагностики при получении ложноотрицателькых паюморфологических заключений, обусловленных техническими погрешностями проведения биопсии и трудностями определения гистогенеза опухоли; правильная оценка локализации и распространенности процесса, без которой невозможен выбор оптимальной лечебной тактики; унификация получсшик результатов исследования (А.К.Покотияенко к соавт.,1977; Р.М.Рзаев, 1986; С."'.Соколегасо, Б.Е.Корнилов,1986; Е.С.0гольцова,І98?і А.Г.ІІриходько,1987; М.А.Щустер я соавт.,1988; Тосік, Stxozovcova, 198&; Wolfensterger et al. ,1987).
Аішлиз соответствующей литературы свидетельствует о том, что используемое, в настоящее время, шншшо-инструданталыго-яабораторнке метода "диагностики опухолей верхних дыхателышк путей, является шдоспецифичншш и большей частью игточнши, we охватывают диапазон всех диагностических вопросов, а всзысанос-т- наиболее перспективных из них (типа ядеріо-магштіого резонанса) полностью не изучены из-за отсутствия соответствующей Елпаратуры (А.А.Штиль, А.И.Сиояягин,1985; М.Меламзд, Н.Петков, 1986; Г.А.0пакащенко,І987; Л.Г.Роаенфельд, Н.К.Терновой,1988;
Oilvet, Torossian, 197&І Westhofea et al., 1985; Katsantonis
et ?!., 1986 и др.).
Единичные работы по комплексной, с акцентом на интраскопи-ческие и морфологические методы, диагностике опухолей той или иной локализации верхних дыхательных путей с обоснованием так- тнки их лечения свидетельствуют о перспективности подобногоподхода (Г.Нуммаев,198б; Р.Г.Акопян, В.Н.Талалаева,.і988; Е.Г.Матя-
кин,1988; В.С.Погосов и соавт.,1988; Е.С.Огольцова, Е.Г.Матя-
KHH,I989:,Gatenby ,1985; Gilbert et al.,I987).
Однако, отсутствие оптимального для всех ЛОРорганов комплекса методов диагностики, новообразований, а ташка всесторонних, сведении о границах, возможностей современных методов исследования дяа-сует необходимость, дальнейшего изучения детого н&правлешя.
. Достижения в области опт.ти и. электротши. способствовало развитию нового напрашіеіп-зя "шгсролариїтоскогпш",. однако пу*н со-ввраенсотовпия метода 'не исчерпали (В.Ц.Ї1ареев,І972; В.Б.Прео-бреяеисккй к ссав?.,1980; Н.П.Синесков и соавт.,1988; Mooserfcltn-gcr ,1960). Tfe преодолим пояксстьа технические препатсг^иа для проведення непрямой шярЬпндоскогпм гсртаїм и глотки, і!о осьецвиа. роль '-юто'да в дннашитзско;' 'наблюдении за гіольнши. опухолязл тао» кп после проведенного лечения.
ЕяедретшйСс диагностической целью) у Зольних ракой легкого it другій органов ф-гапциензлыш* іієтод исетгедисапия регионарного кровенаполнения - роовазография, практически не известен при опухолях верхних дихателы jx путей (В.Г.Шарпизв, 1977; О.Я.Пяеїшс, 1938).
Нзішогочислеіпше сообщения о диагностической ценности определения концентрации опухолевых маркеров к содержания иьшуноглс-булинов крови ЛОРонкологических больных имеют противоречивый характер (В.П.Короткоруко и соавт.,1976; В.АЛСочеткова и соавт., 1991; Э.В.Лукач, Л.Ф.Мельник,1982; Э.Д.Чеботарева и соавт.,I934j Miiller et.al., 1971;Silverman et al., 197&,-Schroder,Meyer ,1986).
Определенную перспективу в решении задачи топической и дифференциальной диагностики опухолей верхних дыхательных путей внесли разработанные в последние годы радионушшдные исследования с тумороспецифическимн радиофармпрепаратами (В.В.Шишкина и соавт.,1981; А.Г.Приходько,1987; Г.Н.Чиж, Б.Б.Ильясов,1938).
В связи с этим представляется целесообразным изучение радио-нуклидных исследований " in vivo " и " in vitro " для опро-
_ 4 -
делгния их диагностической и прогностической информативности у ЛОРонкологнчоских большее.
Учитывая достоинства иатраскопли, заключающиеся в кирокпх возможностях внутритканевого ведения объекта, вполне ебьясним интересу: вплючешш трех основішх методов (позитивная ецгшти графил, эхография и термография) с диагностический комплекс обследования ЛОРонкологическкх больных. Это обусловлено І! ЇОИ, что до сих пор пе разработан ряд существенных аспектов, расширяющих во-зноаности отих методов.
Тай, в термографии из исчерпаны возможности использования ушфицироваіікнх для всох ЛОРлояализаций фушциоиалькых проб для дифференциальной диагностики опухолей. Практически отсутствуют публикации о технике проведения и еззыокностях эхографяческих исследований гортани, ротовой и гортанной частей глотки, но полностью изучены ехографические критерии злокачественных опухолей верхних дыхательных путай. Далеко не всесторонне раскрыты диаг-иостические возможности позитивной сцинтиграфш с ЭВМ обработкой полученных данных. Маяочислены и ве систематизированы работы по комплексному интраскопнческому и инструментальному исследованию ЛОРоргаиов при планировании и проведении лучевой и коыбикирован-ной терапии.
Практически не уделено внимание маскирующему влиянию ыест-ных луї'чвкх реакций на выявление полного объеха опухоли,малоэффективна стратегия профилактики и лечения этих реакций(М.С.Бар-дачев, А..Цыб,1985; В.И.Йшшцкап к'соаот.,1989; Droppa, Orich, 19S6 и др.).
Вышеприведенные противоречивые сведения и нерешенные вопросы диагностики и плакирования, лечения злокачественных опухолей данных локализаций определили направление наших исследований.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось повышение качества диагностики и эффективности лечения больных злокачественными новообразованиями верхних дыхательных путей посредством разработки оптимального комплекса методов.
Для конкретного решения цели в настоящей исследовании были поставлены следующие задачи:
I'. Создать комплекс клинико-корфологических критериев, реографического, микроэндоснопического и интраскопичесшпс методов обследования для диагностики ЛОРонкологических заболеваний.
-
Установить возможности термографии, эхографии и позитивной сцинтиграфии в комплексной ранней топической и дифференциальной интраскопичесзіой диагностике злокачественных новообразовании верхних' дыхательных путей и дать рекомездацин по их использованию,
-
Провести изучение радиоиымунологических тестов для определения их диагностической и прогностической инфорлативіїости при злокачественных новообразованиях ЛОРоргьнов.
-
Разработать комплекс методов диагностики для обоснования тактики лечения и контроля его эффективности.
-
Усовершенствовать медикаментозную профилактику и лечение местных лучевых реакций и осложнений.
Научная новизна работы. В настоящем исследовании обоснована необходимость и доказана возможность унифицированного комплексного, с упором на интраскопические методы, решения важной научней задачи по ранней топической и дифференциальной диагностики злокачественных новообразований всех основных локализаций верхних дыхательных путей. Аналогичных исследований ранее не проводилось,
Впервые установлены:
- взаимосвязь между степеньп дифференциации опухоли и
уровнем накопления радиофармпрепарата;
- визуализация опухоли менее 2 см при радионуклидной диаг
ностике с использованием ЭШ;
г новые эхографические критерии злокачественности процесса: ограничение сегментарной подвижности гортани.при дыхании, округлость формы лимфатического узла;
эхографическая идентификация структур гортани и гортано-глотки;
реографическая характеристика рака гортани и состояния тканей п~сле ларингэктомии путем разработки и апробации метода реовазоларингографии и реовазографии в зоне удаленной гортани;
получение выраженного противоопухолевого эффекта с минимальным количеством местных лучевых повреждений посредством применения под интраскопичесним контролем расщепленного курса лучевой терапии с укрупнением разовой дозы до 3 Грей на 1-ом этапе
и приемами гранул кверцетина;
- высокая лечебная и профилактическая эффективность лекар
ственных препаратов дибунола и кверцетина раздельно и в сочета
нии у больных с острым радиоэпителиитом глотки и гортани;
Научно-практическое значение работы. Разработанный оптимальный комплекс методов диагностики злокачественных опухолей всех локализаций верхних дыхательных путей обеспечивает досто-верность диагнозов у 90-100 больных.
Внедрение в практику методов комплексной диагностики и динамического контроля за эффективностью лечения позволило ПОВЫСИТЬ уровень полной и значительной регрессии опухоли на 23,3 при классическом и на 33,1/5 при нетрадиционном курсе лучевой терапии; увеличить на 8Й и Ь,1% выживаемость больных при трех- и пятилетнем сроках наблюдений; вдвое уменьшить число рецидивов опухоли при комбинированном лечении.
«=* '
Проведенное исследование выявило целесообразность прииене-
няя интраскопических исследований, особенно позитивной сцинти-графда и эхографии, для своевременной диагностики злокачественных процессов при зндофитиом росте опухоли, маскирующем влиянии пермфокального воспаления, местізгк лучевых реакций и осложнений» лсвшоотрицателышх патоыорфологичесюсх заключениях, используя прицельную биопсия. Креме того, применение даншіх нетодов показано для до клинического выявления регионарного метастазировашя, для динамического наблюдения за состоянием рєкоиструктироваїяіїсс тканей после оперативного вмешательства.
Применение безопаснгас, относительно доступных а уиерегг-} трудоемких усовершенствованных методов позитивной сцинтиграфии, зхографии8 термографи!! и непрямой ыикроларннгоскспик показано при аыбулаторшд профилактических осмотрах пациентов при подозрении на опухолевый процесс до его клинического проявления.
Представляется nej. зпєктиеннм дальнейшая разработка оптиыа-< льных методов лечения под интраскопическин контролем.
Доказанная эффективность медикаментозных препаратов дибу-нола и кверцетика в лечении и профилактике местных лучевых повреждений позволит пополнить лекарственный арсенал борьбы с данной патологией.
Выявленная зависимость нейду степенью дифференциации злокачественной опухоли, характером ее роста, локализацией очага и частотой и выраженностью регионарного метастаэнроваиия показывает прогностическую важность клинико-цорфологических критериев опухолевого роста.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждались: на совместных заседаниях сотрудников кафедры отоларингологии ЦОЛИУВ с курсантами профессорско-преподавательского цикла тематического усовершенствования^.Москва, 1.,76 и
1987), заседании городского и областного общества отоларингологов (г.Киев,1985), заседаниях городского и областного общества рентген-радиологовСг.Киев,1986 и Ї990), Всесоюзной научной конференции "Реактивность и резистентность: фундаментальные, прикладные вопросы" (г.Киев,1987), Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы отоларингологии. Новое в диагностике и лечении заболеваний ЛОРорганов'' (г.Киев,1988), V Всесоюзной съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси,1988),Всесоюзной конференции "Методы и технические средства диагностики и лечения ЛОРорганов" (г.Киев,1989), совместном заседании сотрудников кафе* дры оториноларингологии, курса детской оториноларингологии,кафедр медицинской радиологии, лучевой диагностики, хирургии-2, челюст-но-лицевой хирургии, лабораторной диагностики, курса клинической фармакологии и фитотерапии Киевского государственного института усовершенствования врачей, кафедры оториноларингологии Киевского медицинского института им.акад.А.А.Богомольца ИЗ УССР, Киевского научно-исследовательского института отоларингологии им.проф. А.И.Коломийченко МЗ УССР, Киевского научно-исследовательского института онкологии МЗ УССР, Киевского научно-исследовательского института нейрохирургии МЗ УССР (г.Киев,1990).
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследований нашли применение в ЛОРотделении и отделении медицинской рад-.ологии Киевской областной клинической больницы, ЛОРотделении 12-й городской клинической больницы и Центральной клинической больницы Днепровского района г.Киева, ЛОРотделении госпиталя КГБ УССР, ЛОРотделении Шепетовской центральной "районной больницы Хмельницкой области, ЛОРотделении Крымской областной больницы, Кировоградском областном онкологическом диспансере, Ивано-Франковском областном онкологическом диспансере, Оренбургском об-ластном онкологическом диспансере. Результаты диссертационной
работы внедрены в учебный процесс на кафедрах отоларингологии и медицинской радиологии Киевского института усовершенствования врачей U3 СССР, на кафедрах оториноларингологии Центрального Ордена Ленина института усовершенствования врачей (г.Москва), Карагандинского и Оренбургского государственных медицинских институтов.
Основные положения, выносимые »<а защиту.
1. Комплекс методов диагностики злокачественных новообразо
ваний верхних дыхательных путей, включавшій совреиенные сциати-
графические, эхографические, термографические, микрофаршгола-
рингоскопические и реоваэографические исследования с клинике-
МОрфОЛОГИЧеСКОЙ ИХ Верирікацией, ПО СВОЄЙ эффеиТИВНОСТИ ЛревСС--
ходит используеыые ь настоящее время.
-
Предлохенный комплекс методов диагностики является научный обоснованием для выбора тактики и контроля эффективности лучевого и комбинированного (оперативного) лечения.
-
Способ лечения острого радиоэпителнита глотки и гортани и профилактики местных лучевых осложнений комбинацией лекарственных препаратов днбунола и кверцетина является методом выбора.
-
Степень дифференциации опухоли, характер ее роста и локализация первичного очага обусловливает частоту и степень выраженности регионарного метасгазирования рака верхних дыхательных путей,
