Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ангиография и эмболизация ветвей наружной сонной артерии в диагностике и лечении сосудистых новообразований головы и шеи (обзор литературы) 10
ГЛАВА 2. Характеристика групп больньк и методика исследования 37
2.1. Характеристика групп больных 37
2.2 Методика исследования 45
ГЛАВА 3. Ангиографическая характеристика изменений в бассейнах наружных сонных артерий при сосудистых образованиях головы и шеи 51
3.1. Изменение ангиоархитектоники при крупных сосудистых новообразованиях полости носа, околоносовых пазух и носоглотки 52
3.2. Изменение ангиоархитектоники ветвей наружных сонных артерий при тяжелых носовых кровотечениях 57
3.3. Изменение ангиоархитектоники при крупных внецеребральных сосудистых новообразованиях головы и шеи 58
ГЛАВА 4. Малоинвазивные внутрисосудистые вмешательства в лечении крупных сосудистых образований головы и шеи 64
4.1. Эмболизация ветвей наружных сонных артерий при лечении крупных сосудистых новообразований полости носа, околоносовых пазух и носоглотки 65
4.2. Эмболизация ветвей наружных сонных артерий при лечении тяжелых носовых кровотечений 77
4.3. Эмболизация ветвей наружных сонных артерий при лечении крупных сосудистых внецеребральных образований головы и шеи 84
ГЛАВА 5. Обсуждение 92
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список использованных источников
- Изменение ангиоархитектоники ветвей наружных сонных артерий при тяжелых носовых кровотечениях
- Изменение ангиоархитектоники при крупных внецеребральных сосудистых новообразованиях головы и шеи
- Эмболизация ветвей наружных сонных артерий при лечении тяжелых носовых кровотечений
- Эмболизация ветвей наружных сонных артерий при лечении крупных сосудистых внецеребральных образований головы и шеи
Введение к работе
Сосудистые опухоли составляют 7 - 20 % всех опухолей человека, из них 60 - 70 % локализуется в области головы и шеи (Лутфуллаев У.Л., 1988). Лечение крупных сосудистых новообразований головы и шеи является сложной проблемой в силу особенностей их морфологического строения и анатомического взаимоотношения с важными краниофациальными структурами (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1995; Schroth,G. et al., 1996). Наряду с деформацией лицевого черепа, нарушениями работы соседних органов значительную угрозу представляют рецидивирующие кровотечения и другие осложнения с летальностью до 2 - 3 % (Анютин Р.Г., 1987; Cummings В., 1990).
Аномальное строение сосудов вследствие нарушения ангиогенеза является причиной возникновения различных сосудистых опухолей, носовых кровотечений различного генеза и артериовенозных мальформаций (Волков А.Г., 2002; Vickery С. et al., 1996). Актуальность проблемы носовых кровотечений определяется частотой их возникновения и постоянным ростом числа больных с тяжелыми кровопотерями (Бойко Н.В. и соавт., 2000; Волошина М.А., 2006; Meyer R, 1998).
В последние годы отмечается увеличение числа выявляемых сосудистых новообразований, особенно среди лиц молодого возраста. Способность к быстрому прогрессированию гемангиом челюстно-лицевой области у детей и юношеских ангиофибром основания черепа у подростков повышают значимость поиска малоинвазивных радикальных методов лечения (Кулаков О.Б., 1994; Богомильский М.Р. и соавт., 2002; Яблонский СВ. и соавт., 2005; Radkowski D. et al., 1996; Hanamure Y. et al., 2005).
Основным методом лечения крупных сосудистых новообразований головы и шеи остается хирургический метод (Рзаев P.M., 2003; Дайхес Н.А. и соавт., 2005; Roger G. et al., 2002). Сложность и травматичность хирургического доступа, высокий риск массивных интраоперационных кровотечений препятствуют радикальному удалению патологических гиперваскуляризированных образований (Кривопалов А.А. и соавт., 2002; Valvanis А., 1986; Platzbeker Н., Kohler К., 1991). Высокая частота рецидивов нередко связана с продолженным ростом не полностью удаленной опухоли (Roger G. et al., 2002). Традиционные методы профилактики интра- и послеоперационных кровотечений, такие как перевязка питающих опухоль сосудов, обшивание и прошивание сосудистой опухоли, введение в опухоль склерозирующих препаратов, далеко не всегда обеспечивают желаемый эффект (Мануйлов. Е.Н., Батюнин И.Т., 1971; Горбушина П.М., 1978; Столяров Д.П. и соавт., 2002; Яблонский СВ. и соавт., 2004).
До сих пор окончательно не выяснен и обсуждается вопрос, о целесообразности превентивной перевязки наружной сонной артерии и показаниях к этому вмешательству (Мирошниченко Н.А., 1999; Погосов B.C., 2002; Петрова Л.Г., 2005; Zakharov A.G. et al., 1995; Petruson К. et al:, 2002). Эндоваскулярная окклюзия, или эмболизация, предложенная в 1972 г. G.H. Roberson, H.Biller, D.G. Sisson, является эффективной и надежной альтернативой перевязке ветвей наружной сонной артерии. Методики эндоваскулярных вмешательств за прошедшие годы постоянно совершенствовались, обозначен достаточно широкий спектр показаний, определены возможные трудности и осложнения (Casasco A. et al., 1994). Так, ангиография и эмболизация ветвей бассейна наружной сонной артерии применяется для уточнения источников тяжелых носовых кровотечений и их окклюзии (Овчинников Ю.М. и соавт., 1997; Elahi М.М., 1995; Koh Е. et al., 2000). Изучаются возможности эндоваскулярного метода в диагностике и лечении артериовенозных мальформаций (Baker L. et al., 1993; Ernemann U. et al., 2002; Mulliken J„ 2005).
Применение ангиографических методов диагностики и малоинвазивной эндоваскулярной хирургии для предоперационной подготовки больных с различными видами крупных сосудистых новообразований головы и шеи в последние годы рассматривается как важный этап лечения таких пациентов (Кулаков О.Б., 1994; Кривопалов А.А., Столяров Д.П., 2004; Erkin О., 1993; Matias S. et al., 2003).
Однако до настоящего времени нет достаточного единства в определении показаний к внутрисосудистым вмешательствам перед хирургическим этапом лечения (Рзаев P.M., 2003; Розенфельд Л.Г. и соавт., 2005). Остаются недостаточно очерченными технические аспекты их осуществления, сохраняется проблема выбора оптимального количества и качества материалов для эмболизации (Богомильский М.Р. и соавт., 2002; Siekman R. et al., 1993; Joffre F., Tibiana J., 2002). Кроме того, не оценена результативность эндоваскулярных методов лечения в зависимости от морфологии, локализации и стадии сосудистых опухолей, возможность использования постоянной окклюзии в качестве самостоятельного метода лечения сосудистых аномалий (Петрова Л.Г., 2005; Casasco A. et al., 1994;. Wakat J.-P., Bien S., 2003; Werner J et al., 2006). Малоизученной также остается возможность применения внутрисосудистого метода в комбинированном лечении неоперабельных гиперваскуляризированных злокачественных опухолей головы и шеи (Merland J., 1993; Remonda L- et al., 2000; Kakizawa H. et al., 2005).
Цель работы
Улучшение результатов лечения больных с крупными сосудистыми образованиями головы и шеи путем разработки и обоснования оптимального сочетания методов малоинвазивной внутрисосудистой и традиционной хирургии.
Задачи исследования
1. Исследовать особенности патологической перестройки сосудистого русла бассейна общей сонной артерии при различных типах сосудистых аномалий с позиций планирования внутрисосудистых и хирургических вмешательств.
2. Разработать рациональную методику, тактику и технику внутрисосудистых вмешательств для предоперационной подготовки больных, определить оптимальные сроки выполнения хирургического этапа.
3. Оценить клиническую эффективность предварительной деваскуляризации сосудистых опухолей для повышения радикальности их хирургического лечения.
4. Определить значение эмболизации сосудов как самостоятельного метода лечения сосудистых образований в зависимости от их морфологического строения, локализации и стадии.
5. Изучить особенности течения постэмболизационного синдрома у пациентов с крупными сосудистыми опухолями.
6. Определить источники реваскуляризации сосудистых опухолей голов и шеи, возможность осуществления повторных внутрисосудистых вмешательств.
Научная новизна
Показана возможность радикального удаления распространенных сосудистых опухолей полости носа, околоносовых пазух и носоглотки из доступа по Денкеру после селективной окклюзии внутренних верхнечелюстных артерий.
Определены оптимальная методика и оптимальный спектр эмболизирующих материалов для предоперационной деваскуляризации юношеских ангиофибром основания черепа.
Установлена эффективность деваскуляризации артерио-венозных дисплазий и хемодектом области головы и шеи в качестве самостоятельного метода лечения и возможность повторных внутрисосудистых вмешательств для пролонгирования терапевтического эффекта.
Определены оптимальные параметры и комбинации эмболизирующих материалов для создания желаемого лечебного эффекта и сокращения побочных явлений и осложнений.
Показано, что наилучшие результаты реабилитации пациентов с тяжелыми носовыми кровотечениями достигаются при эмболизации конечных ветвей наружных сонных артерий в ранние сроки от начала эпизода геморрагии.
Научно-практическая ценность работы
Полученные данные позволили повысить эффективность диагностики и лечения крупных сосудистых новообразований головы и шеи. Определены показания к использованию методов малоинвазивной внутрисосудистой хирургии для лечения различных видов сосудистых опухолей. Установлены объем и типы эндоваскулярных вмешательств, являющиеся оптимальными в конкретных клинических ситуациях. Показано, что радикальное хирургическое вмешательство рационально осуществлять в максимально короткие сроки после предварительной деваскуляризации опухоли.
Внедрены и апробированы в клинической практике различные методические приемы и разработки, комбинированное использование эмболизирующих материалов различных свойств, доступы и инструменты. Изучены типы коллатерализации кровотока в исследуемой зоне до и после внутрисосудистых вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Доказано, что билатеральная селективная эмболизация внутренних верхнечелюстных артерий является эффективным малоинвазивным методом предоперационной подготовки больных с крупными сосудистыми новообразованиями полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.
2. Продемонстрировано, что выполнение окклюзии ветвей наружных сонных артерий целесообразно при подготовке к органосохраняющим хирургическим вмешательствам.
3. Показано, что первичная постоянная окклюзия ветвей наружной сонной артерии может быть использована в качестве самостоятельного метода лечения сосудистых мальформаций и хемодектом головы и шеи.
4. Обосновано, что эмболизация ветвей наружной сонной артерии способствует выполнению радикальных и циторедуктивных операций при распространенных злокачественных опухолях головы и шеи.
5. Определена эффективность использования первичной постоянной окклюзии ветвей наружной сонной артерии при комбинированном лечении неоперабельных злокачественных опухолей головы и шеи. Эндоваскулярная терапия является методом выбора у тяжелых соматических больных.
Изменение ангиоархитектоники ветвей наружных сонных артерий при тяжелых носовых кровотечениях
Каротидная ангиография являлась завершающим этапом диагностики у 26 пациентов с крупными внецеребральными сосудистыми образованиями головы и шеи (группа В). Картина изменений ангиоархитектоники зависела от типа сосудистой аномалии, стадии заболевания, размеров и расположения патологического очага. Несмотря на поверхностное расположение образований, биопсия во многих случаях была затруднена, и диагностическая ценность ангиографии возрастала.
Артериовенозные мальформации при ангиографии были подтверждены у четырех женщин и четырех мужчин в возрасте от 16 до 36 лет. В пяти случаях в анамнезе имелись указания на травму как провоцирующую причину появления артериовенозных мальформации. Артериовенозные дисплазии, являясь врожденными или приобретенными пороками развития і сосудистой стенки, характеризовались весьма широким спектром ангиографических находок.
Обширные артериовенозные дисплазии локализовались в затылочной и/или височной областях головы у 7 пациентов (87,5 %). В кровоснабжении этих образований принимали участие ветви височной и/или затылочной артерии стороны поражения. Кровоснабжение артериовенозной дисплазии верхней челюсти у пациентки с ранее лигированной наружной сонной артерией осуществлялось коллатералями из позвоночной артерии. При ангиографическом исследовании внечерепных отделов каротидного бассейна обращали внимание высокая линейная скорость кровотока в системе сонной артерии, резкое расширение и деформация поверхностной височной артерии (рис. 4 а и б). Анатомическая верификация сосудистых стволов была затруднена у 3 пациентов (37,5 %). В одном случае в кровоснабжении образования дополнительно принимали участие ветви внутренней сонной артерии, и в одном случае наблюдалась коллатерализация кровотока из средней оболочечной артерии.
Размеры артериовенозных шунтов колебались от 0,5 до 1,2 мм. На ангиограммах определялся ранний высокий сброс рентгеноконтрастного препарата в луковицу яремной вены у 3 пациентов и в поперечный синус у одного пациента. Заполнение внутренних яремных вен отмечено на 2 - й секунде, отмечалось резкое их расширение.
Диагностическая каротидная ангиография была выполнена 11 пациентам с доброкачественными и злокачественными сосудистыми опухолями мягких тканей головы и шеи. По данным ангиографии» у 4 из 5 пациентов (80,0 %) с крупными гемангиомами в области лица основными источниками кровоснабжения опухоли являлись ветви лицевой артерии. В случае распространенной гемангиомы в области щеки, нижней челюсти и подчелюстной области в кровоснабжении опухоли дополнительно участвовали ветви язычной и щитовидной артерий. В кровоснабжении гемангиомы нижней губы у пациентки отмечено участие лицевой артерии контралатеральной стороны. При локализации образования в передне-верхнем отделе шеи его кровоснабжение осуществлялось ветвями щитовидной артерии у одного больного. При локализации гемангиомы в заднє- верхнем отделе шеи источниками кровоснабжения опухоли являлись ветви затылочной артерии и сосуды системы позвоночной артерии.
Артериовенозный сброс рентгеноконтрастного вещества отсутствовал. Контуры патологических очагов обычно были нечеткими (рис. 5 б).
Источники кровоснабжения гемангиоэндотелиомы глотки; у 2 пациентов были различными, несмотря на идентичные локализацию и IV стадию опухолевого процесса. По данным ангиографии в одном случае в кровоснабжении участвовали внутренняя верхнечелюстная и лицевая артерии, в другом - язычная артерия и ветви щитовидной, артерии. Образования достаточно интенсивно и неравномерно накапливали контраст, имели нечеткие границы.
В двух случаях (7,7 %) при гемангиоме глотки и полости рта каротидная ангиография не позволила установить значимые источники артериального кровоснабжения и признаки артериовенозного шунтирования. Эмболизация в этих случаях не производилась.
Ангиографическая картина гломусных опухолей характеризовалась усиленными васкуляризациеи и накоплением рентгеноконтрастного вещества с типичным расположением в области проксимальных отделов внутренней и наружной сонных артерий (рис. 6). Источниками кровоснабжения хемодектом являлись: в 2 случаях ветви верхней щитовидной артерии; в 3 случаях ветви затылочной и височной артерий, в остальных 2 случаях внеанатомические ветви проксимальной порции наружной сонной артерии;
Характер изменений сосудов и циркуляции крови в них учитывались при планировании внутрисосудистых вмешательств, выборе рациональной и безопасной техники выполнения редукции кровотока- Подбор; окклюзирующих препаратов и устройств, рациональная последовательность их использования также зависели от сосудистой анатомии и особенностей патологического кровотока.
Таким образом, ангиография в комплексном лечении пациентов являлась методом уточняющей диагностики сосудистого новообразования, по результатам которой планировалась внутрисосудистая терапия, ее объем
Изменение ангиоархитектоники при крупных внецеребральных сосудистых новообразованиях головы и шеи
Показаниями к эндоваскулярной окклюзии ветвей наружной сонной артерии у больных с крупными сосудистыми образованиями полости носа, околоносовых пазух и носоглотки (группа А) являлись предоперационная подготовка к радикальным хирургическим вмешательствам и деваскуляризация неоперабельных опухолей с целью контроля их роста и оптимизации полихимиотерапии (ПХТ) и лучевой терапии (ЛТ) (таблица 7).
Всего эмболизация ветвей наружных сонных артерий была выполнена при 35 из 36 внутрисосудистых вмешательствах (97,2 %) у 34 пациентов. В одном случае при распространенной ангиосаркоме околоносовых пазух у пациентки 72 лет выполнению эндоваскулярной окклюзии препятствовал стойкий спазм сосудов.
Основным показанием к эндоваскулярной окклюзии ветвей наружной сонной артерии в группе А являлась профилактика массивной интраоперационной кровопотери. Предоперационная эмболизация предпринималась в 29 случаях (27 пациентам) в сроки от нескольких часов до 4-х суток перед основным хирургическим этапом лечения. Большинству пациентов (64,3 %) операция выполнена в первые сутки после эндоваскулярного вмешательства. Троим пациентам вмешательства были, выполнены с интервалом несколько часов.
Билатеральная окклюзия ветвей наружной сонной артерии в предоперационном периоде выполнена в 21 случае (72,4 %), односторонняя эндоваскулярная окклюзия на стороне доминирующего кровоснабжения произведена 8 раз (27,6 %). Объем предоперационной эмболизации напрямую зависел от объема патологической васкуляризации и, соответственно, стадии заболевания (таблица 8).
Билатеральная эмболизация ветвей наружных сонных артерий при распространенных новообразованиях III и IV стадий для подготовки к операции была выполнена в 77,8 % случаев. Монолатеральная эмболизация в III и IV стадиях заболевания произведена у 6 пациентов (22,8 %) в связи с доминированием одностороннего поражения и выраженной асимметрией васкуляризации. Между тем односторонняя эмболизация на стороне преимущественной васкуляризации бьша достаточной у 2 пациентов со П стадией заболевания. Для предоперационной подготовки у 26 больных достаточной была эмболизация ветвей внутренней верхнечелюстной артерии; и только в 2 случаях (6,9 %) дополнительно была окклюзирована восходящая глоточная артерия и в о дном случае (3,4 %) ветви лицевой артерии.
Эндоваскулярная окклюзия конечных ветвей наружных сонных артерий как этап предоперационной подготовки была выполнена 13 больным в возрасте от 11 до 24 лет с юношеской ангиофибромой основания черепа. Следует отметить, что у двоих пациентов эмболизация источников кровоснабжения юношеской ангиофибромы выполнялась повторно в моно и билатеральном вариантах в связи с рецидивом опухоли и необходимостью повторного хирургического вмешательства. Билатеральная окклюзия осуществлялась при 12 из 15 случаев (80,0 %), когда, несмотря на преобладание кровоснабжения из системы одной наружной сонной артерии, контралатеральная васкуляризация представлялась значимой.
Монолатеральная эмболизация выполнена на стороне преимущественной васкуляризации в 3 наблюдениях (20,0 %). Объем кровоснабжения по доминирующему сосуду в этих случаях составлял 80 - 90 %.
Селективная эмболизация внутренних верхнечелюстных артерий была выполнена как этап предоперационной подготовки всем 8 больным с доброкачественными сосудистыми новообразованиями в возрасте от 26 до 70 лет. Односторонняя и двухсторонняя эмболизация приносящих сосудов осуществлена равному числу пациентов с этой патологией. Выбор объема эмболизации зависел от характера кровоснабжения опухоли.
Деваскуляризация злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух носа была выполнена 12 пациентам в возрасте от 27 до 72 лет. Эмболизация сосудов у 6 пациентов (50,0 %) была осуществлена для сокращения объема интраоперационной кровопотери и создания оптимальных условий для радикального хирургического лечения. Оперативное лечение было выполнено 4 пациентам с III стадией заболевания и 2 пациентам с IV стадией заболевания без признаков регионарного и отдаленного метастазирования. Билатеральная эмболизация выполнена у 5 из 6 пациентов, а монолатеральное вмешательство осуществлено на стороне доминирующей васкуляризации в одном случае вследствие выраженных возрастных изменений брахиоцефальных сосудов на фоне артериальной гипертензии.
Эмболизация ветвей наружных сонных артерий при лечении тяжелых носовых кровотечений
Эмболизация ветвей наружных сонных артерий при лечении тяжелых, упорных, рецидивирующих носовых кровотечениях, сопровождавшихся значительной кровопотерей (группа Б), была выполнена у 19 пациентов в возрасте от 16 до 67 лет.
Носовое кровотечение возникло на фоне повышения артериального давления у 9 пациентов. Причиной кровотечений у 5 пациентов были травма костей лицевого скелета, в том числе в 1 случае кровотечение развилось после хирургического вмешательства. Между тем у 3 пациентов были выявлены локальные и системные аномалии сосудов слизистой оболочки полости носа, а именно: наследственная геморрагическая телеангиэктазия, микроангиоматоз. Причиной рецидивирующего кровотечения в одном случае стала тромбоцитопатия, которая развилась вследствие передозировки пиразолоновыми производными. Результаты коагулограмм в исследуемой группе больных позволили исключить наличие наследственной или приобретенной коагулопатии.
Кровотечение из одной половины полости носа отмечалось в 11 случаях (57,9 %), двухстороннее кровотечение наблюдалось у 8 больных (42,1 %). В данной серии наблюдений тяжелые рецидивирующие кровотечения всегда происходили из задних или задне-латеральных отделов полости носа. Визуализировать источник кровотечения не удалось в 16 случаях (84,2 %). Всем больным предпринимались попытки остановки носового кровотечения медикаментозными средствами, повторными марлевыми тампонадами. Передне-задняя тампонада производилась 9 больным (47,3 %), причем 7 из 9 пациентов эта процедура осуществлялась повторно.
Эмболизация ветвей наружных сонных артерий, питающих задние отделы полости носа, произведена всем 19 пациентам группы Б в связи с неэффективностью традиционного лечения. Объем выполненной внутрисосудистой эмболизации различался в зависимости от характера носового кровотечения, а именно одно- или двухсторонней геморрагии (таблица 12).
Как видно из таблицы 12, билатеральная суперселективная эмболизация ветвей внутренних верхнечелюстных артерий для остановки тяжелых носовых кровотечений выполнялась значительно чаще, чем одностороннее вмешательство. Интерес представляют 7 случаев (63,6 %) кровотечений из одной половины носа, потребовавших двухсторонней окклюзии ветвей наружной сонной артерии. Эти данные подтверждают наличие широкой сети анастомозов ветвей наружных сонных артерий в задних отделах полости носа.
Эмболизация ветвей наружной сонной артерии при остановке тяжелых носовых кровотечений производилась рассасывающимися и нерассасывающимися эмболизирующими материалами (таблица 13).
Из таблицы 13 следует, что для остановки тяжелых, рецидивирующих носовых кровотечений методом внутрисосудистой окклюзии ветвей наружных сонных артерий в 73,7 % случаев использовались нерассасывающиеся эмболизирующие материалы или комбинация нерассасывающихся и рассасывающихся эмболизирующих материалов. При билатеральной окклюзии сосудов в лечении массивных двусторонних кровотечений нерассасывающиеся материалы изолированно или в комбинации применялись в 7 из 8 случаев (87,5 %).
Для остановки одностороннего кровотечения в 63,6 % случаев также использовалась комбинация эмболизирующих препаратов. При этом основной источник кровотечения окклюзировался нерассасывающимся препаратом, а менее значимые сосуды эмболизировались рассасывающимся препаратом, что позволяло избежать глубокой ишемии тканей. Изолировано рассасывающиеся препараты применялись значительно реже: у 4 больных при эмболизации сосудов для остановки одностороннего кровотечения и в одном случае для остановки двустороннего кровотечения.
Анатомическое строение ветвей наружной сонной артерии оказывало влияние на выбор материала для внутрисосудистой окклюзии и методики выполнения вмешательств. Извитость и небольшой диаметр конечных ветвей наружных сонных артерий препятствовали достаточно дистальному продвижению стандартного ангиографического катетера размером 5,0 F и введению фрагментов гемостатической губки. В тоже время использование микрокатетера с величиной просвета менее 0,5 мм позволяло вводить только частицы ПВА размером до 0,4 мм. С целью снижения риска необратимых ишемических изменений при использовании мелких нерассасывающихся частиц ПВА применялась комбинированная эмболизация верхнечелюстных артерий. Первоначально замедление кровотока в области геморрагии осуществлялось частицами ПВА. Далее эмболизация продолжалась фрагментами гемостатической коллагеновой губки до полного прекращения кровотока (рис. 8).
Эмболизация ветвей наружных сонных артерий при лечении крупных сосудистых внецеребральных образований головы и шеи
Диагностические и лечебные внутрисосудистые вмешательства были выполнены 26 пациентам с сосудистыми образованиями головы и шеи в возрасте 23 - 55 лет.
Селективная эмболизация ветвей наружных сонных артерий выполнена 24 больным: всем 8 пациентам с артериовенозными мальформациями, 9 пациентам (81,2 %) с сосудистыми новообразованиями мягких тканей головы и шеи и всем 7 пациентам с гломусными опухолями.
Обобщающие данные по использованию методов ангиографии и эндоваскулярной ок клюзии у больных с крупными сосудистыми внецеребральными образованиями головы и шеи, основными источниками кровоснабжения которых являются ветви наружной сонной артерии, приведены в таблице 14.
Эмболизация являлась самостоятельным видом лечения при артериовенозных дисплазиях у всех 8 пациентов. Внутрисосудистая окклюзия ветвей височной или затылочной артерии только на стороне поражения производилась в 6 из 8 случаев (75,0 %). Особенности кровоснабжения образования потребовали билатеральной эмболизации ветвей наружной сонной артерии у 2 пациентов (25,0 %).
Повторные внутрисосудистые вмешательства были произведены 3 пациентам с артериовенозными мальформациями. Пациентке с артерио-венозной дисплазией верхней челюсти внутрисосудистое вмешательство выполнено через коллатерали правой позвоночной артерии после ранее произведенной перевязки правой наружной сонной артерии. Далее через две недели в данном наблюдении остаточный патологический кровоток был редуцирован через открытый доступ к правой верхнечелюстной артерии.
Пациенту с распространенной дисплазией затылочной области повторное внутрисосудистое вмешательство было выполнено без осложнений с интервалом 12 дней. В этом случае артериальные ветви окклюзировались билатерально поочередно для профилактики выраженного постэмболизационного синдрома.
Для эндоваскулярной окклюзии артериовенозных дисплазий у всех 8 больных использовалось введение нерассасывающихся эмболизационных препаратов - частиц ПВА или Ivalon размерами от 200 до 800 мкм в объеме от 0,1 до 0,5 (в среднем 0,35 ± 0,17) см . Для достижения стойкой окклюзии в 5 случаях (62,5 %) дополнительно применялись 96 этиловый спирт в объеме от 1,5 до 10,0 см3 и фрагменты металлического проводника. Кроме того, для блокирования артерио-венозных шунтов в двух случаях дополнительно вводились спирали Gianturco размерами 4 мм.
Контрольная каротидная ангиография, выполненная после эмболизации, позволила подтвердить наличие стагнации кровотока у 5 из 8 пациентов (62,5 %) с артериовенозными мальформациями и выраженной редукции кровотока до 90 % от первоначального уровня у 3 из 8 пациентов (37,5 %). Трое пациентов с артериовенозной мальформацией височной области отметили исчезновение основного симптома заболевания -пульсирующего ушного шума - непосредственно сразу после выполнения эмболизации (рис. 9). В течение двух недель после эндоваскулярной окклюзии отмечалось постепенное уменьшение размеров патологических образований и их плотности.
Оценка результатов внутрисосудистой терапии в сроки больше 6 месяцев проведена у 5 из 8 пациентов (62,6 %) с артерио венозными дисплазиями. Стойкий клинический эффект сохранялся у всех пациентов. Размеры образования у 2-х больных уменьшились на 60-65 % первоначального объема. Одна пациентка с артериовенозной дисплазией височной области отмечала уменьшение клинических проявлений заболевания при незначительном изменении размеров образования, но от повторного внутрисосудистого вмешательства и операции отказалась.
Таким образом, постоянная окклюзия приносящих ветвей наружной сонной артерии в качестве метода самостоятельного лечения артерио-венозных дисплазий головы и шеи обладает высокой эффективностью. Как правило, достаточной оказывалась селективная эмболизация сосудов стороны поражения. Постепенное развитие клинического эффекта и возможность повторного малоинвазивного эндоваскулярного вмешательства позволили отсрочить оперативное вмешательство при этой патологии или его избежать.
Эмболизация артериальных источников кровоснабжения применялась в лечении доброкачественных и злокачественных сосудистых опухолей мягких тканей головы и шеи. Самостоятельным методом лечения эндоваскулярная окклюзия являлась в 6 из 9 случаев (66,7 %). Для достижения этих целей в 4 из 6 случаев (66,9 %) производилась односторонняя эмболизация сосудов стороны поражения, билатеральная эмболизация потребовалась в 2-х случаях (33,3 %). Для эмболизации сосудистых опухолевых новообразований головы и шеи применялись частицы ПВА с размерами от 200 до 1000 мкм в объеме от 0,05 до 1,0 (в среднем 0,3 ± 0,16) см . Дополнительное введение фрагментов металлического проводника и 2,0 мл 96 этилового спирта было использовано в 2 случаях.
Для сокращения интраоперационной кровопотери метод внутрисосудистой окклюзии использовался у одного пациента с обширной рацемозной гемангиомой околоушной области. Односторонняя эмболизация была произведена рассасывающимся материалом за 3 суток до операции и обеспечила радикальное удаление опухоли с кровопотерей 600 мл.
Эмболизация ветвей внутренней верхнечелюстной и лицевой артерий являлась этапом комбинированного лечения злокачественных гемангиоэндотелиом глотки III стадии у 2 пациентов (22,2 %). Окклюзия артериальных источников кровоснабжения в обоих случаях была выполнена на стороне поражения нерассасывающимися препаратами перед полихимиотерапией и лучевой терапией. В связи с прогрессированием гемангиоэндотелиомы рото- и гортаноглотки одному пациенту внутрисосудистое вмешательство осуществлялось трижды в течение 4 лет. При ангиографии была выявлена коллатерализация кровотока по ветвям обеих восходящих глоточных артерий, эндоваскулярная окклюзия этих сосудов была выполнена билатерально.
Значительное уменьшение размеров образования сразу после внутрисосудистой процедуры отмечено у 3 пациентов с сосудистыми опухолями мягких тканей. Оценка отдаленных результатов эмболизации ветвей наружной сонной артерии при лечении крупных сосудистых новообразований мягких тканей головы и шеи через 6 месяцев проведена у 6 из 9 пациентов (66,7 %). При этом сохранялся эффект внутрисосудистого вмешательства, продолжалось постепенное уменьшение размеров патологического образования.
Исследование доказывает высокую эффективность эндоваскулярных вмешательств в лечении доброкачественных и злокачественных внечерепных сосудистых опухолей головы и шеи, позволяет использовать внутрисосудистую окклюзию в комбинации с другими методами лечения. Использование деваскуляризации в качестве самостоятельного способа лечения позволяет применить выжидательную тактику при лечении таких новообразований, при необходимости для повышения терапевтического эффекта повторить внутрисосудистое вмешательство.
