Введение к работе
Актуальность исследования. Хронический гнойный средний отит (ХГСО) остается одной из ведущих причин тугоухости у лиц трудоспособного возраста. Распространенность этого заболевания, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет от 1,5 до 4% населения (Д.И. Тарасов, А.Б. Морозов, 1991; G.G. Browning, S. Gatehouse, 1989).
Несмотря на успехи хирургического лечения хронического гнойного среднего отита при наличии небольших перфораций барабанной перепонки, проблема закрытия субтотальных и тотальных дефектов, на сегодняшний день, далека от разрешения (Н.В. Мишенькин, 1975; Н.А. Преображенский, 1978; Ю.А. Сушко, 1978; Г. Едрев, 1989; В.П. Ситников, Т.И. Кин, 1990; O.K. Патякина, 2002; J.M. Gerard, 2003; М. Tos, 2004; C.Y. Chang et al, 2005).
Объясняется это относительно высоким процентом (10,8% - 28,6%) неудовлетворительных функциональных результатов операции за счет западения пластического лоскута, последующей фиброзной облитерации барабанной полости, образованию повторных перфораций неотимпанальной мембраны (Д.И. Тарасов с соавт., 1988; А.П. Случанко, 1986; Ю.А. Сушко с соавт., 1991; В.П. Ситников, с соавт., 1998; М.П. Ашмарин, 2005; В.В. Дискаленко, Л.М. Курмашева, 2005; I. Khan et al, 2002; S. Sarac, В. Gursel, 2002; J.N. Fayad et al, 2003; K. Gyo et al, 2003; A.G. Pfleiderer et al, 2003; S. Baba et al, 2004).
Для предупреждения смещения фасциального лоскута в барабанную полость ряд авторов (O.K. Патякина, В.Л. Лялина, 1980; В. Salen, 1963; С. Jansen, 1963; J. Heermann et al, 1970; H.C. Overbosch, 1971) использовали тонкие хрящевые пластинки при мирингопластике. В.П. Ситников, Т.И. Кин (1990) для улучшения морфологических результатов тимпанопластики предложили трехслойные трансплантаты, в состав которых входили
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ) БИБЛИОТЕКА I
4 пластинки ультратонкого реберного аллохряша (толщиной 40-50 микрон), фасция височной мышцы, амнион.
Известно, что удачно проведенная мирингопластика с хорошими морфологическими результатами, даже при сохранной и функционирующей цепи слуховых косточек, не всегда приводит к желаемому улучшению слуха - на аудиограммах сохраняется костно-воздушньгй интервал 20-35 дБ (Л. Шагдар, 1987; В.В. Вишняков, 2001; 1 Ojala, М. Sorri, 1983; Т. Palva, 1987; Т Puis, 1996; R. Perkins, Н.Т. Bui, 1996; М. Bernal-Sprekelsen et al, 2003; PJ. Dawes, 2004). Это связано с тем, что субтотальные перфорации барабанной перепонки часто сочетаются со спаечным процессом в барабанной полости, который приводит к блокировке рычажного механизма слуховых косточек и окон лабиринта (O.K. Патякина, В.П. Рябина, 1975; О.В. Минский, 1980; С.Л Полякова, 1999; M.W. Yung, 1995).
Для профилактики рубцовой фиксации слуховых косточек в послеоперационном периоде отохирурги используют протекторы из инертных материалов, таких как тефлон, силикон, силастик, или укладывают свободные фрагменты слизистой оболочки щеки на медиальную стенку барабанной полости вокруг стремени на участки, лишенные эпителиальной выстилки (Борисова К.З., 1965; Дунайвицер, 1983; Тарасов Д.И., с соавг. 1988; М. Tos, 2004).
Для улучшения морфологических результатов мирингопластики при закрытии обширных дефектов барабанной перепонки в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи с 2000 года применяется двухслойный трансплантат, состоящий из ультратонкой аллохрящевой пластинки и аутофасциального лоскута.
Основным критерием эффективности слухоулучшающей операции при ХГСО являются отдаленные результаты, минимальным сроком для изучения Которых является 6 месяцев - 1 год. Однако работ посвященных анализу отдаленных результатов мирингопластики с использованием двухслойного трансплантата в зарубежной'и отечественной литературе нами не найдено.
' 5 Проблема выбора наиболее эффективного пластического материала для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки, предпочтения в применении тех или иных пластических материалов, предупреждающих рубцовые процессы в барабанной полости, является важной научной задачей современной оториноларингологии, необходимость решения которой предопределила актуальность настоящего исследования, выбор цели и постановку задач данной работы.
Целью исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом, на основании разработки вариантов операций с применением ультратонких аллохрящевых трансплантатов.
Задачи исследования:
-
Разработать способ тимпанопластики с созданием неотимпанальной мембраны физиологической формы.
-
Предложить эффективный способ профилактики рубцовой рефиксации стремени в отдаленные сроки после операции.
3. Изучить отдаленные результаты тимпанопластики у больных,
оперированных с применением двухслойного трансплантата.
4. Исследовать динамику гистологических изменений двухслойного
трансплантата в различные сроки после тимпанопластики.
Научная новизна исследования. Впервые приведено теоретическое и клинико-аудиологическое обоснование целесообразности применения двухслойного трансплантата, состоящего из ультратонкой аллохрящевои пластинки и аутофасциального лоскута для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки у больных ХГСО. Впервые проведен анализ отдаленных результатов тимпанопластики, с применением' двухслойного трансплантата.
Впервые разработан способ тимпанопластики с формированием неотимпанальной мембраны с конусовидным втяжением (заявка на изобретение №2005121513/14(024253), приоритет от 05.07.2005) и способ
6 профилактики рубцовой рефиксации стремени (заявка на изобретение №2005107605/14(009139), приоритет от 09.03.2005).
Практическая значимость работы.
Предложена методика и уточнены технические особенности выполнения тимпанопластики с формированием неотимпанальной мембраны с конусовидным втяжением, что позволяет улучшить функциональный результат операции за счет более плотного контакта трансплантата с рукояткой молоточка и лучшей передаче звуковых колебаний.
Предложена методика и уточнены технические особенное і и тимпанопластики с применением ультратонких аллохрящевых пластинок для профилактики рубцовой рефиксации стреметти в отдаленные сроки после операции.
Предложенные методики могут быть рекомендованы к внедрению в клиническую практику
Основные положения, выносимые на зашиту:
1. Использование двухслойного трансплантата, состоящего из ультратонкой
аллохрящевой пластинки и аутофасции височной мышцы, для закрытия
обширных дефектов барабанной перепонки является высокоэффективным
методом оперативного лечения, позволяющим добиться высокого числа
удовлетворительных морфологических и функциональных результатов
2. Ультратонкие аллохрящевые пластинки, применяемые при
тимпанопластике, в последующем практически не меняет своих свойств,
размеров и формы, не вызывают реакции отторжения, не нагнаиваются,
препятствуют развитию рубцовой фиксации стремени в отдаленные сроки
после операции.
3. Формирование неотимпанальной мембраны с конусовидным втяжением,
аналогичным физиологическому, способствует более плотному контакту
трансплантата с рукояткой молоточка и лучшей передаче звуковых
колебаний.
Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации широко внедрены в лечебно-диагностический процесс клинического отдела патофизиологии и реконструктивной хирургии уха ФГУ Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава, а так же используются в учебном процессе с врачами - курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии, аспирантами и клиническими ординаторами, специалистами кафедры оториноларингологии СПб МАПО
Апробация работы.
Основные данные исследования доложены на 8 - ом Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». - С.-Петербург. - 2003; 51-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов, 2004 год, г. Санкт-Петербург; 52-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов, 27-28 января 2005 года, г. Санкт-Петербург; 1008-м заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов, 2005 г.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. Поданы 2 заявки на изобретение №2005121513/14(024253), приоритет от 05.07.2005; №2005107605/14(009139), приоритет от 09.03.2005. Перечень опубликованных работ приводится в конце автореферата. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 133 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 232 источника, из них 109 отечественных и 123 иностранных. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 29 рисунками, из которых 7 диаграмм и 7 аудиограмм.
![Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс]](/i/i/4375/187005.png "Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс] Владимирова Татьяна Юльевна")
