Введение к работе
з .
Актуальность темы.
В последние годы достигнут значительный прогресс в знаниях о приобретенной и врожденной патологии гортани.
Приобретенная патология гортани может быть следствием инфекционных заболеваний, травм, внедрения инородных тел или развиться вследствие неврогенных нарушений двигательных функций гортани (Асланян Г.Г., 1986; Цветков Э.А., 1990; Чирешкин Д.Г., Дунаевская A.M., ТименГ.Э., 1990; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Савенко И.В., 1994; Степанова Ю.Е., 1994; Савин А.Н., 1997; Павлов П.В., 2001; Cotton R., Myer С, 1984; Cotton R., et al., 1990; Deitmer Т., 1991; Harries M., Jumen S., Bailey C, 1995; Hatta C, Ogasanara H., Tsuyu M., 1999; Hsueh J., Tsar C, Hau H., 2000 и др.)
Все это приводит к развитию стенозов гортшш, которые требуют неотложного хирургического вмешательства или наложения трахеостомы. Самыми распространенными причинами хронических стенозов гортани у детей являются развитие рубцового процесса в гортшш и распространенный папилломатоз.
Рубцовые стенозы гортани изучены наиболее подробно и их лечение широко освещено в литературе ( Цветков Э.А., 1990; Чирешкин Д.Г., 1994; Якунин СИ., 1998; Руин А.Г., 2000; Bastian R., DelsupeheK., 1996; Benjamin В., 1998 и др). Однако основные хирургические методы лечения связаны с травматичными наружными хирургическими подходадш к гортани, которые восстанавливают дыхательную функцию, но значительно нарушают голосовую.
Сложность хирургического лечения рубцовых стенозов заключается в том, что простое иссечение рубцов хирургическим скальпелем или ножницами, лазером или радионожом, как правило, приводит к рецидиву. Не оправдало себя и последующее бужирование гортани, так как постоянная травма хрящевого каркаса приводит к обострению перихондрнта с последующим переходом его в
4 склеротическую форму с развитием вновь стеноза. Спорными остаются вопросы необходимости применения эндопротезов после микрохирургии рубцовых стенозов гортани и трахеи.
Имеются существенные проблемы при оценке степени хронического -стеноза, уровня его компенсации и, следовательно, определении объема хирургического вмешательства, а также оценке его адекватности.
Разработка методов микроларингоскопии несомненно дала толчок к разработке новых эндоскопических подходов к хирургическому лечению стенозов гортани, как наиболее щадящих и функциональных методов. Развитие микроларингоскопии связано с именем профессора доктора Оскара Клейнзассера (O.Kleinsasser). Его заслуга заключается в том, что для детального осмотра гортани он применил микроскоп при прямой опорной ларингоскопии. Применение Клейшассером микроларингоскопии стало возможным с широким внедрением в клиническую практику оптических эндоскопов. Эта аппаратура позволила не только расширить диапазон диагностических матшуляций, но и разработать новые оперативные методики, которые по эффективности нисколько не уступают хирургическим.
' Микроларингоскопия предполагает доскональное знание возрастной анатомии и физиологии не только гортани, но и анатомии и физиологии глотки, пищевода и трахеи. Это исследование у детей проводится не так легко, как зачастую полагают врачи с недостаточным опытом. Поэтому число повреждений гортани вследствие неправильных манипуляций или неоправданных вмешательств, к сожалению, достаточно велико.
В процессе применения микроларингоскопии для диагностики и хирургического лечения папилломатоза гортани мы обрели опыт, который позволил применить эту методику для микрохирургии ограниченных рубцовых стенозов с использованием как хирургического инструментария, так и лазерной хирургии. Сказанное и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Разработать новые и усовершенствовать известные способы микрохирургического и хирургического лечения ограниченных рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей.
Задача исследования.
1. Оценить эффективность различных способов эндоскопической
диагностики патологаи гортани и разработать показания для поднаркозной
микроскопической диагностики.
2. Определить показания для микроэндоскопического хирургического
лечения рубцовых стенозов гортани.
3. Разработать эффективные способы микрохирургического
эндоскопического лечения ограниченных рубцовых стенозов гортани различной
анатомической локализации.
4. Усовершенствовать методику и разработать алгоритм хирургического
лечения рубцовых стенозов в области трахеостомы.
Научная новизна.
1. Разработан алгоритм эндоскопического исследования гортани при различной патологии у детей разного возраста.
2. Определена функциональная адекватность и эффективность
микроэндоскопического хирургического лечения ограниченных рубцовых
стенозов гортани.
3. Разработана методика лечения стенозов в области трахеостомы у детей
различного возраста
Практическая значимость.
На основании разработанной трехэтапной эндоскопии гортани определена значимость различных методов в детальной диагностике патологии гортани.
Отработанная техника эндоскопических микрохирургических операций по поводу ограничешаах рубцовых стенозов гортани позволяет восстановить дыхательную функцию гортани у детей различных возрастных групп.
Операция у больных со стенозами гортани, включающая рассечение дуги перстневидного хряща и двух колец трахеи с последующей интубационной дилатацией является операцией «альтернативной трахеостомии» у грудных детей и детей раннего детского возраста.
Внедрение в клиническую практику.
Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику ЛОР отделения Санкт-петербургской педиатрической медицинской академии и ЛОР отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга.
Апробация работы.
Материалы, основные положения, выводы работы обсуждены на 49 конференции молодых учеїшх-оториноларингологов и логопатологов России в г. Санкт-Петербурге (2002 г.), а также на материале научно-практической конференции, посвященной 200 детого Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга (2002). По теме диссертации опубликованы 2 научные работы.
Объем и структура диссертации.
