Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные достижения и проблемы при формировании и пластическом закрытии бесканюльной трахеостомы в лечении больных с посттравматическими и опухолевыми стенозами гортани и трахеи 14
1.2. Пористые проницаемые нити и компрессионное устройство из никелида титана — перспективные имплантационные материалы для реконструктивной и восстановительной хирургии гортани и трахеи 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика обследованных больных 35
2.2. Характеристика и подготовка имплантационного материала к применению 45
2.3. Методы формирования бесканюльной трахеостомы 47
2.3.1. Формирование бесканюльной трахеостомы у пациентов с сохраненной гортанью с использованием нити из никелида титана 48
2.3.2. Формирование бесканюльной трахеостомы у хронического трахеального канюленосителя с сохраненной гортанью
с использованием нити из никелида титана 49
2.3.3. Формирование бесканюльной трахеостомы после ларингэктомии с использованием нити из никелида титана 50
2.3.4. Формирование бесканюльной трахеостомы у хронического трахеального канюленосителя с удаленной гортанью с использованием нити из никелида титана 51
2.4. Метод пластического закрытия бесканюльной трахеостомы и дефекта трахеи 51
2.5. Специальные методы исследования 56
2.5.1. Исследование дыхательной функции трахеостомы 56
2.5.2. Исследование площади трахеостомы 57
2.5.3. Исследование дыхательной функции трахеи 57
2.5.4. Исследование состояния тканей трахеостомы 58
2.5.5. Эндоскопическое исследование трахеи 58
2.5.6. Микробиологическое изучение отделяемого трахеостомы 59
2.5.7. Исследование морфологического материала тканей области трахеостомы и трахеи 60
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 60
ГЛАВА 3. Результаты исследования 61
3.1. Результаты исследования больных — хронических трахеальных канюленосителей 61
3.2. Результаты динамического исследования больных с бесканюльной трахеостомой 64
3.3. Результаты исследования больных после пластического закрытия бесканюльной трахеостомы или дефекта трахеи 86
Резюме 101
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 104
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Пористые проницаемые нити и компрессионное устройство из никелида титана — перспективные имплантационные материалы для реконструктивной и восстановительной хирургии гортани и трахеи
- Методы формирования бесканюльной трахеостомы
- Формирование бесканюльной трахеостомы у хронического трахеального канюленосителя с удаленной гортанью с использованием нити из никелида титана
- Результаты динамического исследования больных с бесканюльной трахеостомой
Введение к работе
Актуальность проблемы определяется совершенствованием хирургических методов лечения посттравматических и опухолевых стенозов гортани и трахеи — одной из важнейших проблем современной оториноларингологии и онкологии [59, 92, 195].
Актуальность темы подтверждается устойчивым ростом в последние десятилетия хронических «стенотических» заболеваний гортани и трахеи. Больные со стенозами гортани и трахеи составляют до 7,7 % пациентов оториноларингологических стационаров [18, 39, 58, 159, 175, 215]. Нарушение нормального физиологического дыхания через естественные дыхательные пути способствует возникновению многих патологических состояний организма человека. У больных с хроническими стенозами гортани и трахеи неизбежно развиваются нарушения со стороны деятельности нервной, дыхательной, кроветворной, сердечно-сосудистой систем и т. д., что определено особенностями адаптации организма. Подобные изменения при длительно существующих стенозах носят необратимый характер и определяют самостоятельную нозологическую форму - «стенотическую» болезнь [9, 34, 88, 100, 117]. Кроме того, стойкие стенозы гортани и трахеи усугубляют течение имеющихся у человека острых и хронических заболеваний. Являясь фоновым синдромом, они способствуют возникновению многих тяжелых нозологии: пневмоний, бронхитов, легочного сердца и т. д. [34, 59, 133, 214, 220, 229]. Без проведения адекватной терапии стенозы этих органов нередко приводят к летальному исходу больных. Причинами летальности могут быть как асфиксия, так и осложнения, связанные с особенностями протекания «стенотической» болезни и сопряженных с ней заболеваний [6, 117, 126, 127, 161, 208, 232]. Одним из этапных или основных методов лечения заболеваний, обусловленных стойким нарушением дыхательной функции гортани и трахеи посттравматической и опухолевой этиологии, является операция
«трахеостомия». В большинстве случаев вскрытие трахеи завершается введением в ее просвет различных по форме и химической принадлежности трахеостомических канюль и гортанно-трахеальных протезов [94, 126, 127, 134, 136, 146, 151, 173]. Трахеальное канюленосительство у больных с хроническими стенозами гортани и трахеи оправдано при непродолжительных сроках лечения [82, 104, 106, 138, 165, 166, 170, 195]. При длительной хирургической и функциональной реабилитации больного, а также при невозможности восстановления адекватного дыхания через естественные воздухопроводящие пути показано создание стойко зияющей бесканюльной трахеостомы [45, 81, 88, 97, 228, 234, 236]. По мнению многих авторов [52, 85, 126, 205, 208, 235, 237], у больных с продолжительным трахеальным канюленосительством снижается качество жизни. Хроническое трахеальное канюленосительство является причинным фактором развития многочисленных признаков ипохондрии, депрессии, психастении и невротической триады [96, 108].
Постоянное наличие канюли в трахеостоме приводит к развитию различных осложнений [68, 72, 134, 155, 160, 162, 222]. Наиболее частыми осложнениями являются дислокация, окклюзия и аспирация канюли, трахеомаляция, хондроперихондрит гортани и трахеи. Постоянная травматизация тканей канала трахеостомы и трахеи поверхностями трахеальных канюль и других гортанно-трахеальных протезов вызывает их инфицирование. Трахеобронхиальные выделения, раздражая кожу области трахеостомы, вызывают явления дерматита, нередко с развитием грубых трофических и келоидных рубцов. Подобные процессы создают косметические сложно устранимые дефекты на передней поверхности шеи. Приступы кашля, характерные при наличии инородных тел в дыхательных путях, которыми являются трахеальные канюли, многократно смещая их поверхности, способствуют росту грануляционной ткани и возникновению рубцов, вторично суживающих просвет органа. Длительное трахеальное
канюленосительство приводит к возникновению бронхиальной и легочной инфекций [98, 106, 127, 158, 204, 217]. Трахеальное канюленосительство препятствует проведению логовосстановительного лечения, а также использованию трахеопищеводных шунтов у ларингэктомированных больных [81, 85, ПО, 165, 204, 223]. Грозным осложнением трахеостомии, когда зияние трахеостомы длительное время поддерживается трахеальными канюлями, может быть развитие некроза стенки трахеи. Анатомическая близость трахеи с магистральными кровеносными сосудами шеи и грудной клетки не исключает развитие массивных, смертельных кровотечений по причине аррозии и перфорации их стенок [99, 191].
Для профилактики осложнений, связанных с хроническим трахеальным канюленосительством, и улучшения качества жизни больных показано создание бесканюльных трахеостом. Формирование бесканюльных трахеостом необходимо также на этапах ларинготрахеопластики и в качестве самостоятельных методов лечения посттравматических и опухолевых заболеваний гортани и трахеи.
Отмеченный в последние годы прогресс в хирургическом лечении посттравматических и опухолевых нозологии гортани и трахеи достигнут внедрением щадящих эндоскопических и органосохраняющих оперативных вмешательств на гортани и трахее, а также патогенетически мотивированной реконструкцией их стенок, в том числе трахеостомы [54, 97, 146, 151].
В настоящее время существуют два основных методологических подхода по формированию бесканюльных трахеостом. Первый подход предусматривает выполнение различных методов - от фенестрации трахеи до использования местных тканей путем их мобилизации (кожа, фасции, мышцы, костная ткань, слизистая оболочка трахеи и т.д.) и фиксации традиционными шовными материалами [59, 105, 135, 138, 174, 221, 227, 229]. Применяющиеся в настоящее время методы и шовные материалы с целью создания бесканюльной трахеостомы не всегда отвечают необходимым
клиническим требованиям [54, 94, 98, 180, 185, 234]. Другой подход для создания ригидной каркасности стенок трахеостомы с целью обеспечения стойкого зияния ее просвета предусматривает имплантирование в область трахеостомы разнообразных по форме, химической и биологической природе протезов-имплантатов [53, 75, 80, 112, 136, 164, 230].
Не менее важной проблемой является пластическое закрытие существующих трахеостом. Хирургическая реабилитация больных с наличием хронических стенотических процессов в гортани и трахее посттравматической и в некоторых случаях опухолевой этиологии осуществляется в несколько этапов. Заключительным этапом является пластическое закрытие (пластика) трахеостомы [12, 17, 145, 196, 198]. Существующие в настоящее время способы пластического закрытия бесканюльной трахеостомы основаны на принципе многослойного ушивания дефекта органа с погружным кожным лоскутом, который формирует внутреннюю поверхность передней стенки трахеи [145, 198]. Морфофункциональные особенности погружного кожного лоскута значительно отличаются от слизистой оболочки трахеи. Поверхностный слой кожного лоскута состоит из эпидермиса, лишенного функций, характерных для слизистой оболочки трахеи, покрытой мерцательным эпителием, что способствует развитию осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах [58, 145, 196]. Для пластического закрытия трахеостом больших размеров необходимо использование различных имплантатов и эндопротезов, выполняющих опорную функцию. Применяемые имплантаты из биополимеров, аллокости, гомо- и лиофилизированного хрящей не всегда отвечают необходимым требованиям. Ослабление фиксации имплантата, чувствительность к инфекции, антигенная активность и сложности интраоперационной механической обработки создают ряд трудностей, влияющих на выбор метода лечения [75, 145, 196, 198, 224].
Важным условием среди прочих требований является биомеханическая совместимость имплантата с тканями организма. Такими свойствами обладает новый класс материалов на основе никелида титана [23, 77].
Отвечая свойствам сверхэластичности, материал не разрушается и не отторгается тканями в условиях многократных механических воздействий и знакопеременных деформаций [23, 115, 201, 226]. Имплантаты из никелида титана обладают высокой коррозионной стойкостью при нахождении длительное время в тканях организма [50]. Никелид титана, имеющий пористую структуру, выгодно отличается от других материалов наличием высокой степени проницаемости и смачиваемости биологическими жидкостями организма и лекарственными препаратами, обеспечивает благоприятные условия для врастания в поры тканевых структур, стабильную регенерацию клеток и надежную фиксацию с тканями организма [56, 74, 77, 103]. Создаваемое в никелид-титановом имплантате депо антибиотика обеспечивает эффективную локальную концентрацию препарата и снижает вероятность возникновения послеоперационных осложнений [55]. Описанными свойствами обладают различные изделия из никелида титана, которые могут быть в виде пластин, конструкций, гранул, нитей, сеток и т. д. [23, 29].
С учетом вышеизложенного программа данной работы предполагает проведение исследований по обоснованию возможности использования сверхэластичных имплантационных материалов из никелида титана для формирования и пластического закрытия бесканюльной трахеостомы при лечении посттравматических и опухолевых стенозов гортани и трахеи.
Цель работы: разработать и оценить эффективность применения бесканюльной трахеостомы с использованием сверхэластичных материалов из никелида титана у больных посттравматическими и опухолевыми стенозами гортани и трахеи.
Задачи исследования
Проанализировать современные методологические подходы формирования и пластического закрытия трахеостомы с обоснованием выбора методов и материалов на этапах ларинготрахеопластики и клинической реабилитации больных с посттравматическими и опухолевыми стенозами гортани и трахеи.
Научно обосновать и провести клиническую апробацию методов пластики трахеостомы при посттравматических стенозах и опухолевых поражениях гортани и трахеи с применением сверхэластичных материалов из никелида титана.
Изучить клиническую эффективность созданной бесканюльной трахеостомы и пластически закрытой трахеостомы путем анализа данных клинико-эндоскопического, морфологического состояния ее тканей, площади просвета, динамики показателей функции внешнего дыхания.
Оценить результаты пластики трахеостомы на этапах реабилитации больных со стенозами гортани и трахеи, а также разработать рекомендации по их применению.
Научная новизна
Впервые разработаны методы формирования и пластики бесканюльной трахеостомы с использованием сверхэластичной нити и компрессионного устройства из никелида титана (патенты РФ на изобретения № 2226991, № 2230529) и проведена их клиническая апробация.
Впервые на основании данных клинических и морфологических исследований изучены непосредственные и отдаленные результаты использования нового имплантационного материала и предложенного устройства для формирования и пластики бесканюльной трахеостомы и установлена их эффективность на этапах хирургической реабилитации больных с посттравматическими и опухолевыми стенозами гортани и трахеи. Выявлено, что разработанные методы формирования и пластики бесканюльной трахеостомы в сравнении с традиционными хирургическими
вмешательствами позволяют снизить послеоперационные осложнения и сократить сроки хирургической и функциональной реабилитации.
Впервые разработаны практические рекомендации по применению предложенных методов формирования и пластики бесканюльных трахеостом.
Научно-практическая значимость работы
Повышение эффективности хирургического лечения больных со стенозами гортани и трахеи происходит за счет разработанных новых методов формирования и пластики бесканюльной трахеостомы с использованием сверхэластичных имплантационных материалов из никелида титана. Применение при формировании бесканюльной трахеостомы сверхэластичной нити из никелида титана обеспечивает стабильное поддержание заданного просвета трахеостомы, является минимально травматическим хирургическим методом лечения, исключает применение трахеальных канюль и других гортанно-трахеальных протезов с момента операции и провоцируемые ими осложнения. Применение при формировании бесканюльной трахеостомы сверхэластичной нити из никелида титана обеспечивает создание по периметру трахеостомы мягкого рубцово-нитяного каркаса, обеспечивающего стабильное поддержание заданного просвета трахеостомы. Использование при пластическом закрытии бесканюльной трахеостомы и дефектов трахеи сверхэластичной нити и компрессионного устройства из никелида титана обеспечивает надежную герметизацию просвета трахеи и ее высокую функциональную состоятельность на заключительном этапе хирургической и функциональной реабилитации больных со стенозами гортани и трахеи.
Определены показания и противопоказания для применения никелид-титановой нити и разработанного устройства при различных вариантах пластики трахеостомы.
С внедрением предложенных медицинских методов сократилась продолжительность лечения и улучшились результаты реабилитации
больных с посттравматическими и опухолевыми заболеваниями гортани и трахеи.
Положения, выносимые на защиту
Формирование бесканюльной трахеостомы никелид-титановой нитью обеспечивает достаточный для свободного дыхания и выполнения адекватного трахеопищеводного протезирования просвет.
Пластическое закрытие бесканюльной трахеостомы и дефектов трахеи с использованием сверхэластичной никелид-титановой нити и компрессионного устройства из никелида титана с памятью формы обеспечивает надежную герметизацию и функциональную состоятельность просвета трахеи при лечении больных с посттравматическими и опухолевыми стенозами гортани и трахеи.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебную практику
оториноларингологического отделения Городской больницы № 3 г. Томска,
клиники Томского филиала Научно-клинического центра
оториноларингологии Росздрава, отделения опухолей головы и шеи Научно-исследовательского института онкологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.
Теоретические и практические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре оториноларингологии и онкологии Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (г. Томск).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы» (Томск, 2001); XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); в Томском областном обществе онкологов (2006); на конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск,
2007); V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008); заседаниях Томского областного общества оториноларингологов (2001—2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них две в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, и два патента РФ на изобретения.
Личный вклад автора Весь клинический материал исследвования собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в процедуре патентования изобретений. Разработка компрессионного устройства выполнена на базе НИИ медицинских материалов Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете при непосредственном участии доктора физико-математических наук профессора Виктора Эдуардовича Гюнтера.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы основного текста, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы содержит 237 источников, из них 145 отечественных и 92 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 22 таблицами. Диссертационная работа выполнена по плану НИР Сибирского государственного медицинского университета.
Пористые проницаемые нити и компрессионное устройство из никелида титана — перспективные имплантационные материалы для реконструктивной и восстановительной хирургии гортани и трахеи
В последние годы отмечается возрастающий интерес к разработкам в области создания и применения различных материалов со свойствами сверхэластичности и памяти формы в медицине. В Сибирском физико-техническом институте (г. Томск) впервые был разработан и предложен к применению в клинической практике ряд новых сплавов на основе никелида титана, обладающих биологической инертностью. Разработанный материал по физико-механическим свойствам близок к тканям организма [26, 50, 74, 90, 109, 179]. Эти материалы в статических и динамических условиях обладают высокой биологической, биомеханической совместимостью с тканями организма, высокой коррозионной стойкостью, имеют необходимые механические свойства. Материалы из никелида титана удовлетворяют условиям гистерезисного поведения тканей, т.е. имеют заданный гистерезис на диаграмме «нагрузка-разгрузка», проявляют соответствующий тканям уровень величины обратной деформации, обладают высокой степенью восстановления формы [70]. Данный класс материалов характеризуется также оптимальным сочетанием удельного веса, прочности и пластичности, износостойкости и циклостойкости, значительным сопротивлением усталости [22, 74]. С использованием методов индукционной плавки и самораспространяющегося высокотемпературного синтеза созданы сверхэластичные пористые материалы на основе никелида титана с заданным комплексом свойств для различных направлений медицины [25, 121, 56]. Исходя из того что тканям организма свойствен ряд характеристик, имеющих важнейшее значение, таких как пористость, проницаемость, смачивавемость, разработаны пористые проницаемые материалы на основе никелида титана для длительного гармоничного функционирования в организме (сплавы серии ТН-1П) [115, 226]. Такие материалы, как и ткани, характеризуются гистерезисным поведением и с запаздыванием реагируют на изменение напряжения и деформации, имеют заданное распределение пор по размерам и соответствующий уровень проницаемости и смачиваемости [25, 56, 103]. Создание сплавов с такими свойствами открывает перспективу широкого их применения во всех разделах медицины, в том числе в восстановительной хирургии гортани и трахеи [102]. Впервые было показано, что имплантация пористого проницаемого эластичного материала на основе никелида титана создает условия гармоничного взаимодействия тканей и имплантируемого материала — имплантата. Такой имплантат способен, не отторгаясь, длительное время функционировать в организме. Имплантат обеспечивает стабильную регенерацию клеток и тканей в нем, тем самым создавая надежную фиксацию с тканями организма за счет образования (врастания) и роста тканей в порах имплантата [46, 211].
Основой сплавов является интерметаллическое соединение титана и никеля — никелид титана. В высокотемпературном состоянии сплавы этого материала обладают достаточной пластичностью. После деформации при низкой температуре и последующем нагреве выше интервала фазового перехода сплавы восстанавливают свою исходную (заданную) форму. Это свойство позволяет имплантируемому никелид-титановому материалу развивать необходимые усилия для сжатия или растяжения тканей. Имплантаты, изготовленные из сплавов с памятью формы, открывают в медицине принципиально новые возможности лечения: они могут изменять свою форму при изменении температуры, развивать значительные усилия при восстановлении формы, находиться в сверхэластичном состоянии в изотермических условиях, не разрушаться при многократной знакопеременной деформации [43, 74].
Экспериментальные исследования показали, что сплавы на основе никелида титана радикальным образом отличаются от ранее используемых материалов для эндопротезирования. Основным отличием является эффект памяти формы и сверхэластичности [27]. Современные сплавы никелида титана способны деформироваться до 6 %, в условиях температуры тела. Традиционные имплантационные материалы, применяющиеся в эндопротезировании, имеют упругость около 0,2 %. Ткани же организма характеризуются эластичными свойствами более 2 %. Параметры эластичности крайне важны, так как определяют взаимодействие имплантата и ткани на границе их контакта. Различия показателей эластичности «ткань — имплантат» приводят в условиях функционирования к микросдвигам на поверхности раздела «имплантат — ткань организма», что является неблагоприятным фактором для регенерации тканей [24, 27, 74].
Благодаря пленке оксида титана на поверхности имплантата, он устойчив к коррозии в реактивных средах организма [143]. В то время как другие металлы активно коррозируют после деформации 0,3-0,5 % по причине разрушения оксидной пленки на поверхности и проникновения реактивных сред организма в их глубинные области, никелид титана способен выдерживать деформацию до 6 % без разрушения оксидной пленки [24].
Как отмечают Вильяме Д.Р. и Роуф Р. (1978), поломки конструкций и имплантатов по причине усталостного разрушения являются не частым, но возможным осложнением. Вероятность такого осложнения возрастает в геометрической прогрессии с увеличением срока службы имплантационного материала. Сплавы из никелида титана способны выдерживать десятки миллионов циклов «нагрузка-разгрузка», не подвергаясь усталостному разрушению [69, 74]. Именно это качество позволяет тканям прорастать в толщу имплантата [90, 93, 132]. Никелид титана, имеющий пористую структуру, выгодно отличается от других материалов наличием высокой степени проницаемости и смачиваемости биологическими жидкостями организма и лекарственными препаратами.
Методы формирования бесканюльной трахеостомы
Отступив от краев трахеостомы 0,5 см, выполняли окаймляющий трахеостому разрез кожи. Иссекали кожу, ткани стенок трахеального канала и трахеи.
Иссекали избыток прилегающих к трахеостоме тканей (жировую клетчатку, мышцы, перешеек щитовидной железы) до получения пологих краев стомы. После мобилизации кожи и достижения ее свободного соприкосновения с трахеей проводили ушивание непрерывным обвивным швом сверхэластичной никелид-титановой нитью по описанной выше методике. В результате получена широкая самостоятельно зияющая трахеостома (рисунок 6).
Формирование бесканюльной трахеостомы после ларингэктомии осуществлялось путем рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, тупым путем разводили срединные мышцы шеи. Выделяли и иссекали перешеек щитовидной железы. На уровне 2-3-го или 3-4-го колец трахеи формировали полуовальный лоскут, его отворачивали и сшивали с нижним углом раны. После мобилизации гортани, начиная от основания полуовального лоскута, производили косое отсечение трахеи снизу вверх. Затем отделяли пищевод от задней стенки гортани, формировали боковые края трахеостомы, удаляли по общепринятым методикам гортань с наложением аппаратного шва на глотку. Формирование бесканюльной трахеостомы осуществляли ушиванием стенок трахеи по периметру с кожным покровом, при этом ушивание производили непрерывным обвивным швом сверхэластичной никелид-титановой нитью толщиной 0,08-0,1 мм. Диаметр стежка выбирали в пределах 6-8 мм, а соотношение шага к диаметру — в пределах 0,6-0,8 (рисунок 7).
Отступив от края трахеостомы на 0,5 см, окаймляющим разрезом иссекалась кожа с подкожной клетчаткой. После мобилизации кожи от предлежащих тканей до свободного соприкосновения со слизистой оболочкой трахеи выполнялось ушивание тканей никелид-титановой нитью, как при формировании трахеостомы после ларингэктомии.
На рисунке 8,я схематически изображена бесканюльная трахеостома в боковой проекции площадью более 2 см . На рисунке 8,6 представлена бесканюльная трахеостома с помещенным в ее просвет компрессионным устройством, диаметр шеечной части которого меньше просвета трахеостомы. Компрессионное устройство устанавливается в просвете трахеостомы введением его в распрямленном виде (рисунок 9). Упираясь свободным концом в заднюю стенку трахеи, согреваясь тканями трахеи и выдыхаемым воздухом,
Рисунок 8. Этапы метода пластического закрытия бесканюльной трахеостомы устройство приобретает первоначальную конфигурацию в течение 10-15 секунд. После установки компрессионного устройства в просвет трахеостомы края дефекта трахеи с внутренней и наружной сторон плотно сдавливаются щеками упругой бобины благодаря эффекту памяти формы. Ткани краев дефекта реагируют на механическое воздействие, оказываемое компрессионным устройством, морфологическими изменениями в виде роста грануляционной и рубцовой тканей, которые уменьшают дефект до размеров, ограничивающихся шеечной частью бобины (4-6 мм), в течение 10-14 суток (рисунок 8,в). Компрессионное устройство удаляется из просвета трахеостомы, также следуя принципу эффекта памяти формы, путем охлаждения его стерильным физиологическим раствором. На рисунке 8,2 изображена уменьшенная в размерах бесканюльная трахеостома, закрытая наложением кисетного шва сверхэластичной никелид-титановой нитью без применения опорных имплантатов. На рисунке 8,д представлено схематичное изображение пластически закрытой трахеостомы. При закрытии бесканюльной трахеостомы площадою менее 2 см компрессионное устройство не применяется, бесканюльная трахеостома закрывается наложением кисетного шва накелид-титановой нитью после деэпидермизации ее краев (патент РФ № 2230529).
Формирование бесканюльной трахеостомы у хронического трахеального канюленосителя с удаленной гортанью с использованием нити из никелида титана
Контроль репаративных процессов в трахее после пластического закрытия бесканюльной трахеостомы проводился с применением непрямой ларинготрахеоскопии, эндоскопической ларинготрахеоскопии с телевидеосистемой эндоскопом и ларингоскопом фирмы «Карл Шторц» (Германия). Использовались жесткий эндоскоп диаметром 4 мм и с углом зрения 70 и ларингоскоп с углом зрения 90. Через три месяца все больные осматривались фиброларинготрахеоскопически с использованием гибкого эндоскопа BF type IT 30 диаметром 5,9 мм фирмы Olympus. Обследование проводилось на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде в сроки наблюдения 3, 6 и 12 месяцев. При обследовании обращали внимание на состояние слизистой оболочки трахеи, наличие фибрина, грануляций, отделяемого, корок в области пластического закрытия трахеостомы. Обращали внимание также на подвижность (флотирование) тканей в области закрытого дефекта трахеи.
Выделение чистой культуры микроорганизма-возбудителя производилось с целью назначения рационального лечения или корректировки уже начатой эмпирической терапии [ОРЛ-08].
В настоящем исследовании отделяемое, полученное в результате забора материала с поверхности тканей трахеостомы, отправлялось в бактериологическую лабораторию. Для исключения контаминации тампона сапрофитной микрофлорой ткани области трахеостомы всегда предварительно очищались от отделяемого стерильным марлевым шариком.
Сразу после забора патологический материал погружался в 5 мл стерильного сердечно-мозгового бульона (BHI, BBL, USA), в котором его транспортировали в бактериологическую лабораторию. Время от забора материала до доставки в лабораторию составляло не более 40 мин. В условиях лаборатории проводилась предварительная инкубация в термостате при температуре 37 С в течение 3 часов с последующим рассевом на плотные питательные среды: BHI-arap (BBL, USA) с 5 % крови, среду Endo (BBL, USA), Staphylococcus agar (BBL, USA), Columbia agar base (OXOID, England) с 5 % крови, налидиксовой кислотой (15 мг/л), колистином (10 мг/л), Cetrimid agar (BBL, USA), Enterococcus agar (bio Merieux, France), Sabouraud Dextrose agar (bio Merieux, France) с добавлением хлорамфеникола. Посевы инкубировались в термостате при температуре 37 С в течение 24 48 часов. Чашки со средой Sabouraud Dextrose agar инкубировались до 3 суток.
Выросшие колонии микроорганизмов изучались макро- и микроскопически, подсчитывалось количество колоний каждого типа. На следующем этапе выделялась собственно чистая культура микроорганизмов на скошенном агаре или среде BHI, после чего производилась точная идентификация при помощи специальных диагностических систем.
Чистые культуры микроорганизмов изучались на антибиотико-чувствительность к различным антимикробным препаратам диско диффузионным методом со стандартными концентрациями на среде Mueller Hinton 2 (Bekton Dickinson, USA) [84].
Исследуемый гистологический материал фиксировался в 10 % растворе формалина, дегидратировался и уплотнялся в спиртовых растворах восходящей крепости. Затем фрагменты материала, ориентируя правильным образом, накладывали на колодки и заливали парафином. Изготовленные тканевые блоки микротомировались, полученные срезы подвергались обзорным окраскам гематоксилин-эозином и пикрофуксином по ван Гизону. При микроскопическом исследовании гистологических препаратов проводился описательный анализ качественных характеристик образцов ткани. (Морфологический раздел работы выполнялся в лаборатории патоморфологии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН под руководством ст. науч. сотр., канд. мед. наук Васильева Н.В.)
Результаты динамического исследования больных с бесканюльной трахеостомой
Размеры площади бесканюльных трахеостом у больных основной и сравнительной исследуемых групп анализировались в следующее сроки: сразу после операции, на 14-е сутки, через 1, 3, 6 и 12 месяцев (таблица 16). Измерение размеров и вычисление площади бесканюльных трахеостом проводились с 14-го дня послеоперационного периода по причине уменьшения к этому времени послеоперационного отека и достижения объективности получения размеров бесканюльных трахеостом. Единицей измерения площади бесканюльной трахеостомы считали квадратный сантиметр.
Сразу после операции статистически достоверного различия площади бесканюльных трахеостом в исследуемых группах не отмечено. На 14-е сутки после формирования бесканюльных трахеостом получена статистически достоверно большая площадь бесканюльной трахеостомы у больных сравнительной группы по сравнению с основной группой. В остальные сроки наблюдения имеются статистически достоверно большие размеры площади бесканюльной трахеостомы у больных основной исследуемой группы (различия достоверны при/? 0,05, расчеты проведены по методике Манна — Уитни).
Внутригрупповой анализ основной исследуемой группы показал статистически достоверную зависимость уменьшения площади бесканюльной трахеостомы от момента завершения операции до трех месяцев. Также статистически достоверная зависимость уменьшения площади трахеостом получена от 3 до 12 месяцев. Статистически достоверной зависимости уменьшения площади бесканюльных трахеостом не получено в периоды от 3 до 6 месяцев и от 6 до 12 месяцев.
Внутри сравнительной группы уменьшение площади бесканюльной трахеостомы статистически достоверно отмечено от послеоперационного периода до трехмесячного наблюдения, статистически достоверная зависимость уменьшения площади получена также от 3 до 12 и от 6 до 12 месяцев. Статистически достоверного отличия не получено от 3 до 6 месяцев. Показатели площади трахеостом в динамике внутри групп иллюстрирует рисунок 17.
Таким образом, стабилизация размеров площади бесканюльных трахеостом в основной исследуемой группе статистически достоверно отмечена на третьем месяце наблюдения, а в сравнительной группе — на шестом месяце. о
Больной Г., 25 года, история болезни № 2/478, находился в ЛОР отделении МКЛПМУ «Городская больница № 3» г. Томска с 31.03.2005 по 05.04.2005 г. с диагнозом: посттравматический рубцовый стеноз трахеи (последствие ножевого ранения трахеи). Хронический трахеальный канюленоситель. При поступлении больной предъявлял жалобы на трахеальное канюленосительство, кашель, нарушение сна. Считает себя больным в течение пяти месяцев после полученного ножевого ранения трахеи, когда в порядке экстренной помощи ему была проведена операция трахеостомии. Объективно — общее состояние больного удовлетворительное. Фиброларинготрахеоскопически гортань не изменена, на уровне 2-го кольца трахеи визуализируется грануляционная ткань, суживающая ее просвет до 3-4 мм протяженностью до 0,5 см. Под местной инфильтрационной анестезией 1 % раствором лидокаина 01.04.2005 г. проведена операция формирования бесканюльной трахеостомы с применением никелид-титановой нити и удалением грануляционного полипа из области задней стенки трахеи.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На четвертые сутки после операции больной при свободном дыхании через бесканюльную трахеостому выписан для амбулаторного наблюдения и долечивания.
Больной осмотрен на третьи сутки после формирования бесканюльной трахеостомы: дыхание через трахеостому свободное, боли и зуд в области оперативного вмешательства выражены умеренно. При осмотре бесканюльной трахеостомы имеются умеренно выраженные признаки раздражения тканей, необильные вьщеления. На 1см ниже трахеостомы имеется раневой дефект кожи и подкожной клетчатки с явлениями ограниченного некроза тканей как осложнение хронического трахеального канюленосительства, предшествующего оперативному вмешательству (рисунок 18,а). На 12-м месяце наблюдения бесканюльная трахеостома широкая, стойкая, без признаков раздражения и воспаления тканей (рисунок 18,6).
