Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Обзор литературы 8
Глава II. Характеристика больных и методы исследования 45
Глава III. Методика изготовления гортанно-трахеального протеза, состоящего из латексного баллона дилататора и трахеостомической канюли 59
Глава IV. Операции по восстановлению просвета гортани и трахеи и мероприятия, выполняемые в период стентирования восстанавливаемого дыхательного тракта 73
Глава V. Восстановление хрящевого каркаса трахеи с использованием полуколец, формируемых из реберного аутохряща 92
Глава VI. Гидромассаж раневой поверхности восстанавливаемого отрезка гортани и трахеи 107
Результаты лечения 119
Заключение 121
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Литература 131
- Характеристика больных и методы исследования
- Методика изготовления гортанно-трахеального протеза, состоящего из латексного баллона дилататора и трахеостомической канюли
- Операции по восстановлению просвета гортани и трахеи и мероприятия, выполняемые в период стентирования восстанавливаемого дыхательного тракта
- Гидромассаж раневой поверхности восстанавливаемого отрезка гортани и трахеи
Характеристика больных и методы исследования
Из таблицы 2.1 следует, что подавляющее число пациентов (85,1%) находилось в возрасте от 15 до 60 лет, т.е. в трудоспособном возрасте, что подчеркивает социальную значимость исследования.
Основную группу больных составили больные с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи (123 человека) и больные со срединными стенозами гортани (14 человек). В общее число больных были включены также больные дополюпелыюй группы: с доброкачественными новообразованиями (12 человек) и острыми травмами гортани и трахеи (б человек). Больных дополнительной группы при всём разнообразии их патологии объединила объемность имеющегося у них патологического процесса (большие размеры опухолей, кист, массивное повреждение тканей) - табл.2.2.
Из таблицы 2.2 следует, что основной причиной стенозов являются рубцовые поражения гортани и трахеи (79,35%).
Основная группа больных
а. Больные с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи. У подавляющего числа больных (90 человек) рубцовый стеноз гортани или трахеи возник после продленной интубации трахеи. Время нахождения интубационной трубки в трахее составило у этих больных от 2 до 30 дней. Непосредственной причиной рубцевания в этих случаях был ишемический некроз слизистой оболочки, обусловленный длительным ее сдавлением манжеткой интубационной трубки или самой трубкой. Прослеживалась прямая зависимость между временем нахожцеяп трубки трюм тяжестью повреждений гортани и трахеи: мшч поврежденного участка, трахеомалацш имели место случаях, где интубации составляло 7-Ю и более дней.
У 5 больных рубцовый стеноз гортани или трахеи возник после интубации трахеи, осуществляемой при проведении наркоза (время нахождения интубационной трубки в трахее у них составляло около двух часов). Клинические симптомы стеноза гортани или трахеи у них возникли не сразу после экстубации, а спустя 2-4 недели (у одной больной через 4 месяца). Можно предположить, что непосредственной причиной рубцевания в этих случаях был не ишемический некроз слизистой оболочки, а оставшееся незамеченным её механическое повреждение (саднение) при проведении в трахею интубационной трубки. Возникшее в зоне повреждения вяло протекающее (продуктивное) воспаление сопровождалось избыточным гранулированием и рубцеванием. Такое предположение согласуется с фактом ограниченного распространения рубцового процесса у большей части этих больных. У 3 из них была рубцовая стриктура подскладкового пространства, у одного - рубцовое сужение средних и нижних отделов гортани, у одного-рубцовое сужение шейного отдела трахеи протяженностью 1,5 см.
У 8 больных рубцовый стеноз трахеи был обусловлен канюленосительством. У 4 пациентов канюленосительство привело к образованию рубцового козырька над трахеостомой, у 3-х - к разрастанию рубцов в трахее непосредственно у нижнего конца трахеостомической канюли, у одного - к полному заращению трахеи между гортанью и трахеостомой.
У 12 больных рубцовый стеноз возник как осложнение операций, выполняемых по поводу различных заболеваний гортани. Двум из них удалялись папилломы гортани, одному электроножом иссекалась голосовая складка и часть черпаловидного хряща (эта операция выполнялась по поводу рака I стадии среднего этажа гортани); у одного рассекалась врожденная мембрена в передній комиссуре гортани, у 8 больных выполнялись различные операции по поводу нейропаралитического срединного стеноза гортани (у двух больных выполнялась аритеноидхорд-эктомия наружным, у одного -эндоларингиальным доступому одного - латерофиксация голосовой складки, у двух - односторонняя хордэктомия, у двух больных характер выполняемой им операции выяснить не удалось).
У 5 пациентов рубцовый стеноз возник в результате термического ожога дыхательных путей. У двух из них было рубцовое сужение подскладочного пространства гортани и заращение трахеи над трахеостомой; у двух - заращение трахеи над трахеостомой и трахеомаляция на уровне заращенного участка; у двух — рубцовое сужение трахеи над трахеостомой и у нижнего конца трахеостомической канюли. Изложенное сведено в таблицу 2.3.
Большая часть больных (139 человек) при поступлении в клинику была канюленосителями, 16 больных дышали через естественные дыхательные пути. У двух из них был стеноз I степени, у 6 - П степени, у 8 - Ш степени.
У 6 пациентов рубцовый стеноз трахеи сочетался с небольшим окончатым дефектом её передней стенки. У 14 больных были полностью (или почти полностью) лизированы хрящевые кольца трахеи на уровне её заращенного или суженного участка. У одного больного после произведенной ему секторальной резекции трахеи возникла несостоятельность крико-трахеального анастомоза - пространство между опустившимся книзу дистальным отрезком трахеи и гортанью у него было заполнено разросшейся рубцовой тканью. Более подробно об этих 15 больных будет сказано ниже (в главе IV).
Больные со срединными стенозами гортани (14 человек). У 11 из них причиной срединного стеноза гортани было повреждение возвратных нервов при струмэктомии. У одного больного срединный стеноз возник в результате наружной травмы шеи. У двух пациентов причина осталась невыясненной.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. У многих больных с хроническими стенозами гортани и трахеи имелись сопутствующие заболевания. Среди них заслуживают особого внимания пациенты, у которых рубцовый стеноз дыхательной трубки был обусловлен продленной интубацией трахеи, проводимой в связи с тяжелой черепно-мозговой травмой. У некоторых из этих больных последствия черепно-мозговой травмы исключали возможность хирургического восстановления гортани и трахеи. В качестве примера здесь можно привести двух больных. У одного из них имелось нарушение глотания центрального генеза, выраженное слабоумие. У второго больного был гемипарез, эпилепсия с частыми приступами, слабоумие.
У 5 больных с нарушениями со стороны центральной нервной системы вопрос о хирургическом лечении был решён положительно. У трёх из них это решение оказалось оправданным, - просвет дыхательной трубки у них был восстановлен.
Данные, касающиеся этих больных, приведены ниже.
При гюстуїіленнн его в клмиюсу, у который за 5 месяцев прошел почти полностью. Но вместе с проявилась другая патология, связанная с перенесенной черепно-мозговой травмой — эпилептические припадки, повторяющиеся 1-2 раза в неделю я прогрессирующее слабоумие (больной стал безучастен ко всему окружающему, неряшлив, постоянно лежит или сидит, не вступает в разговор, на вопросы отвечает односложно). В связи с прогрессированием у пациента тяжелой патологии центральной нервной системы начатое ему многоэтапное хирургическое лечение по восстановлению дыхательной трубки не было завершено — больной остался канюленосителем — дыхание осуществлялось через помещенную в трахею интубационную трубку. Пациент погиб от асфиксии после того, как в одной из районных больниц интубационная трубка была заменена стандартной трахеостомической канюлей.
5. У последней больной из этой серии (больная Д., 1981 г.рождения, 18.04.96, история болезни 320 — РКБПСГР) —последствия черепно-мозговой травмы выражались в снижении интеллекта, неадекватном поведении (эйфоричность). После завершения лечения по поводу рубцового заращения шейного отдела трахеи у неё была выявлена хондромаляция трахеи на границе шейного и грудного отделов (протяженность поврежденного участка трахеи около 2,5 см). В хирургической клинике была произведена секторальная резекция шейно-грудного отдела трахеи. Через сутки после операции больная погибла от остановки деятельности сердца.
Методика изготовления гортанно-трахеального протеза, состоящего из латексного баллона дилататора и трахеостомической канюли
У всех наших больных при восстановлении просвет гортани н аийного отдела трахеи использовался сюершднонно-далатаїціотшй метод. При этом для стентирования восстанавливаемого участка дыхательного тракта мы применяли несколько модифицированный гортанно-трахеалышй протез конструкции В.А.БыстренююЮ.Н.Белого (1981). Последний состоит из заполняемого водою латексного баллона-дилататора с проведенной через него трахеостомической канюлей (рис. 9). Суть модификации состоит в том, что мы изменили форму латексного баллона-дилататора, уменьшив диаметр его нижней части до диаметра проведенной через него трахеостомической канюли (рис. 10). Это было сделано с целью уменьшить избыточное давление, оказываемое баллоном на стенки трахеи ниже трахеостомы, где трахея остается нерассечённой и по этой причине не может компенсировать оказываемое на нее избыточное давление за счет разведения в стороны её половин (как это имеет место выше трахеостомы, где трахея и гортань рассекаются по средней линии).
Вместе с этим мы увеличили толщину стенок нижней части баллона-дилататора. Более толстые стенки этой части препятствуют её расширению при заполнении баллона водой.
Модифицированный нами гортанно-трахеальный протез отвечает трём наиболее существенным требованиям:
1) трубчатая часть протеза, служащая для дыхания (стандартная трахеостомическая канюля) легко очищается от слизи и корок без извлечения всего протеза;
2) дилататор протеза - заполняемый водою латексний баллон - имеет правильную, приближающуюся к цилиндрической, форму, что определяет приятную конфигурацию восстанавливаемого отрезка дыхательного тракта по завершении лечения;
3) протез может быть легко извлечен (и вставлен обратно) через небольшое отверстие на шее — трахеостому. Это становится возможным после освобождения баллона-дилататора от заполняющей его воды. Манипуляции по извлечению и вставлению протеза, по сути дела, сводятся к извлечению и вставлению трахеостомической канюли - спавшийся после его освобождения от воды тонкостенный баллон-дилататор лишь ненамного превышает размеры последней.
К достоинствам протеза следует отнести также возможность осуществления рентгенографического контроля его положения в гортани и трахее, для чего баллон-дилататор заполняют водорастворимым рентгенконтрастным веществом, например, уротрастом (выше мы уже указывали, что при этом удается выявить «вывихивание» баллона-дилататора из просвета дыхательного тракта в разрез мягких тканей шеи и перегибание баллона-дилататора, в результате чего он оказывается сложенным вдвое).
И, наконец, конструкция протеза обеспечивает возможность выполнения процедур, ускоряющих эпителизацию раневой поверхности дыхательного тракта — «гидромассаж» гортани и трахеи.
В начале 90-х гг. лабораторное изготовление описываемых гортанно-трахеальных протезов было организовано непосредственно в клинике Белорусского института усовершенствования врачей. С 1993 по 1999 гг. протезы готовились в ЛОР клинике БГИУВ, с 1996 г. и по настоящее время — в ЛОР клинике Уральской медицинской академии. Протезы были испочьзованы при хирургическом восстановлении просвета гортани и шейного отдела трахеи.
Материалом для изготовления латексных баллонов является натуральный латекс — коллоидная дисперсия частиц каучука в воде. Дисперсные системы — вещество в виде малых частиц вместе со средой, в которой они рассеяны.
Примером дисперсных систем могут бтоазроэолн (туман, дым); - жидкость, в которой взвешены микроскопические частицы другой суспензии- жидкость, в которой взвешены твердые частицы.
Коллоиды— дисперсные системы, промежуточные между истинными растворами и грубодисперсными системами. Жидкие коллоидные системы — золи, студнеобразные — гели. Натуральный латекс содержится в соке многих растений. Для промышленных целей латекс получают из сока гевеи (Р.Нобль, 1962) — каучукового дерева 5-10-летнего возраста.
Латексные баллоны для гортанно-трахеальных протезов мы готовим, пользуясь технологией изготовления маканных изделий. Используем 60% раствор натурального латекса (смесь № 52-1119X11, разрешенная для изготовления хирургических перчаток). В этот раствор (по своему виду очень похожий на молоко) обмакивается металлическая болванка, имеющая форму баллона. Болванка состоит из двух частей: основной части и боковой (см.рис.11). Боковая часть вставляется в гнездо основной части. От гнезда до нижней торцовой части болванки идет центральный канал. Самая нижняя часть канала имеет винтовую резьбу. Назначение канала — отводить воздух, имеющийся в зазоре между стенками гнезда и вставленной в гнездо боковой частью болванки. Если этот воздух не имеет выхода наружу, то при нагревании он расширяется и образует пузыри или даже перфорации в покрывающем болванку латексе. Винтовая резьба в самой нижней части канала служит для закрепления болванки на вращающемся стержне аппарата, о котором сообщается далее. Материал, из которого изготовлена болванка: нержавеющая сталь, дюралюминий, свинец (медь, бронза, олово, цинк для данной цели непригодны, т.к. эти металлы вызывают коагуляцию латекса). При обмакивании болванка покрывается слоем латекса, который, подсыхая, становится полупрозрачным. После этого болванку повторно обмакивают в латекс и подсушивают. Эти манипуляции повторяют несколько раз (до 10) Мы сконструировали аппарат, который обесіїечіївает врещеюк болваїюк после их обмахивания в латекс — один оборот болванки совершался за б секунд (рис. 12).
Далее выполняем вторую операцию — коагуляцию поверхностного слоя, покрывающего болванку латекса. Для этого обмакивают ее в раствор коагулятора (р качестве коагулятора мы используем 10% раствор хлористого кальция).
Третья операция — термическая обработка — вулканизация. Изделие подогревают до 115 С в течение 15-20 минут. В результате покрывающий болванку слой латекса приобретает необходимую прочность, эластичность, упругость.
Четвертая операция — съем изделия с болванки. Для облегчения выполнения этой операции мы нагнетаем воду в центральный канал болванки. Вода, проходя через зазор между стенками гнезда и вставленной в гнездо боковой части болванки, отслаивает латексное покрытие, т.е. баллон, который снимается без особого труда в два приема — вначале удаляется боковая часть болванки, затем извлекается из латексного покрытия её основная часть.
Операции по восстановлению просвета гортани и трахеи и мероприятия, выполняемые в период стентирования восстанавливаемого дыхательного тракта
Особенности хирургического лечения, проводимого нашим больным, определяемые использованием описанного выше гортанно-трахеалыюго протеза, состояли в следующем:
1) хирургическая реканализация гортани и шейного отдела трахеи во всех случаях осуществлялась наружным доступом;
2) все хирургические действия по реканализации дыхательной трубки осуществлялись одномоментно и в полном объеме;
3) после установления гортанно-трахеального протеза в просвете восстанавливаемого участка дыхательной трубки ларинготрахеофиссура (трахеофиссура) ушивалась. Неушитой оставалась лишь нижняя часть трахеофиссуры, через которую была выведена наружу трубчатая часть протеза (трахеостомическая канюля).
Целесообразность выполнения операции у наших больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи наружным доступом не вызывала сомнений, учитывая большую выраженность у них рубцового процесса (полное рубцовое заращение, циркулярное сужение дыхательного тракта на большом протяжении, наличие нескольких уровней стеноза). В равной степени это касается больных дополнительной группы (хондромиксома, кисты, опухоли) -большие размеры новообразований или большая площадь пораженной поверхности гортани исключали возможность удаления патологических образований эндоскопическим доступом. При срединных стенозах гортани наиболее распространенной и в достаточной степени надежной операцией является аритеноидхордэктомия, выполняемая наружным доступом. Именно эта операция выполнялась всем нашим больным с названной патологией.
Для обеспечения доступа к стенозированному участку дыхательной трубки у большинства больных полностью рассекались щитовидный, перстневидный хрящи и трахея кверху от трахеостомы (у 27 больных с интактной гортанью вскрывалась только трахея). Веским доводом в пользу широкого вскрытия гортани и трахеи является то, что при этом создаётся хороший обзор стенозированного отрезка дыхательной трубки и хороший доступ к стенотическим образованиям.
Здесь мы считаем уместным привести мнения различных авторов о возможных последствиях рассечения гортанных хрящей. По мнению Н.П.Власовой (1965), И.А.Курилина, Ф.А.Тышко (1983), Buriana, Buriana (1980) рассечение гортанных хрящей у детей младшего возраста (до 5 лет) нарушает рост гортани. По этой причине названные авторы считают детский возраст противопоказанием к вскрытию гортани. Э.А.Цветков (1998) считает такое мнение ошибочным. Zalzal et al. (1997) сообщает о выполняемых ими операциях по восстановлению просвета гортани, осуществляемых наружным доступом, у детей в возрасте от нескольких месяцев до 2,5 лет.
Н.А.Паутов (1951) придавал большое значение сохранению щитовидного хряща, считая, что его рассечение таит в себе опасность возникновения хондроперихондрита. Основываясь на собственном материале (155 случаев), мы полагаем, что вероятность возникновения хондроперихондрита при рассечении гортанных хрящей ничтожно мала. Лишь у одной из наших больных был констатирован возникший после операции (аритеноидхорд-эктомия) вялотекущий продуктивный хондрит, который привел к утолщению щитовидного и перстневидного хрящей и сужению просвета гортани. Результат лечения у этой больной был признан удовлетворительным -в покое дыхание было свободным, при умеренной физической нагрузке возникала одышка. Больной была предложена еще одна операция (предполагалось увеличить просвет гортани за счет разведения в стороны гортанных хрящей), от которой она в тот период отказалась. Эта операция была выполнена лишь линии разреза достигает 10 мм. Была рассечена печатка пгК ііиі—щиіиі хряща, разведены в стороны половины рассеченных іцитовядіюго и перстневидного хрящей — в этом положении они удерживались Лп«х ДДрЯ нахождению в гортани баллона-дилататора гортанно-тряхеалъного протеза. Через 4 месяца гортанно-трахеальный протез был удален. Просвет гортани стал широким, дыхание через естественные дыхательные пути — свободным.
Что касается высказываний против широкого вскрытия гортани и трахеи, аргументация которых состоит в том, что обширные стомы превращают дыхательную трубку ) уплощенный в передне-заднем направлении желоб, требуют дополнительных пластических операций по их устранению, то они могут считаться безусловно справедливыми, когда создаваемая при основной операции обширная стома сохраняется в течение всего периода стентирования (в отдельных случаях до одного года и более). Если по окончании основной операции большая часть стомы ушивается (как это имело место у наших больных), нет оснований говорить о деформации дыхательной трубки и о дополнительных пластических операциях на завершающем этапе лечения.
Мы считаем необходимым привести некоторые собственные соображения относительно протяженности ларинготрахеофиссуры с учетом того, что после операции по реканализации дыхательной трубки проводится её стентирование. Помещаемый в гортань и трахею стент, даже если его диаметр не превышает диаметра дыхательной трубки, оказывает на нее расширяющее действие. Последнее связано с тем, что стент вызывает раздражение и отек контактирующих с ним тканей. При рассеченной гортани и трахее избыточное давление стента компенсируется за счет разведения в стороны рассечённых гортанных хрящей и рассечённых колец трахеи. Нерассечённые участки дыхательной трубки не обладают способностыо к расширению — давление, оказываемое на них стентом, вызывает ишемию и некроз тканей.
В связи с обсуждаемым вопросом заслуживает внимания один факт, подмеченный при наблюдениях за больными, которым проводилось стентирование после выполненной им аритеноидхордэктомии. Мы уже сообщали, что у первых наших больных при стентировании использовался гортанно-трахеальный протез с баллоном-дилататором строго цилиндрической формы — диаметр верхней и нижней частей баллона был одинаковым. Верхняя часть баллона-дилататора располагалась в просвете рассеченной гортани и трахеи, нижняя — в той части трахеи, которая не была рассечена. Именно в этой, контактирующей с баллоном-дилататором, нерассечеьной части трахеи начинали разрастаться грануляции (в то время, как слизистая оболочка на уровне ларинготрахеофиссуры оставалась неповрежденной). Взаимообусловленность действующих при этом процессов может быть представлена следующим образом: ничем не компенсируемое давление баллона-дилататора на стенки трахеи — нарушение кровотока сосудов слизистой оболочки — ишемический некроз эпителия — разрастание грануляций на поврежденных участках эпителия. Принимая во внимание сказанное, следует считать, что протяженность создаваемой при операции ларинготрахеофиссуры (или трахеофиссуры) должна несколько превышать длину помещаемого в дыхательную трубку стента-дилататора.
Приводимый ниже пример показывает, насколько может быть эффективной компенсация давления, оказываемого баллоном-дилататором на стенки дыхательной трубки при их рассечении.
Больной М., 17 лет (20.11.95, история болезни 1106 — РКБ ПСГР) в полугодовалом возрасте была произведена трахеостомия по поводу острого ларинготрахеобронхита. С тех пор она является канюленосителем. При обследовании в ЛОР клинике было выявлено полное заращение гортани на уровне вестибулярных складок.
12.12.199S произведена опереди» по рекаиадюацп дыхяташ ." трубки: срединным разрезом кверху «Г трахеостомы рассечена трахея и подскладкоюе пространство гортани. Обнаружено рубщнюе заращение подскладкового пространства. Пластинки щитовидного " хряща были вплотную сближены (наподобие закрытой книги) и сращены друг с другом. Иссечены рубцы в подскладковом пространстве, разъединены и разведены в стороны пластинки щитовидного хряща, резецирован левый черпаловидный хрящ и замурованная в рубцах левая голосовая складка, рассечена печатка перстневидного хряща. Половины рассеченного перстневидного хряща удалось развести в стороны настолько, что зазор между фрагментами рассеченной печатки составил около 13 мм. Поставлен гортанно-трахеальный протез, трубчатой частью которого была трахеостомическая канюля № 4. Купол баллона-дилататора, заполненного 8 куб.см воды, находился на уровне середины надгортанника. Диаметр верхней части баллона-дилататора был равен 13 мм. Ларинготрахеофиссура (за исключением самой нижней ее части) ушита. Через две недели после извлечения гортанно-трахеального протеза восстанавливаемый отрезок дыхательной трубки был осмотрен снизу (через трахеостому) и сверху (при прямой ларингоскопии). При этом было обнаружено, что просвет восстанавливаемой дыхательной трубки имеет цилиндрическую форму (высказывались опасения, что после извлечения гортанно-трахеального протеза боковые стенки гортани тот час же начнут сближаться, однако в течение 3-4 минут, пока производился осмотр гортани, этого не произошло).
Гидромассаж раневой поверхности восстанавливаемого отрезка гортани и трахеи
Эпителизация дыхательной трубки при её стентировании протекает в крайне неблагоприятных условиях, что связано с инфицированием и недостаточным кровоснабжением её раневой поверхности. Вследствие этого период эпителизации гортани и трахеи после их реканализации при рубцовых стенозах (а, следовательно, и период стентирования) оказывается весьма продолжительным (от 4 месяцев до одного года и более).
Первый из названных отрицательных факторов (инфицирование) обусловлен застаиванием слизи, являющейся питательной средой для микробов. У наших больных в период стентирования слизь в большей степени застаивалась в канале трахеостомы, чем в гортани и трахее. Из зазора между стенками гортани и трахеи при глотании, поворачивании и сгибании шеи слизь выдавливалась книзу, а затем выкашливалась через трахеостому. В канале трахеостомы этот механизм не действовал - прямым следствием этого было более энергичное разрастание грануляций именно в канале трахеостомы.
Общее представление о характере микрофлоры раневой поверхности дыхательной трубки в период стентирования и ее чувствительности к антибиотикам дают наши исследования, проведенные у 36 больных. Посев материала проводился на пластинчатые среды (кровяной и шоколадный агары, ЖСА, сабуро), количественный по Голду, определение чувствительности к антибиотикам - дискодиффузионным методом. Во всех случаях была обнаружена смешанная условно патогенная флора - бактерии, которые обычно присутствуют в ротовой полости и на слизистой оболочке верхних дыхательных путей.
У 19 больных высеяна микофлора, у 12 - 2 вида бактерий, у 5 - 3 вида.
Во всех случаях флора была нечувствительной или слабо чувствительной к пенициллину и стрептомицину. В 9 случаях была выявлена высокая чувствительность флоры к циклофлороксану, в 6 — к левомицетину, в 3 — к неомицину.
Придавая большое значение подавлению патогенной микробной флоры в гортани и трахее в период стентировани, многие хирурги (В.А.Горбунов, 1999; В.И.Квашин, 1973; А.Л.Клочихин с соавт., 2001; Ю.К.Ревской с соавт., 1987; В.П.Харченко с соавт., 1987) используют стенты с лекарственной пропиткой (антисептики, антибиотики).
Второй отрицательный фактор, который действует в период стентирования - ишемия тканей из-за давления на них стента. Я.С.Бокштейн (1948); М.Я.Козлов, Э.А.Цветков (1989), А.И.Юнина (1972) для предупреждения ишемии тканей рекомендуют не допускать «расширяющего действия» стента, т.е. использовать стенты, диаметр которых не превышает диаметр восстанавливаемого отрезка дыхательного тракта. Следует, однако, заметить, что полностью исключить давление стента на ткани невозможно. Даже в случаях, когда диаметр стента не превышает диаметр дыхательной трубки (в момент его вставления после освобождения дыхательной щ ттш рубцов и иных стенотических образований), стент будет отсаэывать давление на контактирующие с ним ткани. Это связано с реактивным отеком тканей, 1 возникающим после операции, и отеком вследствие инфицирования тканей. Помимо этого, следует иметь в виду, что просвет дыхательной трубки сужается из-за разрастания на его раневой поверхности грануляционной ткани. Речь может идти лишь о том, чтобы свести к минимуму «расширяющее действие» стента.
Для ослабления действия факторов, затрудняющих эпителизацию (инфицирование и ишемия) при стентировании с использованием гортанно-трахеального протеза, роль стента в котором выполнял заполняемый водою латексный баллон, мы предложили выполнять процедуры, названные нами «гидромассаж раневой поверхности гортани и трахеи». Гидромассаж обеспечивается пульсирующим изменением объёма латексного баллона-дилататора. Был сконструирован аппарат, который автоматически обеспечивал движения поршня закреплённого в нём шприца.0. Шприц подсоединялся к шлангу баллона-дилататора. При движении поршня шприц откачивал воду из баллона и нагнетал её вновь. Цикл движений поршня завершался за 6-8 секунд. При этом из баллона-дилататора откачивалась и нагнеталась вновь примерно 1/3 часть заполняющей его воды. Процедуры начинали проводить с 5-6 дня после операции 1-2 раза в день по 20-30 минут (рис.25-29). Получено положительное свидетельство на выдачу патента от 2002 г.
Как правило, больные не испытывали каких-либо неприятных ощущений при проведении «гидромассажа». В единичных случаях у них появлялись симптомы укачивания: головокружение, тошнота (нистагма при этом не наблюдалось). При уменьшении ході поршні шшяш (ТЛІННІ умешлввиия объема отсасываемой и нагнетаемой в баллон воды) эти явленна исчезали.
Гидромассаж был применен при лечении 29 больных с Рубцовыми стенозами дыхательной трубки в возрасте от 15 до 42 лет. У 9 из них было заращение или сужение среднего и нижнего этажей гортани, у 6 — заращение или сужение нижнего этажа гортани и самого верхнего отдела трахеи, у 14 — заращение или сужение верхней части трахеи. Протяжённость заращенного или суженного участка дыхательной трубки у них составляла от 1,5 до 3,5 см.
У 14 больных гидромассаж проводился примерно в течение половины срока ношения ими гортанно-трахеального протеза. Это было связано с тем, что в период стентирования больные значительную часть времени находились на домашнем режиме: гидромассаж этим больным проводился лишь во время пребывания их в стационаре: в течение 2-3 недель после операции и во время контрольных посещений клиники 1-2 раза в месяц. При этом больные госпитализировались на 2-3 дня — им производилась смена гортанно-трахеального протеза, выполнялись мероприятия по коррекции заживления восстанавливаемого отрезка дыхательной трубки (главным образом, удаление избыточных грануляций). Время эпителизации дыхательной трубки у этих больных составило около 3 месяцев.
У IS больных гидромассаж проводился ежедневно в течение всего срока стентирования. У 13 из них эпителизация дыхательной трубки завершилась за 2-2,5 месяца. У двух больных время, в течение которого произошла полная эпителизация восстановления отрезка дыхательной трубки, составило 27 дней. Для иллюстрации изложенного приводим течение заболевания двух больных.
Больной О., 1984 г.рождения (02.02.99, история болезни 85 — РКБПСГР). С пятилетнего возраста больной перенес ряд операций по восстановлению просвета гортани: рассечение врожденной мембраны в передней комиссуре гортани, две операции с иссечением рубцов в передней комиссуре, после которых между голосовыми складками помещались пластмассовые пластинки (с целью предупредить их срастание), многократно производилось бужирование гортани. В 1996 г. произведена трахеостомия. 04.02.99 срединным разрезом кверху от трахеостомы была вскрыта гортань и трахея — обнаружено полное заращение гортани на уровне голосовых складок и подскладкового пространства — протяженность заращенного участка 1,5 см. Рубцы были иссечены, иссечен левый черпаловидный хрящ и левая голосовая складка, рассечена печатка перстневидного хряща. Поставлен гортанно-трахеальный протез, трубчатой частью которого была трахеостомическая канюля № 4. В баллон-дилататор протеза введено 6 куб.см воды. Купол баллона возвышался над уровнем голосовых складок на 1 см. Верхняя часть ларинготрахеофиссуры ушита. Начиная с 5-го дня после операции ежедневно проводились сеансы «гидромассажа» продолжительностью 20 минут. Через 2 недели после операции была произведена смена гортанно-трахеального протеза — при осмотре трахеи через трахеостому и осмотре гортани при прямой ларингоскопии избыточных грануляций обнаружено не было.
Повторно гортань и трахеї были осмотрены через 27 дней после операции — просвет гортани и трахеи бил широким, шшш Щ поверхность дыхательной трубки представлялась педиостш Э! эпителизированной — она была ровной и гладкой. Трахеостома била % заклеена лентой липкого пластыря - больной стал дышать через естественные дыхательные пути, не испытывая при этом затруднений. Трахеостома закрылась самостоятельно. После дезинтубации больной продолжал находиться в клинике в течение двух недель. Дыхание его в течение этого времени было свободным. Свободным дыхание остается и по сей день (т.е. в течение 1,5 лет после завершения лечения).
