Введение к работе
Актуальность темы.
Рак гортани составляет 1-5% всех злокачественных опухолей (Г. Ф. Церковный, 1974). В настоящее время следует отметить тенденцию к заметному увеличению частоты возникновения данного заболевания. Так, в 1962 году число больных с впервые выявленным раком гортани составляло 4415 человек, через 10 лет оно возросло до 8198, в последние же годы составляет 13600 человек (А. И. Пачес с соавт., 1989). С 1970 по 1986 г.г. заболеваемость в РФ возросла с 2,8 до 4,7 случаев на 100000 населения. По прогнозам Онкологического научного центра РАМН ожидается к 2000 году увеличите числа больных раком гортани примерно в 2 раза.
Если в лечении ранних форм рака гортани (I и П стадии) достигнуты существенные положительные онкологические и функциональные результаты (80-90% пятилетнего излечения), то, при распространенных формах с региональным метастазировшшем, эти показатели резко падают до 30-50%. Наличие и преобладание распространенных форм (по данным В. О. Ольшанского с соавт., 1991; Е. С. Огольцовой, 1994; J. Donkel et al., 1995; В. Semczuk et al., 1997; С. Finizia et al., 1998; до 70% больных выявляются при наличии уже III стадии рака гортани) предопределяет более радикальную программу комбинированного воздействия на опухолевый очаг и приводит к расширению хирургического вмешательства. Это наносит пациентам глубокую и пожизненную психо-эмоциональную травму, делая их стойкими инвалидами вследствие лишения звучной речи и естественного пути дыхания.
Все это предопределяет необходимость поиска новых решений в комплексной проблеме реабилитации больных раком гортани. Важнейшим достижением последних лет является обоснование,
разработка и внедрение ряда новых органосохраняющих и органо-реконструктивных хирургических методик при раке гортани Т3 и Т4 стадий. К ним следует отнести расширенные и субтотальные резекции гортани, предусматривающие функциональную реабилитацию (С. Н. Лапченко, 1973; В. Т. Пальчун, 1973; Д. И. Тарасов с соавт. , 1975; В. С. Погосов, 1976; А. Г. Шаптуров, 1979; В. В. Рево, 1980; А. А. Чесноков, 1982; С. Погосов, 1983; С. М. Соколенко, 1984; М. Меламед, 1985; В. О. Ольшанский, 1986; П. Г. Битюцкий, 1990; Р. А. Забиров, 1987, 1993; A. Traisac, 1976; J. Piquet el al. , 1986; P. Marandas el al. , 1987; G. Spriano el al. , 1997; H. M. Tucer, 1998 и др.).
К перспективному направлению следует отнести и хирургическую реабилитацию голосовой функции после полного удаления гортани (В. И. Родин, А. Я. Шварцман, 1976; С. Н. Лапченко, В. В. Дармаков, 1979; С. М. Соколенко, А. А. Оквирская, 1983; В. В. Толчинский, 1985; В. О. Ольшанский, 1986, 1988; В. В. Лонский, 1988; С. Н. Тымчук, 1990; Л. Г. Кожанов, 1996; R. Hagen, 1997; J.K. Casper, R. Н. Colton, 1998; R. С. Hamaker, E.D. Blom, 1998; E.D. Blom, M.I. Singer, 1998). Широкое распространение за рубежом получили методики хирургического восстановления голоса и речи по Асаи, Стаффиери, Аматсу, Серафшш. Однако возможности повышения функциональной эффективности реабилитации больных раком на разных этапах хирургического и комбинированного лечения полностью не исчерпаны, существующие методы недостаточно эффективны.
При планировании работы мы исходили из важнейших задач, стоящих перед медицинской наукой, таких как повышение ее эффективности, в том числе по разделу реабилитации. При анализе отечественной и зарубежной литературы, имеющей непосредствешюе отношение к теме диссертации, мы хотели бы выделить ряд моментов:
-
Не раскрыты в должной мере возможности органосохраняющей и органо-реконструктивной хирургии в условиях комбинированного и хирургического лечения больных распространенными формами рака гортани. Необходима дальнейшая систематизация результатов лечения, совершенствования существующих классификационных систем, повышение эффективности реабилитационных мероприятий, улучшения показателей онкологической и функциональной эффективности.
-
Оправдан поиск новых вариантов хирургической реабилитации голосовой функции после полного удаления гортани (типа трахеоглоточного и трахеопищеводного шунтирования). Отсутствуют в литературе теоретические предпосылки для выполнения такого рода оперативных вмешательств, не раскрыт в полной мере механизм голосообразования.
-
Требует совершенствования система медико-технического обеспечения реабилитационного процесса у больных па разных этапах лечения, в частности, вопросам протезирования в литературе не уделяется должного вішмания. Оправдан поиск новых биологически инертных материалов, конструкций и устройств, съемных и вживляемых эндопротезов.
-
Не полностью использованы резервы пластической хирургии для ликвидации последствий комбинированного лечения (дефекты глотки, пищевода, гортани, трахеи). Нет окончательной систематизации материала по использованию функциональной миопластики, кожно-мышечных лоскутов.
-
Отсутствует комплексная этапная клиническая программа реабилитации больных распространенными формами рака гортани, которая не только предусматривала бы медицинские аспекты реабилитации, но и способствовала профессионально-
экономической адаптации пациента к условиям окружающей среды.
-
В плане оптимизации лечебно-диагностического процесса необходимо решение ряда вопросов, главным (стратегическим) является правильная предоперационная и интраоперационная оценка границ и распространенности опухолевого процесса в зависимости от морфологической структуры новообразования, его макроскопической и микроскопической картины, фонового состояния слизистой оболочки гортани, трахеи, гортаноглотки, пищевода, функциональной активности этого непарного органа. Одним из таких дополнительных технических средств визуального контроля служит увеличительная оптика (фиброэндоскопы, операционные микроскопы). Использование оптических приборов позволяет определить условия выполнения оптимального хирургического вмешательства, оценить более детально пограничные зоны в области резекции и регионы метастазирования с учетом экспресс-морфологических исследований. Комплексный подход, использоваїше таких тактических приемов помогает детализировать и выделить зоны повышенного онкологического и функционального внимания, от правильной трактовки которых во многом зависят конечные результаты. Наряду с этим, применение интраоперационной оптики, методов эндоскопического контроля обеспечивает более функциональную направленность хирургического вмешательства не только во время операции, но и в послеоперационном периоде для оценки степени реабилитации, изучения кинематики резецированной гортани и своевременного выявления рецидивов заболевания.
-
Современная концепция функционирования медицинской науки в условиях рьшочных отношений предопределяет ориентацию научно-технического развития на решение
социальных задач: расширить объем проводимых научных исследований, добиться их народно-хозяйственной отдачи, совершенствовать экономический механизм в сфере на^тш. Существует ряд методических рекомендаций по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи (Э. Н. Кулагина, 1982, Методические рекомендации МЗ СССР, 1983; и др.), в которых нет сравнительных оценок экономической эффективности, а для этого требуется специальная методика расчета, выбор базы сравнения, учет фактора времени, т. к. затраты на НИР и отдача при внедрении результата могут значительно не совпадать по времени. Все это послужило основой для нового подхода расчета экономической эффективности. В условиях перевода научных учреждений на хозрасчет и самофинансирование актуальность данного положения несомненна.
Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности разработок по повышению эффективности реабилитационных мероприятий у больных раком гортани на разных этапах лечения.
Цель и задачи исследоваїшя. Цель исследоваїшя: повышение эффективности реабилитации больных раком гортани на этапах хирургического и комбинированного лечения. Эго предопределило постановку следующих задач:
-
Изучить функциональную и онкологическую эффективность у больных раком гортани после выполнения органосохраняющих и органо-реконструктивных хирургических вмешательств.
-
Провести сравнительный анализ по медико-социальным параметрам в группах больных после функционально-
6 корригирующих операций, частичного и полного удаления гортани.
-
Разработать новые и усовершенствовать существующие способы хирургической реабилитации больных раком гортани с учетом особенностей регионального кровоснабжения и распространения первичной опухоли.
-
Разработать новые конструкции и устройства для протезирования и компенсации утраченных функций реконструированной гортани.
-
Изучить анатомо-физиологические параметры реконструированной гортани и вновь сформированной голосовой щели у больных после полного удаления гортани. На основе создания математической модели источника голосообразования изучить и уточнить механизм его возникновения.
-
Разработать программу клинической этапной реабилитации больных раком гортани и систему реабилитационного процесса для последующей оценки экономической эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.
Научная новизна.
В результате проведенной работы получены следующие основные
результаты:
1. Изучено региональное кровоснабжение в зонах проведения хирургических реконструктивных вмешательств по данным ангиографического исследования. Установлен функциональный характер нарушения церебральной гемодинамики по ряду показателей у больных после расширенных и субтотальных резекций гортани. В то же время у больных, перенесших экстирпацию гортани с хирургическим вмешательством на путях лимфоотгока, нарушения церебральной
гемодинамики были более выражены, а в отдельных случаях имели необратимый характер. Предложены мероприятия по нормализации гемодинамики головного мозга.
-
Разработано 7 новых способов хирургической реабилитации больных раком гортани III - IV стадии, которые защищены авторскими свидетельствами и патентами Российской Федерации. Апробировано в клинической практике 3 новых хирургических способа лечения первичного рака гортани. Выработаны показания, методика их выполнения, прослежены онкологические и функциональные результаты лечения. В онкологическом аспекте результаты не уступают общепринятым методикам лечения рака гортани ІП стадии, а в функциональном плане превосходят их, тем самым создавая оптимальные условия для социальной адаптации пациентов. Предложено 4 новых варианта корригирующих хирургических способов восстановления утраченных функций резецированного органа, которые позволили выполнить структурную пластику тканевых дефектов после различных расширенных операций на гортани, трахее, глотке и пищеводе с одновременным улучшением функциональных показателей. Использование нового подхода к пластике обширных дефектов глотки и пищевода с помощью грудного кожно-мышечного лоскута на сосудисто-нервной ножке позволило сократить сроки лечения в 5-6 раз, а значит, снизить и экономические затраты.
-
Предложено 3 стента-протеза, в том числе и многофункциональной направленности (для безгортапных больных, для коррекции разделительной, пищепроводной и дыхательной функции). Получены патенты и авторское свидетельство на данные устройства. Оригинальность протезов заключается в их универсальности и простоте изготовления.
Дополняя хирургические методики восстановления голосовой функции после полного удаления гортани, использование протезов позволяет повысить процент реабилитации пациентов до 94-98%.
4. Создана математическая модель источника
голосообразования. Разработанная модель явилась теоретической
предпосылкой для практического воплощения и изучения
механизма голосообразования при наличии и отсутствии
генератора звуковых колебаний. Мобильные, подвижные
"структуры в области вновь сформированной голосовой щели создают условия для режима их автоколебаний под воздействием воздушного потока, следовательно, акустические параметры голоса и речи могут моделироваться относительно здорового индивидуума. На способ определения состояния голосовых складок после их реконструкции получен патент Российской Федерации.
-
Разработана программа клинической этапной реабилитации с системой управления реабилитационным процессом.
-
Изучены медико-социальные и экономические аспекты реабилитации на основе разработанных новых методов лечения, прослежен уровень социальной реабилитации и экономические затраты на всех этапах восстановительного лечения.
Теоретическая и практическая значимость.
Разработанные в диссертации положения базируются на комплексном системном подходе к вопросам реабилитации больных на разных этапах лечения, начиная от первого разрушительного удаления опухолевого очага до последующих завершающих восстановительных этапов.
Практическая значимость работы вытекает из актуальности темы, сложности и многоэталности реабилитационного процесса. Результаты работы применимы не только к больным ранних стадий, но и к распространешшм формам (Тз - Т4) рака гортани, последствиям хирургического и комбинированного лечения на разных этапах реабилитации. Предложенный комплекс хирургических методик, система протезирования позволили повысить эффективность реабилитации у больных раком гортани по медико-социальным и экономическим параметрам. На примере научно-технической программы реабилитации показаны возможности применения методов структурного анализа, сетевого планирования и управления, и экономической оценки мероприятий программы. Анализ сетевого графика реализаций заданий дает возможность определить критический и оптимальный путь работ. Пршпцшы составления программы и система управления реабилитационным процессом могут быть эффективно использованы при решении аналогичных задач в области клинической медицины. Полученные данные о механизме голосообразования имеют важное теоретическое и практическое значение не только в медицине, но и в технике для решения определенных прикладных задач.
Разработанная программа «Медико-социальные аспекты реабилитации голосовой функции у больных после полного удаления гортани» занесена в компьютерный Банк идей РФ (регистрационный номер 5566 от 31. 05. 1989.)
Таким образом, представленная диссертационная работа с теоретической и практической значимостью достигает намеченной цели па основе решения поставленных задач.
Внедрение в практику.
Разработанные реконструктивные операции и протезы прошли клиническую апробацию и применяются в отделении
восстановительной хирургии ЛОР органов ГКБ им. С. П. Боткина г.Москвы, в отделении опухолей головы и шеи МНИИОИ им П. А. Герцена, ЦКБ г. Москва, городских клинических больниц # 62, 71 г. Москвы, Московском городском онкологическом диспансере, внедрены в клиническую практику областных ЛОР отделений гг. Томска, Иркутска, Читы, Улан-Удэ.
Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены:
-
На научно-практических конференциях Московского НИИ уха, горла и носа (1987,1988,1989,1996,1998 г.г.).
-
На XXVII Конгрессе Союза европейских фониатров (г. Киев, 1991).
-
На международных семинарах и симпозиумах по фониатрии (г.Санкт-Петербург, 1993; г. Казань, 1994; г. Москва, 1995,1997 г.г.).
-
На Московском научном обществе оториноларингологов 1999 г.
Итого -11 выступлений.
Публикации.
Результаты исследования опубликованы в 35 печатне^работ^б методических рекомендациях. Получено 11 патентов и авторских свидетельств.
Объем и структура диссертации.
