Введение к работе
Актуальность проблемі Одной из распространенных и тяжелых болезней является рак гортани. В сегодняшней экологической обстановке и в силу других причин количество больных раком гортани неуклонно растет. Несмотря на появление новых, высокоэффективных, правда, пока еще в наших условиях мало доступных широкому кругу практических врачей методов обследования, таких как компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс (ядерно-магнитная резонансная томография), большинство больных (60-70%) поступают в клиники с опухолевым процессом Ш, UFIV стадии. Рак гортани относится к локализациям, доступным визуальному определению, и тем не менее ранняя диагностика его еще далека от идеальной. По-видимому, это вызвано не только недостаточной настороженностью поликлинических врачей и малой осведомленностью населения, но и другими, может быть еще малоизученными причинами.' Одной из таких малоизученных причин поступления в клиники большого числа больных в Ш, Ш-IV и IV стадиях опухолевого процесса может быть определенная форма роста раковой опухоли. Форма, отличающаяся очень быстрым ростом новообразования, когда от первых признаков заболевания до поступления больного в клинику или обращения к врачу в поликлинику проходит 1-2 месяца, а при осмотре опухоль в гортани достигает Ш или даже IV стадии распространения. У таких больных нередки к этому времени и регионарные метастазы. Опухоли эти растут инфильтративно, быстро изъязвляются. Лечение в этих случаях хирургическое. Резекцию, как правило, выполнить уже невозможно. Приходится выполнять субтотальную, а чаще расширенную ларин-гэктомию с резекцией корня языка, шейного отдела трахеи, пищевода, удалением щитовидной железы, резекцией глотки с элементами реконструктивной хирургии, формированием плановых фарингостом, оростомы.
эзофаго- и трахеостомы.
Поскольку при распаде опухоли развивается выраженный воспалительный процесс с хондроперихондритом с нагноениями, то и после операции рана нагнаивается, расходятся швы, некротизируют ткани, образуются спонтанные обширные фарингостомы. Не всегда еще больные соглашаются на операцию, зная о существовании лучевой терапии. Убедить их в необходимости срочного хирургического вмешательства удается далеко не всегда. Уже после нескольких сеансов облучения развивается отек мягких тканей, возникает стеноз, а нередко - и асфиксия. Срочная трахеотомия прекращает на несколько дней лучевую терапию, а затем ее продолжают. И лучевая терапия и трахеотомия отрицательно влияют на процесс заживления послеоперационных ран. А оперировать приходится почти всех этих больных, поскольку облучение при такой распространенности и такой форме роста опухоли малоэффективно.
У 45-50Х таких больных возникают свищи, или фарингостомы. Закрытие спонтанных, да и плановых, фарингостом - дело сложное, операции эти нередко многоэтапные. Существующие методы пластики фарингостом не решают проблемы. Многие вопросы в этом направлении оста-юътся открытыми. Ответы на них в литературе найти трудно. Если и есть ответы, то они неоднозначны, нередко противоречивы, исключающие друг друга Частота образования фарингостом, количество больных, тенденция к всеобщему.снижению защитных сил организма, нарушение механизмов иммунной защиты, отсутствие современных эффективных методов пластики свидетельствуют о необходимости продолжать поиск, продолжать научные исследования в этом направлении. Все это подтверждает актуальность и социальную значимость проблемы.
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является повышение эффективности лечения больных с фарингостомами после операций по поводу рака гортани и гортаноглотки. повышение эффективности профилактических мер, направленных на предупреждение раз-
вития спонтанных фарингостом.
Для достижения поставленной цели считаем необходимым решить следующие задачи:
-
Изучить наиболее частые причины образования спонтанных фарингостом и свищей.
-
Определить наиболее подходящие сроки хирургического вмешательства при наличии спонтанных фарингостом.
-
Дать оценку и уточнить показания к применению тех или иных уже существующих способов пластики фарингостом.
-
Определить показания к формированию плановых фарингостом.
-
Уточнить сроки закрытия (с элементами реконструкции пище-проводных путей) плановых фарингостом.
-
Модифицировать с целью совершенствования некоторые из существующих способов пластики свищей и фарингостом.
-
Разработать новые, эффективные способы фарингопластики.
-
На' основании полученных результатов исследования, с учетом данных определения эффективности лечения разработать и сделать не только выводы, но и предложить практические рекомендации.
Научная новизна работы На большом количестве клинических наблюдений по-новому, на современном уровне знаний, проведен глубокий и многосторонний анализ состояния вопроса о профилактике и лечении больных с фарингостомами после операций по поводу рака гортани и гортаноглотки, обращено основное внимание на большие фарингостомы, сочетающиеся с эзофаго- и оростомами.
Четко сформулированы показания к формированию плановой фарингостомы. Плановая фарингостома расценивается как один из эффективных методов профилактики нагноения раны, некроза тканей, возможных эрозивных кровотечений и других осложнений, профилактики спонтанной фарингостомы.
Еще раз подтверждено, что лучевая терапия, проведенная до операции отрицательно сказывается на заживлении послеоперационной раны, снижая сопротивляемость тканей, их способность к регенерации; облучение способствует нагноению, некрозу и образованию спонтанных фарингостом.
Сохранение кожной перемычки между трахеостомой и фарингостомой как плановой, так и спонтанной значительно ускоряет процесс заживления раны после пластической операции, облегчает работу хирурга во время хирургического вмешательства, дает возможность надежно защитить трахею и другие дыхательные пути от аспирации слюны, раневого отделяемого и пищи, а следовательно, ведет к снижению бронхолегоч-ных осложнений.
Разработан способ формирования боковых стенок пищепроводного пути из смещенных к средней линии внутренних частей (1/2, 1/3) гру-дино-ключично-сосцевидных мьшщ, а передней стенки - из лоскута кожи на ножке, взятой из подбородочной области.
Применены в послеоперационном периоде местно сорбенты и низкоэнергетическое лазерное облучение, активное вакуумное дренирование раны, эндолимфатическое введение антибиотиков.
Элементами новизны отличается и дифференцированный подход к выбору места формирования кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов с учетом границ полей облучения у больных, принимавших лучевую терапию до хирургического вмешательства, в данном случае до или после операции на гортани, и направления ветвления кровеносных сосудов. Это же можно отметить в отношении определения сроков пластики после основной операции, с учетом длительности заживления раны. Определены тесты выбора сроков пластической операции.
Практическая значимость работы Изучение условий и причин возникновения фарингостом после расширенных ларингэктомий дало возмож-
нось определить, что в большинстве наших наблюдений от первых признаков заболевания до обращения больного к врачу прошло сравнительно немного (2-3 месяца) времени. От первого обращения до постановки диагноза и начала лечения в среднем прошло (проходило) 32-33 дня (с учетом биопсии и времени на подготовку больного к операции). Началом лечения мы считали саму операцию. Следовательно, можно предположить, что речь идет о быстрорастущей форме опухоли или же быстрота роста обусловлена снижением защитных сил организма. Поэтому за сравнительно короткое время опухоль способна достичь распространенности соответствующей Ш-IV стадии. В этих наблюдениях целесообразно после расширенной ларингэктомии формировать плановую фарингостому. Формирование плановой фарингостомы мы расцениваем как профилактику нагноения, некроза и развития спонтанной фарингостомы. Такая тактика, уточнение показаний к существующим способам пластики, их совершенствование, разработка новых способов хирургического вмешательства с комплексом мероприятий в послеоперационном периоде, направленных на повышение регенераторных способностей тканей, позволили добиться полного восстановления пищепроводных путей у всех оперированных больных. Все это свидетельствует о практической значимости диссертационной работы.
Реализация результатов работы По теме диссертации подготовлены методические рекомендации. Материалы работы используются при операциях (рекомендации, основные положения, модификации операций), на практических занятиях с курсантами, при проведении семинаров, составлении контрольных программированных задач, на лекциях.
Апробация работы материалы диссертации доложены на совместной научной конференции сотрудников кафедры оториноларингологии ВДУВ и ЛОР-отделения Московской городской клинической больницы N 67 (Москва, 1991), на заседании Московского общества оториноларинголо-
гов, на Совместной сессии Московского НИИ уха, горла и носа и ото-риноларингологических обществ Восточной Сибири (Иркутск, 1992). По теме диссертации опубликованы 4 научные работы и одна принята к печати.
Положения, выносимые на защиту:
-
Существует быстрорастущая форма рака гортани. Больные с этой формой заболевания поступают в стационар, как правило, с распространенной опухолью (Ш-IV ст.).
-
При быстрорастущей форме роста опухоли часто возникают нагноения раны, некроз и спонтанные фарингостомы.
-
Профилактикой спонтанных фарингостом, наряду с другими мероприятиями (использование сорбентов, низкоэнергетического лазера) можно считать формирование плановой фарингостомы.
-
Своевременное закрытие фарингостомы способствует нормализации питания больного, в акт пищеварения включается первая его фаза - обработка пищи слюной, вкусовые рецепторы. После пластики фарингостомы у больного появляется возможность обучения звучной речи.
Структура и объем диссертации. Диссертация построена по общепринятому для таких работ плану. Она состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований (содержащих также описания материалов и методов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 285 наименований, из них 186 - отечественных и 99 - зарубежных источников.
