Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор
1.1. Основные тенденции и направления реконструктивной хирургии гортани и трахеи. 12
1.2. Лекарственные средства, влияющие на сепаративные процессы в гортани и трахее . 22
1.2.1. Клиническое обоснование влияния цитостатиков на репаративные процессы. 27
1.2.2. Обоснование применения митомицина для профилактики послеоперационных осложнений. 30
1.3. Обоснование местного применения препаратов цитокинотерапии для профилактики воспалительных и рубцовых процессов в реконструктивной хирургии гортани и трахеи. 33
Глава 2. Характеристика объёма и методов выполненных исследований. 40
2.1. Основные критерии, предъявляемые к методам исследования больных хроническими Рубцовыми стенозами гортани и трахеи. 40
2.2. Экспериментальное обоснование применения цитостатиков в целях профилактики послеоперационного стенозирования . 46
2.3. Иммуноферментный анализ определения ростового фактора ТФР-/31 в раневом отделяемом (в эксперименте). 54
Глава 3. Клиническая характеристика больных и результаты исследования . 57
3.1. Общая характериситка больных хроническим Рубцовым стенозом гортани и трахеи различной этиологии. 57
3.2. Результаты собственных исследований. 62
3.2.1. Иммуноферментный анализ определения ростового фактора (ТФР- /31) в раневом отделяемом . 62
3.2.2. Результаты микробиологических исследований. 66
3.3. Используемые лекарственные средства 69
3.3.1 Методика применения препарата суперлимф в схеме лечения больных с травматическим повреждением гортани и трахеи различной этиологии. 69
3.3.2. Местное применение митомицина-С в реконструктивной хирургии гортани и трахеи. 71
Глава 4. Прогнозирование результатов и пути повышения эффективности хирургического лечения рубцового стеноза гортани и трахеи .
4.1. Причины неудач в реконструктивной хирургии гортани. 73
4.2. Пути повышения эффективности хирургического лечения. 80
4.3. Используемые протезы и имплантационные материалы. 83
Глава 5 Алгоритм лечения больных с прогностически благоприятным течением раневого процесса . 86
5.1. Общая характеристика больных первой группы. 86
5.2 Отягощающие факторы, неблагоприятно влияющие на результаты лечения. 87
5.3 Алгоритм хирургического и консервативного лечения больных с изолированными стенозами гортани и трахеи. 89
5.3.1. Алгоритм хирургического лечения двусторонних параличей гортани 91
5.3.2. Хирургическое лечение подголосовых стенозов гортани 95
5.3.3. Хирургическое лечение изолированных стенозов шейного отдела трахеи 98
5.4. Результаты лечения. 102
Глава 6. Алгоритм лечения больных с прогностически неблагоприятным течением раневого процесса. 105
6.1. Общая характеристика больных. 105
6.2. Алгоритм лечебных мероприятий 109
6.3. Хирургическое лечение больных с сочетанным гортанно-трахеальным стенозом 110
6.3.1. Особенности хирургического лечения гортанно-трахеальной атрезии. 112
6.3.2. Хирургическое лечение больных с сочетанным трахеальным стенозом. 123
Глава 7. Ведение больных после реконструктивных операций на гортани и трахее, профилактика осложнений . 138
Заключение. 151
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы.
- Лекарственные средства, влияющие на сепаративные процессы в гортани и трахее
- Экспериментальное обоснование применения цитостатиков в целях профилактики послеоперационного стенозирования
- Иммуноферментный анализ определения ростового фактора (ТФР- /31) в раневом отделяемом
- Пути повышения эффективности хирургического лечения.
Введение к работе
Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в области реконструктивной хирургии гортани и трахеи, эта проблема требует дальнейшей разработки. В частности, до настоящего времени не существует чёткого обоснования показаний к тому или иному виду хирургического вмешательства в зависимости от этиологии заболевания, вида и характера повреждения гортани и трахеи (119, 120, 316). Существующие методы диагностики и хирургического лечения не всегда эффективны, многоэтапны, громоздки, требуют значительных затрат на лечение, остаётся высоким процент рестенозов гортани и трахеи (122). Отсутствует системный подход и адекватный алгоритм лечения больных с хроническими Рубцовыми стенозами гортани и трахеи. Всё это определило необходимость настоящего исследования.
Заболевания гортани и трахеи в настоящее время приносят обществу значительный социально-экономический ущерб, т.к. основная популяция это люди трудоспособного возраста (29, 38, 105). Указанную патологию можно отнести к числу мультифакторных, т.е. обусловленную как внешними факторами, оказывающими повреждающее действие на организм в целом, так и факторами, влияющими непосредственно на орган, в частности огнестрельные ранения, тяжелые сочетанные травмы, заболевания, требующие продлённой ИВЛ, трахеостомия и т.д. (116, 190, 232, 263, 303). Если этиологические причины, патогенетические особенности и принципы лечения достаточно освещены в отечественной и зарубежной литературе и часто весьма оптимистичны (Zalzal J. et al 1999) (245, 250, 304), то механизмы репаративного процесса при тяжёлых структурно-функциональных повреждениях гортани и трахеи ещё не стали предметом научных исследований. Проблема регенерации органов и тканей после их повреждения, имеет большое значение и приобретает особую актуальность у больных с Рубцовыми стенозами гортани и
трахеи различной этиологии. Познание закономерностей регенеративных процессов в повреждённых органах и тканях гортани и трахеи, изучение возможности их регуляции определяет вклад в теорию и практику лечения этого заболевания (338).
Известно, что репаративные процессы в условиях патологии имеют большое значение не только для компенсации органа в период лечения, но и определяют его исход, полноту восстановления структуры и функции повреждённых органов. Заживление ран является сложным морфологическим и биохимическим процессом, на течение и исход которого существенное влияние оказывают факторы, обусловленные как непосредственно повреждением ткани, так и присоединившаяся первичная или вторичная инфекция, уровень защитных иммунобиологических сил организма, реактивность и исходное состояние больного, местный иммунный статус (102,109).
Исходя из этого, становится очевидной концепция развития современной реконструктивной хирургии гортани и трахеи - создание условий для одномоментной, возможно полной, реконструкции повреждённых структур гортани и трахеи. Однако остаются недостаточно освещенными вопросы медикаментозной профилактики рубцового процесса, факторы, определяющие репаративные процессы в гортани и трахее в различные сроки лечения, особенности восстановления структурно-функционального состояния повреждённых органов.
Всё выше изложенное определило необходимость проведения настоящей работы.
Цель исследования. Повышение эффективности медицинской реабилитации больных с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи различной этиологии путём использования информативных методов диагностики указанной патологии и обоснования адекватного хирургического и консервативного лечения.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
Выявить закономерности возникновения и характер протяжённости различных видов хронического стеноза гортани и трахеи в зависимости от вида травматического воздействия, типа раневого процесса в тканях гортани и трахеи, показателей бактериальной обсеменённости и местных гистохимических изменений.
Разработать диагностический алгоритм при посттравматическом стенозе гортани и трахеи в целях раннего выявления данной патологии и выбора оптимального метода лечения.
Обосновать алгоритм хирургического лечения в зависимости от имеющихся структурных, функциональных нарушений, иммунобиохимических показателей и тяжести рубцового процесса.
Разработать алгоритм комплексной медикаментозной терапии посттравматического стеноза гортани и трахеи в различные стадии лечебного процесса, обосновать целесообразность использования препаратов цитокинового ряда и цитостатиков у больных с хроническим Рубцовым стенозом гортани и трахеи.
Оценить влияние различных по объёму хирургических вмешательств на функциональное состояние дыхательной и голосообразующей систем, больных с хроническим стенозом гортани и трахеи посттравматической этиологии.
Определить основные критерии для выявления факторов риска - больных хронических канюляров.
Определить эффективность разработанных методов лечения хронического стеноза гортани и трахеи на основе анализа отдалённых результатов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
на основе иммунобиохимических исследований определены
закономерности формирования рубцового процесса в различных
стадиях операционной раны на основе изменения уровня ТФР-Рі;
впервые на основании полученных данных обоснованы принципы
иммунологической коррекции восстановительных процессов в
повреждённых тканях гортани и трахеи с помощью препаратов
цитокинотерапии;
впервые разработан алгоритм лечебно-диагностических
мероприятий хронического рубцового стеноза гортани и трахеи
основанный на сочетании различных вариантов
ларинготрахеопластики с консервативной терапией рубцового
процесса;
впервые научно обоснована этиопатогенетическая схема
медикаментозной терапии всех этапов реконструктивного
процесса, основанная на закономерностях репаративного
процесса;
впервые доказана необходимость и эффективность местного
применения препаратов-цитостатиков в целях профилактики
рубцового процесса в интра и послеоперационом периодах;
впервые обоснована необходимость планирования и
прогнозирования реконструктивной операции на основе учёта
факторов, неблагоприятных для успешного результата.
Практическая значимость;
проведённый многофакторный анализ причин неудач при гортанно-трахеальнои реконструкции позволил определить факторы, отрицательно влияющие на результаты лечения,
определить критерии выявления групп риска - больных
хронических канюляров;
предложен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при
хроническом рубцовом стенозе гортани и трахеи основанный на
рациональном сочетании хирургических и консервативных
методов лечения и профилактики рубцового стеноза гортани и
трахеи, определены схемы медикаментозной терапии на всех
этапах лечения (предоперационной, интраоперационной и
послеоперационный период), доказана его целесообразность и
эффективность;
обоснована необходимость бактериологического исследования
микрофлоры в операционной ране в различные сроки лечения,
которое показало наличие устойчивой ко многим
антибактериальным препаратам микрофлоры у больных,
перенесших длительную интубацию в отделениях интенсивной
терапии. Указанные местные изменения сохранялись длительное
время: от нескольких месяцев до нескольких лет;
на основе экспериментального обоснования местного
использования цитостатиков в отоларингологии, разработана и
предложена схема интраоперационного применения цитостатиков
(митомицин-С), позволившая повысить эффективность и качество
хирургической реабилитации больных;
экспериментальное и клиническое изучение влияния цитокинов на
репаративные процессы послеоперационного периода позволило
установить, что при применении последних происходит
благоприятное, предсказуемое заживление ран, ускорение темпов
эпителизации без образования грубой рубцовой ткани;
разработана схема планирования реконструктивных операций на
гортани и трахее у больных с травматическим повреждением
гортани и трахеи с учётом условий, неблагоприятно влияющих на
результат, позволяющая повысить эффективность хирургических вмешательств.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Разработанный метод лечения больных с травматическим повреждением гортани и трахеи различной этиологии внедрён в клиническую практику в отделении реконструктивной хирургии полых органов шеи ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗМ, отделении восстановительной хирургии ЛОР-органов больницы им. С.ПБоткина, ЛОР-отделении бассейновой больницы г. Ростов-на-Дону, ЛОР-отделении городской больницы г. Калуги, ЛОР-отделении Центрального военного клинического госпиталя внутренних войск РФ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения и результаты работы доложены и
обсуждены на научно-практических конференциях ГУЗ «Московский
научно-практический центр оториноларингологии» ДЗМ 2001 - 2004гг.,
заседаниях Московского научно-практического общества
отоларингологов в 1998, 1999, 2001, 2003гг., на съезде отоларингологов
Украины (Мукачево, 1999г.), на международном симпозиуме фониатров
(Казань, 2000г.), на VI Всероссийском съезде оториноларингологов
(Сочи 2001г.), на научно-практической конференции
«Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи» (Москва, 2003 г.), на 3-й ежегодной конференции «Современные информационные ресурсы в организации здравоохранения (Москва, 17-18 марта 2003г.), на традиционной конференции-семинаре оториноларингологов по вопросам медикаментозной терапии при лечении заболеваний уха, горла и носа (Москва, 2004г.).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, получено 2 патента на изобретения и приоритетная справка на выдачу патента № 20031163 84/14(017718) ,2 Методические рекомендации.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит - 342 наименования, из них 115 отечественных и 227 зарубежных источников, иллюстрирована 45 рисунками и 18 таблицами.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Обоснование целесообразности планирования и прогнозирования реконструктивных операций на гортани и трахее.
Возможность одномоментной реконструкции гортани и трахеи обеспечивается рациональными хирургическими приёмами и этиотропной консервативной терапией.
Выраженная антипролиферативная активность митомицина-С позволяет использовать его как патогенетически обоснованный лечебный фактор в профилактике рестенозирования сформированного просвета гортани и трахеи.
Включение в схему лечения препаратов цитокинового ряда позволяет снизить число послеоперационных осложнений у пациентов с нарушениями репаративных процессов, пациентов старшей возрастной группы и повысить эффективность хирургического лечения.
Лекарственные средства, влияющие на сепаративные процессы в гортани и трахее
Как известно, весь процесс заживления ран представляет собой динамическую саморегулирующуюся систему со следующими последовательными фазами: повреждения (альтерация) - медиаторная и микроциркуляторная реакция, сопровождающаяся экссудацией и миграцией клеток из сосудистого русла; очищение от продуктов распада - пролиферация фибробластов и рост сосудов; следующая фаза -фибрилогенез, коллагено-созревание и фиброзное превращение грануляционной ткани, реорганизация рубца. Это не только фазы целостной воспалительно-репаративной реакции на повреждение, но и звенья одной цепи, где каждый предыдущий этап подготавливает и запускает следующий (92,93).
Поискам путей активного влияния на процессы восстановления, т.е. созданию оптимальных условий регенерации поврежденных органов и тканей, уделяется большое внимание. В качестве средств направленного действия на течение восстановительных процессов в клинической и экспериментальной медицине используется целый ряд биологически активных веществ: тканевые экстракты, гормоны, ферменты, витамины, аминокислоты, микроэлементы и др. Применение их, с одной стороны, направлено на решение прикладных задач -ускорение заживления ран, восстановление резецированных органов, а с другой - способствует разработке важных теоретических вопросов, например: определение роли нервной и гуморальной регуляции в восстановительных процессах, сущности гистогенетических процессов и значения уровня тканевых дифференцировок при регенерации и т.д. (102). В результате проведённых исследований автору (102) удалось доказать, что с помощью лекарственных средств можно управлять восстановительным процессом. Создан ряд активных препаратов — стимуляторов репаративного процесса из класса пиримидинов. Наиболее перспективными оказались 6-метилурацил. 5-оксиметаурацил (пентоксил). Пирамидиновые производные благоприятно влияют на синтез нуклеиновых кислот и белков, которые осуществляются через различные метаболические системы (20).
При раневом процессе в гортани происходят изменения, которые сводятся преимущественно к размножению соединительно тканых элементов, перестройке сосудистой сети, пролиферации эпителиальных клеток во время смены 3-х фаз воспаления. Продолжительность каждой зависят от многих факторов местной и гуморальной защиты тканей и их способности к регенерации.
Наибольшее значение для клиники приобретает стимуляция различными факторами течения регенеративных процессов в поврежденном органе. Наряду с понятием стимуляции существует понятие индукции регенераторных процессов. В этих понятиях есть различия. По мнению Г.Л. Билич (19), стимуляция регенерации включает 4 основных момента: 1. Влияние на клеточную регенерацию; 2. Влияние на внутриклеточную регенерацию; 3. Влияние на защитные силы организма; 4. Устранение факторов, препятствующих регенерации. Одним из необходимых условий ускорения восстановительных процессов является образование в организме большого количества энергии, поэтому важно введение фармакологических средств, стимулирующих энергообразование. В качестве стимуляторов регенерации используется целый ряд биологически активных веществ: тканевые экстракты, цитотоксические сыворотки, гормоны, ферменты, витамины, метаболиты, аминокислоты, микроэлементы т.д.
В общей динамике раневого процесса четко прослеживаются три периода: 1. Расплавление некротических тканей и очищение от них раневого дефекта через воспаление. 2. Пролиферация соединительнотканных элементов с образованием грануляционной ткани, восполняющей повреждение. 3. Фиброзированием грануляционной ткани с образование рубца и эпителизацией последнего.
Известно, что заживление ран является сложным морфологическим и биохимическим процессом, на течение и исход которого существенное влияние оказывают факторы, обусловленные непосредственно повреждением ткани: присоединившаяся первичная или вторичная раневая инфекция, наличие воспалительно-нагноительного процесса, препятствующего естественным регенеративным процессам, уровень защитных иммунобиологических сил организма, реактивность и исходное состояние больного (13).
Экспериментальное обоснование применения цитостатиков в целях профилактики послеоперационного стенозирования
Прежде чем применить 5-фторурацил (5-Фу) в хирургической практике у больных с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи, были проведены экспериментальные исследования по определению чувствительности нормальных кожных фибробластов к 5-ФУ в зависимости от времени воздействия препарата и пролиферативной активности клеток; а так же определение способности фибробластов к восстановлению пролиферативной активности после удаления 5-ФУ из культуральной среды.
Кожные фибробласты человека культивировали во флаконах, с культуральной средой (КС) DMEM:F\1 (Sigma, США) (1:1) с добавлением 10% эмбриональной телячьей сыворотки (ЭТС) («ICN», США), 20 мгк/мл гентамицина, 2 ммоль г.-глутамина и 10 ммоль HEPES (Sigma, США), используя пластиковые одноразовые матрасы фирмы Costar (США). Для определения степени подавления пролиферации фибробластов 96-луночные плоскодонные планшеты для культивирования («Costar», США) засевали предварительно ресуспензированными (отделенными от субстрата и переведенными в состояние суспензии) путем трипсинизации клетками в количестве 10 000 фибробластов на лунку в 100 мкл КС с 10% сыворотки крови крупного рогатого скота («Биолот», Ст-Петербург), инкубировали 4 ч в СО-инкубаторе при 37С для прилипания и распластывания, затем прибавляли по 100 мкл на лунку раствора 5-ФУ в дозах от 2 до 500 мкг/мл или контрольную КС, не содержащую препарата и культивировали в различные сроки. Каждую дозу 5-ФУ и контрольную среду вносили не менее, чем в 8 лунок (1 вертикальный ряд). В ряде опытов одновременно засеянные планшеты отмывали через 24 ч инкубации с 5-ФУ и культивировали в КС еще 24,48 и 72 ч..
Затем клетки фиксировали 1% глутаровым альдегидом 30 мин, промывали раствором Хенкса и окрашивали кристаллическим фиолетовым. После отмывания и высушивания добавляли в каждую лунку по 100 мкл 50% этанола для элюации красителя из клеток. Оценку интенсивности окрашивания лунок проводили через 15-20 мин. на фотометре «ЭФОС 9305» (Россия) при длине волны 594 нм.
Ускоренную пролиферацию фибробластов обеспечивали культивированием в КС с добавлением 15% ЭТС.
Способность к восстановлению пролиферации или выживанию постнатальных фибробластов после 20-часовой инкубации с 5-ФУ исследовали, засевая 4 плашки, как было описано выше, клетками в концентрации 5000 на лунку. 1-ю плашку фиксировали через 24 ч культивирования, а 2, 3 и 4-ю отмывали КС и добавляли по 200 мкл на лунку свежей КС с 10% ЭТС. Через 72 ч культивирования после первой отмывки 2-ю плашку фиксировали, а 3-ю и 4-ю - опять отмывали и вновь инкубировали в КС с 10% ЭТС 72 ч. Затем 3-ю плашку фиксировали, а 4-ю вновь отмывали и опять культивировали 3 сут в КС с 10% ЭТС.
Для исключения влияния препарата на способность клеток к прикреплению, что в дальнейшем может приводить к изменению пролиферативной активности, 5-ФУ добавляли к культурам клеток через 4 ч. Уже через 1-2 ч можно было визуально определить прикрепление и распластывание фибробластов на дне лунок.
Зависимость «оптическая плотность элюата (количество фибробластов в лунке) - концентрация 5-Фу» при 24-часовой инкубации (1), 48-часовой (2), 72-часовой (3) и 96-часовой инкубации (4).
Анализ результатов экспериментального исследования показал, что трипсинизация фибробластов, находящихся в стационарной фазе роста в культуральных флаконах с ЭТС, и пересев их в КС с 10% СКРС (сывороткой, более бедной факторами роста) снижала скорость их дальнейшей пролиферации. Через 24 ч после начала обработки препаратом заметного влияния 5-ФУ на рост клеток не отмечали, так как доля клеток, вступивших в 5-фазу (фаза синтеза ДНК, чувствительная к действию 5-ФУ) после пересева очень мала. Следовательно, прирост клеток (или его снижение по сравнению с контролем), регистрируемый нами при их окрашивании, тоже незначителен. Заметный прирост клеток регистрировали только через 48 ч после пересева или через 24 ч после отмывания от 5-ФУ (увеличение оптической плотности почти в 2 раза). Здесь мы регистрировали увеличение количества фибробластов (в контроле) в зависимости от количества клеток, обработанных 5-ФУ, на 18-20%. Следует отметить отсутствие дозозависимости во всем диапазоне указанных доз.
Иммуноферментный анализ определения ростового фактора (ТФР- /31) в раневом отделяемом
В предыдущей главе подробно описана техника проведения иммуноферментного анализа. Для изучения трансформирующего фактора роста (ТФР-/Зі) мы взяли 3 группы по 15 больных: 1 группа - до реконструктивного этапа операции, 2 группа - на 3-5 сутки после реконструктивной операции, Згруппа - с осложнённым течением послеоперационного периода (гнойно-воспалительные процессы, выраженные хондро-перихондриты, экструзии хрящевых имплантантов).
Таким образом, показатели уровня ТФР (31 были максимальными в самую активную фазу заживления операционной раны и минимальными у больных с осложнённым течением раневого периода. Полученные данные свидетельствуют о том, что раневой процесс находится под влиянием цитокинов, которые стимулируют пролиферацию фибробластов или синтез этими клетками коллагена, или обе эти функции.
При нормальном заживлении раны, за фазой воспаления, вызванной повреждением, следует фаза формирования грануляционной ткани с повышенным содержанием фибробластов в области раны. На этом этапе большое значение имеет свойство цитокинов оказывать влияние на пролиферацию клеток эндотелия, фибробластов и компонентов внеклеточного матрикса. ТФР-0 и ФНО-а обладают прямым действием на пролиферацию фибробластов. На третьей стадии процесса заживления раны - созревания соединительной ткани и эпителизации раны - важная роль цитокинов заключается в усилении синтеза белков (коллагена и фибронектина) клетками соединительной ткани.
Усреднённые показатели фактора роста в раневом отделяемом больных с травматическим повреждением гортани и трахеи в различные сроки наблюдения сведены в табл. № 3.6 и представлены на рисунке 3.2.
Роль экстраклеточного матрикса в процессах репарации очень значительна, поскольку сформированный матрикс выполняет не только механическую функцию, но также его компоненты обладают способностью регулировать пролиферацию клеток и синтез цитокинов (283). Снижение функциональных показателей клеток эпидермиса и клеток соединительной ткани в незаживающих ранах может быть связано с нарушением продукции ростовых факторов в процессе заживления ран. Эти положения подтверждаются результатами наших исследований.
Рост внутрибольничных инфекций, отмечаемый в последние десятилетия, обусловлен не только понижением иммунобиологической резистентности организма, но и изменением биологических свойств микроорганизмов - возбудителей заболеваний. В структуре внутрибольничных инфекций 85% приходится на гнойно-воспалительные заболевания и лишь 15% на инфекции (сальмонелезы, эшерихиозы, вирусные гепатиты) (48, 70). Гнойно-септические осложнения могут поражать до 35% хирургических больных, в среднем они встречаются у 15,7% больных отделений общей хирургии (15). Отмечена корреляция между продолжительностью анестезии во время операции и частотой возникновения послеоперационной инфекции (126). При проведении реконструктивных операций (на аорте, артериях конечности) в 17% случаев послеоперационный период осложнился различными проявлениями раневой инфекции: поверхностное инфицирование ран, протезный сепсис, инфицирование трансплантата без бактеримии (48, 55, 59, 89, 97). Возникновение больничных инфекций у больных с гортанно-трахеальными стенозами часто связано с проведением различных диагностических и лечебных манипуляций. При интубации и трахеотомии такие осложнения отмечаются у 18,7% больных. Частота внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии выше, чем в других и достигает 27% (70). Гнойно-воспалительные изменения существенно влияют на результаты реконструктивных операций.
Пути повышения эффективности хирургического лечения.
На основе анализа возможных причин неудовлетворительных результатов реконструктивных операций на гортани и трахее, для повышения эффективности лечения и снижения числа послеоперационных осложнений нами разработан алгоритм лечения гортанно-трахеальных стенозов, в котором предусмотрено: предоперационная подготовка с медикаментозной профилактикой воспалительных явлений в зоне операции; операционная тактика с рациональным использованием приемов ларинготрахеопластики; терапевтическая составляющая, предусматривающая меры профилактики рубцового процесса; послеоперационный период с адекватным, необходимым по времени протезированием сформированного гортанно-трахеального просвета и использованием лекарственных препаратов, влияющих на общий и местный иммунный статус и тканевой обмен.
С целью повышения эффективности хирургического лечения мы разработали схему планирования реконструктивной операции, которая состоит из 2 основных блоков: 1) блок моделирования имеющихся структурно-функциональных нарушений; 2) блок моделирования реконструктивной операции. Взаимодействие между блоками показано линиями связи.
Принцип работы схемы основан на взаимосвязи полноты и достоверности суммированных объективных данных, радикальности и адекватности операции и медико-технического обеспечения всех этапов лечения. Схема работает следующим образом: в блоке моделирования реконструктивной операции вырабатываются определённые пространственные характеристики, в блоке моделирования имеющихся нарушений они могут быть оценены с учётом имеющихся структурно-функциональных дефектов в группе больных с сочетанными протяжёнными гортанно-трахеальными стенозами, или структурных деформаций в группе больных с изолированными гортанными или трахеальными повреждениями. План операции основывается на объективных данных, достаточной предоперационной подготовке, точной топической диагностике места и протяжённости стеноза. В блоке моделирования реконструктивной операции формулируются задачи по хирургической реконструкции и соответствующее медико-техническое обеспечение (гортанно-трахеальные протезы, антибактериальные средства, препараты цитостатического ряда, препараты цитокинотерапии и др.). В блоке моделирования имеющихся структурных нарушений (дефектов или деформаций структурного каркаса) формируется модель реконструкции дыхательных путей с учётом деформаций или дефектов тканей гортани и трахеи, размер и форма необходимого трансплантата, учёт всех неблагоприятных моментов, влияющих на результат реконструкции.
Протезы, используемые в реконструктивной хирургии гортани и трахеи, должны отвечать определённым требованиям. Они должны быть достаточно жёсткими, чтобы поддерживать сформированный гортанно-трахеальный просвет, обеспечивать ригидность стенок гортани или трахеи, в которые имплантированы аллохрящи, формировать анатомические размеры дыхательных путей, давать возможность продуцироваться голосу, позволять свободно принимать пишу без нарушения разделительной функции гортани, не вызывать пролежней слизистой оболочки, легко сниматься во время осмотра, быть ареактивными по отношению к тканям гортани (142).
Наиболее общей ошибкой, приводящей к неудачному результату реконструктивных операций, является недостаточная продолжительность протезирования и неадекватные размеры протезов верхних дыхательных путей. Выбор вида, размера протеза и продолжительность использования протеза должны быть строго индивидуальны. Продолжительность протезирования обычно определяется опытом хирурга и, в определенной степени, его интуицией. Долгосрочное гортанно-трахеальное протезирование сформированного гортанно-трахеального ложа необходимо в следующих случаях: 1) отсутствие ригидного каркаса гортани и трахеи; 2) выраженное нарушение анатомических структур с деструкцией хрящевого каркаса гортани и трахеи; 3) грубая рубцовая деформация гортани и трахеи в результате повторных операций; 4) для поддержки имплантационного материала.
