Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Анатомия слезоотводящих путей 10
1.2. Диагностика заболеваний слезоотводящих путей 19
1.3. Консервативное и хирургическое лечение непроходимости слезоотводящих путей 26
ГЛАВА II. Общая характеристика обследованных больных и методики исследования 35
2.1. Общая характеристика обследованных больных с непроходимостью слезоотводящих путей 35
2.2. Методы клинического исследования 40
ГЛАВА III Результаты собственных исследований 45
3.1. Эндоскопическое исследование 45
3.2. Исследование проходимости слезоотводящих путей 49
3.3. Результаты рентгенологического исследования 51
3.4. Результаты компьютерно-томографического исследования 55
3.5. Гистологическое строение слезного мешка и слезно-носового канала 61
ГЛАВА IV. Хирургическое лечение различных форм дакриоцистита 65
V. Заключение 104
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы
- Диагностика заболеваний слезоотводящих путей
- Консервативное и хирургическое лечение непроходимости слезоотводящих путей
- Исследование проходимости слезоотводящих путей
- Результаты компьютерно-томографического исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Слезоотводящие пути находятся в тесной анатомической связи с полостью носа. Проходимость слезоотводящих путей определяется состоянием полости носа и околоносовых пазух [13, 20, 64]. Упорное слезотечение, возникающее при дакриоцистите или стенозе слезно-носового протока, не только вызывает неприятные ощущения (затуманивание зрения, необходимость постоянно вытирать глаза и т. д.), но и снижает трудоспособность. Лица, страдающие слезотечением, непригодны к выполнению обязанностей в ряде профессий, при которых требуется высокое зрение (водители наземного, морского и воздушного транспорта, военная служба и т. д.). Слезотечение является и эстетическим недостатком: постоянно «плачущие» глаза лишаются присущей им обычно привлекательности. А когда дакриоцистит носит гнойный характер, он в связи с постоянным попаданием в конъюнк-тивальную полость гнойного отделяемого из слезного мешка представляет прямую опасность для глаза.
Среди существующих методов лечения непроходимости слезоотводящих путей и дакриоциститов хирургическое лечение является наиболее эффективным. Над этой проблемой с давних пор работают окулисты и оториноларингологи. Следует признать, что в России пользуются наибольшим признанием у офтальмологов дакриоцисториностомии с наружным подходом — дальнейшие модификации операции Тоти [88, 6, 7, 76, 24,49] и другие, а в оториноларингологии модификации операции Веста [19,13,40, 68] и другие.
К сожалению до сих пор в офтальмологической литературе бытует мнение, что внутриносовой подход к слезному мешку имеет единственное преимущество — косметичность (что в общем тоже немаловажно, так как женщины болеют дакриоциститом чаще в 8-10 раз). По их убеждению, внутриносовые дакриоцисториностомии малоэффективны, сложны и имеют ограниченное применение [45].
Развитие риномикроэндоскопической техники операций сначала за рубежом [108, 78, 27] и др., а затем в России [55, 38, 43] и др. открыло новые возможности в ринологии, и в дакриологии, в частности. В настоящее время эндоскопическая дакриоцисториностомия заняла прочное место в ринологии [42, 38, 44,53,1,12,23,47].
Однако в проблеме диагностики и лечения дакриоциститов остается много нерешенных вопросов. В частности, в настоящее время в качестве контрастных веществ широко используют водорастворимые и жирорастворимые препараты. Использование данных препаратов имеет ряд недостатков: водорастворимые препараты из-за низкой вязкости быстро проходят слезоотводящие пути, что не позволяет получить контрастирования их на всем протяжении; жирораствори-мые препараты не смешиваются со слезой, из-за высокой вязкости могут не проходить через физиологические сужения (клапаны) слезоотводящих путей и способны вызывать искажение истинной картины, а также возможно возникновение олеогранулем, высокое содержание йода создает артефакты на томограмме [61,9].
Одним из основных является вопрос о формировании вновь созданного слезно-носового соустья. В литературе описано много способов удаления слизистой оболочки полости носа и пластики соустья [23, 66, 53,47, 87, 90, 95,107, 116]. Недостатком этих способов является то обстоятельство, что в полости носа, где проецируется слезный мешок, удаляется значительных размеров участок функционально полноценной слизистой оболочки. После завершения операции костное окно остается неприкрытым слизистой оболочкой, что приводит к длительной регенерации, способствует росту грануляции, приводящих в конечном итоге к заращению носо-слезного соустья. В этом месте появляется грануляционная ткань, которая препятствует эпителизации стенок вновь образованного соустья и способствует возникновению рецидивов после операции.
Авторы, оперирующие непроходимость слезоотводящих путей, как правило, указывают количество оперированных больных, но не определяют формы по ражения слезного мешка и слезоотводящих путей, при которых выполнялись эндоназальные хирургические вмешательства.
Цель исследования.
Совершенствование методов диагностики, хирургического лечения и ведения послеоперационного периода у больных с непроходимостью слезоотводящих путей.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1) разработать новые и усовершенствовать известные методы исследования проходимости слезоотводящих путей.
2) уточнить дифференциально-диагностические возможности эндоскопического, рентгенологического методов исследования и компьютерной томографии при обследовании больных с непроходимостью слезоотводящих путей;
3) провести гистологическое исследование слизистой оболочки слезного мешка в норме и при патологических состояниях;
4) усовершенствовать методику эндоназальной эндоскопической дакриоцисто-риностомии;
5) разработать тактику хирургического лечения и ведения послеоперационного периода у больных с различными клиническими формами дакриоцистита.
6) дать клиническую оценку эффективности разработанных диагностических методик и способа хирургического лечения при непроходимости слезоотводящих путей.
Научная новизна.
Предложена и использована методика исследования проходимости слезоотводящих путей с использованием водного раствора метиленового синего с эндоскопическим контролем. Разработана методика приготовления контрастного водорастворимого препарата повышенной вязкости для рентгенологического исследования слезоотводящих путей. При помощи эндоскопической методики и компьютерной томографии дано описание различных топографо-анатомических взаимоотношений слезоотводящих путей и окружающих их анатомических структур. На основании анализа компьютерных томограмм выявлены редко встречающиеся формы дакриоцистита с вовлечением клеток решетчатого лабиринта, верхнечелюстных пазух и полости орбиты. Разработана и использована в клинике методика пластики слезно-носового соустья при эндоскопической дакриоцисториностомии. Усовершенствована тактика хирургического лечения и ведения послеоперационного периода у больных с различными клиническими формами дакриоцистита. Проведено гистологическое исследование слезного мешка в норме и при патологических состояниях.
Практическая значимость.
Применение в качестве контрастного вещества разработанной нами лекарственной формы на полимерной основе является оптимальным рентгенконтраст-ным препаратом для диагностики заболеваний слезоотводящих путей. Доказано, что использование разработанной методики пластики слезно-носового соустья предотвращает разрастание грануляционной ткани, что тем самым уменьшает риск развития рецидивов заболевания после операции. По материалам выполненной работы утверждено четыре рационализаторских предложения:
"Способ исследования проходимости слезных путей с эндоскопическим контролем" №1546-03 от 11.03.2003 г "Лекарственная форма для контрастирования слезоотводящих путей №1548-03 от 11.03.2003 г.
"Контрастный препарат для компьютерно-томографического исследования слезоотводящих путей" №1545-03 от 11.03.2003 г.
"Способ пластики слезно-носового соустья при эндоскопической дакриоцисториностомии" №1547-03 от 11.03.2003 г.
Внедрение в практику.
Разработанные методики диагностики и лечения внедрены в практику работы ЛОР - отделения Курской ОКБ, Курской горбольницы №1, МСЧ №124 г. Курчатова, МСЧ Стойленского ГОК г. Старый Оскол, Белгородской ОКБ.
Апробация работы.
Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества отоларингологов 25.02.03г, 28.10.03г, 24.02.04г, на итоговой конференции молодых ученых Курского государственного медицинского университета 26.02.02г, 23.04.03г, 15.04.04г, на конференции, посвященной десятилетию Российского общества ринологов в г. Курске 16.05.02г, на конференции оториноларингологов Украины в г. Донецке 25.04.03г, на конгрессе ринологов Казахстана в г. Алма-Ата 07.10.03г.
По материалам работы опубликовано 6 статей, издана монография «Диагностика и лечение риносинусогенных орбитальных осложнений», создан учебный видеофильм «Анатомия слезоотводящих путей и эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия». На защиту выносятся следующие положения диссертации:
1) использование водного раствора метиленового синего и эндоскопического контроля для исследования проходимости слезоотводящих путей.
2) компьютерная томография с контрастированием слезоотводящих путей и эндоскопическое исследование полости носа являются наиболее информативными диагностическими процедурами перед выполнением эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии;
3) использование слизистой оболочки полости носа и лоскута стенки слезного мешка для пластики слезно-носового соустья является важным заключительным этапом хирургического лечения;
4) тактика хирургического лечения и ведения послеоперационного периода у больных зависит от клинической формы дакриоцистита.
Диагностика заболеваний слезоотводящих путей
Снабжение артериальной кровью осуществляется через a. ethmoidalis anterior (от a. ophthalmica), которая отдает ветвь, идущую вдоль слезноносового канала, от ветвей, питающих боковую часть носа и передние отделы носовой перегородки.
Вены слезноносового канала связаны с венами нижнего носового хода. Слезная железа иннервируется ветвью, идущей от п. lacrimalis, которая в свою очередь является ветвью ramus ophthalmici тройничного нерва. Секреторные волокна слезной железы исходят из лицевого нерва, а симпатические — из шейного сплетения.
Тесная связь между тройничным нервом и секреторными волокнами позво ляет понять происхождение механизма рефлекторного слезотечения при раз дражении слизистой оболочки носа, роговицы и конъюнктивы. :
Рефлекторная дуга, по которой раздражение, передаваясь со слизистой оболочки носовой полости к центрам, регулирующим отделение слез, а оттуда к секреторным путям п. lacrimalis, вызывает слезотечение, находится полностью в сфере действия одного тройничного нерва (чувствующие волокна слизистой оболочки носовой полости происходят из I и II ветвей этого нерва, а секреторные пути п. lacrimalis идут от его I ветви). Возникновение ряда рефлексов, сопутствующих рефлексу слезоотделения, со стороны носовой полости объясняется тем, что чувствующие волокна носовой полости (от тройничного нерва через ganglion sphenopalatinum) связаны с симпатическими волокнами plexus caroticus.
Патологические процессы, имеющие место в слезном мешке, также являются исходным пунктом возникновения рефлекса на слезную железу [57]. 1.2. Диагностика заболеваний слезоотводящих путей.
Частым симптомом при поражении слезоотводящих путей является слезотечение. В основе слезотечения могут быть как органические поражения каких либо участков слезоотводящих путей, так и функциональные расстройства [73].
Для уточнения уровня органического и характера функционального поражений применяется ряд диагностических проб и методов исследования слезоотво-дящих путей.
Осмотр. Скопление слезной жидкости в слезном озере свидетельствует о наличии препятствия к поступлению слезы в слезные точки и канальцы. В первую очередь надо исключить дакриоцистит. Если при тщательном надавливании пальцем на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не появляется, дакриоцистит маловероятен. После этого приступают к осмотру век, слезного озера, слезного мясца, слезных точек, особенно нижней, обращая внимание на их калибр и положение, а также на степень прилегания края нижнего века к глазному яблоку.
Канальцевая проба применяется для исследования функции слезных ка нальцев (т. е. активной проводимости слезоотводящих путей). ;
Введенная в конъюнктивальный мешок капля 2-3% р-ра колларгола при нормальном функционировании слезных точек и канальцев через 0,5-1 минуту переходит в слезный мешок, глазное яблоко обесцвечивается.
Носовая (цветная) проба. Проведением этой пробы преследуются две задачи: 1) исключить зависимость слезотечения от усиленного слезообразования и 2) выяснить проходимость слезных путей.
Методика пробы. В конъюнктивальный мешок вводят 1—2 капли 5% раствора колларгола и определяют время его появления в полости носа. Если вата, введенная на зонде в нижний носовой ход окрашивается через 3 минуты, проходимость оценивается как очень хорошая, через 7-10 минут - как слабая, после 10 минут - как очень слабая, отсутствие колларгола в полости носа через 30 мин говорит о непроходимости слезноносового канала.
Двойная колларголовая проба. Б. Н. Лебедевский модифицировал носовую пробу Веста (назвав ее двойной пробой Веста) для суждения о риногенном характере слезотечения, зависящего от нестойких сужений носового устья канала, а также для решения вопроса о целесообразности носовых операций.
Методика пробы. Проводится обычная носовая проба. Если тампон вовсе не окрашивается или окрашивается через 5—30 минут, пробу на следующий день повторяют, однако после предварительной адреналинизации нижней носовой раковины и нижнего носового хода. В тех случаях, когда получаются те же результаты, что и накануне (отрицательная проба), слезотечение не может рассматриваться как риногенное, а устранение патологических изменений в носу не ликвидирует слезотечения.
При положительной двойной пробе Веста (с адреналином), когда колларгол обнаруживают в носу не через 30 минут после его закапывания в конъюнкти-вальный мешок, а через значительно меньший срок, близкий к норме, можно говорить о риногенном характере слезотечения. В этих случаях, по мнению Б. Н. Лебедевского имели место искривление носовой перегородки, простой или гипертрофический ринит, аденоиды или прилегание нижней носовой раковины к латеральной стенке носа. В исследоваиях Института глазных болезней имени Гельмгольца модификация Б. Н. Лебедевского себя оправдала [30].
Однако используемые офтальмологами методики оценки проходимости сле-зоотводящих путей носят или субъективный характер, или недостаточно точны. Офтальмологи, проводя носовую пробу без риноскопического контроля, в большинстве случаев не имеют возможности войти в нижний носовой ход, что отражается на точности исследования. Отсутствуют методики, позволяющие визуально оценить проходимость слезоотводящих путей.
Консервативное и хирургическое лечение непроходимости слезоотводящих путей
Существуют два подхода к решению проблемы дакриоциститов: консервативный и хирургический.
Способы консервативного лечения - применение антибиотиков, физиотерапевтические процедуры, промывание антибактериальными препаратами через канюлю, зондирование слезных путей сверху зондами всех калибров (тонкие Боумена и толстые, от 4 до 9 мм, Циглера - Головина) в сочетании со стриктуротомией не являются достаточно убедительными. Стойкость полученными этими методами результатов вызывает сомнение [74, 35]. Эффективность зондирования всегда была крайне низкой [31,34]. М. И. Авербах (1944г) считал зондирование мучительным и безотрадным для больных приемом лечения [2].
В. П. Страхов (1944), П. Е. Тихомиров (1959) были против применения толстых зондов [69, 74]. Б. Л. Поляк (1940), Н. А. Плетнева (1956), 3. А. Алиева, М.Ю. Султанов, Н.С. Тагидзе (1981 г) выступали против каких бы то ни было зондирований слезноносового протока через слезные канальцы [57, 56, 3]. Многократное зондирование приводит к травме стенок канала и еще большему рубцеванию. При лечении дакриоцистита новорожденных и грудных детей зондирование эффективно, но его в этих случаях предпочтительнее делать ретроградно и в сочетании с новыми способами консервативного или хирургического лечения [24]. К зондированию слезно-носового канала с лечебной целью надо прибегать очень обдуманно и редко [77].
В связи с этим наиболее эффективным методом лечения дакриоциститов является хирургический. Наиболее известными являются следующие операции:
Экстирпация слезного мешка, интубация облитерированного слезно-носового канала, дакрицисториностомии с наружным подходом к слезному мешку и с эндоназальным подходом.
В настоящее время экстирпацию слезного мешка производят исключительно редко: у лиц преклонного возраста, при разрушении слезного мешка опухолью, при значительной его деформации после травмы (из-за образования множественных гнойных карманов) [24].
Метод интубации слезно-носового канала заключается в оттоке слезной жидкости из слезного мешка в полость носа по трубочке, введенной в слезно-носовой канал после устранения в нем сужения.
Однако имеются еще недостатки, требующие дальнейших исследований и устранений; наибольший недостаток — это сравнительна низкий процент излечения больных дакриоциститом [12].
Операции с наружным подходом. В 1904 г. итальянский ринолог Тоти впервые рекомендовал лечение дакриоциститов оперативным путем, методом образования соустья между слезным мешком и слизистой оболочкой носа с наружным подходом к слезному мешку. Основным недостатком этой операции, проводимой без наложения швов на слизистую оболочку носа и стенку мешка, является закрытие окна грануляциями [30].
Недостаточная эффективность и травматичность способа привели к появлению многочисленных модификаций. Они касаются в основном двух этапов операции - трепанации кости и формировании соустья [70].
Образование костного окна с помощью долота и молотка часто сопровождается неприятными осложнениями, которые отрицательно сказываются на успехах оперативного вмешательства. Кроме того, применение долота и молотка прямо противопоказано больным, перенесшим сотрясение мозга, у лиц с высокой осевой миопией и афакией, ибо может наступить отслойка сетчатки. В последние десятилетия формирование костного окна осуществляется с помощью фрез.
В отношении размеров костного отверстия при наружной дакриоцистори-ностомии существуют различные мнения. Академик М. И. Авербах (1927) указывал, что размеры костного отверстия должны быть не меньше 1,5—2 см в вертикальном направлении и 1 —1,5 см в горизонтальном направлении. Этого же мнения придерживается большинство авторов [69, 20, 59] и др.
Однако отдельные авторы ограничивались образованием маленького костного окна в пределах 5—6 мм [22, 58, 72] и др. Отверстия больших размеров, повышая степень операционной травмы, не увеличивают эффективность вмешательства [24].
Что касается этапа, связанного с формированием соустья, то со времен То-ти идет накопление опыта в этом направлении и предлагаются различные модификации [88, 56, 52, 48, 6, 93, 14, 22, 32, 37, 39, 41, 49, 51, 62, 67, 70, 72, 24, 112].
Следует отметить, что модификации операции по И. И, Фазакасу, К. X. Орлову имеют недостаток: частое заращение небольшого костного отверстия, края которого не прикрыты слизистой оболочкой носа.
Исследование проходимости слезоотводящих путей
Всем больным с целью получения объективных данных о наличии или отсутствии проходимости слезно-носового канала производилась, модифицированная нами носовая (цветная) проба с использованием в качестве индикатора водного раствора метиленового синего с одновременным эндоназальным эндоскопическим контролем
По результатам проведения пробы были получены следующие данные: у всех пациентов индикатор (водный раствор метиленового синего) в полость носа не проходил (предел ожидания 30 минут), что свидетельствует о непроходимости слезно-носового протока. Однако нами наблюдались случаи когда у пациентов, направляемых в клинику с жалобами на слезотечение, индикатор появлялся в полости носа. В качестве примера приводим следующие наблюдения.
Больная П., 52 лет, история болезни № 22215, направлена в ЛОР отделении 18.05.03 с предварительным диагнозом: непроходимость слезно-носового протока. Предъявляет жалобы на слезотечение из левого глаза.
Считает себя больной около полугода. За медицинской помощью к офтальмологам по поводу слезотечения не обращалась. Осмотрена в областной консультативной поликлинике ЛОР-врачем и офтальмологом, которые выявили непроходимость слезно-носового канала и направили в клинику для хирургического лечения.
Объективно: в полости носа перегородка по средней линии, носовые ходы широкие, отечности, гиперемии слизистой оболочки, патологического отделяемого нет, дыхание через нос достаточное.
При проведение пробы с водным раствором метиленового синего под эндоскопическим контролем индикатор проходит в полость носа через 20 мин (рис.4).
По нашему мнению причина столь замедленного прохождения индикатора выражается в отсутствии активной проводимости, что может быть обусловлено либо расстройством слезоотведения функционального характера (в канальце), либо неправильным положением слезных точек. Больной было рекомендовано обратиться к офтальмологам для дальнейшего обследования с целью уточнения состояния функций слезных точек и канальцев.
Эндоскопический контроль за прохождением индикатора в полость носа обеспечивает высокую точность исследования, так как позволяет увидеть его в момент появления в области носового соустья под нижней носовой раковиной. Как отмечалось выше, в связи с анатомической особенностями строения нижней носовой раковины без риноскопического контроля офтальмолог не может у большинства больных ввести зонд с ватой в нижний носовой ход, и поэтому как правило, устанавливается время появления индикатора в общем носовом ходе на дне полости носа. Использование нами этой методики не ограничивалось в диагностических целях перед операцией. Мы использовали ее также и в послеоперационном периоде для проверки состоятельности вновь образованного слезно-носового соустья.
Исследование проходимости слезоотводящих путей проводилось перед выпиской пациентов из клиники и при контрольных осмотрах. При нормальной проходимости индикатор появляется в полости носа через 30-60 секунд после его введения в конъюнктивальный мешок. Из слезно-носового соустья слеза, подкрашенная метиленовым синим, перемещается ресничками мерцательного эпителия в сторону носоглотки по кривой линии, направляясь ко дну полости носа.
Для оценки степени и уровня сужения слезно-носового протока, состояния слезного мешка, его размера всем больным проводилось рентгенологическое исследование: рентгенография слезоотводящих путей с контрастированием в акципитофронтальной (подбородочно-носовой или лобно-носовой укладке). В качестве контрастного вещества применялось разработанная нами лекарственная форма. Предлагаемый препарат близок по вязкости к слезной жидкости и гомогенно смешивается с ней, обладает высокой адгезивностью и остается на поверхности слизистой оболочки слезоотводящих путей, хорошо проходит физиологические сужения (клапаны), оптимальная концентрация урографина или омнипака создает наилучшую контрастность. На рисунках 5, 6 а,б; 7 а,б; 8 приводятся типичные варианты изменений слезоотводящих путей, наблюдаемые при различных формах хронического дакриоцистита.
Результаты компьютерно-томографического исследования
В руководствах по офтальмологии можно встретить скудную информацию о строении слизистой оболочки слезного мешка и слезно-носового канала, в руководствах по оториноларингологии сведения по этому вопросу вообще отсутствуют. Нами было проведено гистологическое исследование строения слизистой оболочки слезного мешка и слезно-носового канала, взятой у трупов.
Стенки слезного мешка и носо-слезного канала имеют сходный общий план строения и представлены слизистой оболочкой с широкой соединительнотканной основой (рис.15, 16). Некоторые отличия имеются в структуре эпителия различных участков слезного мешка. Со стороны конъюнктивального мешка (устьев слезных протоков) слизистая оболочка выстлана многослойным эпителием, продолжающимся со стороны конъюнктивы. Его поверхностные клетки имеют кубическую или низкую призматическую форму. По направлению к медиальным поверхностям многослойный эпителий постепенно переходит в псевдомногослойный двурядный, покрывающий большую поверхность слезного мешка и носо-слезный канал. В его составе четко идентифицируются 2 ряда: базальный из уплощенных компактных клеток и призматические эпите-лиоциты, представленные реснитчатыми элементами и бокаловидными клетками. Последние располагаются гнездно, число их увеличивается по направлению к носо-слезному каналу. Эпителий располагается на относительно широкой гомогенной и ярко оксифильной базальной мембране. Подъэпителиальные слои насыщены малыми лимфоцитами и плазматическими клетками, расположенными в 3-4 слоя. Глубже залегают мелкие кровеносные сосуды - капилляры, артериолы и мелкие венулы. Собственная пластинка слизистой оболочки рыхлая, со стороны круговой мышцы глаза в нее вплетаются отдельные пучки мышечных волокон. В местах прилегания к костям соединительнотканная основа носо-слезного канала уплотняется, представлена плотной неоформленной соединительной тканью и плотно прикреплена к надкостнице. В глубоких слоях слизистой оболочки залегают мелкие собственные серозно-слизистые железы.
Таким образом, в слизистой оболочке слезоотводящих путей представлены все гистологические структуры, предназначенные для их защиты: многослойный эпителий, состоящий из реснитчатых клеток, осуществляющих транспорт секрета, и секретирующих бокаловидных клеток; собственный слой, представленный широкой соединительнотканной основой, содержащей лимфоциты, плазматические клетки, капилляры, артериолы, венулы, серозно-слизистые железы.
Наиболее эффективные результаты лечения достигаются выполнением эн-доназальной дакриоцисториностомии (ДЦРС). Отличительными особенностями ее являются: 1) этиопатогенетический подход, т.е. создание нового слезно-носового соустья и возможность одномоментной коррекции внутриносовых структур, которые могут быть причиной дакриоцистита; 2) малая травматиза-ция тканей во время операции; 3) отсутствие косметического дефекта.
Планирование объема хирургического лечения и ведения послеоперационного периода зависит от клинической формы дакриоцистита. При этом учитываются результаты эндоскопического исследования полости носа, данные контрастной рентгенографии и компьютерной томографии слезоотводящих путей. Принципиальное значение имеет состояние эндоназальных структур: перегородки носа (искривление, шипы, гребни, Ф-образное утолшение), пневматиза-ция передней группы клеток решетчатой кости и agger nasi, гипертрофия средней носовой раковины, наличие осложнений в виде кожных свищей, распространение гнойно-деструктивного процесса в околоносовые пазухи, а также сохранность внутренней стенки слезного мешка, что необходимо для проведения полноценной пластики нового слезно-носового соустья. Используемая нами методика эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии имеет ряд отличий.
Все наблюдаемые нами больные оперировались с использованием жестких эндоскопов фирмы K.Storz, Элепс, диаметром 4 мм с углом обзора 0, 30, 70, стоматологического бора и наборов инструментов для эндоскопической хирургии. Вмешательство проводится под местной инфильтрационной анестезией у взрослых и под общим эндотрахеальным наркозом у детей.
У всех больных с непроходимостью слезоотводящих путей независимо от формы и распространенности на окружающую клетчатку, пазухи решетчатой кости, предшествующего хирургического лечения мы проводили эндоскопическую эндоназальную дакриоцисториностомию, которая включала следующие основные этапы: выкраивание лоскута слизистой оболочки в месте проекции слезного мешка, трепанация фрезой латеральной стенки носа, вскрытие внутренней стенки слезного мешка и проведение пластики вновь созданного слезно-носового соустья.
Первый этап операции. Серповидным скальпелем производится П - образный разрез слизистой оболочки впереди средней носовой раковины и клетки agger nasi (рис.17). В случае попадания в клетку этой области эндоскопической иглой при проведении инфильтративной анестезии, врач испытывает чувство "провала". Перегородочным распатором слизистая оболочка отделяется от кости. Лоскут слизистой оболочки, размером 10x8 мм. не удаляется, а отворачивается книзу или кзади (рис.18), обнажается латеральная стенка полости носа в области слезной кости и лобного отростка верхней челюсти.
Мы не прибегаем к помощи окулистов, а самостоятельно зондируем слезные пути через нижнюю слезную точку. Дополнительно идентифицировать место трепанации можно, используя световой зонд с волоконным световодом, вводимый через нижнюю слезную точку. При этом дросселируют или полностью выключают излучаемый эндоскопом свет.
