Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующей причиной смертности во всем мире. В Российской Федерации (РФ) по причинам смерти от ССЗ ежегодная потеря населения составляет примерно 1 млн. 200 тыс. человек (около 55% общей смертности) (Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г.,2010). В РФ, Республике Беларусь и в Центроазиатских республиках на долю ССЗ в структуре общей смертности приходится 56,1%, 54,0% и 56,4% соответственно (Якушин С.С.,2012г.). Следует отметить негативную динамику смертности по центральному экономическому региону, куда относится и Владимирская область (В.О.): с 1996 по 1997 гг. отмечалось увеличение смертности от ССЗ, с 885 до 920 на 100 000 как мужчин, так и женщин. По данным (Департамент здравоохранения) о смертности населения В.О. в 2009 г. всего умерших – 26 407 (из этого числа – от болезней системы кровообращения – 16 805 чел. – 63,6%), в 2010 г. – 26 097 (16 626 чел.- 63,7%), 2011 г. 25 078 (16 070 – 64%). В РФ отмечается чрезвычайно высокая распространенность и самая высокая смертность от ССЗ среди развитых стран Европы (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2010), что позволяет говорить об эпидемии или точнее, пандемии ССЗ (Якушин С.С., 2010).
Поражая трудоспособное, творчески активное население, ССЗ существенно ограничивают его социальную и трудовую деятельность, усугубляя тем самым социально-экономические проблемы в обществе. В условиях проводимых экономическо-социальных реформ, особую роль имеют научные исследования, которые посвящены комплексной оценке здоровья, качества образа жизни отдельных профессиональных групп населения (Александрова Д.М.,2010).
Особого внимания требует изучение функционального состояния у работников железнодорожных путей сообщения, непосредственно связанных с безопасностью движения и не имеющих клинически выраженных ССЗ, в аспекте выявления отклонений от нормальных параметров и риска развития возможных ССЗ. В то же время следует отметить, что традиционные программы обследования составляются без учета результатов оценки показателей, характеризующих функциональное состояние ССЗ. Важно не только выявить их отклонения от нормы, но и разработать методологию скринингового и клинико-инструментального обследования.
Внедрение в практику скринингового обследования и комплексной оценки функционального состояния ССС с изучением распространенности факторов риска, поможет врачу своевременно оценить риск развития ССЗ у работников железнодорожного транспорта, разработать программы профилактических и диагностических мероприятий, а также – уменьшить число осложнений.
Цель работы
Целью проведенного исследования было оптимизировать медицинскую помощь работникам железнодорожных путей сообщения, профессиональная деятельность которых связана с обеспечением безопасности движения поездов, за счет скринингового обследования и комплексной клинико-инструментальной оценки функционального состояния ССС.
Задачи исследования
1. Провести скрининговое обследование состояния ССС у работников железнодорожных путей сообщения, обеспечивающих безопасность движения, без клинических проявлений ССЗ, с помощью дисперсионного картирования ЭКГ, посредством прибора «КардиоВизор - 06 С» и направить их для верификации диагноза к кардиологу.
2. Изучить распространенность факторов риска ССЗ и оценить риск развития сердечно-сосудистых событий у машинистов и их помощников по шкале SCORE.
3. Провести углубленный анализ состояния ССС у машинистов и их помощников на основании комплексной оценки результатов функциональных методов обследования ДК ЭКГ, ХМ ЭКГ, СМАД.
4. Оценить функциональное состояние ССС у машинистов и их помощников непосредственно перед началом рабочей смены при помощи системы АСПО и дополнительных показателей.
Научная новизна работы
Впервые проведено сопоставление значений показателей ДКЭКГ с результатами клинического обследования у кардиолога работников железнодорожных путей сообщения.
С помощью метода ДК ЭКГ с анализом Кода детализации, результатов дыхательной пробы и вариабельности сердечного ритма, а также - автоматизированной системой предрейсовых осмотров с оценкой индекса адаптационного потенциала и вегетативного индекса Кердо получены новые данные о компенсаторных механизмах регуляции сердечно-сосудистой системы у работников локомотивных бригад.
Впервые выявлены особенности дисперсионных характеристик показателей ЭКГ в зависимости от коронарного риска по шкале SCORE.
Теоретическая значимость работы
Настоящая работа дополняет существующие представления о компенсаторных механизмах регуляции ССС, которые приводят к изменениям дисперсионных характеристик ЭКГ.
Практическая значимость работы
Внедрение в амбулаторно-поликлиническую практику Скрининговой технологии с использованием ДК ЭКГ и АСПО позволяет заподозрить у работников железнодорожных путей сообщения поражение миокарда коронарного и некоронарного генеза и направить их на обследование к кардиологу, а также – выявить группу пациентов повышенного риска, которым показано мониторирование дисперсионных показателей ЭКГ, параметров гемодинамики и вегетативной регуляции.
Предложены дополнительные критерии повышения объективизации оценки функционального состояния ССС при проведении АСПО.
Выявлены модифицируемые факторы риска и предикторы наличия патологических изменений в миокарде на доклиническом этапе развития ССЗ, что позволяет оперативно принять меры по проведению коррекционных мероприятий.
Результаты проведенного исследования дают основание рекомендовать предлагаемые подходы оценки функционального состояния ССС к использованию в других отраслях, где проводятся медицинские осмотры лиц, связанных с эксплуатацией подвижного транспорта, с учетом того, что при изучении осуществляемых в клинической практике методов диагностики, выявились резервы для дальнейшего повышения качества медицинско-профилактической помощи работникам железнодорожных путей сообщения.
Возможной областью применения стали кардиология, внутренние болезни, функциональная диагностика, учебный процесс в высших и средних учебных медицинских заведениях.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Проведение скринингового обследования сердечно-сосудистой системы при проведении медицинских осмотров у работников железнодорожных путей сообщения без клинически выраженных заболеваний позволяет:
– заподозрить у 37,5% обследованных лиц коронарогенное (у 5,4%) и некоронарогенное (у 32,1%) сердечно-сосудистое заболевание и направить их на обследование к кардиологу;
– выявить группу (44,6%) лиц, которым показано мониторирование дисперсионных показателей ЭКГ в динамике.
2. У машинистов и их помощников модифицируемые факторы риска развития ССЗ имеют высокую распространенность. У 75% выявлено негативное влияние стрессов, 56% курят в настоящее время, 55,9% имеют избыточную массу тела и ожирение, гиперхолестеринемия выявлена у 35,3%, артериальная гипертензия - у 44,8%. Высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE регистрировался часто среди мужчин в возрасте 31-40 лет (у 42,3%) и 41-55 лет (у 56,3%).
3. Анализ результатов функциональных методов обследования у машинистов и их помощников показал:
- при дисперсионном картировании ЭКГ отклонение от нормы значений индекса ритма наблюдалось чаще (у 73,3%), чем отклонения индекса миокарда (у 28,4%); индекс ритма в диапазоне 31-80% и более регистрировался у 100% лиц с высоким и очень высоким;
- у 66,4% лиц имеется артериальная гипертензия (по данным суточного мониторирования АД);
- преобладание активности симпатической нервной системы по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (при холтеровском мониторировании ЭКГ).
4. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у машинистов и их помощников непосредственно перед началом рабочей смены показала:
- снижение индекса адаптационного потенциала у лиц в возрасте 31-40 лет и 41-55лет до значений, характеризующих напряжение регуляторных систем (у 42,3% и 41,6%) и реже неудовлетворительную адаптацию (у 7,7% и 6,3%);
- преобладание симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему (у 50,9%) , реже – парасимпатического (у13,8%) по значению индекса Кердо.
Внедрение результатов
Результаты были внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, в учебный процесс среднего медицинского звена на базе Медицинского колледжа г. Мурома, в практику работы НУЗ ОАО «РЖД» Отделенческих больниц на ст. Муром, Киров, Нижний Новгород, Ижевск, а также в практическое применение в терапевтических отделениях, отделениях функциональной диагностики, для применения в работе цеховыми врачами-терапевтами медицинских учреждений ОАО «РЖД».
Степень достоверности результатов
Данные основаны на изучении достаточного объема физического материала (результаты сбора, систематизации, архивирования данных), обработаны с применением адекватных статистических методик. По теме исследования проведен анализ 1176 пациентов, работников железнодорожных путей сообщения, что дало возможность выявить состояние ССС и изучить распространенность факторов риска (повышенная масса тела, избыточный вес и ожирение, АГ, стресс), без клинически выраженной сердечно-сосудистой патологии. Программа исследования и набор методов полностью соответствуют цели и задачам исследования. Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации достаточно обоснованы и вытекают из результатов исследования. Использован достаточный объем литературных источников как отечественных, так и зарубежных авторов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийском Конгрессе «Человек и лекарство» (2012); на Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием «Здравоохранение: образование, наука, инновации» (Рязань, 2013; научно-практической конференции Отделенческой больницы на ст. Муром: (14.09.2012).
Напечатано 3 методических пособия: «Дисперсионное картирование ЭКГ, как скрининг-метод» (методические рекомендации); «Вариабельность сердечного ритма». Методологические основы; «Фитотерапия и фитодиетика сердечно-сосудистых заболеваний». Методические рекомендации для реабилитации больных.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи и 1 тезисы - в журналах, рекомендованных ВАК РФ Миообрздрав России для защиты кандидатских и докторских диссертаций, 1 – в международном журнале.
Объем и структура диссертации
