Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 21
1.1. Формирование и распространение резистентных микроорганизмов в клиниках - всемирная проблема 21
1.2. Актуальность проблемы инфекционных осложнений для стационара онкологического профиля 22
1.3. «Проблемные» госпитальные микроорганизмы . 26
1.4. Эпидемиология резистентности в стационаре 42
1.5. Инфекции, вызванные резистентными грамотрицательными микроорганизмами: терапевтические подходы 45
1.6. Эффективность антибактериальной терапии, основанная на ФК/ФД параметрах 50
1.7. Профилактика Фебрильной нейтропении (ФН) у онкогематологических больных 53
1.8. Роль врача клинического фармаколога в лечении инфекций . 55
Глава 2. Материалы и методы 56
2.1. Анализ патологических материалов клиники, выделяемости микроорганизмов и структуры НИ 56
2.2. Оценка чувствительности микроорганизмов согласно стандартам EUCAST 61
2.3. Определение закономерностей нарастания и снижения показателей резистентности микроорганизмов в зависимости от количества применяемых в клинике антибактериальных
препаратов 65
2.4. Значение таксономической структуры микроорганизмов при планировании профилактической и лечебной тактики ведения пациентов в клинике . 67
2.5. Стратегические направления лечения инфекций, вызванных XDR штаммами микроорганизмов 73
2.6. Фармакокинетическая/Фармакодинамическая (ФК/ФД) оценка эффективности разработанных режимов антибактериальной терапии . 89
2.7. Оценка эффекта, проводимой терапии 89
2.8. Эпидемиология MDR комплекса Аcinetobacter baumannii . 92
2.9 Эпидемиология MDR штаммов Klebsiella pneumoniaе 97
2.10. Статистическая обработка материалов 100
Глава 3. Таксономическая структура возбудителей нозокомиальных инфекций (НИ) у онкологических больных 101
3.1. Сравнительный анализ частоты выделения микроорганизмов из различных патологических материалов у онкологических больных в период с 2008 по 2012 годы 101
3.2 Грамположительные микроорганизмы 102
3.3. Грамотрицательные микроорганизмы 111
Глава 4. Определение закономерностей изменения показателей резистентности микроорганизмов в зависимости от количества применяемых в клинике антибактериальных препаратов
4.1. Оценка DDD и количества DDD (DDDs) антибактериальных препаратов, использованных в клинике в 2008 – 2012 годах . 122
4.2. Сопоставление количества DDD (DDDs) антибиотиков, применяемых в клинике в 2008 – 2012, с частотой выделения грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, динамикой изменения резистентности .
4.3. Расчет прогнозируемого уровня резистентности A. baumannii на основании данных потребления антибактериальных препаратов и текущего уровнярезистентности .
Глава 5. Изучение таксономической структуры микроорганизмов клиники при планировании профилактической и лечебной тактики ведения пациентов
5.1. Анализ выделяемости микроорганизмов из различных патологических материалов отделения гемобластозов 146
5.2. Сравнительная эффективность моксифлоксацина, левофлоксацина и ципрофлоксацина при профилактике при профилактике фебрильной нейтропении (ФН) у онкогематологических больных
5.3. Планирование лечебной и профилактической тактики ведения пациентов на основании сравнительного анализа таксономической структуры клинически значимых грамотрицательных микроорганизмов в 2-х онкологических клиниках г. Москвы 154
Глава 6. Стратегические направления лечения инфекций, вызванных XDR штаммами грамотрицательных микроорганизмов 157
6.1. Сравнительный анализ пациентов с инфекцией, вызванной XDR и чувствительными штаммами P. аeruginosa, оценка актуальности проблемы
6.2. Лечение инфекций, вызванных XDR штаммами P. аeruginosa
6.3. Оценка клинической эффективности разработанных режимов антибактериальной терапии направленных на лечение инфекций, вызванных XDR штаммами P. аeruginosa .
6.4. Оценка финансовой эффективности использованных режимов антибактериальной терапии, направленных на лечение инфекций, XDR штаммами P. аeruginosa .
6.5. Результаты лечения инфекций, вызванных XDR штаммами Acinetobacter baumannii
6.6. Оценка клинической эффективности разработанных режимов антибактериальной терапии направленных на лечение инфекций, вызванных XDR штаммами A.baumannii
6.7. Оценка финансовой эффективности использованных режимов антибактериальной терапии, направленных на лечение инфекций, вызванных XDR штаммами A.baumannii
6.8. Эффективность схем терапии с точки зрения ФК/ФД параметров .
Глава 7. Эпидемиология MDR A.baumannii/haemolyticus комплекса в клинике РОНЦ
7.1. Определение и анализ биотипов MDR А. baumannii в соответствии с 8-значной экспертной системой обработки данных MicroScan и программным обеспечением системы WalkAway 186
7.2. Дендрограммы MDR А. baumannii с биотипами 00062730 и 00062720 (прямой MALDI-масс-спектрометрическим метод) 189
Глава 8. Эпидемиология MDR K.pneumoniae в клинике 297
8.1. Определение и анализ биотипов MDR K.pneumoniae в соответствии с 8-значной экспертной системой обработки данных MicroScan и программным обеспечением системы WalkAway
8.2. Дендрограммы MDR K.pneumoniae с биотипами 00062730 и 00062720 (прямой MALDI-масс-спектрометрическим метод) 200
Глава 9. Обсуждение 209
Заключение 219
Выводы 219
Практические рекомендации 221
Перспективы дальнейшей разработки темы 222
Список сокращений и условных обозначений 224
Список литературы
- Актуальность проблемы инфекционных осложнений для стационара онкологического профиля
- Значение таксономической структуры микроорганизмов при планировании профилактической и лечебной тактики ведения пациентов в клинике
- Грамположительные микроорганизмы
- Расчет прогнозируемого уровня резистентности A. baumannii на основании данных потребления антибактериальных препаратов и текущего уровнярезистентности
Актуальность проблемы инфекционных осложнений для стационара онкологического профиля
В 2002 году 25 апреля 2002 г. на Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (ECCMID), состоявшемся в Милане, были обнародованы результаты исследования MYSTIC по изучению и мониторингу случаев резистентности различных микроорганизмов в клиниках разных страх, в том числе и резистентности А.Ъаитаппи [160].
По представленным данным, можно отметить, что только в некоторых странах, помеченных сиреневым цветом, резистентность была более 50 %, желтым цветом 15-25 %. В Европейских странах ситуация относительно благополучная - до 15 % карбапенем-резистентных А.Ъаитстпи.
Однако, по данным ECDC, в 2007 году отмечен рост резистентности А.Ъаитстпи к амикацину, карбапенемам и колистину в большинстве Европейских странах (таблица 2) [42]. Таблица 2. Оценка распространенности штаммов A.baumannii, устойчивых к аминогликозидам, карбапенемам и колистину, в странах Европы, 2007 г
Устойчивость A.baumannii к карбапенемам колеблется от 33,3% до 100 %, в среднем 67,4 %. Отмечены штаммы резистентные к колистину: 2,3 % - 27,8 %. В 2009 году опубликованы данные MYSTIC(таблица 3) [172].
Klebsiella pneumoniaе впервые была выделена в 1882 г Карлом Фридлендером и первоначально определена, как микроорганизм, вызывающий пневмонию. Klebsiella pneumoniaе представляет собой грамотрицательную факультативно-анаэробную палочковидную бактерию, которая входит в род Klebsiella семейства Enterobactenaceae. В настоящее время К pneumoniaе вызывает широкий спектр инфекционных осложнений. Наибольшую проблему представляют инфекции, вызванные штаммами К. pneumoniaе, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра действия (ESBLs) - the extended-spectrum b-lactamases. Термин ESBL первоначально был использован для обозначения мутантов бета-лактамаз ТЕМ и SHV типов функциональной подгруппы 2Ъе, которые обладали способностью гидролизовать оксиимино-цефалоспорины. Впоследствии, значение этого термина стало использоваться более широко. К ESBL стали относить: ферменты со сходным профилем субстратной специфичности, но которые отличались по структуре от ферментов СТХ-М и VEB типов; мутанты ТЕМ и SHV типов с пограничной активностью в отношении цефалоспоринов (например, ТЕМ-12); бета-лактамазы с различным уровнем резистентности, не входящие в функциональную подгруппу 2Ье (например, бета-лактамазы ОХА типа и мутанты АтрС бета-лактамаз с увеличенной ферментативной активностью в отношении цефепима) [23, 135]. По данным Европейского общества по контролю за госпитальными инфекциями (ECDC) в большинстве Европейских стран 25 - 50% штаммов К. pneumoniaе ESBL (рисунок 4) [42].
Реальной проблемой, в течение последних нескольких лет, являются штаммы K. pneumoniaе, вырабатывающие металло-бета-лактамазы (карбапенемазы) [72, 155, 166]. Карбапенемаз-продуцирующие штаммы (КРС) K. pneumoniaе устойчивы почти ко всем известным антибактериальным препаратам и в 40% - 61 % случаев приводят к летальному исходу [102]. В одной из клиник США у 18 больных была зафиксирована вспышка инфекции кровотока, вызванная OXA-48 КРС K. рneumoniaе. У 11 из 18 (61,1 %) больных был зафиксирован летальный исход, причина - сепсис [164]. В целом, в США 2009-2010 годы 13% инфекций кровотока были вызваны КРС K. pneumoniaе [53,117].
Наиболее частыми карбапенемазами среди Enterobacteriaceae являются OXA-48, KPC и VIM-1, [116]. Одной из серьезных проблем в мире является распространение NDM-1 гена, кодирующего Нью-Дели металло--лактамазу (NDM-1) в Enterobacteriaceae. Продукт гена NDM-1 способен гидролизовать практически все бета-лактамные антибиотики и в сочетании с другими механизмами резистентности делает бактерию устойчивой почти ко всем группам антибактериальных препаратов.
Первый штамм, продуцирующий NDM-1, был выделен у гражданина Швеции индийского происхождения, который поступил в больницу Нью-Дели с инфекцией мочевыводящих путей (2008 г). Большинство штаммов NDM-1 выделяется в Индии, Пакистане и Бангладеш. Однако встречаются случаи выделения таких штаммов в США, Канаде, Франции, Германии, Швеции, Соединенном Королевстве, Гонконге и других странах [160, 163, 185]. Плазмиды, кодирующие blaNDM-1, изначально были обнаружены у K. pneumoniae и E. coli. Плазмиды посредством конъюгации и активного горизонтального переноса могут быстро распространяться между различными видами бактерий, в том числе неродственными микроорганизмами [125, 142, 165, 205]. Например, недавно blaNDM-1 были обнаружены у Acinetobacter baumannii и Vibrio cholerae [63]. Данный факт делает ситуацию катастрофичной. K. pneumoniaе OXA-48 являются одними из самых распространенных в мире [150, 163]. Впервые K. pneumoniaе OXA-48 была выделена в Турции в 2001 г [163]. В данный момент, этот штамм широко распространен в Северной
Африке, Индии и Турции [163]. Инфекции кровотока, вызванные OXA-48 продуцирующими Enterobacteriacea, имеют плохой прогноз и часто приводят к смерти пациента. Высоким показателям летальности способствует так же несвоевременное начало адекватной терапии, поскольку требуется некоторое время для постановки диагноза [163] (рисунок 5).
Значение таксономической структуры микроорганизмов при планировании профилактической и лечебной тактики ведения пациентов в клинике
Изучалась выделяемость грамположительных микроорганизмов, из патологических материалов онкологических больных, получавших хирургическое и химиотерапевтическое лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 2005 – 2012 гг (таблица 8). Детально расмотрены 3888 грамположительных микроорганизма. При лечении инфекционных осложнений у онкологических больных именно эти микроорганизмы были наиболее проблемными в плане антибактериальной терапии. Среди грамположительных микроорганизмов, из бронхиального отделяемого, при инфекциях нижних дыхательных путей, раневого отделяемого, при инцизионных раневых инфекциях, и крови, при инфекциях кровотока, чаще всего выделялся S. aureus – 24,3 %, 26,3 % и 10,7 %, соответственно. При глубоких и органопространственных инфекциях, из дренажей, в большинстве случаев, получали рост E. faecium – 30,6%, при мочевых инфекциях - E. faecalis - 34,1%.
В случаях бактериемий проводилась оценка согласно критериям клинической значимости CDC [1, 61]. Согласно данным критериям выделяются определенные группы бактериемий: I группа. В данную группу относят эпизоды бактериемии, когда из крови получен рост патогенных бактерий, таких как S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, а так же другие грамотрицательные палочки, Candida spp и другие грибы, Corynebacterium J.K. II группа. В данную группу относят эпизоды бактериемии, которые обусловленны имеющими клиническое значение микроорганизмами, но в случае если их рост получен из 2-х образцов и более в течение 1 суток. При этом у пациента обязательно наличие клиничеких признаков инфекции: гипертермия, потрясающий озноб, гипотензия и т.д. Чаще всего в эту группу относят микроорганизмы, являющиеся нормальной микрофлорой и населяющих различные открытые локалии пациента (слизистые, кожа) либо сапрофиты часто оказывающиеся «контаминантами» : коагулазонегативные стафилококки (в том числе S. epidermidis), Streptococcus группы «viridans», Micrococcus spp., Bacillus spp. и прочие.
Согласно критериям CDC клинически значимыми являются бактериемии 1-3 групп. В нашем анализе учитывались только клинически значимые бактериемии согласно критериям CDC.
Анализ выделяемости микроорганизмов при различных инфекционных осложнениях позволяет целенаправленно планировать эмпирические режимы антибактериальной терапии и режимы периоперационной профилактики инфекции. Было проведено исследование 38 штаммов E.faеcium, которые были выделены из патологических материалов онкологических пациентов. Исследовались только штаммы устойчивые к ванкомицину. Идентификация и определение чувствительности микроорганизмов производилась с использование современных анализаторов: «Vitek II», «ATB-Expression». Дополнительно, с целью подтверждения резистентности исследуемых штаммов к ванкомицину проводилась ПЦР-детекция. Были использованы: термостабильная Taq ДНК-полимераза, 4 – е пары праймеров, которые были специфичных для энтерококков типа vanA, vanB, vanC . Первым этапом проводилась амплификация последовательности ДНК. Далее производили идентификацию выбранного участка ДНК при помощи электорфареза в агарозном геле (проведено совместно с лаб. микробиологии ГНЦА).
Изучалась выделяемость грамотрицательных микроорганизмов из патологических материалов онкологических больных, получавших противоопухолевое лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 2005 – 2012 гг (таблица 9). Детально расмотрены 5003 грамотрицательных микроорганизмов. При лечении инфекционных осложнений у онкологических больных именно эти микроорганизмы были наиболее проблемными в плане антибактериальной терапии. Среди грамотрицательных микроорганизмов, из мокроты, при инфекциях нижних дыхательных путей, из отделяемого по дренажам, при глубоких и органопространственных раневых инфекциях, и раневого отделяемого, при поверхностных раневых инфекциях чаще всего выделялся A. baumannii – 34,3%, 27,0% и 9,4%, соответственно (таблица 9).
Грамположительные микроорганизмы
Сульбактам – бета-лактам, который является полусинтетическим производным пенициллиновой кислоты. Сульбактам представляет собой высокоспецифичный ингибитор бета-лактамаз расширенного спектра действия. Механизм действия препарата заключается в формировании протеинового комплекса с бета- лактамазами с последующей необратимой блокадой их деструктивной гидролитической активности. Сульбактам имеет высокую активность и стабильность жидких средах, хорошо проникает в ткани организма, имеет собственную бактерицидную активность в отношении неспорообразующих анаэробов и A.baumannii и не индуцирует синтез бета-лактамаз. Присутствие данного препарата приводит к деструкции большинства бета-лактамаз, которые синтезируются микроорганизмами, устойчивыми к бета-лактамным антибиотикам, что способствует активности препарата в отношении A.baumannii . 59 (14,5 %) больных получали терапию тигециклином (группа ТИГ) в дозе 100 мг х 1 р.д. в/в капельно в первые сутки и 50 мг х 2 р.д. в/в капельно – в последующие дни лечения.
Тигециклин – препарат группы глицилциклинов (структурно сходен с тетрациклинами). Тигециклин обладает преимущественно бактериостатическим действием. Препарат имеет широкий спектр активности в отношение аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Тигециклин активен в отношении большинства видов Acinetobacter spp, MRSA, VRE, энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра. Также препарат имеет активность в отношении анаэробов и внутриклеточных бактерий. Между тигециклином и другими классами антибактериальных препаратов не существует перекрестной устойчивости. Однако, устойчивость микроорганизмов к тигециклину формируется достаточно быстро. Это обусловлено сверхэкспрессией гена (АсrАВ) - неспецифичного активного выведения микроорганизма из клетки (система оттока MexXY-OprM). В настоящий момент, использование Тигециклина не рекомендуется FDA и Минздравом РФ, поскольку число умерших больных с нозокомиальной пневмонией при применении тигециклина составило 14,1% (66/467) против 12,2% (57/467) при использовании препаратов сравнения, при ВАП - 19,1% (25/131) против 12,3% (15/122), соответственно, и так же при других инфекционных осложнениях [83]. При применении тигециклина увеличение числа смертельных исходов отмечено также и при осложненной интраабдоминальной инфекции (3%- 42/1382 больных против 2,2% - 31/1393 больных). При лечении тигециклином резистентных к антибиотикам инфекций количество смертных случаев составило 8,6% (11/128) против 4,7% (2/43) при использовании препаратов сравнения [192]. Таким образом, FDA и Минздрав РФ настоятельно рекомендует при лечении тяжелых инфекций использовать альтернативные препараты и назначать тигециклин только в отсутствие альтернативы [83]. В нашем исследовании включение в схему тигециклина было попыткой отчаяния. Так как мы не были удовлетворены результатами, полученными при использовании монорежимов терапии, было решено применить комбинированные режимы в расчете на синергидный эффект. Была использована комбинация карбапенемов с ампициллин/сульбактамом, тигециклином и цефоперазон/сульбактамом и , так как цефоперазон/сульбактам показал крайне неудовлетворительные результаты, комбинация карбапенемы + цефоперазон/сульбактам была усилена добавлением 3-го компонента – аминогликозида нетромицина. 80 (19,5%) больных (группа КБЦСН) получали комбинированную терапию: карбапенем (меропенем 1 г х 3 р.д. в/в капельно либо имипенем/циластатин 500 мг х 4 р.д. в/в капельно) и цефоперазон/сульбактам 4г х 2 р.д. в/в струйно, и нетромицин 6мг/кг/сутки. 62 (15,1 %) больных (группа КБАС) получали комбинированную терапию: карбапенем (меропенем 1 г х 3 р.д. в/в капельно либо имипенем/циластатин 500 мг х 4 р.д. в/в капельно) и ампициллин/сульбактам 6 г х 4 р.д. в/в капельно. 49 (11,9 %) больных (группа КБТГ) получали комбинированную терапию: карбапенем (меропенем 1 г х 3 р.д. в/в капельно либо имипенем/циластатин 500 мг х 4 р.д. в/в капельно ) + тигециклин 100 мг х 1 р.д. в/в капельно в первые сутки и 50 мг х 2 р.д. в/в капельно.
Клиническая и микробиологическая эффективность комбинированной терапии ожидалась за счет суммации спектра и активности используемых в схеме антибактериальных препаратов. В целом, при проведении антибиотикотерапии в отношении XDR A.baumannii у пациентов производилась оценка эффективность проводимой терапии. Была выделена группа эффективной терапии – полный эффект (ПЭ), частичного эффекта (ЧЭ) и группа больных с отсутствием клинической эффективности – без эффекта (БЭ).
Расчет прогнозируемого уровня резистентности A. baumannii на основании данных потребления антибактериальных препаратов и текущего уровнярезистентности
Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений в каждой клинике индивидуальна. При планировании лечебной и профилактической тактики ведения пациентов, чаще всего, пользуются международными или Российскими стандартами ведения пациентов, разработанными для конкретной ситуации. В случае эмпирического назначения антимикробной терапии, целесообразно так же учитывать особенности таксономической структуры микроорганизмов клиники, поскольку в каждом стационаре отмечается преобладание различных микроорганизмов. Рациональные подходы к антибиотикопрофилактике и терапии позволяет сократить длительность госпитализации, финансовые затраты, снизить количество инфекционных осложнений и оказывает непосредственное влияние на формирование и распространение резистентных штаммов в стационаре.
Анализ выделяемости микроорганизмов из различных патологических материалов отделения гемобластозов
Произведен анализ выделяемости различных микроорганизмов из патологических материалов больных гемобластозами. Отмечено, что в течение последних 17 лет, иметтся преобладание грамположительных микроорганизмов в патологических материалах больных гемобластозами.
Выделяемость грамотрицательных микроорганизмов достоверно выросла за исследуемый промежуток времени с 24,8 % до 34,6 %, р 0,01. Тем не менее, общее количество грамположительных микроорганизмов в 1,5 раза больше грамотрицательных (таблица 54).
За период с 2010 по 2012 год из крови больных гемобластозами выделено 94 микроорганизма, среди которых 65 из 94 (69,1 %) – грамположительные микроорганизмы (таблица 55), 19 из 94 (20,2 %) – грамотрицательные и 10 из 94 (10,6 %) – грибы.
Прочие 34 (36,2%) За исследуемый период S.aureus выделялся в 12,8 % случаев, в 50% случаев это были штаммы MRSA. E.faecalis и E.faecium были выделены в 11,7 %. Среди E.faecalis выделен 1 штамм VRE (1,0 %), среди E.faecium – 4 штамма (4,3 %).
Сравнительная эффективность моксифлоксацина, левофлоксацина и ципрофлоксацина при профилактике фебрильной нейтропении (ФН) у онкогематологических больных
Для проведения профилактики ФН у онкогематологических больных рекомендованы препараты группы фторхинолонов [7, 8, 90]. В 107 из165 (64,1%) случаях нейтропении у больных I гр, получавших в качестве профилактики ФН моксифлоксацин, не требовалось перехода на антибактериальную терапию согласно существующим стандартам, поскольку признаков инфекции не наблюдалось. Пациенты получали моксифлоксацин весь период до восстановления числа нейтрофилов (таблица 56).
У 2 из 64 (3,1%) пациентов после приема моксифлоксацина и у 1 из 41 (2,4 %) после приема левофлоксацина была отмечена диарея. Однако, при исследовании кала на наличие Clostridium difficile токсина А результат был отрицателен и данных за наличие псевдомембранозного колита получено не было. Произведена оценка эффективности использования моксифлоксацина, левофлоксацина и ципрофлоксацина в качестве профилактики ФН у пациентов высоким риском развития инфекции в I , II и III группах (подгруппы А) (таблица 58).
В 37 из 101 (36,6%) случаев нейтропении у больных I А гр и в 10 из 33 (30,3 %) - II А гр профилактика моксифлоксацином и левофлоксацином была успешна, а в 64 случаях (63,4%) и 23 (69,7 %) – потребовалось проведение лечебных режимов антибактериальной терапии. При этом в группе III А , при использовании ципрофлоксацина, в 100 % случаях профилактика была не эффективна и всем больным в последующем проводилась терапия. Таким образом, эффективность использования моксифлоксацина и левофлоксацина в качестве профилактики ФН у пациентов высоким риском развития инфекции по сравнению с ципрофлоксацином достоверно выше (р 0,001).
Была произведена оценка эффективности использования моксифлоксацина, левофлоксацина и ципрофлоксацина в качестве профилактики ФН у пациентов низкого им риска развития инфекции в I, II и III группах (подгруппы В) (таблица 59).
Таким образом, анализ 410 эпизодов нейтропений у онкогематологических больных показал, что использование моксифлоксацина и левофлоксацина в качестве профилактики ФН значительно эффективнее, чем применение ципрофлоксацина. Отсутствие эффекта при профилактике ФН в I и II группе больных отмечалось в 35,9% и 39,3 % случаев. В III группе количество неэффективных случаев профилактики было достоверно выше - 56,1% (р 0,01).
В группах высокого риска развития инфекции при использовании ципрофлоксацина в 100 % случаях профилактика была неуспешна. Всем больным требовалось проведение лечебных режимов антибактериальной терапии. При использовании моксифлоксацина и левофлоксацина в 63,4% и 69,7 % случаев применялись лечебные режимы, в 30,3 – 36,6 % случаев профилактика была эффективна и применение лечебных режимов антибактериальной терапии не требовалось (р 0,001).
В группах низкого риска развития инфекции моксифлоксацин и левофлоксацин не показали статистически достоверных преимуществ перед ципрофлоксацином. Успех профилактики отмечался в 82,6 - 93,7 % случаев.
Пристально обращалось внимание на развитие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности – диареи. В работах V.Kern [120] после применения моксифлоксацина в 4 % случаев отмечалось развитие псевдомембранозного колита. Данная ситуация скорее всего была связана с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией в клинике. В нашем исследовании, в группе моксифлоксацина, у 2 пациентов (3,1%) и, в группе левофлоксацина, у 1 (2,4 %) пациента была отмечена диарея, однако, данных за псевдомембранозный колит получено не было.
Таким образом, моксифлоксацин и левофлоксацин более эффективные препараты, по сравнению с ципрофлоксацином, для профилактики ФН в группах онкогематологических больных высокого риска.
