Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы .15
Глава 2 Общая характеристика клинических наблюдений, методы обследования и лечения 49
Глава 3 Криолучевой способ лечения. Экспериментальные исследования и методика 77
Глава 4 Клинические исследования крио-лучевого способа лечения больных раком кожи 99
Глава 5 Криохирургическое лечение больных раком кожи головы и шеи 140
Глава 6 Хирургическое лечение больных раком кожи головы и шеи 173
Глава 7 Результаты лечения больных раком кожи головы и шеи с использованием разработанных клинических подходов 211
Заключение 243
Выводы 253
Практические рекомендации 256
Список литературы 258
- Общая характеристика клинических наблюдений, методы обследования и лечения
- Криолучевой способ лечения. Экспериментальные исследования и методика
- Клинические исследования крио-лучевого способа лечения больных раком кожи
- Криохирургическое лечение больных раком кожи головы и шеи
Введение к работе
Актуальность проблемы
Злокачественные эпителиальные новообразования кожи являются одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований. В России рак кожи у мужчин занимает по частоте третье место, уступая раку легкого и раку предстательной железы, у женщин находится на втором месте после рака молочной железы. Проблема лечения больных со злокачественными опухолями кожи имеет особое медицинское и социальное значение. Среди всех морфологических форм заболевания наиболее распространенными являются базальноклеточный рак и плоскоклеточный рак кожи, составляя в общей сложности более 95% всех новообразований. (Ганцев Ш.Х., 2012; Кубанова А.А., 2007, Катунина О.Р., 2009; Чиссов В.И. с соавт., 2009, Athas W.F., 2003, Madan V., 2010, Raasch В.А., 2006, Staples M.P., 2006).
Ведущая роль в этиологии злокачественных новообразований кожи принадлежит интенсивному и длительному воздействию солнечного излучения. Стандартизованный показатель заболеваемости в России колеблется от 5,3-26 в северных регионах до 39,8-48,9 в южных (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011, Almahroos М., 2004, Hussein M.R., 2005, Rawashdeh М.А., Matalka I., 2004, Ramani M.L., 1993). В 70-90% наблюдений рак кожи возникает в области головы и шеи, имеющей сложное анатомическое строение со множеством близко расположенных жизненно-важных органов и индивидуальным анатомическим рельефом, в связи с чем злокачественные эпителиальные опухоли кожи головы и шеи имеют особое клиническое значение и требуют дифференцированного подхода к выбору метода лечения (Пачес А.И., 2013, Haneke Е., 2009, Guida А., 2012, Poulsen М., 2003, Pearl D.K., Scott E.L., 1986, Rhee J.S., 2004, Sartore L., et al, 2011).
Несмотря на наружную локализацию и доступность новообразований кожи для обследования и лечения, нередко встречаются распространенные формы заболевания, лечение которых является сложным. Наибольший риск возникновения рецидивов рака кожи после различных видов лечения наблюдается при локализации опухоли в так называемой «Н-зоне» лица, включающей область носа и носогубных складок, веки, брови, внутренний и наружный углы глаза, кожу губ и ушной раковины, височную и подбородочную области. Данная анатомическая область имеет особое функциональное и эстетическое значение, что требует соответствующих подходов при планировании лечебных воздействий. (Овчинников Д.В. с соавт., 2002, Позднякова В.В., 2009, Светицкий А.П., 2004, Сепиашвили Г.Г., 2002, Randle H.W., 1993, Pompucci Е, et al, 2004, L.Sartore, et al, 2011).
Хирургическое удаление местно-распространенных форм рака кожи головы не всегда приводит к удовлетворительным эстетическим, функциональным и отдаленным результатам. Результаты лечения зависят от размеров, формы, локализации и ряда других характеристик
опухоли Частота рецидивов заболевания после хирургического удаления местно-распространенного рака кожи составляет 12,5 - 34% (Блохин Н.Н., 1979, Овчинников Д.В. с соавт, 2002, Хатырев С.А. с соавт, 2004, Франциянц Е.М., 2010, Хусейнов З.Х., 2004, Lawson V.G., 1979, Walling H.W., 2004).
Благодаря ряду уникальных свойств и преимуществ, криохирургический метод в настоящее время прочно вошел в онкологическую практику как в нашей стране, так и за рубежом. Показано, что криохирургическое удаление рака кожи головы и лица приносит хорошие функциональные и эстетические результаты, не нарушает естественной формы органов и тканей (Королев Ю.В., 2010, Писклакова Т.П., 2003, Хлебникова А.Н., 2003, Чурилова Л.А., 1989, Шенталь В.В. с соавт., 1975, Bushmann W., 1992, Chiriac А., 2013, Goncalves J.С, 2009). Изучение эффективности криохирургического удаления рака кожи в зависимости от распространенности, локализации, клинической и морфологической формы опухоли является актуальной задачей клинической онкологии.
Лучевой метод позволяет сохранять форму и функции пораженных тканей и органов и используется при лечении больных раком кожи. Однако в самостоятельном плане облучение высокоэффективно при ранних формах заболевания. При местно-распространенных формах рака кожи лучевая терапия используется в плане комбинированного лечения или при невозможности выполнения радикальной операции (Попович В.И., 2000, Al-Othman М.О., et al., 2001, Pompucci A., et al., 2004, Hulyalkar R., et al., 2011). Одним из способов повышения эффективности лучевого лечения больных раком кожи является использование различных радиомодификаторов (Кнышевская А.Г., 1985; Поляков П.Ю., 2009).
Показано, что в результате низкотемпературного воздействия в клетках опухоли происходит уменьшение выработки антиоксидантов (Медведева Е.П., 1988), что влияет на чувствительность клеток к облучению. Клинические наблюдения показали, что сочетание криогенного и лучевого воздействий на различные виды злокачественных новообразований способно повысить эффективность лечения (Буйко А.С., 2003, Приходько С.Г., Мартынюк В.В., 2001, Холиков Т, 1992, Chilla R., Slacbetka К., 1986, R.Jean-Francois, et al. 2003). Биологические эффекты, возникающие при сочетанном крио-лучевом воздействии в настоящее время изучены недостаточно, в связи с чем необходимо получение новых теоретических данных для разработки научно-обоснованных методик лечения.
В настоящее время используются различные способы удаления базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи, однако, отсутствуют общепринятые рекомендации по выбору метода лечения, основанные на индивидуальных клинических и морфологических характеристиках опухоли. Разработка стратегии лечения больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи головы и шеи, выбор оптимального вида лечебного
воздействия с учетом индивидуальных клинических и морфологических характеристик новообразования, как при первичных, так и при рецидивных формах заболевания, является актуальной проблемой клинической онкологии.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи головы и шеи путем дифференцированного подхода к выбору метода лечения на основе индивидуальных клинических и морфологических характеристик опухоли, а также разработки нового способа лечения, включающего сочетанное крио-лучевое воздействие.
Задачи исследования
-
Изучить в эксперименте in vitro результаты сочетанного крио-лучевого воздействия на клетки злокачественной опухоли, сравнив их с результатами изолированного криогенного и лучевого воздействий в тех же дозах.
-
Обосновать выбор оптимальных температурно-временных параметров сочетанного крио-лучевого воздействия при лечении больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи.
-
На основании экспериментальных, теоретических данных и клинических исследований разработать способ и методику крио-лучевого лечения больных раком кожи.
-
Провести клинические исследования крио-лучевого способа лечения больных с местно-распространенными формами рака кожи. Оценить эффективность разработанного способа, определить показания к его применению.
-
Изучить отдаленные результаты лечения больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи головы и шеи хирургическим, криохирургическим и крио-лучевым способами в зависимости от клинических и морфологических характеристик опухоли.
-
Разработать принципы дифференцированного подхода к выбору метода лечения больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи головы и шеи с целью достижения оптимальных функциональных, эстетических и отдаленных результатов.
-
Изучить частоту рецидивирования и метастаз ирования плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи головы и шеи в зависимости от распространенности и морфологической формы опухоли.
-
На основании изучения отдаленных результатов оценить эффективность разработанных подходов к выбору метода лечения больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи головы и шеи.
Научная новизна
Впервые в экспериментальных исследованиях изучены морфологические особенности и динамика восстановления популяций опухолевых клеток после криогенного, лучевого и крио-лучевого воздействий. На культурах опухолевых клеток in vitro показано, что по сравнению с действием радиации и криогенного фактора в отдельности сочетанное крио-лучевое воздействие приводит к увеличению гибели клеток, значительному уменьшению доли способных к неограниченной пролиферации клеток, снижению скорости и эффективности репопуляции.
На основании собственных экспериментальных исследований и анализа данных литературы разработан крио-лучевой способ лечения, новизна которого подтверждена получением патентов на изобретения. Обоснованы оптимальные температурно-временные параметры крио-лучевого воздействия и разработана методика крио-лучевого лечения больных с местно-распространенными формами раком кожи. Определены показания и противопоказания к применению данного вида лечения, его особенности, осложнения, изучены отдаленные результаты лечения больных.
Показано, что применение нового крио-лучевого способа позволило значительно повысить эффективность лечения пациентов с распространенными формами базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи. В результате клинического использования крио-лучевого способа созданы новые возможности при лечении больных с местно-распространенными формами рака кожи, что позволяет рекомендовать данный вид лечения для использования в клинической практике.
Впервые на основании изучения и комплексного анализа отдаленных результатов криохирургического удаления базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи головы и шеи. определены показания и противопоказания к использованию криодеструкции при различных клинических и морфологических формах рака кожи.
Изучены отдаленные результаты хирургического удаления базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи головы и шеи, способы замещения дефектов кожных покровов после удаления новообразований. Определены клинические ситуации, когда хирургическое удаление является предпочтительным, а в каких случаях - единственно возможным способом радикального лечения. Определена частота регионарного метастазирования рецидивов плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи, показатели выживаемости больных при возникновении регионарных метастазов.
Впервые разработаны принципы дифференцированного подхода к выбору метода лечения больных раком кожи головы и шеи с учетом индивидуальных клинических и морфологических характеристик, распространенности и локализации опухоли. Показано, что
использование разработанных подходов к выбору метода лечения позволило улучшить эстетические, функциональные и отдаленные результаты.
Теоретическая и практическая значимость
Внедрение результатов исследования в практическую деятельность базовой клиники привело к значительному улучшению результатов лечения больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи головы и шеи. Впервые получены экспериментальные данные, позволившие обосновать параметры крио-лучевого воздействия на злокачественную опухоль для достижения оптимальных лечебных результатов. Разработан и внедрен в практическую деятельность ФБГУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН новый метод лечения больных с местно-распространенными формами рака кожи, основанный на сочетанном крио-лучевом воздействии на злокачественную опухоль. Полученные экспериментальные и клинические данные могут быть использованы для разработки методик крио-лучевого лечения больных с другими формами злокачественных новообразований.
Практическое использование крио-лучевого метода позволило достоверно улучшить эстетические, функциональные и отдаленные результаты лечения, снизить число рецидивов заболевания у больных с местно-распространенными формами базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи головы и лица. Разработана стратегия лечения больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи головы и шеи с выбором оптимального вида лечения в зависимости от индивидуальных клинических и морфологических характеристик опухоли. Внедрение разработанных подходов в практическую работу позволило улучшить результаты лечения больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи головы и шеи с различной локализацией и распространенностью опухолевого процесса.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Сочетанное крио-лучевое воздействие по сравнению с действием радиации и криогенного фактора в отдельности приводит к увеличению гибели клеток злокачественного новообразования, значительному уменьшению доли способных к неограниченной пролиферации клеток, снижению скорости и эффективности репопуляции.
-
На основании экспериментальных данных и теплофизических расчетов разработан новый способ лечения больных с местно-распространенными формами базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи высокого риска рецидива, включающий сочетанное крио-лучевое воздействие на опухоль.
-
Использование крио-лучевого способа в соответствии с разработанными показаниями позволило улучшить результаты лечения больных с местно-распространенными формами базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи головы и лица.
-
Криодеструкция базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи показана при новообразованиях с четкими границами при узелково-язвенном, экзофитном и поверхностном типах роста. Криохирургический метод не показан при новообразованиях с инфильтративным ростом, нечеткими границами, при местно-распространенных рецидивах рака кожи.
-
Хирургическое удаление первичных форм рака кожи головы и шеи наиболее эффективно в клинических ситуациях, позволяющих выполнить достаточно широкое, радикальное иссечение опухоли без резекции эстетически и функционально важных анатомических образований.
-
При местно-распространенных рецидивах рака кожи после лучевой терапии, поражении опухолью костей черепа, а также при вовлечении в опухолевый процесс структур основания черепа хирургический метод является единственно возможным видом радикального лечения.
-
Возникновение регионарных метастазов значительно чаще наблюдается при рецидивах рака кожи и ухудшает прогноз заболевания.
-
Распространение злокачественных эпителиальных опухолей за пределы кожных покровов увеличивает частоту возникновения рецидивов рака кожи и уменьшает продолжительность жизни больных после лечения, является неблагоприятным прогностическим признаком.
-
Дифференцированный подход к выбору метода лечения больных раком кожи в зависимости от клинической и морфологической формы опухоли способствует улучшению эстетических, функциональных и отдаленных результатов.
-
После лечения по поводу базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи необходимо постоянное диспансерное наблюдение и обследование пациентов для исключения рецидива заболевания и в связи с повышенным риском возникновения других новообразований.
Внедрение результатов исследования.
Разработанные клинические подходы к выбору метода лечения больных раком кожи головы и шеи с использованием криогенного, хирургического, комбинированного и крио-лучевого методов показали высокую эффективность и используются в практической работе в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, ГУЗ Московский городской клинический
онкологический диспансер №1. Крио-лучевой метод лечения применяется в практической работе отделения опухолей черепно-чеюстно-лицевой области, отдела радиационной онкологии в ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» РАМН. Полученные в результате проведенных исследований данные используются для обучения студентов на кафедре онкологии Первого Московского государственного университета имени И.М.Сеченова, при обучении ординаторов и аспирантов, а также повышении квалификации врачей на базе ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН.
Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликованы 63 научные работы, в том числе 10 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, опубликованы главы в трёх монографиях, получено два патента на изобретения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VI Ежегодной Российской онкологической конференции (г. Москва, 2002), Научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований» (г.Москва, 2003), Ш Съезде онкологов и радиологов СНГ. (г. Минск, 2004). Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (г. Анапа, 2006), научно-практической конференции «Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии» (г. Санкт-Петербург, 2007), XI Российском онкологическом конгрессе (г. Москва, 2007), заседаниях Московского онкологического общества (2005; 2008), Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи (г. Минск, 2009), научно-практической конференции «Новое в практической криомедицине» (г. Москва, 2010), Ш Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2010» (г. Москва, 2010), X Российском конгрессе оториноларингологов (г. Москва, 2011), Второй Международной научно-практической конференции «Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии» (г. Санкт-Петербург, 2012), Научно-практической конференции «Злокачественные новообразования кожи головы и шеи» Проблемной комиссии «Опухоли головы и шеи» Научного совета по злокачественным новообразованиям РАМН и МЗ РФ (г. Москва, 2012), Second Congress of the International & European Societies of Cryosurgery (London, UK, 2003), 7-th International Conference of Anticancer Research (Corfu, Greece, 2004), Thirteenth world congress of the International society of cryosurgery (Crete, Greece, 2005), 3-rd World Congress of International Federation of Head&Neck Oncologic Societies (Prague, 2006), 14 World Congress of
Cryosyrgery (Beijing. China. 2007), получена награда Международного криохирургического общества «For excellence in Cryosurgery» (2007 г.).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделения опухолей черепно-челюстно-лицевой области, отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, отделения биотерапии опухолей, отдела радиационной онкологии, отдела общей онкологии НИИ клинической онкологии ФБГУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» РАМН и кафедры онкологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова 2 июля 2013 года.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, семи глав, включающих обзор литературы, содержащий 281 источник, иллюстрирована 123 рисунками, 37 таблицами.
Общая характеристика клинических наблюдений, методы обследования и лечения
Наиболее часто новообразования локализовались на коже носа (19,9%) и щеки (17,5%). Также часто отмечалось поражение кожи волосистой части головы – в общей сложности число новообразований, локализовавшихся в теменной, височной и затылочной областях составило 118 (25,5%). В лобной области опухоль располагалась у 8,7% больных, на коже ушной раковины – в 8% случаев. У 84,6% больных был диагностирован базальноклеточный рак кожи, плоскоклеточный рак кожи наблюдался у 15,4% пациентов. В наших наблюдениях плоскоклеточный рак кожи не встречался при локализации опухоли в области внутреннего угла глаза, нижнего века, а также в скуловой области; все данные новообразования имели строение базальноклеточного рака.
Следует отметить, что в таблице 2.2 отмечена изначальная локализация опухоли при её возникновении. В то же время при местно-распространенных формах новообразований отмечалось поражение и соседних анатомических областей. Так, распространенный рак кожи височной области распространялся к наружному углу глаза или на область ушной раковины, рак кожи щеки поражал область носа, нижнее веко. Форма новообразований, степень вовлечения в опухолевый процесс различных органов и анатомических структур головы и лица были различными и индивидуальными в каждом случае.
Распространенность заболевания определялась в соответствии с международной TNM классификацией злокачественных новообразований, 6-я редакция. Гистологическое строение опухолей и распространенность по символу Т представлены в таблице 2.3. У 343 (74,2%) больных имелись новообразования, соответствовавшие символам Т2 – Т4 или рецидивные опухоли. Среди больных с I стадией в 100 (84%) случаях размеры опухоли превышали 1 см, все рецидивные формы рака кожи по размерам также были больше 1 см. Таким образом, у 443 (95,9%) пациентов размеры новообразований, локализовавшихся на коже головы и шеи, превышали 1 см. Согласно принятым международным клиническим рекомендациям (см. главу 1), данные новообразования имели высокий риск рецидива, что требовало соответствующих подходов к их лечению. Таблица 2.3
Первично-множественные злокачественные опухоли были диагностированы у 70 (15,1%) пациентов, в том числе при базальноклеточном раке кожи у 61 (15,6%) больных и при плоскоклеточном раке кожи – в 9 (12,7%) случаях. Первично-множественный рак кожи был диагностирован у 51 (11%) больных и у 19 (4,1%) пациентов имелись другие злокачественные новообразования. Так, 3 больных ранее перенесли лечение по поводу меланомы кожи, в 3 случаях у больных был рак легкого, 2 – рак желудка, рак простаты – 2, рак молочной железы – 2, рак толстой кишки – 2, по одному случаю наблюдались рак печени, рак пищевода, рак языка, рак матки, липосаркома.
Таким образом, у пациентов со злокачественными эпителиальными опухолями кожи отмечалась высокая частота возникновения других злокачественных новообразований, как в области кожных покровов, так и в других органах. Эти данные свидетельствуют о том, что во всех случаях больных со злокачественными новообразованиями кожи следует подвергать полному клиническому обследованию. После проведенного лечения пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением онколога с регулярным прохождением осмотров и необходимых обследований. У всех пациентов, поступавших на лечение, имелось морфологическое подтверждение диагноза, выполненное на поликлиническом этапе обследования. При отсутствии цитологических или гистологических препаратов вначале производилось цитологическое исследование путем соскобов, отпечатков или пункции опухоли. Следует отметить, что взятие материала для цитологического исследования легко и безболезненно производится в амбулаторных условиях, позволяет быстро получить результаты относительно морфологической формы опухоли (плоскоклеточный, базальноклеточный рак) и назначить лечение. При возникновения затруднений с постановкой диагноза по данным цитологии выполнялась биопсия опухоли, которая при базальноклеточном и плоскоклеточном раке кожи также безопасна и может выполняться в амбулаторных условиях.
При хирургическом удалении опухоли во всех случаях гистологическому исследованию подвергается весь удаленный препарат с изучением краёв резекции. При криогенном лечении после первого цикла замораживания опухоли скальпелем или конхотомом брали на исследование фрагмент опухоли, что позволяло исследовать практически любой участок новообразования не опасаясь кровотечения.
Все пациенты подвергались клиническому обследованию, включая сбор анамнеза, сведений о профессиональной деятельности, образа жизни и возможных канцерогенных воздействиях. Осмотру и обследованию подвергались как область локализации новообразований, так и другие участки кожных покровов при наличии на образований любого характера для исключения первично-множественного характера опухоли. Отмечалась длительность существования, динамика роста рака кожи, изучались возможные этиологические факторы, определялась клиническая форма роста новообразования, проводилось фотографирование.
Обязательному обследованию подвергались зоны регионарных лимфатических узлов. В случае подозрения на увеличение лимфатических узлов при пальпации, производилось ультразвуковое исследование, а также пункция подозрительных узлов с цитологией. Ультразвуковое исследование шейных лимфатических узлов производилось у всех пациентов с плоскоклеточным раком кожи и у больных с распространенными рецидивами базальноклеточного и плоскоклеточного рака.
Клиническое обследование включало исследование всех органов и систем организма. Выполнялись общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, производилась рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография. По показаниям проводилось также ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сосудов шеи и вен нижних конечностей. Другие методы обследования применялись в зависимости от характера сопутствующих заболеваний, а также особенностей локализации и распространения опухоли. При новообразованиях, не смещаемых при пальпации по отношению к подлежащей кости, выполняли рентгенографическое исследование костей черепа. В случае поражения структур свода или основания черепа границы распространения новообразования устанавливались с помощью КТ и/или МРТ. Данные исследования позволяли на дооперационном этапе получать объективную информацию о распространенности опухолевого процесса и адекватно планировать объем оперативного вмешательства.
Криолучевой способ лечения. Экспериментальные исследования и методика
Изучена динамика восстановления популяции опухолевых клеток после криогенного воздействия, облучения, а также сочетанного крио-лучевого воздействия в тех же режимах и дозах. Исследованы закономерности гибели и восстановления популяции опухолевых клеток в условиях in vitro. Объектом изучения служили клетки карциномы шейки матки человека линии HeLa, которые культивировались согласно общепринятой методике. При криогенном воздействии клетки охлаждали до температуры минус 150 С. Процедуры замораживания и оттаивания длились от 3 до 5 мин, температура контролировалась 2-мя термопарами. Выбранный режим охлаждения оказывал повреждающее воздействие на опухолевые клетки, но при этом погибало меньше половины клеток популяции.
Лучевое воздействие проводили в дозе 5 Гр, с помощью терапевтической установки «Агат-Р» (Россия) с источником 60Со, мощностью дозы - 1,1 Гр/мин и расстоянием до источника - 0,7 м. При сочетанном крио-лучевом воздействии через 30 мин после охлаждения культуры клеток подвергались облучению, при этом после оттаивания и до облучения клетки находились в термостате при температуре плюс 37 град. С. Изменения, наблюдаемые в популяции клеток HeLa после со-четанного крио-лучевого воздействия, сравнивали с таковыми в популяциях, подвергнутых криогенному или лучевому воздействию в отдельности, а также в популяциях интактных клеток.
На рисунке 3.1 представлены результаты исследования динамики гибели клеток в популяциях в течение 2-х суток после различных воздействий: сочетан-ного крио-лучевого, криогенного, лучевого, а также изменение числа жизнеспособных клеток в интактной популяции (контроль). Жизнеспособность клеток оце 78 нивали по их способности исключать краситель трипановый синий. По оси ординат отложены значения доли живых (неокрашенных трипановым синим) клеток в популяции, по оси абсцисс - время после начала воздействия.
Во всех опытных группах наблюдалось значимое уменьшение числа жизнеспособных клеток по сравнению с интактной популяцией. В то же время, доля погибших клеток и динамика их гибели различались для популяций, подвергнутых различным видам воздействий. Увеличение числа погибших клеток в облученной популяции происходило постепенно, и к концу 2-х суток их доля составила 10% от всех клеток популяции. Однако в популяциях, подвергнутых криогенному воздействию или крио-лучевому воздействию, число жизнеспособных клеток резко снижалось сразу после окончания процедуры оттаивания и через 2 часа составляло 60-70%. В течение последующих 2-х суток доля жизнеспособных клеток в этих популяциях практически не изменялась.
Динамика гибели клеток в течение 2-х суток после различных воздействий. Несмотря на то, что динамика гибели клеток в течение двух суток после криогенного и крио-лучевого воздействий не различалась, в более отдаленные сроки в этих популяциях наблюдались существенные морфологические отличия. Прижизненное исследование методом фазово-контрастной микроскопии показало, что уже с 3-4 суток в популяции, подвергнутой криогенному воздействию, начиналась интенсивная пролиферация выживших клеток. В результате чего к 7-8 -м суткам клетки образовывали монослой (рис. 3.2 в), морфологически схожий с монослоем интактных клеток (рис. 3.2 а).
В то же время в популяции после сочетанного крио-лучевого воздействия наблюдалась гибель и открепление клеток, а в поле зрения, наряду с немногочисленными клетками нормального вида, оставшимися на подложке, появлялись гигантские многоядерные (полиплоидные) клетки. Ядра в этих клетках располагались в ядерной зоне в центре цитоплазмы, по периферии клетки или только с одной стороны, а также могли быть рассеяны по всей цитоплазме. Цитоплазма гигантских клеток была оптически менее плотна, чем у нормальных клеток, а околоядерная зона цитоплазмы резко вакуолизирована. Гибель и открепление клеток, а также резкое увеличение доли гигантских многоядерных клеток на 4–6 сутки наблюдалось и в популяции, подверженной только радиационному воздействию.
Однако затем в облученной популяции часть гигантских клеток разрушалась, а вблизи оставшихся появлялись молодые клетки нормального вида, формируя «зоны роста». Клетки из этих зон активно размножались и постепенно заполняли пространство между гигантскими клетками, восстанавливая монослой к 8–9-м суткам (рис. 3.2 б). В отличие от репопуляции облученных клеток, в популяции, подвергнутой сочетанному крио-лучевому воздействию, в те же сроки продолжалась деструкция монослоя, крупные многоядерные клетки постепенно разрушались, увеличивалась доля уродливых клеток, зоны роста в эти сроки не наблюдались (рис. 3.2 г). Немногочисленные колонии клеток выявлялись после сочетанного крио-лучевого воздействия лишь к 12-14 суткам. Рисунок 3.2 (а, б, в, г)
Роль различных типов многоядерных структур в процессах гибели и восстановления клеточных популяций после цитотоксических воздействий до настоящего времени обсуждается. Известно, что многоядерные (полиплоидные) клетки отмечаются при нормальной пролиферации у долгоживущих и медленно пролифе-рирующих тканей. Полиплоидизация закрепилась как эволюционное приспособление, которое защищает клетки от неблагоприятных последствий развития несбалансированности генома. Процесс полиплолидизации является эквивалентом клеточного деления: компромиссом между необходимостью размножения клеток и стремлением объединить неполноценные геномы. Синцитеальные образования с огромным количеством ядер - это один из характерных признаков злокачественного новообразования.
По-видимому, многоядерные клетки могут выполнять функцию своеобразного «резерва» популяции, позволяя эффективно восстанавливать ее численность даже после сильных генотоксических воздействий. Наши наблюдения свидетельствуют в пользу этого предположения. В популяции, подвергнутой крио-лучевому воздействию, где деструкция монослоя была максимально выражена, многоядерные клетки быстро разрушались, не участвуя в формировании зон роста, как это происходило в облученной популяции. Однако очевидно, что механизмы влияния сочетанного крио-лучевого воздействия на процессы образования и разрушения многоядерных клеток нуждаются в дальнейшем изучении.
Важным свойством опухолевой клетки является способность к неограниченной пролиферации. Даже одна выжившая репродуктивно полноценная клетка способна возобновить опухолевый рост; при культивировании in vitro пролиферация такой клетки приводит к формированию клеточной колонии. Мы изучили репродуктивную способность выживших после различных воздействий клеток, используя общепринятый клоногенный тест. Для этого клетки высевали в культу-ральные флаконы, давали время прикрепиться к субстрату (4–6 ч), затем подвергали экспериментальным воздействиям.
Столбцы гистограммы на рисунке 3.3 показывают, какая доля клеток в исследуемых популяциях через 10-12 суток образовала полноценные колонии (из 50 клеток) в зависимости от действия различных повреждающих факторов. По оси ординат отложены значения долей клеток, образовавших полноценные колонии, по оси абсцисс указан режим воздействия. Из рисунка видно, что сочетанное крио-лучевое воздействие приводит к наибольшему снижению доли выживших репродуктивно полноценных клеток. Доля клоногенных клеток после крио-лучевого воздействия была вдвое ниже по сравнению с этим показателем для облученной популяции, в 12 раз ниже по сравнению с клетками, подвергнутыми замораживанию и в 25 раз ниже доли клоногенных клеток в интактной популяции.
Изменение доли клоногенных клеток в популяции клеток линии HeLa в зависимости от действия различных повреждающих факторов. Таким образом, исследования культур опухолевых клеток in vitro показали, что по сравнению с действием радиации и криогенного фактора в отдельности, сочетанное крио-лучевое воздействие приводит к увеличению гибели клеток, значительному уменьшению доли способных к неограниченной пролиферации клеток, снижению скорости и эффективности репопуляции. На основании морфологических исследований можно предположить, что модифицирующее влияние слабого криогенного воздействия заключается в ингибировании комплекса защитных реакций популяции, в частности, препятствуя ее восстановлению за счет «резервных» клеток. Полученные экспериментальные данные свидетельствуют о том, что изменения, происходящие в клетках опухоли под действием сочетанного крио-лучевого воздействия, количественно и качественно отличаются от изменений, происходящих в результате криогенного и лучевого факторов в отдельности. Локальное охлаждение является фактором, способным повысить чувствительность опухолевых клеток к последующему облучению, при этом возрастает степень поражения клеток, что в итоге приводит к потере жизнеспособности всей культуры. Изменения, происходящие в клетках под влиянием низкотемпературного воздействия, сохраняются в течение некоторого времени после их оттаивания, в это время в клетках происходят восстановительные процессы. В связи с этим для достижения максимального лечебного эффекта облучение целесообразно производить сразу же вслед за низкотемпературным воздействием.
Клинические исследования крио-лучевого способа лечения больных раком кожи
Крио-лучевое лечение по разработанной методике было проведено 100 больным с местно-распространенными формами базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи. Во всех случаях новообразования имели инфильтративный характер роста и поражали эстетически и функционально важные органы и структуры головы и лица: нос, ушную раковину, губы, периорбитальную область. Выполнение оперативных вмешательств в данных клинических ситуациях потребовало бы резекции или полного удаления жизненно-важных органов, было связано с высоким риском рецидива заболевания или невозможно в силу крайне распространенности опухолевого процесса.
Противопоказаниями к проведению крио-лучевого лечения являлись рецидивы рака кожи после лучевой терапии. Как показали наши наблюдения, у больных, которым по месту жительства проводилось повторное облучение по поводу рецидивов рака кожи, данное лечение не только не приводило к стойкому излечению, но напротив, биологический характер новообразований изменялся в сторону более агрессивного течения заболевания, в связи с чем повторное облучение при рецидивах рака кожи мы считаем противопоказанным. Также не применяли радикальное крио-лучевое лечение при деструкции опухолью костной ткани, при инфильтрации тканей глазницы, поражении структур основания черепа, что обусловлено трудностями воспроизведения требуемых параметров крио-лучевого воздействия в данных клинических ситуациях.
В данной таблице, а также при последующем изложении материала, касающегося всей группы больных, получавших крио-лучевое лечение, мы сочли излишним указывать относительные значения в процентах, так как в данной группе было ровно 100 пациентов. Изначальная локализация опухоли представлена в таблице 4.2. В 94% случаев опухоль поражала наиболее важную в эстетическом и функциональном отношении «Н-зону» лица (см. главу 1). Максимально возможное сохранение тканей при удалении новообразований в данной области имеет особое медицинское и социальное значение для адекватной реабилитации пациентов и сохранения качества жизни после лечения. Вместе с тем именно данная анатомическая область характеризуется наибольшим риском рецидива после удаления рака кожи.
Выполнение криодеструкции опухоли у пациентов данной группы было противопоказано в связи с инфильтративным характером роста опухоли. Хирургическое иссечение привело бы к значительным эстетическим и функциональным нарушениям. Клинико-морфологические особенности, локализация и факторы прогноза заболевания свидетельствовали о том, что данные новообразования сле 102 довало относить в разряд местно-распространенных поражений высокого риска рецидива с соответствующими подходами к их лечению. Также невозможно было полностью исключить поражение опухолью мышечной ткани.
После крио-лучевого лечения частичная регрессия опухоли была отмечена у одного пациента с базальноклеточным раком кожи щеки, локализовавшимся в подглазничной области. Остаточная опухоль была подвергнута криодеструкции с полной регрессией. У остальных 15 больных была достигнута полная регрессия новообразований. В качестве примеров приводим выписки из историй болезни некоторых пациентов.
Больной А. 80 лет (рисунок 4.1), и/б 87/2841 В 1987 г. больной перенес операцию в объеме нижней лобэктомии слева с резекцией верхней доли левого легкого по поводу мелкоклеточного рака левого легкого. Около 2-х лет отмечает появление незаживающей язвочки на коже правой щеки, которая постепенно увеличивалась в размерах. При поступлении в клинику на коже правой щеки имеется опухоль размерами 2,5х3,5 см овальной формы, которая достигает угла рта. При цитологическом и гистологическом исследовании опухоли диагностирован ба-зальноклеточный рак кожи. При обследовании со стороны легких – без признаков рецидива заболевания. Диагноз: Первично-множественный рак: рак левого легкого T2N0M0,состояние после хирургического лечения, без признаков рецидива опухоли, базальноклеточный рак кожи лица T2N0M0.
Больному проведено крио-лучевое лечение рака кожи правой щеки по разработанной методике. Разовая очаговая доза составляла 2,5 Гр, СОД – 65 Гр. Лечение перенес без каких-либо осложнений. Отмечена полная регрессия опухоли. При осмотре больного через год – без признаков рецидива заболевания. На месте ранее имевшегося новообразования кожи щеки гладкий малозаметный рубец, форма лица и функции губ полностью сохранены (рисунок 4.2).
Больной С. 52 лет (рисунок 4.3). Болен около 5 лет, когда заметил появление опухоли в области правой щеки. Не лечился и к врачам длительное время не обращался. При обращении имеется опухоль размерами 2,5 см с выраженным ин-фильтративным компонентом в области правой щеки с поражением носогубной складки, которая распространяется на крыло носа. При морфологическом исследовании опухоли обнаружен базальноклеточный рак. Больному проведено крио-лучевое лечение РОД 2,5 Гр до СОД 60 Гр. Отмечена полная регрессия опухоли (рисунок 4.4). После окончания лечения больной наблюдался в течение 5 лет без признаков рецидива заболевания. Отмечено полное восстановление формы щеки, носогубной складки, сохранение крыла носа и индивидуального анатомического рельефа лица, полная социальная и трудовая реабилитация.
Рецидив рака кожи при последующем наблюдении возник у одного больного 66 лет с локализацией базальноклеточного рака в области носогубной складки. Следует отметить, что у данного пациента имелся один из наиболее агрессивных типов базальноклеточного рака кожи – тип «морфеа» с локализацией в области носогубной складки, характеризующейся высоким риском рецидива. После хирургического удаления ограниченного рецидива данный пациент был успешно излечен с хорошими эстетическими и функциональными результатами. При гистологическом исследовании края резекции без признаков опухоли.
Метастаз плоскоклеточного рака кожи в группе с новообразованиями символа Т2 возник у одного больного. Метастаз, соответствовавший символу N1, у данного пациента 86 лет с первичной опухолью на коже правой височной области возник через 8 месяцев после окончания крио-лучевого лечения и локализовался в правой околоушной слюнной железе. Первичная опухоль размерами до 3,5 см имела инфильтративный характер роста и имела строение низкодифференциро-ванного плоскоклеточного рака без ороговения. Больному было проведено комбинированное лечение по поводу регионарного метастаза на шее, после чего пациент наблюдался без признаков рецидива заболевания.
Криохирургическое лечение больных раком кожи головы и шеи
На коже щеки опухоль локализовалась у 3 больных и во всех случаях имелся плоскоклеточный рак кожи с ороговением. Выбор крио-лучевого способа для лечения больных в данной группе был обусловлен следующими обстоятельствами. Криодеструкция в самостоятельном плане была не показана в связи с наличием глубокого опухолевого инфильтрата без четкой клинически определяемой границы. Возможности хирургического метода также были ограничены распространенностью поражения у одной пациентки 78 лет и категорическим отказом от операции двух других больных, у которых опухоль вплотную прилежала к наружному носу и хирургическое удаление потребовало бы обширной резекции тканей лица и наружного носа. В результате крио-лучевого лечения у всех больных была достигнута полная регрессия опухоли. При последующем наблюдении рецидив рака кожи с регионарными и отдаленными метастазами возник у одной больной.
Кожу височной области опухоль поражала у 2 пациентов – мужчины и женщины. Распространение злокачественной опухоли кожи височной области может происходить к наружному углу глаза или к основанию ушной раковины. При первом варианте роста новообразование может распространяться на верхнее и нижнее веки, где возможности широкого иссечения бывают существенно ограничены или требуют выполнения экзентерации тканей глазницы. При поражении опухолью области основания ушной раковины удаление опухоли по принятым хирургическим принципам «широко отступя от видимой границы опухоли» требует частичного или полного удаления ушной раковины, что является калечащей операцией. Использование крио-лучевого метода лечения в данной группе больных позволило получить следующие результаты.
Полная регрессия новообразований отмечена у всех больных. Однако в одном случае у больного 54 лет с распространенным рецидивом базальноклеточного рака кожи левой височной области после хирургического лечения, проведенного по месту жительства, после окончания крио-лучевого лечения оставалась язва размерами коло 2 см с плотными краями, что не позволяло исключить наличия остаточной опухоли. В связи с этим, больному было выполнено иссечение данной язвы с комбинированной кожной пластикой. Однако при гистологическом исследовании послеоперационного материала признаков наличия опухоли не было обнаружено. Таким образом, во всех случаях после крио-лучевого лечения была зарегистрирована полная регрессия новообразований с хорошими функциональными и эстетическими результатами. В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
Больная Л. 75 лет, и/б 2001/19113 обратилась в ФБГУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН в связи с распространенным рецидивом базальноклеточного рака кожи правой височной области (рисунок 4.28). Ранее, в 1996 г. больной по месту жительства была выполнена операция удаления базальноклеточного рака кожи правой височной области с пластикой дефекта свободным кожным лоску 129 том. Через 3 года возник рецидив опухоли, в связи с чем больная обратилась в Российский онкологический научный центр.
При поступлении на коже правой височной области вблизи края орбиты имеется распространенная рецидивная опухоль неправильной формы на фоне рубцов после ранее выполненной операции размерами до 4,5 см. Опухоль смещаема относительно подлежащей кости, костной деструкции не выявлено. Больной с 04.03.2002 по 24.04.2002 проведено крио-лучевое лечение РОД 2 Гр до СОД 66 Гр. Отмечена полная регрессия опухоли. При последующем наблюдении в течение 3-х лет – без признаков рецидива заболевания. Имеется мягкий малозаметный рубец правой височной области (рисунок 4.29).
Местно-распространенный рак кожи ушной раковины наблюдался у 2 больных мужчин в возрасте 73 и 77 лет. У одного из них рецидив рака кожи возник после хирургического лечения, у другого – после фотодинамической терапии. Хирургическое лечение одного из пациентов было невозможно в связи с тяжелым общим состоянием, наличием хронической почечной недостаточности, нефроск-лероза, тяжелых нарушений кровообращения. У другого пациента через год после крио-лучевого лечения развился ограниченный рецидив опухоли, который был успешно излечен криодеструкцией. Больной наблюдается в течение 4-х лет, ушная раковина сохранена.
На коже носа рецидивная опухоль располагалась у 14 больных. Как известно, область носа является одной из наиболее значимых в эстетическом и функциональном плане. Наружный нос имеет сложное строение и неповторимый рельеф поверхности, который является одной из основных деталей, характеризующих индивидуальность личности, в связи чем сохранение формы органа имеет большое психологическое и социальное значение. Следует отметить, что даже при частичной резекции тканей носа (удаление крыла носа, кончика носа с хрящами) приемы пластической хирургии не всегда позволяют вполне удовлетворительно реконструировать утраченные формы. В то же время, хирургическое лечение местно-распространенного рака кожи носа требует обширных резекций во избежа 130 ние развития рецидивов заболевания, дефекты тканей после подобных вмешательств нередко оказываются весьма значительными.
Нами было проведено крио-лучевое лечение 14 пациентов, страдавших рецидивами рака кожи носа. Среди них больных было 5 мужчин и 9 женщин в возрасте от 41 до 84 лет. Плоскоклеточный рак с ороговением кожи носа был у одного пациента – мужчины 57 лет, у остальных 13 больных были рецидивы базаль-ноклеточного рака после различных видов лечения. В результате крио-лучевого лечения удалось достичь следующих результатов.
Полная регрессия опухоли была отмечена у 13 из 14 пациентов. У одной больной 50 лет, страдавшей распространенным рецидивом метатипического рака кожи носа после операции, выполненной по месту жительства, была отмечена частичная регрессия опухоли после дозы облучения 45 Грей. В связи с этим было решено выполнить хирургическое удаление остаточной опухоли. При последующем наблюдении за больными рецидив рака кожи возник в одном случае и был излечен криодеструкцией опухоли. Метастаз базальноклеточного рака кожи возник у одной пациентки 84 лет и локализовался в мягких тканях правой щеки на расстоянии не менее 3 см от рецидивной опухоли кожи носа. Приводим выписку одной из историй болезни.
