Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Радикальная нефрэктомия при клинически локализованном раке почки 18
1.1 Обзор литературы 18
1.2 Материал 28
1.2.1 Характеристика пациентов 28
1.2.2 Лечение 31
1.3 Результаты радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки
1.3.1 Непосредственные результаты радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки
1.3.2 Результаты гистологического исследования после радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки
1.3.3 Рецидивы клинически локализованного рака почки после радикальной нефрэктомии и тактика их лечения
1.3.4 Выживаемость больных клинически локализованным раком почки после радикальной нефрэктомии
1.3.5 Функциональные результаты радикальной нефрэктомии при клинически 48 локализованном раке почки
1.3.6 Качество жизни больных клинически локализованным раком почки после радикальной нефрэктомии
1.4 Дискуссия 62
ГЛАВА 2 . Резекция почки при клинически локализованном раке 85
2.1 Обзор литературы 85
2.2 Материал 101
2.2.1 Характеристика пациентов 101
2.2.2 Лечение 106
2.3 Результаты резекции почки при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы
2.3.1 Непосредственные результаты резекции почки при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы
2.3.2 Результаты гистологического исследования после резекции почки при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы 117 Стр.
2.3.3 Рецидивы клинически локализованного почечно-клеточного рака после 121 резекции почки и тактика их лечения
2.3.4 Выживаемость больных клинически локализованным почечно-клеточным 123 раком после резекции почки
2.3.5 Функциональные результаты резекции почки при клинически 126 локализованных опухолях почечной паренхимы
2.3.6 Качество жизни больных, подвергнутых резекции почки при клинически 137 локализованных опухолях почечной паренхимы
2.4 Дискуссия 143
ГЛАВА 3. Сравнительный анализ результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой 158
3.1 Обзор литературы 158
3.2 Материал 165
3.3 Результаты 170
3.3.1 Сравнительный анализ непосредственных результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке 170
3.3.2 Сравнительный анализ частоты рецидивов клинически локализованного почечно-клеточного рака после радикальной нефрэктомии и резекции почки 174
3.3.3 Сравнительный анализ выживаемости больных клинически локализованным почечно-клеточным раком после радикальной нефрэктомии и резекции почки 175
3.3.4 Сравнительный анализ функциональных результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке 182
3.3.5 Сравнительный анализ качества жизни после радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке 187
3.4 Дискуссия 191
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии 200
4.1 Обзор литературы 200
4.2 Материал 210
4.2.1 Характеристика больных 210
4.2.2 Лечение 212 Стр.
4.3 Результаты хирургического лечения местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии 218
4.3.1 Непосредственные результаты хирургического лечения местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии 218
4.3.2 Результаты гистологического исследования после хирургического лечения местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии 224
4.3.3 Рецидивы местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии после хирургического лечения 228
4.3.4 Выживаемость больных местно-распространенным раком почки без опухолевой венозной инвазии, подвергнутых хирургическому лечению 229
4.4 Дискуссия 238
ГЛАВА 5. Хирургическое лечение рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией 246
5.1 Обзор литературы 246
5.2 Материал 261
5.2.1 Характеристика больных 261
5.2.2 Лечение 265
5.3 Результаты хирургического лечения рака почки, осложненногоопухолевой венозной инвазией 283
5.3.1 Непосредственные результаты нефрэктомии, тромбэктомии 283
5.3.2 Результаты гистологического исследования после хирургического лечения рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией 296
5.3.3 Рецидивы рака почки, осложненного опухолевой венозной инвазией, после нефрэктомии, тромбэктомии 299
5.3.4 Выживаемость больных раком почки, осложненным опухолевой венозной инвазией, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии 301
5.4 Дискуссия 312
Заключение 330
Выводы 372
Практические рекомендации 375
Приложения 379
Список сокращений 382
Список литературы
- Результаты радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки
- Результаты резекции почки при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы
- Сравнительный анализ выживаемости больных клинически локализованным почечно-клеточным раком после радикальной нефрэктомии и резекции почки
- Непосредственные результаты хирургического лечения местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии
Результаты радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки
В структуре онкологической заболеваемости в 2008 г. доля злокачественных новообразований почек составила 4,3%. В последние годы отмечается тенденция к увеличению абсолютного числа данной категории больных. Так, за последние 5 лет количество заболевших возросло на 17% и в абсолютных числах достигло 19 116. В общей структуре заболеваемости (для обоих полов) злокачественные новообразования почки составляют 3,6%, что соответствует 10-му ранговому месту. Совершенствование методов визуализации привело к постепенной миграции стадии заболевания в сторону повышения частоты выявления локализованных форм опухоли. В России на момент установления диагноза локализованный рак почки выявляется у 54,2%, местно-распространенные опухоли – у 21,2% заболевших; около трети пациентов при первичном обращении имеет диссеминированный опухолевый процесс [21].
В течение последнего десятилетия произошел серьезный прорыв в понимании биологии опухолей почечной паренхимы, что обусловлено достижениями цитогенетики и пересмотром гистопатологической классификации, отражающей неоднородность группы опухолей почечной паренхимы. В настоящее время выделяют 4 основных вида рака почки, для каждого из которых характерны специфичные молекулярно-генетические нарушения, определяющие различный потенциал злокачественности и метастазирования наряду с такими признаками, как категория Т и степень анаплазии опухоли. Наиболее распространенным является светлоклеточный рак, который характеризуется мутацией гена VHL и составляет 60-85% всех опухолей почки. Меньше распространены несветлоклеточные варианты почечно-клеточной аденокарциномы: хромофильный (папиллярный) (7-14%), хромофобный (4-10%) и рак собирательных протоков (1-2%) [17; 225].
Классическая триада симптомов, описываемая ранее при раке почки у 15% больных (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль) [5; 29; 32; 37], в настоящее время встречается редко. Появление варикоцеле отмечают до 3,3% больных. Синдром сдавления НПВ (отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия) развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами. Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдромов (артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др.), которые регистрируются у 30% пациентов с симптомным течением заболевания. Однако в 70% случаев опухоли почки являются случайной находкой при обследовании, предпринятом по другому поводу [3; 9; 19; 34; 45].
Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗИ, последняя всегда должна быть дополнена компьютерной (КТ), которая является основным методом диагностики объемных образований почки. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполняется больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества, почечной недостаточностью, опухолевым тромбозом НПВ, а также для подтверждения костных метастазов. Обязательной диагностической процедурой при обследовании больных опухолями почечной паренхимы является КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и легких, направленная на выявление регионарных и отдаленных метастазов. Скенирование костей рекомендуется больным с наличием соответствующих жалоб и/или повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови. КТ головного мозга показана пациентам с неврологическими симптомами. Верификация диагноза путем чрезкожной биопсии необходима только в случаях планирования динамического наблюдения или аблативного лечения малых опухолей почки [19; 34; 45].
Общепринятой системой стадирования рака почки является классификация TNM (приложение 2) [360]. К локализованным формам рака почки относятся опухоли T1-2N0M0. До настоящего времени наиболее эффективным методом лечения рака почки без отдаленных метастазов является хирургический [2; 4; 10; 22; 26; 31; 40]. Допустимыми объемами оперативного пособия у данной категории больных считаются радикальная нефрэктомия и резекция почки. Оба указанных метода хирургического лечения ассоциированы с определенными преимуществами и недостатками. Выбор оперативной тактики должен позволить добиться оптимального баланса длительного сохранения почечной функции при высокой продолжительности жизни без прогрессирования рака почки.
До недавнего времени наличие опухоли почечной паренхимы любого размера являлось показанием к выполнению радикальной нефрэктомии. Однако миграция стадии рака почки наряду с завершением ряда исследований, подтвердивших онкологическую безопасность резекции почки, привели к резкому сужению показаний к радикальной нефрэктомии. В рекомендациях Национальной Полной Онкологической Сети (NCCN) удаление почки рассматривается как допустимая лечебная опция при категориях сТсТ1b (опухоль диаметром 4 см) [285; 290]. Европейская Ассоциация Урологов (EAU) полагает, что при клинически локализованном раке почки показания к радикальной нефрэктомии должны быть ограничены опухолями больших размеров (и/или новообразованиями центральной локализации, не позволяющими выполнить органосохраняющую операцию [250].
Результаты резекции почки при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы
Наиболее серьезную проблему во время лапароскопических нефрэктомий, особенно на этапе освоения метода, представляло собой повреждение крупных сосудов, таких как аорта, НПВ, ПВ и ее коллатерали (4,7%). Неконтролируемое кровотечение затрудняло визуализацию и требовало конверсии для безопасного завершения хирургического вмешательства. В дальнейшем, совершенствование техники эндоскопических манипуляций позволило ликвидировать дефекты сосудистой стенки клипированием и/или прошиванием без выполнения лапаротомии.
Процент конверсий в разных сериях наблюдений колеблется от 0% до 10%, что соответствует нашим данным (4,7%). Единственным показанием к лапаротомии в нашей серии наблюдений являлось неконтролируемое кровотечение.
Как и любая другая хирургическая методика, лапароскопическая радикальная нефрэктомия требует времени для освоения соответствующих навыков. В многоцентровом исследовании, включившем 185 больных, продемонстрировано, что 71% всех осложнений развивается во время 20 первых вмешательств [147], что согласуется с нашими результатами. Девять из 13 осложнившихся хирургических вмешательств были выполнены в течение первого года освоения техники эндоскопических операций. В нерандомизированном исследовании Gratzke C. (2009) не выявлено достоверных различий частоты осложнений эндоскопических и открытых радикальных нефрэктомий (13,9% и 16,2% соответственно) [164]. В нашей серии наблюдений частота послеоперационных осложнений не зависела от хирургического доступа (7,3% и 4,6% соответственно). Процент хирургических осложнений (2,8% и 1,8% соответственно) и повторных хирургических вмешательств (1,9% и 1,4% соответственно) после открытых и лапароскопических радикальных нефрэктомий не различался, а вот их структура была достаточно специфичной для каждого доступа. Так, среди пациентов, подвергнутых лапаротомии, в 0,9% случаев развилась спаечная кишечная непроходимость, обусловленная манипуляциями в открытой брюшной полости, и потребовавшая выполнения повторной операции. У 0,9% больных лапароскопической группы в связи с неадекватной эвакуацией крови из ложа удаленной почки во время хирургического вмешательства образовалась гематома, потребовавшая в дальнейшем чрезкожного пункционного дренирования. У 1 пациента в связи с появлением грыжи купола диафрагмы, травмированного и клипированного во время лапароскопической нефрэктомии, потребовалось повторное хирургическое вмешательство – ушивание дефекта. Помимо этого, в обеих группах имели место кровотечения из тканей ложа удаленной почки.
Среди послеоперационных нехирургических осложнений в нашей серии наблюдений преобладали сердечно-сосудистые инциденты и пневмония. Сходные данные приводят другие авторы [108; 134; 357].
По данным Holzheimer R.G. (2004), гиперкоагуляция, ассоциированная с опухолевыми заболеваниями, повышение внутрибрюшного давления при создании пневмоперитонеума и положение Тренделенбурга приводят к повышению риска развития ТЭЛА (0,04-1,6%) при выполнении лапароскопических операций [184]. В нашей серии наблюдений данное осложнение развилось у 1 (0,5%) пациента, оперированного открытым, и у 2 (0,9%) – лапароскопическим доступом. Мы полагаем, что относительно низкая частота тромбоэмболических осложнений в нашей работе связана с адекватной профилактикой данного нежелательного явления, рутинно применяемой в клинике (назначение низкомолекулярных гепаринов и компрессионная терапия) [107].
Радикальная нефрэктомия, независимо от доступа, ассоциирована с низкой летальностью, составляющей 0-4% [164; 177; 315]. В нашей серии наблюдений смертей в периопераицонном периоде не зарегистрировано.
Мы не выявили корреляции непосредственных результатов (длительность, объем кровопотери, частота и структура осложнений) открытых и лапароскопических операций, а также конверсий во время лапароскопических радикальных нефрэктомий с ИМТ. Это свидетельствует о возможности выполнения эндоскопических операций больным, страдающим ожирением, что может снизить частоту послеоперационных осложнений [153] и облегчить раннюю активизацию у данной категории пациентов за счет снижения болевого синдрома [221].
Непосредственные результаты лапароскопической радикальной нефрэктомии не зависели от характеристик опухолевого процесса, что позволяет безопасно планировать использование лапароскопического доступа, независимо от стороны поражения, размеров и расположения клинически локализованной опухоли почки.
По нашим данным, лапароскопическая нефрэктомия обеспечивает преимущества по сравнению с открытым хирургическим вмешательством в отношении некоторых объективных аспектов течения послеоперационного периода. В нашей серии наблюдений длительность применения наркотических анальгетиков оказалась недостоверно меньше при использовании лапароскопического доступа по сравнению с открытым. В других сравнительных исследованиях также зарегистрировано снижение частоты показаний к обезболиванию у пациентов, подвергнутых лапароскопической радикальной нефрэктомии, по сравнению с больными, которым хирургиеское вмешательство выполняли лапаротомным доступом, в 1,5-2 раза [134; 267].
Восстановление перистальтики кишечника у больных, оперированных лапароскопическим методом, происходило, в среднем, на сутки раньше, чем в группе пациентов, подвергнутых открытым операциям. Таким образом, применение лапароскопической техники позволяет производить хирургическое вмешательство в условиях максимального щажения органов брюшной полости, что способствует быстрому восстановлению их функции после операции.
В нашей серии наблюдений прогрессирование рака почки после радикальной нефрэктомии зарегистрировано у 6,6% пациентов. Частота и локализация рецидивов рака почки не зависели от доступа, которым была выполнена радикальная нефрэктомия, что согласуется с результатами Gratzke C. (2009) [164]. Это свидетельствует об адекватности миниинвазивной хирургической методики. В нашей серии не отмечено случаев появления рецидивов в зоне установки порта. В литературе описано несколько подобных наблюдений [214]. На наш взгляд, соблюдение стандартных принципов абластики, отказ от морцелляциии и применение специального мешка LapSac для экстракции почки, являются эффективными методами профилактики имплантационных метастазов. Помимо этого, морцелляция, нарушающая анатомическую структуру удаляемого органа, не позволяет провести адекватное гистологическое исследование и определить категорию рТ.
Сравнительный анализ выживаемости больных клинически локализованным почечно-клеточным раком после радикальной нефрэктомии и резекции почки
Из 453 больных 436 (96,3%) живы (без признаков болезни – 427 (94,3%), с опухолевыми очагами – 9 (2,0%)), 17 (3,8%) умерли (3 (0,7%) – от прогрессирования рака почки, 14 (3,1%) – от других причин, без признаков рака почки). Смерти достоверно чаще регистрировали после резекции почки, чем после радикальной нефрэктомии (5,6% и 1,7% соответственно, р=0,023). Все 3 (0,7%) смерти от прогрессирования основного заболевания имели место среди больных, подвергнутых органосохраняющему лечению. Наиболее распространенной причиной смерти, не связанной с раком почки, являлись сердечно-сосудистые инциденты. Частота кардиоспецифических смертей оказалась недостоверно выше у пациентов, подвергнутых резекции почки, по сравнению с больными, перенесшими радикальную нефрэктомию (2,6% и 1,3% соответственно, р=0,254). В 4 (0,9%) наблюдениях смерть наступила от прогрессирования второй злокачественной опухоли, развившейся метахронно (рак легкого – 3 (0,7%), рак простаты – 1 (0,2%)), в одном (0,2%) случае причиной смерти явилось желудочно-кишечное кровотечение (таблица 53).
Общая 5 лет 95,4 95,5 95,1 0,644 лет 88,6 91,3 88,3 Специфическая 5 лет 99,5 100,0 99,2 0,403 лет 98,5 100,0 96,3 Безрецидивная 5 лет 97,0 94,9 99,4 0,038 лет 92,0 90,4 93,9 Кардиоспецифическая 5 лет 97,0 96,4 96,8 0,901 лет 94,9 92,2 95,5 По данным однофакторного анализа, отмечено небольшое (4,5%) преимущество безрецидивной выживаемости у больных, подвергнутых резекции почки по сравнению с пациентами, которым выполнялась радикальная нефрэктомия; в многофакторном анализе разница результатов между группами утратила статистическую значимость (HR=5,938 (95% CI: 0,992-38,258); p=0,061) (таблица 55, рисунок 10).
Преимущество безрецидивной выживаемости в группе больных, подвергнутых резекции почки, не транслировалось в увеличение специфической выживаемости по сравнению с пациентами, которым выполняли радикальную нефрэктомию. Учитывая малое число смертей от прогрессирования рака почки, анализ влияния потенциальных факторов прогноза на специфическую выживаемость не проводился.
Кардиоспецифическая выживаемость оказалась несколько ниже среди пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии, однако разница результатов между лечебными группами не достигла статистической значимости (таблица 56, рисунок 11). Кардиоспецифическая выживаемость не зависела от объема операции во всех подгруппах пациентов, в том числе – у больных с ХБП 3 стадии, развившейся в позднем послеоперационном периоде (таблица 56).
Отношение рисков (HR) смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных почечно-клеточным раком рT1a3aN0M0, подвергнутых резекции почки или радикальной нефрэктомии, в зависимости от характеристик пациентов и опухоли почки (регрессионный анализ Cox)
Общая выживаемость не зависела от объема хирургического вмешательства независимо от характеристик пациентов, опухоли почки, хирургического доступа и почечной функции после лечения (таблица 57).
Таким образом, онкологические результаты резекции почки и радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки сопоставимы. Частота прогрессирования заболевания не зависит от объема операции и составляет 4,0% и 5,3% соответственно (р=0,324). Медиана времени до рецидива после органосохраняющих операций в 2,3 больше (р=0,029). Радикальное удаление местных рецидивов, в том числе – в резецированной почке, и солитарных метастазов приводит к длительной ремиссии. Резекция почки сопоставима с радикальной нефрэктомией в отношении безрецидивной (HR=5,9 (95% CI: 0,9-38,3)), специфической (HR=0,9 (95% СI: 0,0-12555,9)), кардиоспецифической (HR=1,1 (95% CI: 0,3-4,6)) и общей выживаемости (HR=0,8 (95% CI: 0,2-2,5)), в том числе – при стратификации пациентов по демографически характеристикам, признакам опухоли и послеоперационной почечной функции (р 0,05 для всех).
Частота ОСПФ в течение 28 суток после хирургического вмешательства оказалась достоверно выше у пациентов, подвергнутых резекции почки
183 (46,3%), чем у больных, которым выполнялась радикальная нефрэктомия (26,1%) (р 0,0001). При этом после органосохраняющих операций в подавляющем большинстве случаев (45,0%) регистрировалось транзиторное увеличение концентрации креатинина сыворотки крови, не требовавшее интенсивной терапии (классы нарушений R и I по классификации RIFLE); только у 3 (1,3%) пациентов отмечена олигурия или анурия (класс нарушений F), которая в 1 наблюдении являлась показанием к проведению острого гемодиализа. Напротив, в группе больных, перенесших радикальную нефрэктомию, ОСПФ достоверно чаще проявлялось олигурией и анурией (10,1%), в том числе, - длительной (0,8%); почечно-заместительная терапия после нефрэктомии потребовалась 6 (2,7%) больным. В одном случае развилась терминальная почечная недостаточность (0,4%) (таблица 59).
Непосредственные результаты хирургического лечения местно-распространенного рака почки без опухолевой венозной инвазии
Как при опухолях правой, так и при поражении левой почки забрюшинное пространство должно быть открыто справа путем рассечения париетального листка брюшины по линии Тольда в латеральном канале и смещения восходящей ободочной и 12-перстной кишок с передней поверхности НПВ и аорты влево. Левосторонний доступ в забрюшинное пространство недопустим (за исключением случаев тромбоза левой ПВ), поскольку не позволяет контролировать НПВ. При массивных опухолях правой почки, затрудняющих доступ к магистральным сосудам, разрез брюшины может быть продлен вокруг купола слепой кишки и далее вверх, вдоль корня брыжейки тонкой кишки. Этот маневр позволяет быстро и безопасно выделить абдоминальную аорту и правую почечную артерию. При наличии массивных венозных коллатералей, особенно в случаях интимной связи опухоли правой почки с 12-перстной кишкой, доступ к НПВ и аорте сопровождается массивным кровотечением. Для уменьшения объема кровопотери возможно осуществление дополнительного доступа к аорте в зоне отхождения правой почечной артерии путем рассечения брюшины непосредственно над данной областью.
Ранняя перевязка почечной артерии значительно снижает сброс крови по венозным коллатералям и уменьшает объем кровопотери на этапе доступа к НПВ. В связи с этим непосредственно после обнажения забрюшинного пространства мы выполняем парааортальную лимфодиссекцию и перевязываем почечную артерию непосредственно у устья, (правую – в аортокавальном промежутке).
Для безопасного выполнения тромбэктомии в условиях относительно «сухого» операционного поля необходима циркулярная мобилизация тромбированной НПВ с перевязкой всех впадающих в нее коллатералей, пережатие НПВ ниже и выше тромба, а также ее магистральных притоков на этапе кавотомии. Исключение составляют периренальные тромбы, при которых достаточно наложения зажима Сатинского вокруг верхушки тромба. При поражении подпеченочного отдела НПВ для проведения верхнего турникета под печенью мы, как и большинство хирургов [128], перевязываем короткие печеночные вены. Тромбоз внутрипеченочного отдела НПВ в большинстве случаев требует мобилизации печени. В отличие от Delis S. (2004) и его последователей [128], мы применяем малотравматичную модифицированную методику piggyback и ограничиваемся пересечением связочного аппарата только правой доли печени. Как показывает наш опыт, этого достаточно для адекватной нашим задачам ротации печени и экспозиции внутрипеченочного отдела НПВ. Исключение составляют случаи флотирующего тромбоза внутрипеченочной НПВ, в которых мы не мобилизуем печень и, контролируя верхушку тромба мануально, низкодим головку тромба в подпеченочный отдел, на который и накладываем верхний турникет. Аналогичную методику «сдаивания» применяет Ciancio G. et al. (2002), однако при этом автор мобилизует печень [110]. Во всех остальных случаях внутрипеченочного тромбоза мы накладываем верхний турникет на интраперикардиальный отдел НПВ, выделяемый малотравматичным, быстрым и простым трансдиафрагмальным доступом М.И. Давыдова [20; 21-24]. Сходную технику недавно успешно использовали Ciancio G. et al. (2009) [112]. Однако большинство других хирургов предпочитает для выделения интраперикардиального сегмента НПВ применять стернотомический доступ. Novick А. et al. (1990) накладывает верхний турникет на НПВ непосредственно под диафрагмой; также автор предлагает пережимать основные стволы печеночных вен [298]. На наш взгляд, мобилизация НПВ под диафрагмой технически сложнее, чем выделение интраперикардиальной НПВ. Нижний турникет мы накладываем тотчас ниже нижней границы тромба. Как и другие хирурги, мы также проводим турникеты под контралатеральной ПВ и гепатодуоденальной связкой (при тромбах III-IV уровней), что позволяет существенно снизить венозный приток в просвет НПВ на этапе кавотомии.
Серьезную техническую проблему представляет собой контроль верхушки тромба, расположенной выше диафрагмы. При тромбозе IV уровня большинство хирургов выполняет наддиафрагмальную тромбэктомию стернотомическим доступом в условиях ИК с фармакохолодовой кардиоплегией [298]. В многоцентровом исследовании, включившем 63 больных, подвергнутых тромбэктомии с ИК, было показано, что фармакохолодовая кардиоплегия позволяет снизить частоту осложнений с 37,5% до 8,3% (р=0,006) [352]. Лишь немногие авторы в подобных случаях считают возможным использование ИК без остановки сердца [277]. При массивных, фиксированных к эндокарду и/или пролабирующих в правый желудочек верхушках тромбов мы также выполняем тромбэктомию с ИК, отдавая предпочтение методике параллельного кровообращения (7/9); фармакохолодовая кардиоплегия использовалась только в 2 случаях. Осложнения 3-5 степени тяжести развились у 6 (66,7%) из 9 больных, умерли 2 (22,2%). В многоцентровом исследовании (n 63) периоперационная летальность сходная (22,2%) [352].
Учитывая высокую частоту периоперационных осложнений и летальности, ассоциированных с применением ИК [352], мы крайне тщательно подходим к формулировке показаний к использованию данной методики. При тромбозе интраперикардиального отдела НПВ, а также при флотирующих внутрипредсердных тромбах с диаметром головки, сопоставимых с размерами отверстия НПВ, мы выполняем тромбэктомию без ИК. При этом осуществляется трансдиафрагмальный доступ М.И. Давыдова к интраперикардиальной НПВ и ПП, на интраперикардиальный отдел НПВ накладывается турникет, осуществляется мануальный контроль верхушки тромба, которая вывихивается в кавотомический разрез, после чего затягивается турникет на интраперикардиальном отделе НПВ.
![Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс]](/i/i/4288/199133.png "Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс] Шевчук Ирина Мусаевна")
![Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс]](/i/i/4379/191292.png "Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс] Денисов Константин Анатольевич")