Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Современные методы лучевой диагностики рака почки 10
1.1.1. Ультразвуковая диагностика рака почки 10
1.1.2. Роль рентгеновской компьютерной томографии в диагностике рака почки 11
1.1.3. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике рака почки .13
1.2. Органосохраняющее лечение локализованного рака почки. 15
1.2.1. Показания к органосохраняющему лечению рака почки 15
1.2.2. Варианты и техника выполнения органосохраняющих операций (ОСО) 18
1.2.3. Лимфодиссекция при раке почки и показания к ее выполнению в процессе органосохраняющего лечения 24
1.2.4. Осложнения, возникающие после органосохраняющего лечения 26
1.2.5. Результаты органосохраняющего лечения рака почки 28
1.3. Патофизиологические механизмы ишемического повреждения почки и современные методы защиты почки от воздействия ишемии 30
ГЛАВА II. Материал и методы 37
II. 1 Характеристика пациентов 37
ІІ.2 Объем предоперационного обследования больных раком почки 41
II.2.1 Методика рентгеновской компьютерной томографии почек 42
II.2.2 Методика динамической нефросцинтиграфии 44
II.2.3 Методика ангиографического исследования 45
II.2.4 Статистическая обработка материала 45
ГЛАВА III. Органосохраняющее лечение у больных раком почки 47
III.1. Характеристика пациентов, показания к ОСО и его виды 47
II.2. Выбор хирургического доступа 52
ІІІ.3. Выбор метода органосохраняющего вмешательства 56
III.4. Использование временного выключения почки из кровотока, в зависимости от размеров и локализации опухолевого узла 60
III.5. Использование противоишемической защиты почки 65
ГЛАВА IV. Сравнение результатов осо и радикальной нефрэктомии ..82
IV.1. Клинические проявления и сопутствующие заболевания у больных раком почки ..82
IV.2. Оценка и анализ анатомо-морфологических характеристик групп больных 86
IV.3. Анализ и сравнение послеоперационных осложнений 90
IV.4. Результаты хирургического лечения и анализ выживаемости 92
Заключение 96
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Роль рентгеновской компьютерной томографии в диагностике рака почки
- Осложнения, возникающие после органосохраняющего лечения
- Характеристика пациентов, показания к ОСО и его виды
- Клинические проявления и сопутствующие заболевания у больных раком почки
Введение к работе
Проблема лечения рака почки (РП) - одна из важнейших в онкоуро-логии. Опухоли почки у взрослых составляют 2-3% всех злокачественных новообразований и по уровню заболеваемости стоят на 9 месте. Всего в мире в 2000 году было зарегистрировано 189.000 новых случаев заболевания раком почки. Рак почки, в настоящее время в России, занимает второе место по величине прироста среди всех злокачественных новообразований [24].
В США заболеваемость РП среди мужского населения составила 16,2/100,000, а среди женского - 8,0/100,000. Vaishampayan et al. (2003) отметили ежегодное увеличение заболеваемости РП среди чернокожих мужчин на 4,46% в возрасте 20-59 лет и на 4,35% для мужчин в возрасте 60 лет и выше. В странах Европейского содружества наибольшая заболеваемость зафиксирована в Чешской Республике - 22,0/100.000 среди мужского населения и 11,0/100.000 среди женского. Уровень смертности от рака почки в США составляет 6,1/100.000 и 2,8/100.000 среди мужского и женского населения соответственно. В Европе самая высокая смертность от РП отмечена в Чешской Республике - 10/100.000 среди мужчин и 4,5/100.000 среди женщин [109].
В Свердловской области заболеваемость РП среди мужского и женского населения имеет отчетливую тенденцию к росту, особенно среди мужчин. Так с 1995 года по 2004 год, заболеваемость РП среди мужского населения возросла с 9,9/100.000 до 13,0/100.000, а среди женского - с 7,3/100.000 до 8,2/100.000. Смертность от РП на протяжении с 1995 года по 2004 год, среди мужчин несколько снизилась - с 7,6/100.000 до 7,3/100.000, а среди женского населения возросла - с 3,1/100.000 до 4,0/100.000. Пик заболеваемости РП среди мужского населения Свердловской области приходится на возраст 50-69 лет, а среди женского - 55 - 70 лет и старше.
Хирургический метод является основным в лечении рака почки [2;6;24;34;40;44;45;122]. Концепцию радикальной нефрэктомии (РНЭ) впервые предложил Gregoire в 1905 году. Классически радикальная нефрэктомия выполняется с использованием трансперитонеального доступа, позволяюще-
5 го выполнить раннюю раздельную перевязку почечных сосудов, с последующим моноблочным удалением почки вместе с паранефральной клетчаткой, фасцией Герота, ипсилатеральным надпочечником. Популяризовал данную концепцию Robson, опубликовав свои результаты лечения, сделавшие РНЭ стандартным подходом в хирургии рака почки [108; 122].
Основоположником органосохраняющих операций (ОСО) при раке почки, предусматривающих оставление части паренхимы со способностью ее обеспечивать жизнедеятельность организма без использования системного гемодиализа, является Vermooten (1950) [126]. Автор основывался на том, что опухолям почки свойственен экспансивный рост, и на наличии у опухоли псевдокапсулы, отчасти сдерживающей ее перитуморальную инвазию. С этого времени нефронсберегающая хирургия стала методом выбора для отобранной группы пациентов с РП [129].
Многие исследователи опубликовали свой опыт нефронсберегающих операций у тех пациентов, которые не могли быть подвергнуты радикальной нефрэктомии, и продемонстрировали правомочность данного хирургического подхода. Представленные данные показали высокую пятилетнюю выживаемость, которая составила почти 90% [6;50;62;81].
Ретроспективный анализ результатов органосохраняющих операций показал, что местный рецидив встречается после них в 7,5% [90; 123]. Были ли местные рецидивы следствием нерадикальности оперативного вмешательства, либо результатом мультифокальности процесса, остается не ясным. Однако ясно одно, при лечении пациентов с маленькими опухолями почки, сообщений о рецидиве болезни не было [75; 125]. Маленькой опухолью почки, принято считать опухоль при категории ТІ а, то есть до 4 сантиметров в диаметре [4].
В лечении рака почки нефронсберегающая хирургическая тактика принята у пациентов с имеющейся патологией контрлатеральной почки, либо у пациентов с риском развития в последующем почечной недостаточности со стороны остающейся почки [3;33;62].
Спектр абсолютных и относительных показаний к органосохраняюще-му лечению рака почки все увеличивается, за счет пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертонией, стенозом почечной артерии и др. [58;101]. Известно, что среди всех пациентов имеющих рак одной почки и сохранную вторую, у четверти фиксируется уже имеющаяся почечная недостаточность. Помимо этого РНЭ связана со значительным риском развития почечной недостаточности впоследствии, по сравнению с органосохраняю-щим подходом у пациентов имеющих одинаковый размер опухолей [47]. И, наконец, все больше и больше урологов, рассматривают органосохраняющее лечение стандартом при наличии здоровой противоположной почки [33;73; 110;118].
Немаловажным является тот факт, что для солидных опухолей почки характерно наличие псевдокапсулы [33;41]. Как отмечено в ряде исследований, опухолевая псевдокапсула не пенетрирована опухолевыми массами в 80 % случаев. В 91,6 % случаев у пациентов оперированных по выборочным показаниям, в опухоли отсутствует перитуморальная инвазия [33; 102].
В настоящее время при органосохраняющих вмешательствах на почке применяются следующие виды операций:
Энуклеация
Энуклеорезекция (excavatio по Van Poppel,1991)
Клиновидная резекция
Сегментарная полюсная резекция
Фронтальная резекция
Геминефрэктомия
Экстракорпоральная резекция почки
Количество осложнений, таких как, артериовенозная фистула, мочевой свищ, формирование псевдоаневризм, кровотечение, существенно не различаются между органосохраняющим подходом и радикальным хирургическим лечением [33;77].
Некоторые из перечисленных оперативных вмешательств могут быть выполнены без прекращения почечного кровотока, однако различные виды резекции почки требуют временного прекращения перфузии почки кровью. В литературе нет единого взгляда на продолжительность тепловой ишемии, являющейся безопасной для органа. В различных источниках такой безопасный временной интервал определяется как 10 минутный, так и 30 и даже 40 минутный [1;33;18;41;73;74;114;117].
Проблема интраоперационной защиты почки от ишемического повреждения при операциях связанных с временным выключением почки из кровотока, по-прежнему остается актуальной. Обусловлено это, в первую очередь, недостаточной прогнозируемостью характера восстановления функции оперируемого органа. Особенно это актуально в случае единственной почки, синхронного поражения почек, скомпрометированной контрлатеральной почки, планируемого длительного периода ишемии почки.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов оперативного лечения больных раком почки с 1-Й стадиями заболевания, путем совершенствования методики резекции почки.
При выполнении настоящей работы, нами были поставлены следующие задачи:
Изучить клинические проявления у больных раком почки с I-II стадиями заболевания.
Оптимизировать лечение ранних стадий рака почки, путем выбора оптимального хирургического доступа и объема органосохраняющего вмешательства.
Усовершенствовать технику органосохраняющих операций выполняемых в условиях временного выключения почки из кровотока.
8 4. Оценить и сравнить результаты органосохраняющего лечения рака почки, в том числе выполненного по предложенной нами методике, с результатами после радикальной нефрэктомии.
Научная новизна исследования
В работе изучены клинические проявления у пациентов с ранними стадиями рака почки и их связь с морфологическими характеристиками опухолевого процесса. Исследовано влияние степени злокачественности и ядерной атипии клеток новообразования на состояние опухолевой псевдокапсулы.
Разработана методика органосохраняющего лечения рака почки с применением регионарной перфузии перфтораном. Показано преимущество данной методики над органосохраняющими вмешательствами, выполняемыми в условиях тепловой ишемии, на основании оценки функционального состояния органа в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов продемонстрированы возможности односрезовой спиральной РКТ в дооперационном определении категории Т опухолевого процесса и сохранности окружающей опухоль почки псевдокапсулы. Продемонстрирована частота инвазии опухоли в псевдокапсулу и отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов при «маленькой» опухоли почки.
Показаны преимущества трансперитонеального подхода при органосо-храняющих операциях, по сравнению с традиционным внебрюшинным поясничным доступом.
Предложена новая методика, обеспечивающая защиту почки от ише-мического повреждения в ходе выполнения органосберегающего вмешательства, заключающаяся в использовании перфузии почки перфтораном.
9 Положения, выносимые на защиту
В ситуациях требующих временного выключения почки из кровотока и осуществления ее перфузии в ходе вмешательства, оптимальным хирургическим доступом является трансперитоне-альный.
При выполнении органосохраняющих вмешательств с временным выключением почки из кровотока длительностью свыше 20 минут, требуется проведение мероприятий защищающих почку от ишемического повреждения.
Использование эмульсии перфторана для перфузии почки, при выполнении органосохраняющих операций, является эффективным способом защиты от ишемического повреждения.
Органосохраняющий подход обеспечивает хорошие онкологические результаты, сопоставимые с результатами после радикальной нефрэктомии.
Роль рентгеновской компьютерной томографии в диагностике рака почки
Одним из основных методов диагностики рака почки, является РКТ. Данный метод позволяет выявлять новообразования почек в 90-97% случаев, размеры же опухоли, доступные для диагностики этим методом, ограничены 5-10 мм [46]. Благодаря РКТ в последние десятилетия значительно измени 12 лись подходы к хирургическому лечению РП. У ряда пациентов, радикальная нефрэктомия (РНЭ) заменяется на открытое или лапароскопическое нефрон-сберегающее вмешательство. Используемая в последнее время мультидетек-торная РКТ с возможностью мультиплановой реконструкции, в значительной степени сократила время исследования, и предоставила возможность лучшего пространственного восприятия локализации опухоли в органе.
В лучевой протокол для исследования почек включаются: нативные сканы, артериальная фаза, кортико-медуллярная фаза, нефрографическая и урографические фазы [104; 131].
Catalano et al. в исследовании на 40 пациентах с РП, использовали данные, полученные в течение артериальной, нефрографической и урографиче-ской фазы. Оценке подвергались такие характеристики опухоли, как: наличие у нее псевдокапсулы, инвазия в паранефральную клетчатку, а так же состояние магистральных сосудов и регионарных лимфоузлов. Из 40 больных только у 16 на томограммах была обнаружена опухолевая псевдокапсула. Инвазия в паранефральную клетчатку была выявлена с 95% точностью, 96 % чувствительностью и 93% специфичностью. [67]. P. Hallsheidt et al. указывает, что несмотря на высокие диагностические возможности РКТ, определение инвазии опухоли в паранефральную клетчатку остается по прежнему диагностической проблемой [84].
С помощью мультидетекторной РКТ была предпринята попытка дифференциации субтипов РП. В исследовании на 87 пациентах в кортико-медуллярную и экскреторные фазы удалось выявить некоторые различия между тремя субтипами РП: светлоклеточным, папиллярным и хромофобным [53]. Об использовании двухфазного спирального томографа с целью дифференциации субтипов РП сообщает и Jinzaki et al. В своем исследовании, проведенном на 40 пациентах, авторы изучили опухоли почки, не превышающие размером 35 мм. В результате их исследования было отмечено, что характеристики таких субтипов РП, как светлоклеточный, хромофобный и папиллярный, в кортикомедуллярную фазу, различны [57]. Использование РКТ с последующей 3D реконструкцией значительно повышает диагностическую ценность методики. Так сопоставление предоперационных данных, таких как: положение почки, расположение и глубина инвазии опухоли, состояние почечной артерии и вены, отношение опухоли к сосудам и чашечно-лоханочной системе, с результатами, полученными после операции, выявило совпадение в 98% случаев. Полученные результаты позволяют избегать рутинного использования инвазивных методов обследования, таких как ангиография [119]. Объемное изображение почки с одновременной визуализацией новообразования, чашечно-лоханочной системы и сосудов позволяет хирургу еще на предоперационном этапе полностью спланировать предстоящее вмешательство и обнаружить неопухолевые заболевания почек, такие как кисты, аномалии сосудов, микролиты в ЧЛС [7;95].
Но, не смотря на возросшие возможности лучевой диагностики A. Hei-denreich отмечает, что остается нерешенной проблема выявления мультифо-кального поражения органа на дооперационном этапе. По мнению автора, ни УЗТ с цветным доплеровским картированием, ни мультидетекторная РКТ, не в состоянии идентифицировать мультифокальное поражение почки опухолью с приемлемой чувствительностью и специфичностью [66].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) играет значительную роль в диагностике рака почки. На сегодняшний имеется много работ посвященных сравнению информативности РКТ и МРТ в диагностике опухолей почки. Большое их количество доказывает практически одинаковую информативность этих методов. Однако УЗТ и РКТ далеко не всегда позволяют с уверенностью установить инвазию опухоли в паранефрий, в силу того, что при РКТ невозможно визуализировать почечную капсулу. Если новообразование выходит за контур почки, устанавливается категория ТЗа. МРТ в данном случае имеет некоторое преимущество [7;76]. Важнейшим критерием в дооперационной оценке агрессии опухоли почки, является оценка опухолевой псевдокапсулы [8;9;52;105;115]. Одним из первых Yamashita Y et al. оценил диагностические возможности МРТ и РКТ в выявлении опухолевой псевдокапсулы у больных с опухолями почек. В исследовании на 52 пациентах с помощью МРТ, им была выявлена псевдокапсула у 66% больных имеющих опухоль не более 4 см в диаметре и в 28% у больных с опухолью свыше 4 см. Что касается РКТ, то с помощью этой методики выявить опухолевую псевдокапсулу не удалось ни в одном случае [52].
Похожие данные были представлены Takahashi et al., ими из 42 больных раком почки у 33 (78,5%) была выявлена псевдокапсула опухоли, причем также на Т2-взвешенных изображениях. В результате этих исследований было подчеркнуто, что наличие псевдокапсулы является признаком высоко-дифференцированных форм рака почки, что позволяет в этих случаях использовать органосохраняющее лечение [105].
По данным Ю.Г.Аляева и соавт., псевдокапсула у опухоли диаметром до трех сантиметров была выявлена с помощью МРТ в 67,4% случаев, а при размере опухоли свыше трех сантиметров, лишь в 26,9%. В подавляющем большинстве опухоли, имеющие псевдокапсулу, также были высокодифференци-рованными. У этих авторов, как и в предшествующих сообщениях, РКТ не позволила выявить псевдокапсулу опухоли ни в одном из наблюдений [8;9].
Gschwend et al. также оценили диагностическую ценность МРТ и РКТ у пациентов с опухолью почки. На основании исследований 30 пациентов, ими была отмечена высокая диагностическая ценность МРТ в случаях инвазии в паранефральную клетчатку опухоли почки диаметром свыше 4 см, что нашло свое подтверждение при последующем патоморфологическом исследовании. Однако, в опухолях менее 2 см в диаметре, венозная инвазия и мелкие сателлитные очаги в паренхиме органа, этими двумя методами, на этапе дооперационного обследования, выявлены не были [94]. Таким образом, основными современными методами диагностики рака почки, являются: УЗТ, РКТ, МРТ. К достоинствам УЗТ следует отнести ее высокую информативность, доступность, а также возможность интраопера-ционного применения. РКТ предоставляет для клинициста практически исчерпывающую информацию о локализации опухоли и ее взаимоотношении с окружающими структурами, позволяя обходиться без уточняющих инвазив-ных диагностических методов. МРТ позволяет выявлять маленькие опухоли почки, предоставляет возможность оценивать состояние почечной капсулы и констатировать распространение опухоли в паранефральную клетчатку, помогает в оценке опухолевой псевдокапсулы. Кроме этого МРТ может быть использована в тех случаях, когда есть противопоказания для РКТ.
Осложнения, возникающие после органосохраняющего лечения
Вообще все осложнения, возникшие после ОСО, можно разделить на связанные непосредственно с операцией и непосредственно с ней не связанные. Среди осложнений связанных непосредственно с операцией можно выделить четыре: кровотечение, острая почечная недостаточность, мочевой свищ, гнойно-воспалительные осложнения, хотя причины, приводящие к ним достаточно разнообразны. Развитие этих осложнений находится в зависимости от стадии патологического процесса, количества удаляемой с опухолью почечной паренхимы, методики и техники ОСО, ангиоархитектоники органа, наличия неонкологического заболевания в оперируемой почке. Кроме этого, развитие осложнений чаще встречается в группе больных оперируемых по вынужденным показаниям, что вполне объяснимо [19;36;74;87]. Частота послеоперационных осложнений, по данным литературы, колеблется от 12,7% до30,7%[61;80;85].
Наиболее часто, по данным Campbell et al. (1994), встречаются такие осложнения как: мочевой свищ - 17%; ОПН - 13%; раневая инфекция - 3%; кровотечение - 2% [49]. Fergany et al. (2006), описывают в 9% случаев развитие мочевых свищей после 400 открытых органосохраняющих операций выполненных на единственной почке [84]. G.Pasticier et al. (2006), сообщает о развитии ОПН в 5,4% и в 10,1% случаев развития мочевых фистул [85]. H.Van Poppel et al. (2007) представили данные первого рандомизированного исследования, где в частности сравнивалась частота различных осложнений, среди пациентов подвергнутых РНЭ и ОСО по выборочным показаниям. Нефронсберегающая хирургия чаще сопровождалась интраоперационной кровопотерей и формированием мочевых фистул, чем РНЭ. Количество повторных операций было невелико в том и другом случае, и составило 4,4% и 2,4% соответственно для ОСО и РНЭ [44].
Довольно интересные данные были представлены Thompson et al. (2005) где анализу были подвергнуты осложнения, развившиеся после 823 операций. Авторы сравнили осложнения за 2 временных интервала: с 1985 по 1995 (группа контроля) и с 1996 по 2001 (современная группа). Ими было отмечено значительное снижение кровопотери во время операции в современной группе по сравнению с контрольной. Кроме этого в современной группе достоверно меньше встречалась острая и хроническая почечная недостаточность и потребность в проведении диализа. Кроме этого авторы отметили, что пациенты с тепловой ишемией в течение менее 20 минут имели меньше осложнений, чем пациенты с более чем 20 минутным периодом тепловой ишемии. Авторы пришли к выводу, что количество осложнений при ОСО, в последнее время, значительно уменьшилось. Современная открытая нефронсберегающая хирургия, по их мнению, ассоциируется с минимальными осложнениями и значительно снижает потребность в пережатии сосудов почечной ножки и соответственно в ишемии [48].
В целом, к настоящему времени, в мировой и отечественной печати опубликовано большое количество работ посвященных результатам ОСО при опухолях почки. Детально описаны способы их выполнения, изучены их результаты и осложнения, оценены и сравнены достижения оперативного лечения в императивных и элективных группах. А также проведено сравнение с «золотым стандартом» лечения рака почки - радикальной нефрэктомией [42].
Fergany et al. (2000) представили результаты лечения 107 пациентов, причем 96 (90%) пациентов были подвергнуты резекции почки по императивным показаниям и 39% больных имели почечную недостаточность перед операцией. В результате последующего наблюдения 5-ти и 10-ти летняя ра-ково-специфичная выживаемость составила 88,2% и 73% соответственно [62].
Villani et al. (1991) опубликовал свой личный опыт органосохраняющего лечения опухолей почек по элективным показаниям. На примере 29 пациентов, автор подробно описал технику вмешательства, включавшего в себя лимфодиссекцию, удаление опухоли с участком прилегающей здоровой паренхимы не менее двух сантиметров, интраоперационное исследование свежезамороженных срезов ложа опухоли. В результате своего исследования автор пришел к выводу, что органосохраняющее лечение по элективным показаниям, показано в случае периферически располагающихся опухолей менее 7 см в диаметре, с сохранной псевдокапсулой [127].
В 1992 году Steinbach et al., на основании 21 - летнего опыта, проанализировали и сравнили результаты ОСО по императивным и элективным показаниям у 140 пациентов с РП. Так 5-ти летняя раково-специфичная выживаемость в императивной группе оказалась достаточно высока (84,5%), в элективной группе она составила 96% [50]. Аналогичное исследование было опубликовано Китаї et al. (2003), где были оценены и сравнены результаты ОСО по элективным и императивным показаниям. Обе группы практически не отличались ни по размеру опухоли, ни по продолжительности оперативного вмешательства, ни по времени ишемии. Было отмечено, что осложнения встречались чаще в императивной группе, нежели в элективной. Хотя уровни сывороточного креатинина после операции не отличались от исходных в обеих группах. Общая и раково-специфичная выживаемость была выше в элективной группе, нежели чем в императивной, и составила 100% и 100% и 85% и 95% соответственно [89]. Если мы обратимся к более ранним данным, приведенным выше в таблице 1, то увидим, что результаты органосохраняющих вмешательств также весьма высоки. Обобщая все, о чем было сказано выше, можно отметить следующее. Нефронсберегающая хирургия все шире и шире используется в лечении рака почки. Раково-специфичная выживаемость после ОСО сопоставима с таковой после РНЭ. Процент рецидивов после ОСО низок и не превышает 0-10%, а в случаях лечения опухолей размером менее 4 см и того меньше - 0-3%. Орга носохраняющие вмешательства являются эффективным методом лечения опухолей почки, причем во многих публикациях подчеркиваются хорошие онкологические и функциональные результаты лечения [50;58;59;61;62;65;83;89;121;122].
Характеристика пациентов, показания к ОСО и его виды
Вообще все осложнения, возникшие после ОСО, можно разделить на связанные непосредственно с операцией и непосредственно с ней не связанные. Среди осложнений связанных непосредственно с операцией можно выделить четыре: кровотечение, острая почечная недостаточность, мочевой свищ, гнойно-воспалительные осложнения, хотя причины, приводящие к ним достаточно разнообразны. Развитие этих осложнений находится в зависимости от стадии патологического процесса, количества удаляемой с опухолью почечной паренхимы, методики и техники ОСО, ангиоархитектоники органа, наличия неонкологического заболевания в оперируемой почке. Кроме этого, развитие осложнений чаще встречается в группе больных оперируемых по вынужденным показаниям, что вполне объяснимо [19;36;74;87]. Частота послеоперационных осложнений, по данным литературы, колеблется от 12,7% до30,7%[61;80;85].
Наиболее часто, по данным Campbell et al. (1994), встречаются такие осложнения как: мочевой свищ - 17%; ОПН - 13%; раневая инфекция - 3%; кровотечение - 2% [49]. Fergany et al. (2006), описывают в 9% случаев развитие мочевых свищей после 400 открытых органосохраняющих операций выполненных на единственной почке [84]. G.Pasticier et al. (2006), сообщает о развитии ОПН в 5,4% и в 10,1% случаев развития мочевых фистул [85]. H.Van Poppel et al. (2007) представили данные первого рандомизированного исследования, где в частности сравнивалась частота различных осложнений, среди пациентов подвергнутых РНЭ и ОСО по выборочным показаниям. Нефронсберегающая хирургия чаще сопровождалась интраоперационной кровопотерей и формированием мочевых фистул, чем РНЭ. Количество повторных операций было невелико в том и другом случае, и составило 4,4% и 2,4% соответственно для ОСО и РНЭ [44].
Довольно интересные данные были представлены Thompson et al. (2005) где анализу были подвергнуты осложнения, развившиеся после 823 операций. Авторы сравнили осложнения за 2 временных интервала: с 1985 по 1995 (группа контроля) и с 1996 по 2001 (современная группа). Ими было отмечено значительное снижение кровопотери во время операции в современной группе по сравнению с контрольной. Кроме этого в современной группе достоверно меньше встречалась острая и хроническая почечная недостаточность и потребность в проведении диализа. Кроме этого авторы отметили, что пациенты с тепловой ишемией в течение менее 20 минут имели меньше осложнений, чем пациенты с более чем 20 минутным периодом тепловой ишемии. Авторы пришли к выводу, что количество осложнений при ОСО, в последнее время, значительно уменьшилось. Современная открытая нефронсберегающая хирургия, по их мнению, ассоциируется с минимальными осложнениями и значительно снижает потребность в пережатии сосудов почечной ножки и соответственно в ишемии [48].
В целом, к настоящему времени, в мировой и отечественной печати опубликовано большое количество работ посвященных результатам ОСО при опухолях почки. Детально описаны способы их выполнения, изучены их результаты и осложнения, оценены и сравнены достижения оперативного лечения в императивных и элективных группах. А также проведено сравнение с «золотым стандартом» лечения рака почки - радикальной нефрэктомией [42].
Fergany et al. (2000) представили результаты лечения 107 пациентов, причем 96 (90%) пациентов были подвергнуты резекции почки по императивным показаниям и 39% больных имели почечную недостаточность перед операцией. В результате последующего наблюдения 5-ти и 10-ти летняя ра-ково-специфичная выживаемость составила 88,2% и 73% соответственно [62].
Villani et al. (1991) опубликовал свой личный опыт органосохраняющего лечения опухолей почек по элективным показаниям. На примере 29 пациентов, автор подробно описал технику вмешательства, включавшего в себя лимфодиссекцию, удаление опухоли с участком прилегающей здоровой паренхимы не менее двух сантиметров, интраоперационное исследование свежезамороженных срезов ложа опухоли. В результате своего исследования автор пришел к выводу, что органосохраняющее лечение по элективным показаниям, показано в случае периферически располагающихся опухолей менее 7 см в диаметре, с сохранной псевдокапсулой [127].
В 1992 году Steinbach et al., на основании 21 - летнего опыта, проанализировали и сравнили результаты ОСО по императивным и элективным показаниям у 140 пациентов с РП. Так 5-ти летняя раково-специфичная выживаемость в императивной группе оказалась достаточно высока (84,5%), в элективной группе она составила 96% [50].
Аналогичное исследование было опубликовано Китаї et al. (2003), где были оценены и сравнены результаты ОСО по элективным и императивным показаниям. Обе группы практически не отличались ни по размеру опухоли, ни по продолжительности оперативного вмешательства, ни по времени ишемии. Было отмечено, что осложнения встречались чаще в императивной группе, нежели в элективной. Хотя уровни сывороточного креатинина после операции не отличались от исходных в обеих группах. Общая и раково-специфичная выживаемость была выше в элективной группе, нежели чем в императивной, и составила 100% и 100% и 85% и 95% соответственно [89].
Если мы обратимся к более ранним данным, приведенным выше в таблице 1, то увидим, что результаты органосохраняющих вмешательств также весьма высоки. Обобщая все, о чем было сказано выше, можно отметить следующее. Нефронсберегающая хирургия все шире и шире используется в лечении рака почки. Раково-специфичная выживаемость после ОСО сопоставима с таковой после РНЭ. Процент рецидивов после ОСО низок и не превышает 0-10%, а в случаях лечения опухолей размером менее 4 см и того меньше - 0-3%. Орга носохраняющие вмешательства являются эффективным методом лечения опухолей почки, причем во многих публикациях подчеркиваются хорошие онкологические и функциональные результаты лечения [50;58;59;61;62;65;83;89;121;122].
Клинические проявления и сопутствующие заболевания у больных раком почки
Поскольку единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический метод, одной из задач настоящего исследования явилась оценка и сравнение результатов лечения больных, пролеченных с помощью РНЭ и ОСО. Для этого нами были проанализированы следующие параметры: 1. Клинические проявления заболевания у больных и сопутствующие заболевания. 2. Анатомо-морфологические характеристики опухолей. 3. Частота и структура послеоперационных осложнений. 4. Оценена почечная функция и выживаемость больных. Состав больных, подвергнутых РНЭ и ОСО почти одинаков, отсутствуют статистически достоверные различия между группами в демографических показателях, таких как пол и возраст, р=0,946 и р=0,612, соответственно. IV. 1. Клинические проявления и сопутствующие заболевания у больных раком почки. В процессе анализа 196 пациентов, нами учитывались и были проанализированы следующие клинические проявления заболевания: боль со стороны пораженной почки/почек, наличие визуально определяемой крови в моче, лихорадка, снижение массы тела, подъемы артериального давления, отхождение конкрементов с мочой. Между двумя анализируемыми группами, не получено статистически достоверных различий по наличию клинических проявлений до операции, р=0,098. Однако, как видно из таблицы 17, снижение массы тела и отхождение конкрементов, наблюдались только у пациентов с органосохраняющим лечением. Далее нами было проведено сопоставление клинических проявлений и анатомо-морфологических данных удаленных опухолей. Среди анатомо-морфологических параметров нами были выделены следующие: размер и локализация опухоли, степень злокачественности G. Из 196 пациентов, у 83 отмечено то или иное клиническое проявление, либо их сочетание. Нами были оценены размеры опухолей у пациентов с клиническими проявлениями и без. Оказалось, что размеры опухоли у больных имеющих симптомы заболевания превышали размеры опухоли у пациентов без симптомов, 35 (30;43) и 32 (25;40) мм, р=0,022. Боль со стороны поражения, была наиболее часто встречающимся симптомом. 60 (31%) пациентов указали на нее при первичном осмотре. Мы оценили размеры опухолей у этих больных. Медиана составила 35 (31;43) мм. У пациентов не предъявляющих жалобы на боль, аналогичный показатель составил 34 (25;40) мм, что оказалось статистически достоверно, р=0,021. Не было получено различий между пациентами с данным симптомом и без, по таким параметрам как локализация опухоли и степень ее злокачественности, р 0,05. Макрогематурию отметили лишь 5 (2,6%) больных. Сравнивая локализацию и размеры опухолевого узла у пациентов с макрогематурией и без, статистический анализ между ними не выявил достоверных различий, р 0,05, что вероятно связано с малым числом наблюдений. У 2 пациентов из 5 отметивших макрогематурию, при патоморфологическом исследовании, степень злокачественности опухоли была определена как G2 и еще у 3 пациентов, как G3. Ни у одного пациента со степенью злокачественности G1 данное клиническое проявление не зафиксировано, что было статистически достоверно, р=0,023. Из 17 (8,7%) больных отмечавших подъемы артериального давления, у 14 ранее была диагностирована гипертоническая болезнь. Из этих 17 пациентов, у 9 (52,9%) опухоль располагалась в верхнем сегменте почки, у 5 (29,4%) в переднем сегменте, у 2 (11,8%) в нижнем сегменте и у 1 (5,9%) при локализации опухоли в нескольких почечных сегментах. У пациентов с локализацией опухоли в заднем сегменте не было отмечено подъемов артериального давления. Было отмечено, что пациенты имеющие опухоль в верхнем сегменте почки, достоверно чаще отмечали подъемы артериального давления, нежели пациенты с локализацией опухолевого узла в иных сегментах почки, р=0,016. Исследуемые анатомо-морфологические данные не продемонстрировали статистически значимого влияния на такие клинические проявления, как лихорадка и снижение массы тела, р 0,05. Из проанализированных 196 больных, 170 (86,7%) пациентов имели разнообразные сопутствующие заболевания. Причем в группе больных пролеченных с помощью РНЭ, таких пациентов оказалось 106 (85,5%), а среди больных с ОСО - 64 (88,9%). При анализе данных приведенных в таблице 18, нами отмечено, что в группе органосохраняющего лечения статистически достоверно чаще встречались больные с сахарным диабетом (р=0,033) и хроническим пиелонефритом (р=0,040). Как следует из таблицы 18, в обеих группах оказалась самой высокой доля пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 69% в группе ОСО и 67% в группе РНЭ. 39% составила доля больных с заболеваниями мочевы-водящих путей в группе органосохраняющего и 23% в группе органоунося-щего лечения, доля больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта составила 35% и 38% соответственно. Таким образом, нами были сделано заключение: 1. Наиболее частым клиническим проявлением рака почки является боль со стороны поражения, она отмечена у 31% пациентов. В нашем исследовании, у пациентов, отмечающих боль на стороне поражения, средний размер опухоли составил 35 (31;43) мм. 2. Макрогематурия встречается нечасто у больных с опухолями почки в І-ІІ стадии, 2,6%. Однако появление макрогематурии ас 86 социировалось с наличием у пациента умеренно- и низкодиффе-ренцированных форм рака почки. 3. В случаях локализации опухоли в верхнем сегменте почки, по сравнению с прочими локализациями, достоверно чаще отмечены подъемы артериального давления. 4. Пациентам с I-II стадиями рака почки, при наличии хронического пиелонефрита и/или сахарного диабета, в выборе хирургической тактики, преимущество отдавалось органосохраняющему подхо Нами были изучены и сравнены следующие параметры, полученные в процессе морфологического исследования удаленных опухолей: степень злокачественности опухоли, гистологический субтип, степень ядерной градации по Fuhrman, наличие фоновых заболеваний в окружающей опухоль паренхиме почки, состояние опухолевой псевдокапсулы.
Данные, приведенные в таблице 19, показывают, что между исследуемыми группами не было статистически достоверных различий по указанным параметрам.
Напротив, оценивая такие показатели как сторонность поражения, локализация опухолевого узла в почке и его размер, нами были получены статистически значимые различия между группами, за счет наличия в группе органосохраняющего лечения следующих особенностей: билатерального поражения у 9 (12,5%) пациентов, р=0,001, поражения нескольких сегментов почки у 3 (4,2%) пациентов, р=0,007. А так же в силу больших средних размеров опухоли у больных в группе РНЭ чем в группе ОСО, 37,7 (11,4) и 30,6 (12,5)мм,р=0,001.
