Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинико-патофизиологические аспекты проблемы колоректального рака у больных старше 60 лет (обзор литературы) 18
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 48
2.1. Характеристика клинического материала 48
2.2. Методы исследования 64
ГЛАВА 3. Использование прецизионных технологий в хирургическом лечении больных колоректальным раком старше 60 лет 73
3.1. Формирование ручных однорядных прецизионных толстокишечных анастомозов 73
3.2. Защита колоректального анастомоза 75
3.3. Способ остановки кровотечения при лечении травмы нижнего полюса селезенки 78
3.4. Инструмент для отведения органов брюшной полости 81
3.5. Расширенная забрюшинная пояснично-тазовая лимфаденэктомия 85
І 3.6. Предупреждение образования спаек брюшной полости 90
3.7. Сочетанные операции у больных колоректальным раком 98
ГЛАВА 4. Периоперанионный период 103
4.1. Использование экстракта пектина для нормализации моторики пищева рительного тракта в послеоперационном периоде 104
4.2 Лекарственный патоморфоз колоректального рака под влиянием лимфо-тропной химиотерапии 107
4.3 Использование бета-каротина для профилактики послеоперационных эрозий и язв верхних отделов пищеварительного тракта 116
4.4 Качество жизни у больных колоректальным раком после радикальных операций 119
4.5 Качество жизни у больных колоректальным раком после реконструктив но-восстановительных операций 126
ГЛАВА 5. Состояние системы гірооксидантьі-антиоксидантьі эритроцитов и плазмы крови у больных колоректальным раком и динамика изменения ее основных показателей в периоперационном периоде на фоне применения иммуно модулятора «тамерита» 135
5.1. Состояние системы прооксиданты - антиоксиданты эритроцитов и плазмы крови у больных колоректальным раком старше 60 лет 137
5.2. Динамика показателей системы прооксиданты - антиоксиданты и уровень эндотоксикоза у оперированных больных колоректальным раком на фоне применения иммуномодулятора «Тамерита» 143
Заключение 164
Выводы 175
Практические рекомендации 177
Список литературы
- Методы исследования
- Способ остановки кровотечения при лечении травмы нижнего полюса селезенки
- Использование бета-каротина для профилактики послеоперационных эрозий и язв верхних отделов пищеварительного тракта
- Динамика показателей системы прооксиданты - антиоксиданты и уровень эндотоксикоза у оперированных больных колоректальным раком на фоне применения иммуномодулятора «Тамерита»
Введение к работе
Актуальность темы исследования. На протяжении последних десятилетий наблюдается рост заболеваемости колоректальным раком, которая составляет в структуре онкозаболеваемости 8 - 12,4% (Алиев С.А., и соавт., 2007; Чиссов В.И. и соавт., 2009). Ежегодно в мире регистрируется около 600 тыс. первичных больных колоректальным раком (Алиев С.А. и соавт., 2007; Расулов Р.И. и соавт., 2010; Чиссов В.И. и соавт., 2010; Koroukin S.M., 2006).
Наибольшее число больных колоректальным раком - это лица старше 60 лет (Алиев С.А., 2003; Оноприев В.И. и соавт., 2006; Алиев С.А. и соавт., 2007; Frederiksen B.L. et al., 2010). Особенностью этой категории больных является наличие множественной сопутствующей соматической патологии, нарушение обмена веществ, электролитного, кислотно-щелочного состояния, трофические изменения тканей, извращенные реакции на лекарственные препараты (Афендулов С.А. и соавт., 2003; Фомин А.Ю. и соавт, 2003).
У пожилых больных колоректальным раком чаще других встречаются заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной системы, органов мочевыделения, органов дыхания (Афендулов С.А. и соавт., 2003; Павленко С.Г. и соавт., 2005). Сопутствующая сердечно-сосудистая патология встречается у 93,1% больных, церебральная - у 83,6%, патология дыхательной системы - у 40,7%, эндокринной - у 8,6% (Афендулов С.А. и соавт., 2003; Фомин А.Ю., 2003).
Вышеизложенное определяет необходимость дифференцированного подхода к выбору метода лечения больных колоректальным раком старше 60 лет. Основной метод лечения колоректального рака хирургический - у больных старше 60 лет сопряжен с высоким риском развития послеоперационных осложнений (до 65%) и высокими показателями летальности (около 16%) (Фомин А.Ю. и соавт., 2003; Алиев С.А., 2007; Шевченко Ю.Л., 2008; Антипова СВ. и соавт., 2009; Rodel С. et al., 2000), что определяет отказ большому числу больных этой возрастной группы в радикальном
хирургическом лечении (Наврузов и соавт., 2009; Топузов Э.Г. и соавт., 2009;
Есин В.И. и соавт. 2011). Так, в России только 43% больных колоректальным раком старше 60 лет подвергаются радикальному лечению (Новохатский И.А. и соавт., 2003). Это, несомненно, ухудшает прогноз и качество жизни больных.
Современная концепция лечения колоректального рака предполагает применение комплексного подхода к лечению. Однако у больных старше 60 лет остаются дискутабельными вопросы целесообразности и возможности применения лучевой и химиотерапии (Генералов М.И. и соавт., 2007; Олейник В.В. и соавт., 2007; Барсуков Ю.А. и соавт., 2008; Бердов Б.А. и соавт., 2008; Манихас Г.М. и соавт., 2010, Расулов Р.И. и соавт., 2010; Тюряева Е.И. и соавт., 2010; Шелыгин Ю.А. и соавт., 2011; Zeniboni A. Et al, 2004). Лучевая терапия уменьшает число рецидивов рака прямой кишки, но существенно увеличивает число послеоперационных осложнений (Алиев С.А., 2003; Фомин А.Ю. и соавт., 2003; Алиев С.А. и соавт., 2007; Расулов Р.И. и соавт., 2010; Рыболовлев А.В. и соавт., 2010; Есин В.И. и соавт. 2011). Возможность развития опасных осложнений приводит к тому, что большинство больных колоректальным раком старше 60 лет не получают химиотерапию (Олейник В.В., 2007; Барсуков Ю.А. и соавт., 2008; Рыбаков Е.Г. и соавт., 2008).
Учитывая все вышеизложенное, целесообразным представляется разработка комплексного подхода к хирургическому лечению больных колоректальным раком старше 60 лет, учитывающего возрастные особенности организма и затрагивающего все этапы лечения: предоперационная подготовка и неоадъювантная терапия, оперативное вмешательство, послеоперационный период и реабилитация.
В доступной литературе сведения о разработке и применении комплексного подхода к хирургическому лечению больных колоректальным раком старше 60 лет отсутствуют.
Таким образом, поиск новых подходов, позволяющих увеличить число радикальных оперативных вмешательств, совершенствовать хирургическое лечение, уменьшить число послеоперационных осложнений у больных
колоректальным раком старше 60 лет и тем самым улучшить результаты лечения в столь многочисленной группе больных, является актуальным.
Цель исследования. Совершенствование хирургического лечения и оптимизация периоперационного периода у больных колоректальным раком старше 60 лет путем разработки и применения хирургических технологий и алгоритма периоперационного ведения с учетом возрастных особенностей больных.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. Разработать и применить алгоритм периоперационного ведения
больных колоректальным раком старше 60 лет, включающий
предоперационную подготовку, применение неоадъювантной
модифицированной лимфотропной полихимиотерапии, послеоперационное
ведение больных и реабилитацию.
2. Изучить непосредственные результаты применения неоадъювантной
модифицированной лимфотропной полихимиотерапии в комплексном лечении
больных колоректальным раком старше 60 лет.
3. Разработать и применить хирургические методы, улучшающие
результаты оперативных вмешательств по поводу колоректального рака у
больных старше 60 лет.
-
Изучить динамику показателей системы прооксиданты-антиоксиданты эритроцитов и плазмы крови, число послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком старше 60 лет при применении препарата группы фталгидразидов («Тамерит»).
-
Изучить качество жизни больных колоректальным раком старше 60 лет после применения предложенных хирургических технологий и алгоритма периоперационного ведения.
6. В эксперименте на животных разработать способ профилактики
образования спаек после операций по поводу колоректального рака.
Научная новизна
В диссертационной работе впервые:
- разработаны и применены в клинических условиях методы,
улучшающие результаты оперативных вмешательств по поводу
колоректального рака у больных старше 60 лет (патенты РФ на изобретения
№2302826 от 20.07.2007 г., №2307607 от 10.10.2007 г.), инструмент для
отведения органов брюшной полости (патент на полезную модель №67427 от
27.10.2007 г.);
- доказана эффективность применения разработанных методов во время
операций по поводу колоректального рака у больных старше 60 лет;
- на большом клиническом материале доказана возможность и
целесообразность выполнения расширенной забрюшинной лимфаденэктомии у
больных колоректальным раком старше 60 лет;
доказана эффективность неоадъювантной модифицированной лимфотропной полихимиотерапии в комплексном лечении больных колоректальным раком старше 60 лет;
- показана необходимость выполнения симультанных операций у больных
колоректальным раком старше 60 лет при сопутствующей хирургической
патологии;
оценено положительное влияние применения препарата группы фталгидразидов («Тамерит») на характер и частоту послеоперационных осложнений. Доказано применение препарата «Тамерит», обладающего иммуномодулирующим и антиоксидантным свойством, способствует существенному снижению частоты послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком старше 60 лет;
изучено влияние применения препарата группы фталгидразидов («Тамерита») на показатели системы антиоксидантной защиты крови и уровень токсичности биологических сред. Получены доказательства нормализующего влияния «Тамерита» на изученные показатели. Применение препарата «Тамерит» у больных колоректальным раком старше 60 лет нормализует прооксидантно-антиоксидантный статус больных, выражающийся в быстрой нормализации
показателей сорбционной способности эритроцитов, каталазы,
супероксиддисмутазы, показателя SH-групп эритроцитов, антиоксидантной активности плазмы, тиобарбиталового числа эритроцитов;
- установлено снижение частоты возникновения послеоперационных
эрозий и язв верхних отделов пищеварительного тракта у больных
колоректальным раком старше 60 лет при применении препарата бета-каротина
«Каролин»;
доказана целесообразность раннего энтерального питания с использованием экстракта пектина в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком старше 60 лет;
- показана возможность и целесообразность хирургической реабилитации
больных колоректальным раком старше 60 лет с выведенной колостомой;
- в эксперименте на животных разработан способ профилактики
образования спаек после операций (патент РФ на изобретение №2331367 от
2007), предложен для применения у больных колоректальным раком.
Практическая значимость работы:
разработаны и применены в клинике новые способы хирургического лечения колоректального рака у больных старше 60 лет, разработан и применен инструмент для отведения органов брюшной полости;
показано, что новые способы хирургического лечения колоректального рака у больных старше 60 лет позволяют уменьшить число послеоперационных осложнений;
на примере больных колоректальным раком показана возможность и целесообразность радикального хирургического лечения, в том числе выполнение комбинированных и симультанных операций у больных старше 60 лет;
- в эксперименте на животных разработан способ профилактики
образования послеоперационных спаек для применения у больных
колоректальным раком старше 60 лет;
- разработан и применен алгоритм периоперационного ведения больных
колоректальным раком старше 60 лет, позволяющий проводить комплексное
радикальное лечение и хирургическую реабилитацию.
- относительная простота и высокая эффективность применения
алгоритма периоперационного ведения больных колоректальным раком старше
60 лет позволяют использовать его в любом специализированном
онкологическом учреждении.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Разработанные способы хирургического лечения колоректального рака у больных старше 60 лет и алгоритм периоперационного ведения больных внедрены в практическую работу хирургических отделений Северо-Осетинской республиканской клинической больницы (РКБ) и поликлиники № 4 г. Владикавказа, ФГУ «Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» (г. Краснодар), ГУЗ «Клинический госпиталь для ветеранов войн» департамента здравоохранения Краснодарского края, ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. СВ. Очаповского», ГУЗ «Республиканская клиническая больница» КБР, Филиала №2 ФГУ «1602 ОВКГ» Минобороны России, ГУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» департамента здравоохранения Краснодарского края.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Алгоритм периоперационного ведения больных колоректальным раком
старше 60 лет, включающий предоперационную подготовку, применение
неоадъювантной модифицированной лимфотропной полихимиотерапии,
послеоперационное ведение больных, позволяет проводить радикальное
хирургическое лечение, хирургическую реабилитацию больных, выполнять
симультанные оперативные и комбинированные оперативные вмешательства,
индивидуализировать тактику лечения, улучшить непосредственные
результаты лечения.
2. Неоадьювантная лимфотропная полихимиотерапия хорошо
переносится больными колоректальным раком старше 60 лет, вызывает
достоверное снижение общетоксических реакций до ,8%, вызывает III степень лекарственного патоморфоза опухоли и у 69,7% пациентов вызывает регрессию опухоли 50% и более, чторасширяет показания к сфинктеросохраняющим операциям.
-
Радикальное оперативное лечение больных колоректальным раком старше 60 лет с применением разработанных способов позволяет увеличить радикализм оперативного вмешательства, снизить частоту послеоперационных осложнений и госпитальную летальность.
-
Выполнение расширенной забрюшинной лимфодисекции повышает радикальность оперативного вмешательства и повышает показатель бессобытийной выживаемости до 67,8+7,2% больных (в контроле 52,7%), (р<0,05).
Апробация диссертации состоялась 15 декабря 2009 года на совместном
заседании кафедр факультетской хирургии с курсом анестезиологии и
реаниматологии, хирургии №1 с курсами абдоминальной хирургии,
гастроэнтерологии, эндоскопии, травматологии и ортопедии; анестезиологии,
реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС, госпитальной хирургии с
курсом урологии, онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС,
хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО
"Кубанский государственный медицинский университет"
Минздравсоцразвития РФ.
Результаты исследований доложены на конференциях «Актуальные
проблемы современной хирургии» (г. Нальчик, 2006), «Новые информационные
технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (г. Ялта-Гурзуф,
2007), «Актуальные вопросы интервенционной радиологии
(рентгенохирургии)» (г. Владикавказ, 2007, 2010), «Гастроэнтерология Юга России» (г. Ростов-на-Дону, 2009).
Материалы диссертации вошли в состав методических рекомендаций для врачей общей лечебной сети и включены в лекционный курс кафедры
онкологии СОГМА, кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития РФ.
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы 49 научных работах, из них 11 в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 монография. По материалам работы получено 3 патента РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 361 отечественный и 190 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 55 рисунками, 9 фото.
Методы исследования
Кроме того, больные данного контингента имеют в основном запущенные случаи колоректального рака. Длительность анамнеза у больных с КРР регистрирована в пределах от 1 до 3 лет, и в среднем составляет 7,7+0,5 месяца. Больные предъявляют жалобы на похудание, вздутие живота, урчание в животе, анемию, нерегулярность стула, «овечий» стул, кровь и слизь в кале. Причем последние симптомы более характерны для пациентов, имеющих локализацию процесса в прямойкишке.
К примеру, больные лечатся по поводу анемии, а основное заболевание - правосторонняя локализация ракового процесса не выявлена; в пожилом возрасте обычным является лечение привычных запоров, в то же время в основе запоров может лежать стенозирующая опухоль; ректальное кровотечение — частая жалоба при раке прямой кишки, однако, большая часть пациентов при этом лечат геморрой, не догадываясь о более серьезной патологии. Изучая проблему запущенности колоректального рака, авторы приходят к мнению, что в нашей стране это является результатом отсутствия санитарного просвещения и сниженной онкологической настороженности, нежелания врачей общей сети выполнять пальцевое ректальное исследование.
Диагностика колоректального рака, несмотря на рост его в числе онкологических заболеваний, остается на низком уровне. Это связано с отсутствием скрининговых программ в России, недостаточностью материальной обеспеченности онкологических служб, отсутствием профилактических осмотров, что в итоге проявляется в росте числа запущенных случаев (Алиев С.А. и соавт., 2007; ЧиссовВ.И. и соавт., 2010).
Перспектива УЗИ толстой кишки для выявления колоректального рака неоспорима в = связи с многократной выполнимостью этого неинвазивного нерадиационного исследования и доступностью ультразвуковой аппаратуры. В настоящее время; очевидна ценность ультразвуковой диагностики в скрининговом исследовании кишечного тракта. Эндоректальное: УЗИ расширило диагностические границы и позволило определять глубину опухолевой инвазии стенки кишки, прорастание в смежные органы (влагалище, предстательную железу) и определять стадию процесса. УЗИ позволяет с высокой степенью достоверности установить, метастатическое поражение печени, забрюшинных лимфатических узлов, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли (ЛемешкоЗ;А. и соавт., 1998; Маскин Є.С., 1998; Орлова ШШ, 1998,.2003; ПимановСИ: и соавт., 2001; СемионкинЕ.Н; и соавт.,.2001;; Ба-тюк/Є И; и соавт., 2007;: Проклов А.А: и соавт., 2007; Santoro G:A. ete al«, 2007).
Ректороманоскопия никогда не была популярным методом скрининга из-за: недоброжелательного отношения к ней: пациентов; возможно; вследствие дискомфорта; 4 который сопровождает эту процедуру ; (Пиманов? Є.И? и соавт., 2001). Чувствительность,данного метода значительно ниже, :чем«чувствительность фиброколоноскопии, так как при ректороманоскопии исследованию доступны только прямая кишка и дистальная1 часть ободочной кишки. Подсчитано; что при скрининге посредством РРЄ пропускается от 25 до 33% опухолей толстой кишки (ПимановСИ. и соавт., 2001; BindaiVvet al., 2007; LiouJ.M. et al., 2007). Американское раковое общество рекомендует проводить гибкую; сиг-моидоскопию; которая является волоконнооптической альтернативой?ректороманоскопии; каждыеЗ-5 лет у людей старше 50 лет.
В настоящее время считается, что колоноскопическое исследование является самым высокочувствительным и высокоспецифичным для выявле 22 ния КРР по сравнению с КТ, колонографией, бариевой клизмой и тестами на скрытую кровь в кале (Koroukian S.M. et al., 2006; Liou J.M. et al., 2007). В послеоперационном периоде фиброколоноскопии должны подвергаться лица со стенозирующими процессами, которым до операции не было выполнено полноценное исследование с целью выявления аденом. Кроме того, ФКС в обязательном порядке выполняется тем пациентам, которые были ранее подвергнуты полипэктомии (Binda V. et al., 2007).
Ирригоскопия является достаточно чувствительным методом выявления КРР и аденом больших размеров (более 90%). К сожалению, ирригоскопия может быть выполнена не более чем у 90-95% пациентов. Стоимость процедуры достаточно высока для скринингового теста (Пиманов СИ. и соавт., 2001; Tamura S. et al., 2011).
Имеются отдельные сообщения о выявляемости колоректального рака у организованного контингента больных (Черкасов М.Ф. и соавт., 2001). В результате проведенных исследований авторы сделали вывод о высокой частоте манифестации различных клинических симптомов у работающего населения, что должно вызывать тревогу и настороженность врачей коло-проктологов, особенно в отношении рака, а анкетирование-нужно рассматривать как первый самый активный этап отбора больных с различными заболеваниями ободочной и прямой кишок.
Диагностический критерий в последнее время улучшился за счет внедрения ядерно-магнитного резонансного и компьютерного томографов (Ка-наев СВ. и соавт., 2007; Трофимов Т.Н. и соавт, 2007; Яицкий Н.А. и соавт., 2007).
Способ остановки кровотечения при лечении травмы нижнего полюса селезенки
Для определения активности СОД использовали методику (Павлючен-ко И.И., Басов А.А., Федосов СР., и др., 2006). Метод основан на способности СОД ингибировать реакцию аутоокисления кверцетина в связи с тем, что одним из промежуточных продуктов этой реакции является супероксидный анион-радикал. Степень ингибирования определяли в виде разницы между изменением оптической плотности за 15 минут в контрольной и опытной пробе. Контрольной пробой служила проба без биологического материала. Результаты активности СОД выражали в условных единицах ингибирования за 15 минут.
Определение тиобарбитурового коэфщента (ТЕК)-активных продуктов
Для определения базального количества продуктов окислительной модификации биомолекул эритроцитов в работе использовалась методика Стальной И.Д. и Гаришвили Т.Г. (Орехович В.Н., 1977), принцип которой основан на количественной оценке ТБК - активных продуктов в эритроцитарной" массе обследуемого пациента после инкубации массы в течение 90 минут в условиях жесткого окисления атмосферным кислородом при t = 37С. Особенностью проводимых исследований являлось обнаружение общего количества продуктов окислительной модификации разнообразных биомолекул эритроцитов - белковой, липидной и углеводной природы, в связи с тем, что в методике не проводилась экстракция окисленно-модифицированных продуктов липидной природы. Тиобарбитуровое число эритроцитов (ТБЧэр) рассчитывалось по формуле и выражалось в оптических единицах, ОЕ.
Для определения индуцированного количества продуктов окислительной модификации биомолекул эритроцитов в работе использовалась методика Стальной И.Д. и Гаришвили Т.Г. (Орехович В.Н., 1977), основанная на ко 70 личественной оценке продуктов, реагирующих с ТБК, в эритроцитарной массе обследуемого пациента, после предварительной индукции в ней СРО Fe2+ и последующей инкубации в течение 90 минут в условиях жесткого окисления кислородом атмосферного воздуха при t = 37С. Тиобарбитуровое число эритроцитов после индукции перекисного окисления (ТБЧзр.шсі) рассчитывали по формуле и выражали в оптических единицах, ОЕ.
Для определения базального количества продуктов окислительной модификации в плазме в работе использовалась методика (Ушкалова В.Н., 1993), основанная на количественной оценке продуктов, реагирующих с ТБК, в плазме обследуемого пациента, при термостатировании ее на кипящей бане в течение 15 минут. Результаты выражали в виде ТБЧПЛ, в ОЕ.
Определение количества сулъфгидрильных групп
Количество тиоловых групп в гемолизате крови определяли с помощью реактива Эллмана по методике (Орехович В.Н ., 1977); К 250 мкл дистиллированной воды добавить взвесь объемом: V= 80 мкл (0,2/Ei), где Еі - экс-тинкция, затем внести реактив Эллмана 100 мкл, инкубировать 10 минут при Т = 37 С. Параллельно- готовится контроль без реактива Эллмана, который инкубируется также 10 минут. После инкубации к растворам добавляют 3,2 мл ацетона, а затем центрифугируют при 8000 об/мин в течение 15 минут. Супернатант отбирают пипеткой в кювету объемом 2,5 мл. Опыт и контроль меряют относительно ацетона при длине волны 412 нм.
Методика расчета интегрального показателя - коэффициента окислительной модификации эритоцитов (КОМБэр):
Расчет интегрального показателя состояния прооксидантных-антиоксидантных систем для диагностики окислительного стресса производили по собственному методу (Павлюченко И.И., Басов А.А., Федосов СР. Способ лабораторной диагностики окислительного стресса организма человека. Патент РФ № 2236008 28.07.2003) с использованием формулы: КОМБэр. = (ТБЧэр. +ТБЧэр ,nd) (Ед-sh-rp. - Ersh-rp.) 100 , где КОМБэр - коэффициент окислительной модификации биомолекул эритроцитов в окислительных: единицах активности, ОЕА; ТБЧэр. — количество в эритроцитах промежуточных и минорных продуктов? окислительной модификации биомолекул, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой,.в оптических единицах, ОЕ; ТБЧэР. in(i -количество в» эритроцитах промежуточных и минорных продуктов окислительной модификации: биомолекул, реагирующих с тиобарбитуровой кисло-той индуцированных Бе , в оптических единицах, ОЕ; Ед-sh-rp. - показатель среднего количествам тиоловых групп гемолизата у практически здоровых людей, выраженный вь оптических единицах, OE;Ej-sh-rp., — количество тиоловых групп гемолизата обследуемого человека; выраженное ві оптических единицах, ОЕ; 100 - расчетный коэффициент.
Использование бета-каротина для профилактики послеоперационных эрозий и язв верхних отделов пищеварительного тракта
Залогом высокой эффективности того или иного средства профилактики или лечения справедливо считается этиопатогенетическая направленность его действия. Наиболее перспективными в области предупреждения послеоперационных спаек брюшной полости считается применение разобщающих раневые поверхности рассасывающихся индифферентных средств. Данная группа способов заключается в разделении раневых поверхностей брюшины на срок, необходимый для мезотелизации дефектов. Результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что наиболее выраженным профилактическим противоспаечным эффектом обладает здоровая брюшина. В связи с этим считается, что все усилия в этом направлении должны» быть направлены на предотвращение консолидации раневых брюшинных поверхностей и стимуляцию их мезотелизации.
Для профилактики образования спаек брюшной полости используется материал, полученный из вискозы и обработанный четырехокисью азота, выпускаемого в виде коммерческого препарата Interceed (Ethicon Inc., Somer-ville N.J., USA; Enrico S., et al., 1996). Препарат представляет собой.мембрану, которая полностью-рассасывается в течение 28 дней: Клиническое применение препарата показало-уменьшение количества и серьезности послеоперационных спаек. Недостатком указанного способа является уменьшение его эффективности в присутствии крови или избытка перитонеальной жидкости (DiZerega G.S., 1994; Wiseman D;, 1999).
Для профилактики образования послеоперационных спаек предлагается способ, заключающийся во внутрибрюшном введении 5% геля- пектина, являющегося биополимером полигалактуроновой кислоты и известного своими свойствами бактерицидного энтеросорбента (Потиевский Э.Г. и др., 1994). Гель пектина обладает уникальными поверхностно-активными свойствами. Гель действует как искусственный временный «барьер» между поврежденными серозными поверхностями, обеспечивая эффективное разделение поверхностей на время их заживления, а затем рассасывается (Вербицкий Д.А., 2006). Уменьшение слипания поверхностей органов и тканей способствует сохранению их подвижности и препятствует образованию спаек.
Техническим результатом способа является то, что при введении пектина на раневую поверхность на завершающем этапе операции развивается эффект гидрофлотации раневых поверхностей, тем самым предотвращается их консолидация, склеивание фибрином, выпавшим из перитонеального выпота, а затем мезотелизации поверхности. Пектин биодеградирует и выводится из организма. За счет предотвращения образования спаек и последующего вывода составляющих геля — пектин обеспечивает повышение эффекта лечения, сокращение сроков лечения, а, следовательно, стоимости медицинской и социальной реабилитации больного. При этом отсутствуют побочные действия, свойственные аналогам. Кроме того, пектин имеет и противомик-робное действие, что позволяет решить поставленные задачи.
Технической новизной изобретения является то, что для профилактики образования спаек в раневой области используют 5% гель пектина, который может вводиться на поврежденные участки лапароскопически или непосредственно.
Способ исполняют следующим образом. По окончании лапаротомии, в раневую область вводят 5% гель пектина и обрабатывают им поврежденные участки париетальной и висцеральной брюшины. Кишечные петли погружают в брюшную полость и лапаротомную рану ушивают. Пектин в брюшной полости биодеградирует в период 7-10 дней, за это время процессы мезотелизации успевают закончиться.
Экспериментальные данные. Способ апробирован на моделе спаечного процесса брюшной полости, предложенного В.А. Липатовым и А.И. Бежиным. [2000]. В асептических условиях двум сериям крыс линии Вистар (по 20 животных в каждой) воспроизводился спаечный, процесс путем травмирования брюшины. Первая группа была контрольной, вторая опытной. Двум сериям крыс, массой 160-180 г в асептических условиях под тиопента 92 ловым наркозом производили срединную лапаротомию, после чего в лапаротомную рану выводили органокомплекс, состоящий из петель тонкой и толстой кишки. Производили иссечение двух участков париетальной брюшины по 2 см с обеих сторон. Органы брюшной полости и париетальную брюшину обрабатывали 0,3% раствором перманганата калия, органокомплекс подвергали высушиванию в течение 30 мин. Таким образом, брюшину подвергали механическому повреждению и высушиванию, затем в контрольной группе лапаротомную рану ушивали, а в основной - перед ушиванием париетальную и висцеральную брюшину обрабатывали 5% гелем пектина. 3 животных в контрольной группе погибли на 6-7 сутки вследствие развития массивного спаечного процесса, кишечной непроходимости и формирования,, наружных кишечных свищей. Животных выводили из эксперимента на ГО-е сутки путем передозировки тиопентала натрия. Перед выведением из эксперимента оценивали общее состояние, производили общий анализ крови (OAK). Крыс подвергали аутопсии, оценку выраженности спаечного процесса производили визуально и с помощью методики семантического дифференциала (Липатов В.А. 2002).
Париетальная брюшина подвергалась гистологическому исследованию. При этом образцы ткани размером 1,5x1,5 см фиксировали 10% нейтральном формалине и заливали в парафин по общепринятой методике (Ро-мейс Б., 1954). Срезы толщиной 15-20 мкм получали с использованием санного микротома «МС-2» и окрашивали гемотаксилином-эозином по Генден-гайну (Ромейс Б., 1954). Полученные гистологические препараты исследовались с использованием светового микроскопа «МББ 1А» при увеличении 400х. Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики.
Динамика показателей системы прооксиданты - антиоксиданты и уровень эндотоксикоза у оперированных больных колоректальным раком на фоне применения иммуномодулятора «Тамерита»
Снижение некоторых иммунологических показателей часто проявляется у больных с генерализованным процессом, подвергшихся в процессе противоопухолевого лечения: цитостатической терапии, лучевой терапии, оперативному вмешательству (ГалактионоВіВ.Г., 1998): Эти виды лечения способствуют различным нарушениям иммунитета. Очень часто у этой группы диагностируется вторичный иммунодефицит, вызванный предшествующим лечением, наблюдается- гибель иммунных клеток по типу некроза или чаще всего апоптоза, а также дисбаланс эффекторных и супрессорных клеток. Так, лечение цитостатиками приводит к уничтожению покоящихся лимфоцитов по типу апоптоза, при котором итогом активации индукторов апоптоза является нарушение развития лимфоцитов и их гибель. Тип вторичного иммунодефицита, возникающий при проведении агрессивного химиотерапевтиче-ского противоопухолевого лечения, относится к комбинированному (Ярилин А.А., 1999). При хирургическом вмешательстве разнообразные стресс-агенты, метаболиты и анестетики вызывают снижение количества циркулирующих активных лимфоцитов, а также их гипофункцию. При таком состоянии массивной лимфопении развивается вторичный иммунодефицит, относящийся по механизмам взаимодействия к гуморальному вторичному иммунодефициту (Гришина Т.И. 2000; Хаитов P.M. и др., 1990).
Не являются исключением больные КРР, у которых развиваются выраженные нарушения иммунного и антиоксидантного статуса, что было описано выше. В процессе проведения операций по удалению опухолевых тканей, занимающих продолжительное время и связанных со значительной травма-тизацией тканей, генерация АФК усиливается, что способствует нарастанию явлений ОС и усугублению дисфункции иммунной системы. Учитывая это, у данной категории больных рекомендуется применять в периоперационном периоде медикаментозные средства, обладающие свойствами неспецифической защиты организма на основании их иммуномодулирующих, антиокси-дантных и антигипоксантных свойств. К данной группе препаратов относится «Тамерит», который представляет комбинацию синтетических производных фталгидрозида:
В настоящее время «Тамерит» находит все более-широкое применение в практической медицине, в том числе и хирургической практике, для лече-ния и профилактики тяжелых осложнений после хирургических вмешательств (Мустафаев М.Ш. и др., 2003-, Абидов М.Т. и др;, 2004). При этом можно отметить его нормализующий эффект воздействия- на дисбаланс в системе про-/антиоксиданты при егоиспользованиив периоперационном- периоде у хирургических больных. При гиперактивации ферментові системы АОЗ, что имеет место на ранних стадиях воспалительного процесса и вовремя хирургических манипуляций, он способен оказывать-ингибирующий эффект, при угнетении активности ферментов данной системы, он способен оказывать стимулирующий эффект, по-видимому, за счет своих антигипоксантных свойств.
Однако необходимо отметить, что результатов многоплановых исследований его регуляторных эффектов в отношении системы АОЗ организма в экспериментальной и клинической практике лечения онкологических больных в литературе практически нет. В. связи с этим, для более детального исследования влияния препарата «Тамерит» на показатели системы АОЗ крови и уровень токсичности биологических сред у больных опухоленосителей он был использован в комплексном лечении хирургических больных КРР. При этом его использование основывалось на общих схемах его применения. Полному анализу во всех периодах наблюдения подверглись показатели крови (отражающие наличие ЭТ и выраженность дисбаланса в системе проокси-данты-антиоксиданты) 26 оперированных больных, получающих тамерит в периоперационнном периоде (основная группа №1) и 20 больных, получающих традиционную базисную терапию (группа сравнения №2). Контролем служили показатели крови 25 условно здоровых доноров, без диагностированного опухолевого процесса и выраженной соматической патологии, сравнимых по возрасту с исследуемыми группами.
В настоящей работе проведены исследования по определению активности ферментов первой и второй линии антиоксидантно» и антирадикальной защиты эритроцитов, это СОД и КАТ, а также определен уровень сульфгид-рильных групп. Проанализированы различия, которые наблюдались между данными показателями красных клеток крови у хирургических больных КРР, получавших «Тамерит» в периоперационном периоде и не получавших его. Также проведено определение общей антиоксидантной активности плазмы крови амперометрическим способом на различных этапах лечения в группе сравнения и основной группе, а для диагностики ОС у наблюдаемых больных в работе был применен биофизический хемилюминесцентный метод регистрации амплитуды БВХЛ и площади ее затухания.
Для комплексной оценки уровня ОС и уточнения механизмов взаимосвязи его развития и течения с процессами, сопровождающими синдром ЭТ, а также-для выявления влияния на показатели этих двух патологических состояний проводимого лечения, в работе были проведены исследования ТБК-активных продуктов эритроцитов и плазмы крови и их изменения на фоне применения «Тамерита». Влияние проводимого лечения на развитие и течение двух взаимосвязанных типовых патологических состояний - ОС и ЭТ изучено на основании расчета интегральных показателей - КОМБэр и показателя КАТ/СОД.
При исследовании ССЭ у больных КРР, получавших в переоперационном периоде «Тамерит» (группа 1) получены результаты, свидетельствующие о положительном его влиянии на метаболические процессы в организме больных, связанные с купированием синдрома ЭТ и позитивной коррекцией ОС.
Больные КРР при поступлении в клинику имели достаточно высокие показатели ССЭ, что свидетельствовало о наличии у них выраженного син-дрома;ЭТ, они описаны выше. У всех больных КРР до операции показатель ССЭ был выше показателей донорской группы в среднем на 57, 0%. В первые сутки после операции показатель ССЭ возрос еще более значительно, превышая показатель нормы уже на 79,5%, что, вероятно, связано с оператив-ным вмешательством и проводимым наркозом (рис. 45).
![оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4499/184801.png "оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы [Электронный ресурс] Селиванова Марина Владимировна")
