Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак легкого занимает одно из первых мест по показателям заболеваемости злокачественными новообразованиями В России он находится на втором месте в общей структуре онкологических заболеваний и на первом (28,7%) среди злокачественных опухолей у мужчин Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн, а в России - более 66000 случаев рака лёгкого [Подцубный БК, 2003, Барчук АС, 2003, Мерабишвили В М , 2007] Более 75% всех случаев составляет немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) Соотношение «заболеваемость - смертность» при раке лёгкого самое неблагоприятное -умирают 95,6% заболевших [Бычков М Б, 2003] Проблема рака легкого перестала быть только медицинской и приобрела социальный характер, что обусловлено быстрым ростом заболеваемости и неудовлетворительными отдаленными результатами лечения [Трахтенберг А X, 2000, Кудрявцев Д В , 2003, Мерабишвили В М , 2007] Аналогичная ситуация складывается и в других странах [Hansen Н Н, 2005, Hamada С , 2006] Так в США, по данным А Е Filderman (2003) прирост НМРЛ находится на уровне 5-7% в год, а на его лечение расходуется до 1,5% годового бюджета
Проблема ранней диагностики рака легкого до настоящего времени остается нерешенной и более 2/3 больных поступает в специализированные лечебные учреждения в Ш-IV стадиях заболевания В связи с этим оптимизация методов лечения больных распространенным НМРЛ становится одной из основных проблем в большинстве развитых стран мира
Хирургическое вмешательство по-прежнему остается основным стандартным методом радикального лечения НМРЛ Однако, мета-анализ результатов 8815 радикальных операций по поводу НМРЛ, выполненных в 17 торакальных клиниках мира показал, что 5-летняя выживаемость больных составила лишь 29,9% [Трахтенберг А X, 2000, Hansen Н Н, 2005] Таким образом, неудовлетворительные результаты хирургического лечения, связанные как с местным рецидивированием, так и с появлением отдалённых метастазов свидетельствуют в пользу необходимости разработки комбинированных методов воздействия на опухолевый процесс [Давыдов МИ, 2001, Барчук А С , 2003, Моисеенко В М, 2007, Strauss G М, 2004, Wmton Т, 2005] Вместе с тем изучение результатов многочисленных рандомизированных клинических исследований, посвященных адыовантному лечению НМРЛ, показало, что быстро разрешить эту проблему не удастся В докладах на ASCO-2006, ASCO-2007 ICACT-2007 приводились данные, демонстрировавшие как улучшение отдаленных результатов, так и полное отсутствие эффекта от адьювантного лечения НМРЛ [Waller D , 2004, Hansen Н Н ,
4 2005, Hamada С , 2006], что не позволяет однозначно признать его стандартным методом Очевидно, что требуется дальнейшее изучение данной проблемы
Во многих случаях на выбор тактики лечения больных НМРЛ оказывает влияние
дыхательная недостаточность, связанной с опухолевой обструкцией центральных бронхов
и/или трахеи, а также обильными экссудативными плевритами Этим объясняется все
большее распространение в торакальной онкологии эндоскопических методов лечения,
позволяющих эффективно решать обозначенные проблемы с минимальной
травматичиостъю для пациента Эндотрахеобронхиальные вмешательства позволяют добиться восстановления проходимости воздухоносных путей, ликвидации обтурациониой пневмонии и получения возможности проведения следующих этапов комбинированного противоопухолевого лечения, предотвращающего, или замедляющего возникновение рецидива [Канаев С В, 2006, Dumon JF, 1989, Colt HJ, 1991, Hansen H H, 2005] Однако, многие аспекты рационального выбора того, или иного метода лечения местнораспространенного и метастатического НМРЛ остаются нерешенными В частности, практически не изучены лечебные возможности комбинации эндотрахеобронхиальных операций с различными вариантами лучевой (дистанционной, внутрипросветной и сочетанной) и системной цитостатической терапии
Цель исследования Повышение эффективности специализированной онкологической помощи больным местнораспространенным и метастатическим немелкоклеточным раком легкого путем оптимизации хирургических, системных цитостатических, лучевых и эндоскопических методов лечения, а также их комбинаций
Задачи исследования
-
Оценить целесообразность, характер и объём проведения хирургических операций, как элемента комбинированного лечения больных местнораспространенным и метастатическим немелкоклеточным раком легкого
-
Разработать показания и технологию выполнения эндотрахеобронхиальных хирургических вмешательств с использованием аргоноплазменной коагуляции в условиях ригидной бронхоскопии
-
Разработать новые эндоскопические комбинированные методы лечения опухолевых поражений центральных бронхов в сочетании с лучевой терапией, системной цитостатической терапией и фотодинамической терапией, определить рациональный алгоритм их применения, оценить их непосредственные и отдаленные результаты
-
Провести сравнительный анализ эффективности основных схем химиотерапии, различных вариантов лучевой терапии (дистанционной, внутрипросветаой и сочетанной), а также их комбинаций
-
Оценить осложнения, токсические и лучевые реакции при проведении хирургического, системного цитостатического, лучевого лечения, а также различных их комбинаций и наметить пути их предотвращения
-
Провести интегральную оценку эффективности существующего комплекса лечебных мероприятий, направленных на повышение качества жизни больных местнораспространенным и метастатическим немелкоклеточным раком легкого
Научная новизна Выполненная работа явилась комплексным, многоплановым и многофакторным исследованием, раскрывшим на основе использования накопленного в клинике опыта и применения современных высоких технологий новые, научно обоснованные пути решения актуальной проблемы клинической онкологии - оптимизации методов лечения местнораспространенного и метастатического немелкоклеточного рака легкого Четыре медицинские технологии были впервые предложены и внедрены в медицинскую практику, а их российский приоритет подтвержден патентами (№ 2248188 от 20 03 2005г, № 2262964 от 20 10 2005г, №2286817 от 10 112006г, №2289352 от 20 12 2006г) Разработана новая эндоскопическая комбинированная методика лечения опухолевых поражений центральных бронхов при НМРЛ, сочетающая эндотрахеобронхиальные хирургические вмешательства с системной цитостатической терапией лучевой терапией, химиолучевой терапией и фотодинамической терапией Создан рациональный алгоритм их применения Впервые для лечения злокачественных опухолевых плевритов применен метод комбинированного аргоноплазменного плевродеза в сочетании с фотодинамическои терапией Усовершенствована техника эндопротезирования бронхов и/или трахеи гибкими стентами отечественного производства, отличающаяся высокой точное і ыо и эффективностью
Практическая значимость
Проведённое исследование позволило научно обосновать необходимость возможность и эффективность специального лечения больных местнораспространенным и метасіатическим немелкоклеточным раком легкого, в том числе с использованием современных высокотехнологичных комбинированных методов, с учетом характера и степени распространения опухолевого процесса, общесоматического и функционального статуса пациентов Исходя из результатов анализа, разработана оптимальная тактика
лечебно-диагностических мероприятий Полученные на основе клинической апробации и внедрения методов комбинированного эндоскопического лечения результаты значительно расширяют диапазон оказания специальной помощи неоперабельным больным В ряде случаев они позволяют перевести опухолевый процесс в операбельную форму Разработанный алгоритм применения эндоскопических, хирургических, системных цитостатических и лучевых методов лечения дает возможность у большинства больных местнораспространенным и метастатическим немелкоклеточным раком легкого увеличить продолжительность жизни и улучшить её качество Предложенные методики позволили проводить эффективное специальное лечение больных, ранее считавшихся инкурабельными
Положения, выносимые на защиту
-
Проведение адьювантного химиолучевого лечения позволяет существенно повысить эффективность хирургических вмешательств при местнораспространённом немелкоклеточном раке лёгкого
-
Своевременно проведённое полноценное консервативное комбинированное химиолучевое лечение при ШВ и IV стадиях не уступает по показателям выживаемости хирургическому методу Высокий риск возникновения осложнений и снижение качества жизни ставит под сомнение целесообразность оперативных вмешательств у этой категории больных
-
Разработанные оригинальные комбинированные методы проведения эндоскопических операций при местнораспространённом и метастатическом немелкоклеточном раке легкого с опухолевой обструкцией центральных бронхов и трахеи, позволяют в большинстве случаев полностью, либо частично восстановить просвет воздухоносных путей с ликвидацией или уменьшением дыхательной недостаточности и улучшением качества жизни, а также существенно повысить показатели выживаемости
-
Оптимальным техническим методом выполнения эндотрахеобронхиальных операций является аргоноплазменная коагуляция в условиях ригидной бронхоскопии и общей анестезии с применением высокочастотной и комбинированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), преимущества которых заключаются в безопасности метода, минимальном количестве осложнений и сокращении сроков вмешательства
-
Использование современных методов определения единого интегрального показателя качества жизни позволяет осуществлять мониторинг симптомов в процессе лечения с определением индекса лечения боли, а также реализовать
принципы противоболевой терапии ВОЗ, что существенно повышает качество
жизни больных
Апробация диссертации Основные итоги работы обсуждались на научной конференции отделении торакальной онкологии, эндоскопии, радиационной онкологии и ядерной медицины, трансплантации костного мозга и биотерапии, опухолей молочной железы и общей онкологии, группы опухолей желудочно-кишечного тракта ФГУ «НИИ онкологии им НН Петрова Росмедтехнологий», кафедр онкологии Санкт-Петербургскою государственного медицинского университета им акад И П Павлова и Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова
По результатам исследования было сделано 23 доклада на III российской онкологической конференции (Санкт-Петербург, 1999), VII, VIII, IX, X Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (г Москва 2003, 2004, 2005, 2006), 8 Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (гг Челябинск-Москва 2001), 13 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г Санкт-Пегербург, 2003) I научно-практической конференции «Высокие хирургические и лазерные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северно-Западного региона перспективы дальнейшего развития» (г Санкт-Петербург, 2003), 8 и 9 съездах Российского общества эндоскопической хирургии (г Москва, 2005, 2006), научно-практической конференции СПбГМА «Человек и здоровье -2005» (г Санкт-Петербург, 2005), Всероссийских научных форумах «Радиология 2005» и «Радиология 2006» (г Москва, 2005, 2006), VI Всероссийском съезде онкологов «Современные технологии в онкологии» (г Ростов-на-Дону, 2005), Обществе онкологов Санкт-Петербурга (г Санкт-Петербург, 2006), Архангельской научно-практической конференции с международным участием «Оптимизация лечебно-диагностической тактики при онкологических заболеваниях» (і Архангельск, 2006), Отечественной школе онкологов (г Санкт-Петербург. 2006), научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине» (г Санкт-Петербург, 2006), IV съезде онкологов и радиологов СНГ (г Баку, 2006), 16 конгрессе Европейского Респираторного Общества (16th European Respiratory Society Congress, Munich, Germany, 2006), 10 конгрессе Турецкого Торакальною общества (Turkish Thoracic Society, Antalya, 2007)
Публикации охватывают все разделы работы По теме диссертации получено 4 патента Российской Федерации на изобретения и опубликовано 45 научных работ, в том числе 12 - в отечественных журналах, рекомендованных ВАК для опубликования материалов докторских диссертаций
8 Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГУ "НИИ онкологии им Н Н Петрова Росмедтехнологий", Ленинградском областном онкологическом диспансере, Городском онкологическом клиническом диспансере г Санкт-Петербурга, Ленинградской областной клинической больнице, в учебном процессе кафедр эндоскопии, онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломної о образования, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им акад ИП Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова, курса онкологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета
Структура и объем диссертации Работа состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация изложена на 290 страницах текста и содержит 102 таблицы в і лавах и приложении, что объясняется необходимостью постоянного сопоставления нескольких групп больных (от 3 до 9), а также 167 диаграмм и рисунков, облегчающих сравнение и дающих наглядное представление о взаимоотношениях анализируемых групп Список литературы включает 445 источников, в том числе 253 отечественных и 192 зарубежных авторов
![оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4499/184801.png "оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы [Электронный ресурс] Селиванова Марина Владимировна")
