Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс] Денисов Константин Анатольевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1.Обзор литературы 8

ГЛАВА 2. Характеристика материала 27

ГЛАВА 3. Хирургическое лечение метастазов рака почки в кости 35

ГЛАВА 3.1. Хирургическое лечение солитарных метастазов рака почки в кости 39

ГЛАВА 3.2 . Хирургическое лечение множественных метастазов рака почки в кости 77

ГЛАВА 3.3 . Хируріическое лечение мегасгазов рака ночки в позвоночник 90

ГЛАВА 4 . Исходы 100

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 106

ВЫВОДЫ 116

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 118

• Хирургическое лечение метастазов рака почки в кости
• Хирургическое лечение солитарных метастазов рака почки в кости
• . Хирургическое лечение множественных метастазов рака почки в кости
• . Хируріическое лечение мегасгазов рака ночки в позвоночник

Введение к работе

Актуальность темы

Лечение генерализованного рака почки является одной из серьезных проблем в онкологии. Эго объясняегся отсутствием, но насгоящему, эффективных средств консервативного лечения лечения рака почки с метастазами. Наряду с раком легкого, молочной и предстательной железы для рака почки характерно метастазирование в кости. Метастазы в кости обнаруживаются по разным данным у 17-50 % (7, 8, 24, 49, 64) больных диссемішированньш ршсом почки. Метастазы рака почки составляют по разным данным от 6.1% до 14 % всех костных метастазов (54, 56, 144, 151). Чаще в костях регистрируются только метастазы рака молочной железы (около 38%) и рака легкого (около 19%) (61, 95, 115, 126). Особенностью метастазирования рака почки, в отличие от рака молочной железы и легкого, при которых в подавляющем большинстве случаев возникают множественные метастазы, является то, что он чаще дает солитарные метастазы в кости. По некоторыми источникам частота солитарных метастазов рака почки в кости достигает от 15 до 30% (49, 54, 114, 116, 120, 133, 154). Это объясняет повышенный интерес к хирургическому удалению костных метастазов, проявляющийся в последние годы. Актуальности проблеме добавляет тот факт, что по темпам прироста рак почки занимает второе место в мире после рака предстательной железы (67, 82, 95, 120, 134, 157).

В настоящее время основным методом лечения больных с генерализованным раком почки является иммунотерапия, гормонотерапия, а также химиотерапия (33, 50, 54, 56, 59, 67, 119, 120, 149). Лучевая терапия метастазов в кости почечноклеточного рака рассматривается преимущественно в ракурсе анальгезирующего лечения (11, 22, 29, 35, 39, 55, 95, 96, 100, 103). Однако эффективность консервативных методов лечения, па сегодняшний день, оставляет желать лучшего (37, 109, 105) .

В последние годы все чаще в литературе можно встретить данные о хирургическом лечении метастазировавшего в кости почечноклеточного рака (7, 23, 100, 143). Причем преимущественно идет речь о паллиативных оперативных вмешательствах, применяющихся в основном при патологических переломах костей, или при угрозе их возникновения (8,12, 16, 25, 109, 123, 127, 142). Здесь надо отметить, что рак почки в большинстве случаев дает остеолитические метастазы в кости, что обусловливает большую частоту патологических переломов при метастазах рака почки в кости (31, 46, 49, 57, 67, 105). Отсюда и большое количество работ, посвященных именно хирургическому лечению патологических переломов (3, 18, 31, 44, 50, 66, 79, 103, 123, 164, 166). Надо отметить, однако, что смешанные и бластические поражения костей при раке почки также встречаются (102, 108).

В меньшей степени затрагивается тема хирургического удаления костного метастаза рака почки, как метода лечения собственно опухолевой болезни (54, 56, 86, 93, 164). Хотя активный хирургический подход к лечению костных метастазов в последнее время считается оправданным, как средство улучшения качества жизни и повышения выживаемости, а нередко и выведения пациентов в стойкую ремиссию (49, 56, 80, 169).

В связи с этим необходима выработка четких показаний к хирургическому лечению метастазировавшего в кости рака почки у разных категорий больных и различных локализаций метастатических опухолей. С учетом количества и локализации метастазов, возраста больных, а также факторов прогноза должны быть выработаны показания к операциям и их объему, преследующие цель увеличения продолжительности жизни, улучшения её качества, а также, возможно и полного излечения.

Цели и задачи работы.

При анализе работ, посвященных лечению генерализованного рака почки с метастазами в кости нами замечено, что лишь незначительная часть этих работ посвящена хирургическому лечению костных метастазов. Вопрос о попытках радикального лечения не обсуждается вовсе. Практически всегда речь идет о паллиативном лечении, включающим в себя борьбу с болевым синдромом, угрозой возникновения или возникшим патологическим переломом. В диссертации отражены усилия пашей клиники по выработке хирургической татсгики в лечении костных метастазов рака почки, показаний и противопоказаний к такому лечению, хирургическим подходам.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения и качества жизни больных раком почки с метастазами в кости, путем более активного внедрения в лечение костных метастазов хирургических методов.

Задачи исследования.

1. Выработка показаний и противопоказаний к хирургическому лечению метастазов рака почки в кости.

2. Определение особенностей хирургических подходов при лечении солитарных и множественных метастазов.

3.Разработка показаний и подходов к хирургическому лечению метастазов рака почки в позвоночник.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале разработаны принципиальные подходы к активному хирургическому лечению больных с метастазами рака почки в кости, ставящие своей целью не только улучшение качества жизни больных и увеличения продолжительности жизни, но и достижения стойкой ремиссии у больных с солитарными метастазами. Определено понятие адекватности операции применительно к данной категории больных.

Практическое значение полученных результатов.

Внедрение в юпшическую практику методов хирургического лечения метастазов рака почки в кости, преследующее целью не только улучшение качества жизни, но и увеличение продолжительности жизни, а в ряде случаев и излечение больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хирургический метод является одним из основных в лечении больных с метастазами рака почки в кости.

2. Приоритетной задачей хирургического метода является улучшение качества, а также увеличение продолжительности жизни больных с метастазами рака почки в кости.

Реализация результатов исследования.

В настоящее время результаты работы применяются на практике в Московской городской онкологической больнице № 62.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на совместной научной конференции диагностических и клинических отделений МГКОБ № 62.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в Российских и иностранных журналах, материалах съездов онкологов.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения и четырех глав, заключения, вьюодов и списка литературы. Диссертация написана на русском языке на 145 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц и 63 рисунка. Список литературы включает 191 источник отечественных и зарубежных авторов.

Хирургическое лечение метастазов рака почки в кости

Для выработки хирургических подходов в лечении метастазировавшего в кости рака почки мы руководствовались созданной нами рабочей классификацией, где больные с костными метастазами разделены на 4 группы: 1. Солитарный метастаз в кость 2. Множественные метастазы с патологическим переломом, или угрозой его возникновения 3. Множественные метастазы без патологического перелома, или угрозы его возникновения 4. Метастазы в позвоночник Первая категория больных (солитарный метастаз), по нашему мнению, безусловно, подлежит хирургическому лечению, причем подход к удалению солитарного метастаза должен быть таким же, как и к удалению первичной опухоли кости, то есть метастаз должен быть удален радикально и абластично. Такой подход особенно актуален у пациентов с метастазировавшим в кости раком почки, так как частота солитарных метастазов рака почки по некоторым литературным данным достигает 50 %. Учитывая это обстоятельство, у больных с солитаным метастазом можно рассчитывать не только на продление жизни, но и на излечение. Важным прогностическим фактором в данном случае является срок появления метастаза после выполненной нсфрэктомии. Чем больше время, прошедшее после нефрэктомии, тем благоприятнее прогноз. У этих пациентов мы считаем возможным выполнение сложных хирургических вмешательств, таких, как мелшодвздопшо-брюншые и межлопаточно-грудные резекции, резекции конечностей с аутопластикой васкуляризированными трансплантатами. Подобньш подход предъявляет повышенные требования к обследованию больных. Солитарность метастаза должна быть доказана всеми возможными современными методами обследования.

Во второй группе больных (множественные метастазы с патологическим переломом или угрозой его возникновения) целью операции является улучшение качества жизни. Здесь одинаково важны и устранение болевого сипдрома, и двигательная реабилитация больных, и, в конечном счете, их социальная реабилитация. В подобных случаях возможно выполнение, как резекций конечностей с эндопротезированием, так и стабилизирующих операций (те, или иные разновидности остеосинтеза) а также ампутаций или экзартикуляций в зависимости от объема и локализации метастатического очага. Тактика хирургического лечения избирается в зависимости от количества и размеров метастазов, их локализации, возраста и общего состояния больного, наличия, или отсутствия метастазов во внутренние органы, а также выраженности болевого синдрома.

Больные из третьей группы (множественные метастазы без патологического перелома, или угрозы его возникновения) в большинстве своем подлежат консервативному лечению. Только у отдельных пациентов с выраженным болевым синдромом, не кутшрующимся лучевой терапией и требующим больших доз наркотических анальгетиков, может возникнуть необходимость в хирургическом удалении метастатического очага.

И во второй и в третьей группах не снимается с повестки дня и задача продления жизни больных. Особняком стоит группа пациентов с метастазами в позвоночник. У этой группы больных важно наличие, или отсутствие неврологической симіггоматики в виде парапарезов, или параплегии, а также нарушений функции тазовых органов. При отсутствии неврологических расстройств больным показано консервативное лечение. При появлении нарушений, связанных со сдавлением спинного мозга метастатической опухолью при патологическом переломе позвонка, показана срочная декомпрессионная ляминэктомия со стабилизацией позвоночника (если отсутствует мпожествешюе поражение позвоночника метастазами). При выборе метода лечения мы исходили из необходимости: а) продления жизни; б) улучшения качества жизни; в) возможности излечетшя Практически во всех случаях, после выполнения сохранных операций на конечностях нам удалось добиться хорошего или удовлетворительного функционального результата. Ампутации или экзартикуляции выполнялись тогда, когда размеры и локализация метастазов, а также общее состояние больных не позволяли выполнить сохранную операцию, однако даже после таких калечащих операций качество жизни больных улучшалось за счет уменьшения іттоксикации, устранения болевого синдрома и появления возможносш самостоятельно передвигаться на костылях. Солитарность поражения подтверждалась данными обследования, которое включало в себя рентгеновские, ультразвуковые методы, магнитно-резонансную и компьютерную томографию, и сішнтиграфию. При подтвержденном локальном поражении мы подходили к удалению метастатической опухоли так же, как и первичной. В таких случаях во время операции мы старались соблюдать принципы зональности и футлярности, т.е. опухоль должна была удаляться так же, как и первичная - радикально и абластично. Одновременно с этим, в результате операции двигательные функции должны быть максимально сохранены. Другими словами, операция должна быть адекватной, т.е. онкологически пошюцеппой и максимально сохраняющей функцию конечности. При множественном поражении имеет значение количество метастазов, выраженность болевого синдрома, наличие патологического перелома или угроза его возникновения, тяжесть состояния больного. В большинстве подобных случаев планируется паллиативное вмешательство, направленное на устранение боли, физическую реабилитацию больного, иначе говоря, на улучшение качества его жизни. Паллиативное вмешательство может выполняться как вместе с удалением метастатического очага, так и без его удаления (имеются ввиду те или иные методы стабилизации переломов,

Хирургическое лечение солитарных метастазов рака почки в кости

Хирургическое лечение солитарных метастазов рака почки в кости, как нам опухолей костей Притгипиадънктй подход должен заключаться п радикальном удалении меіжлати ческою очага, i.e. удалении в пределах мышечио-фасциального футляра — радикально и абластично (футлярность и зональность по А.И. Ракову). Такой подход позволяет, прежде всего, избежать местного рецидива опухоли. Кроме этого, выполнение нерадикального вмешательства при метастазах рака почки усложняется. из-за чрезвычайно высокой васкуляризации метастатических гипернефром. В качестве примера приводим клиническое наблюдение. Больная Н.57 лет. Поступила в больницу в сентябре І977г с I IUI V /J «» / (Ч Ч/1\ Г 1 1 i j. V V IV.ri IWitl v Vi » . » I%J IIV ini in. На Р-гоаммах и томограммах имеется остеолитический очаг деструкции Рис. 8 медиального к ая левой ключицы (Рис. о, у). 10 Рис, 9 Учитывая наличие патологического перелома с выраженным болевым синдромом I3.10.77r вьшолнена резекция правой ключицы. В ходе операции оыла вскрыта опухоль, отмечалось выраженное кровотечение. Гист.№:5790/77: мсгасгаз ішіеріїефроидіїою рака. Р-граммы после операции на рисунке 10. 1! Рис. 10 При обследовании выявлена опухоль правой почки. 3.11.77г выполнена пефрэкхомня справа. Гистологически: 1 ипернефроидный рак. Выписана домой в удовлетворительном состоянии. Через пол года после операции диагностирован рецидив отг холи в области рукоятки грудины. переведена в больницу 62. 25.07.79г Резекция верхней трети левой бедренной кости с эндопротезированием. Гистологически: Картина метастаза гипернефроидного рака с разрушением костной ткани и прорастанием в мышцы. Р-граммы после операции (рис. 11): Через год после резекции ходит с опорой на палочку. .л от случаи иллюстрирует необходимость подхода к удалению солитарных костных метастазов так же,, как к удалению первичных опухолей костей. Нарушение абластики при первой операции па кшочице привело к интраоперационному кровотечению, а в дальнейшем к рецидивному росту метастаза. Это потребовало проведения лучевой терапии и повторной операции - разработанной в больнице экстирпации культи ключицы с резекцией рукоятки

При планировании операции на солитарном метастатическом очаге в кости не менее важным остается принцип максимального сохранения функции конечности. Данпый подход обусловлен стремлением не только к полному излечению больного, но и к улучшению качества его жизни. Задача полного излечения при 4-й стадии процесса представляется труднодостижимой, однако не является нереальной. Вероятность выздоровления увеличивается при больших строках возникновения метастазов после выполненной ранее пефрэктомии (5 лет и более). Необходимо учитывать, однако, что понятие «солитарный» метастаз, базирующееся на данных современных методов обследования является условным. У основной части больных в ближайшие годы появляются новые метастазы в кости и метастазы в другие органы. Особенно если метастазы в кости выявляются в первые 2 года после нефрэктомии.

Выбор конкретного типа операции зависит от локализации метастаза, его размеров, выраженности болевого синдрома, состояния больного. При поражении суставных концов длинных костей операцией выбора является резекция кости с эндопротезированием. При поражении диафизов костей может быть применена резекция с аутопластикой с использованием микрохирургической техники. В тех случаях, когда метастазы локализовались в плоских костях больным выполнялись различные варианты резекций костей, включая такие сложные, как межлопаточно-грудная и межподвздошно-брюшная резекция.

. Хирургическое лечение множественных метастазов рака почки в кости

Соотношение ампутаций и экзартикуляций при поражении длинных трубчатых костей составляет: 17 резекций (68 %) и 8 ампутаций и экзартикуляций (32 %). Такое соотношение обусловлено тем, что задача улучшения качества жизни больных при множественном поражении скелета является определяющей. В случаях множественного метастатического поражения длинных трубчатых костей выполнялась резекция костей с эндопротезированием, а также одна резекция с аутопластикой (резекция в/з плечевой кости с пластикой развернутым сегментом ключицы). При выраженности болевого синдрома, массивном метастатическом поражении кости, большом мягкотканном компоненте опухоли вьшолнялись ампутации или экзартикуляции. В тех случаях, когда имелся патологический перелом диафиза кости с выраженным болевым синдромом выполнялась стабилизирующая операция (интрамедуллярный остеосинтез). При поражении плоских костей вьшолнялись те, или иные виды резекций. Соотношение калечащих, сохранных и стабилизирующих операций на длинных трубчатых костях таково: ампутации и экзартикуляции - 5 (23.8%), резекции костей с эпдопротезировапием и аутопластикой - 14 (23.8%), стабилизирующие операции - 2 (9.5%).

При локализации метастазов в ключице выполнены 2 резекции, 1 резекция ключицы и рукоятки грудины и 1 экстирпация ключицы. Показанием к операции был выраженный болевой синдром у всех больных и наличие патологического перелома у троих. Двое больных получали до операции лучевую терапию тта область метастатического очага с времеппьтм анальгезирующим эффектом. Оперировать больных было решено в связи с усилением боли. В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечено отсутствие болевого синдрома и хорошая функция плечевого сустава. Все больные в послеоперационном периоде получали лекарственное лечение в виде химио-гормоно- или иммунотерапии. Продолжительность жизни после операций на метастатическом очаге составила от 5 до 19 месяцев.

При локализации метастаза в суставном отростке лопатки и ребрах, и выраженным болевым синдромом в области плечевого сустава одному больному была выполнена межлопаточно-ірудная резекция. До операции больному выполнялась лучевая терапия на область плечевого сустава - без выраженного анальгезирующего эффекта, а также химиотерапия. Показанием к такому объему хирургического лечения были интенсивные боли в плечевом суставе, наличие патологического перелома, молодой возраст больного (5! год) и общее удовлетворительное состояние. Функция плечевого сустава после

При метастазах, поражавших плечевую кость без распространения на суставные поверхности, выполнено 1 ампутация и 1 экзартихчшщия плеча, 2 резекции плечевой кости с эндопротезированием и і тотальное удаление плечевой кости с эндопротезированием. Еще одному больному была выполнена резекция в/з плечевой кости с аутопластикой развернутым фрагментом выраженным болевым синдромом. Болевой синдром с помошью операции был купирован. Больные прожили после операции от 3-х до S3 месяцев. Из двоих больных, перенесших резекцию с эндопротезированисм, один прожил после операции 18 месяцев, другой 11 месяцев. Функция плечевого сустава удовлетворительная. Тотальное удаление плечевой кости с эндоиротезированием было выполнено больному с меіаетазом в лиафиз плеча и патологическим переломом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Функция в плечевом и локтевом суставах после операции удовлетворительная. Кроме поражения плеча у больного имелись метастазы в ребра. Пациент прожил после данной операции 20 месяцев и умер от инсульта

. Хируріическое лечение мегасгазов рака ночки в позвоночник

Особое место в хирургическом лечении метастазов рака почки в кости занимают операции при поражении позвоночника. Это обусловлено наличием специфической неврологической симптоматики в виде парезов или плегии, расстройств ф}тяющй тазовых органов или болей, вызванной сдавлением спинного мозга при переломах позвонков или росте метастатической опухоли и особенностями хирургической тактики. Операции при появлении признаков компрессии спинного мозга должны быть направлены на ликвидацию компрессии и выполняться в максимально короткие сроки . При отсутствии показаний к экстренной операции по декомпрессии спинного мозга , в случае угрозы патологического перелома может ставиться задача стабилизации позвоночника . Показания к радикальной операции при поражениях позвоночника возникают крайне редко. Это связано с тем, что они возникают только при метастатическом поражении одного позвонка с ограниченным поражением его тела. В таких случаях можно выполнить спондилэктомию с замещением дефекта аутотрансштантатом из гребня крыла подвздошной кости или алло- или ксенотрансплантатом. Декомпрессионная ляминэктомия показана при точном определении уровня сдавления спішного мозга, который усганавливаегся неврологом, после рентгеноірафии позвоночника, КТ шш МРТ. После точного установлеїшя уровня поражения производится ляминэктомия дужек трех позвонков (пораженного и находящихся ниже и выше уровня компрессии). Операции по декомпрессии спинного мозга не всегда дают желаемый результат — восстановление функции тазовых органов и уменьшение, или полное устранение парезов или плегии. Это связано со сроками между появлением неврологической сішптоматики и выполненной операцией, полноценностью декомпрессии и характером роста метастатической опухоли. Однако при достижении желаемого результата удается улучшить качество и продлить срок жизни. При сохранении неврологических расстройств больные умирают от осложнений - пролежней, восходящей мочевой инфекции и пневмонии. При метастазах в позвоночник 6 пациентам выполнены декомпрессионные ляминэктомии и стабилизация позвоночника с помощью заднего спощшлодеза. 5 больных па момент операции имели множественные метастазы в кости, а у одного из них метастазы в легкие, 1 пациентка -солитарный метастаз в остистый отросток и дужку 1 поясничного позвонка. У всех пациентов на момент операции в той или иной степени присутствовала неврологическая симптоматика от болевого синдрома и парезов конечностей до нижних параплегии с нарушением функции тазовых органов. В одном случае имело место поражение 5 тттейпого позвонка, в остальных 5 уровень поражения от верхнегрудного (ТІїЗ) до верхнепоясничного. Вес пациенты перенесли в прошлом нефрэктомию по поводу рака почки в сроки от 1.5 до 5 лет. В 5 случаях после операции отмечена положительная динамика в неврологическом статусе, причем двоих удалось поставить на ноги после наступления нижней параплегии и появления тазовых нарушений. Физиологические отправления после декомпрессионных вмешательств также были нормализованы. У одного из 6 оперированных на позвоночнике не удалось восстановить движения в ногах, он умер от прогрессирования заболевания в виде бурного роста мегасгазов в легкие через 1 месяц после операции. Из 5 больных с множественными метастазами все умерли в сроки от 1 до 10 месяцев после операции от прогрессирования заболевания. Пациентка с солитарным метастазом в остистый отросток и дужку позвонка прожила 4 года после операции и умерла так же от прогрессирования опухолевого процесса.

Следует отметить, что нескольким нашим пациентам выполнялись повторные операции по поводу метастазов в кости. Трое оперированы дважды, а двое - трижды. Один из последних случаев приведен ниже. Клиническое наблюдение: Больная М. 45 лет. По поводу рака правой почки больной была выполнена нефрэктомия в 1977г В 1980г диагностирован солитарный метастаз в крыло левой подвздопшой кости (Рис. 54). Очаг деструкции в крыле левой подвздопшой кости литического характера до 4 см в диаметре с довольно четким контуром и небольшим мягкотканным компонентом. Учитывая локализатщто опухоли, решено выполттатъ комбиттиропаттое лечеттие. Была проведена лучевая терапия на метастатическую опухоль в мае 1980 г суммарной очаговой дозой 36 Гр.

Похожие диссертации на Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс]

Комплексное лечение множественных метастазов в кости рака молочной железы с различным фракционированием дозы облучения [Электронный ресурс]Данилова Вера Сергеевна

Обоснование лечения больных раком молочной железы с метастазами в кости.Коларькова, Вера Витальевна

Лечение больных с метастазами рака почки в легкихАмиралиев, Али Магомедович

Результаты лечения и прогноз больных раком почки с метастазами в головной мозгВолкова, Марина Игоревна

Сегментэктомии в хирургическом лечении метастазов колоректального рака в печень [Электронный ресурс]Наджафи Сиавашани Мортеза

Оценка эффективности капецитабина при лечении отдаленных метастазов рака молочной железыРаманазанова Мадина Султановна

Оценка эффективности капецитабина при лечении отдаленных метастазов рака молочной железыРамазанова Мадина Султановна

Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печениПоляков Александр Николаевич

Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени и легких с применением радиочастотной термоаблацииКаганов, Олег Игоревич

Стратегия диагностики и лечения регионарных метастазов рака слизистой оболочки полости ртаРоманов, Илья Станиславович