Комплексное лечение множественных метастазов в кости рака молочной железы с различным фракционированием дозы облучения [Электронный ресурс] Данилова Вера Сергеевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы 6

Глава II. Клиническая характеристика материала 30

Глава III. Общие принципы планирования и проведения облучения 42

Глава IV. Результаты лечения 50

4.1 Эффективность лучевой терапии костных метастазов с учетом различных способов фракционирования (рентгенологические данные)

4.2 Анальгезирующий эффект лучевой терапии костных метастазов (анкетные данные)

4.3 Перерывы в лечении и повторные курсы лучевой терапии 69

Заключение 81

Выводы 95

Список литературы

• Клиническая характеристика материала
• Общие принципы планирования и проведения облучения
• Эффективность лучевой терапии костных метастазов с учетом различных способов фракционирования (рентгенологические данные)
• Анальгезирующий эффект лучевой терапии костных метастазов (анкетные данные)

Введение к работе

Актуальность проблемы. Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место по заболеваемости и второе место по смертности среди злокачественных заболеваний у женщин.

Кости являются наиболее частой локализацией метастазирования как при первично-распространенном процессе, так и при прогрессировании болезни после первичного лечения у больных ранними стадиями РМЖ. По данным различных авторов, метастазы в кости при РМЖ диагностируются у 70-80 % пациенток. Число больных с костными метастазами вдвое превышает число выявленных ежегодно первичных больных РМЖ, так как при современных методах лечения увеличилась продолжительность жизни больных с диссеминированным опухолевым процессом.

Относительно продолжительная выживаемость этой категории больных делает актуальным проведение эффективного паллиативного лечения. При множественных метастатических поражениях скелета в первую очередь используется химиогормональная терапия в сочетании с бисфосфонатами, которые при необходимости дополняются облучением при недостаточном эффекте лекарственных препаратов или сохранении болевого синдрома. Такое комбинированное лечение позволяет снять боли, уменьшить компрессию спинного мозга, улучшить двигательные функции, предотвратить патологические переломы и улучшить качество жизни больных.

С начала 80-х годов дискутируется вопрос об оптимальных схемах лучевой терапии при лечении костных метастазов. Существующие по этому вопросу мнения противоречивы.

Во многих исследованиях показано, что использование одной крупной фракции 6 - 8 Гр по анальгезирующему эффекту равноценно пролонгированным курсам лучевой терапии множественных метастазов в кости.

Преимущества использования одной фракции заключаются в сокращении общего времени лучевого лечения, возможности повторного облучения в случае возврата болей, снижении стоимости лучевого лечения.

В то же время, недостаточно изучены показания к одноразовому облучению с учетом локализации процесса (позвонки, трубчатые или плоские кости), типа метастазов (литические или бластические), степени выраженности изменений (деформация позвонков, патологические переломы, компрессия спинного мозга и нервных стволов), в разных прогностических группах больных.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования определить эффективность и побочные явления, возникающие при использовании разных режимов фракционирования дозы облучения при лечении множественных метастазов в кости рака молочной железы.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

Сравнить анальгезирующий эффект лучевого лечения костных метастазов рака молочной железы при использовании различных режимов облучения с использованием анкетирования.

Оценить объективный эффект в зоне облучения по рентгенологическим данным при использовании различных режимов фракционирования дозы.

Изучить степень выраженности острых лучевых реакций в зоне облучения при использовании различных режимов ЛТ.

Научная новизна. Апробирована и внедрена методика поэтапного облучения костных метастазов одной крупной фракцией при множественном поражении скелета у больных раком молочной железы. Изучены обезболивающий эффект с помощью анкетирования, объективный результат по рентгенологическим данным в зоне облучения при разном фракционировании дозы в сравнительном плане. Получены данные об одинаковой эффективности двух схем фракционирования.

Научно-практическая значимость. Разработка новой схемы лучевого лечения и ее сравнительная оценка с традиционным фракционированием дозы, позволяют выработать показания к ее практическому применению в онкологических центрах и диспансерах. Внедрение лучевой терапии одной крупной фракцией вместо применяемой в настоящее время методики облучения несколькими фракциями позволит значительно уменьшить длительность лучевой терапии, трудозатраты персонала и амортизацию аппаратуры при равноэффективном результате, то есть быть экономически целесообразным для учреждений практического здравоохранения.

Клиническая характеристика материала

В работе использованы данные 160 пациенток с диссеминированным раком молочной железы, получавших лучевую терапию костных метастазов с 1997 по 2004 годы.

Больные по режиму лучевой терапии зон скелета были разделены на две группы: I группа получала одноразовое облучение дозой 6 Гр, II группа - 5 — 6 фракций разовой очаговой дозой (РОД) 4 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) 20 - 24 Гр. Общая характеристика пациенток представлена ниже (таблица 2). Таблица 2. Общая характеристика больных. КМ - костные метастазы, ЛТ - лучевая терапия Из представленной таблицы видно, что группы сравнимы по приведенным критериям: возраст, стадии заболевания. У всех больных диагноз рака молочной железы был верифицирован. Распределение пациенток по гистологическому строению опухоли представляет гистограмма 1. Гистограмма 1. Распределение больных I и II групп по гистологическому строению опухоли. а) распределение больных в I группе; б) распределение больных во II группе.

Среди исследованных больных преобладали опухоли инфильтративно-протокового строения (62 пациентки, 38,7%). В группу «прочие» вошли такие гистологические виды, как тубулярный рак, железистый, альвеолярный и другие без уточнения поражения протоков или долек.

Характеристика первичного лечения пациенток представляет таблица 3. Как видно из данных, представленных в таблице, группы сопоставимы по методам лечения первичной опухоли.

Оп - операция 108 (67,5%) из 160 больных было проведено хирургическое лечение первичной опухоли, в том числе 52 (71,2%)) пациенткам I и 56 (64,4% ) II группы. У 90 (83,3%о) пациенток хирургическое лечение сочеталось с другими методами.

Операция проводилась всем больным при лечении первой стадии, 100%) и 96%) женщин со второй стадией, 87,5% и 90% с третьей, 5,3%) и 10% пациенток с четвертой стадией в I и II группах соответственно.

По виду оперативного вмешательства больные распределились следующим образом: радикальная мастэктомия проведена 90 из 108 (83,3%) больным, а остальным 18 (16,7%) женщинам была сделана органосохранная операция. Органосохранное лечение выполнено у 14 больных с I - II стадией заболевания, и у 4 - при III стадии.

Полихимиотерапия (ПХТ) для лечения первичной опухоли использовалась у 119 (74,4% ) из 160 больных: 53 (72,6%о) женщин в первой и 66 (75,9%) во второй группах. Количество курсов ПХТ варьировало от 1 до 9, медиана 6. Химиотерапия проводилась в 56,5% и 36% случаев при II стадии, 87,5% и 90% при III стадии заболевания в I и II группах соответственно. Схемы, содержащие антрациклины, CMF и Купера, применялись у большинства пациенток при всех стадиях болезни. Во второй группе у 4 пациенток с III стадией рака молочной железы были использованы схемы химиотерапии, содержащие таксаны, цисплатин, кселода.

Лучевая терапия проводилась 91 (56,9% ) из 160 больных, в том числе 38 (52,1%) первой и 53 (60,9%) второй группы. Только молочная железа или рубец облучались 6 (15,8%) и 10 (18,9%), молочная железа или послеоперационный рубец с регионарными зонами - 29 (76,3% ) и 39 (73,6% ), только области регионарного метастазирования - 3 (7,9%) и 4 (7,5% ) пациенткам I и II групп соответственно. Суммарные очаговые дозы (СОД) составили на молочную железу или рубец 30-76 Гр, медиана 48 Гр, на регионарные зоны 34 - 70 Гр, медиана 44 Гр. Таким образом, 108 больным I - III стадиями заболевания было проведено радикальное лечение с выходом в полную ремиссию.

Из 108 больных местные рецидивы рака молочной железы зафиксированы у 22 (20,4%) через 7,4 - 125,9 месяцев, медиана 51,3 месяца, в том числе у 15 из 52 (28,8%) женщин первой и 7 из 56 (12,5%) пациенток второй группы. Рецидив локализовался в молочной железе или рубце у 13 (86,7%) и 5 больных, в регионарных лимфатических узлах - у 9 (60%) и 6 женщин I и II групп соответственно. Лечение местного рецидива заболевания проводилось у всех пациенток с использованием ПХТ в сочетании с гормонотерапией, а у семи (31,8%) из них с локальной дистанционной лучевой терапией.

У больных II группы со стадиями I - II метастазы в кости появлялись раньше, чем у пациенток I группы. Лучевую терапию больным II группы начинали проводить раньше.

Пациенток с IV стадией заболевания было 19 (26%) в I и 30 (34,5%) во II группе. Подробнее данные об отдаленных метастазах у пациенток, вошедших в исследование, представлены в таблице 5. Таблица 5. Характеристика отдаленных метастазов у больных IV стадией на момент постановки первичного диагноза.

Только костные метастазы при постановке диагноза выявлены у 42,1% больных I группы и 66,7% пациенток II группы. Сочетание поражения костей и других органов или тканей выявлено у более 50% женщин I группы и 13,3% - второй группы. У одной больной первой группы, имевшей при первичном диагнозе метастаз в надключичные лимфатические узлы, костные метастазы появились через 32,2 месяца от начала лечения. У шести больных второй группы, первоначально без КМ, поражение костей развилось в сроки 4,3 - 33,2 месяца, медиана 9,7 месяцев.

Все пациентки с IV стадией получали системное лечение: химио- и гормонотерапия, у больных с КМ одновременно использовались бисфосфонаты. У семи пациенток для лечения внекостных метастазов использовалась лучевая терапия.

Общие принципы планирования и проведения облучения

Методика поэтапной лучевой терапии при множественных метастазах рака в кости заключается в облучении не только пораженных метастазами участков, но и всей анатомической зоны, в которой очаги расположены. Такой подход обусловлен невозможностью определения границ поражения кости любым доступным диагностическим методом. Тактика лучевой терапии строится как комплексное воздействие на метастазы одновременно с системными методами, такими как химиотерапия, гормоны, бисфосфонаты.

Особенностью поэтапного облучения является использование довольно больших объемов скелета, нередко осуществляемое после или одновременно с химиотерапией, что приводит к заметной токсичности лечения. По этим причинам тщательное представление объема облучения с критическими органами, правильный выбор методики подведения доз позволяют осуществлять комплекс лечебных мероприятий в нужном объеме.

При осуществлении поэтапного облучения весь скелет делился на 14 зон: 1) кости черепа, 2) шейный, 3) верхний грудной, 4) нижний грудной, 5) поясничный отделы позвоночника, 6)7) правая и левая половинки таза с головками, шейками, метафизами бедренных костей, 8)9) правый и левый плечевые пояса (ключицы, лопатки и проксимальные части плечевых костей), 10)11) 12)13) свободные части правых и левых верхних и нижних конечностей, 14) ребра.

Топометрическая подготовка больных к облучению осуществлялась на рентгеновском симуляторе фирмы Philips в том же положении пациенток, в котором проводилось лечение. Разметка позвонков проводилась, как правило, в положении больной на животе, всех остальных зон, облучение которых выполняется с противолежащих полей - на спине или на животе в зависимости от того, как было легче лежать пациентке. Разметка черепа проводилась в положении больной на спине, с поворотом головы на правое или левое ухо. При одновременном поражении шейных позвонков, что затрудняло повороты головы, больные ложились на спину, голова лежала прямо, разметка черепа проводилась с боковых полей.

Высота стола симулятора регулировалась таким образом, чтобы выбираемый объем был в центре вращения аппарата - изоцентре. Для костей таза это середина переднезаднего размера больной на уровне таза, для позвонков - 4 - 8 см вглубь от задней поверхности тела (для шейных — 4-5 см, для грудных - 5 - 6 см, для поясничных - 6 - 8 см). Под рентгеновским пучком определялись размеры зоны облучения, после чего на кожу пациентки наносились метки центра и границ поля, делался рентгеновский симуляционный снимок, документирующий выбранный объем. Если были показания провести ЛТ смежной зоны, то особое внимание уделялось области стыковки полей, которые не должны перекрывать друг друга, но и расстояния между ними не должно быть. Следует отметить, что симулятор дает истинные размеры в изоцентре и стыковка полей облучения проводится также в изоцентре, а не на коже больной. При этом на коже границы полей не совпадают, а отступают друг от друга на 1 — 3 см, в зависимости от длины полей за счет расхождения пучка (рисунок 4).

После определения объема облучения на симуляторе делались срезы на компьютерном томографе с маркировкой рентгеноконтрастными материалами меток, нанесенных на кожу пациента, для уточнения глубины залегания пораженных костных структур, их взаиморасположения с внутренними органами. Данный поперечный срез на уровне центра объема облучения служил основой для планирования. Врач-радиолог на данном \ П

План лучевого лечения, дозное распределение и расчет времени облучения проводился группой клинической дозиметрии с помощью компьютерных программ «Тонкий луч» и/или «РОКС». С помощью дигитайзера поперечный срез больной заводился в компьютер, и указывались плотности тканей. Плотность костной ткани принималась за 1,3 г/см , легочной - за 0,3 г/см , соединительной ткани, внутренних органов - за 1 г/см3.

Способ подведения дозы к зонам скелета и распределение доз у всех пациенток были похожи. Но мы на примере облучения позвоночника подробно остановимся на вопросах, которые решаются при выборе методики облучения.

В радиологическом отделении РОНЦ облучение анатомических отделов позвоночника проводилось, если это возможно, в положении больных на животе, руки под головой. Изоцентр помещался на тело позвонка, подбирались два поля под углами 80 - 90 градусов между ними (рисунок 10а).

Эффективность лучевой терапии костных метастазов с учетом различных способов фракционирования (рентгенологические данные)

При анализе данных рентгенологического обследования применялась следующие критерии: улучшение, без динамики, прогрессирование.

За улучшение считалось уплотнение или уменьшение литического участка (явления репарации) при литических и смешанных метастазах, консолидация патологического перелома. Прогрессирование - увеличение деформации позвонков, участков литической деструкции метастаза, возникновение патологического перелома в зоне, подвергшейся облучению. Результаты лечения по рентгенологическим данным оценены у 44 больных первой группы, которым было проведено облучение 107 областей скелета, и 70 женщин второй группы, которым облучено 234 зоны. После ЛТ всех 341 областей имелось хотя бы одно контрольное рентгенологическое исследование. За время наблюдения за 114 больными (44 пациенток первой и 70 - второй группы), было проведено 1125 рентгенологических исследований: 271 в I и 854 во II группе. Все исследования были проанализированы. Период проведения рентгенологического обследования состояния скелета с момента начала лучевой терапии был в первой группе в два раза короче, чем во второй: в I группе медиана срока наблюдения составила 6,9 месяцев (0,5 - 54,4 месяца); во второй - 12,5 месяцев (0,5 - 104,5 месяца). Это обусловлено тем, что набор пациенток в первую группу с облучением дозой 6 Гр был начат в 2001 году. Ниже представлены сравнительные данные изменений состояния скелета, оцененные по рентгенограммам после лучевой терапии у больных обеих групп. Ниже приведен пример положительного рентгенологического эффекта после проведения лучевой терапии. Рисунок 5. Поражение правой плечевой кости, а) состояние до лучевой терапии, б) через 2 месяца после ЛТ, выраженная репарация. Первые контрольные рентгенологические исследования, проведенные после ЛТ, были сделаны в различные сроки: в I группе в сроки 0,5 - 19,8 месяцев (медиана 2,3), во II группе - 0,5 - 27,2 месяца (медиана 3,8). Таким образом, всем больным первое контрольное обследование было проведено через 0,5 - 27,2 месяца (медиана 3). Все первые после ЛТ рентгенологические исследования были проанализированы не учитывая (таблица 13) и учитывая (таблицы 14 и 15) сроки проведения обследования. Таблица 13. Эффект лечения по первым рентгенологическим исследованиям без учета сроков их проведения. Эффективность ЛТ обоими режимами не отличалась по рентгенологическим данным и составила более 87 - 89%. Анализ эффективности ЛТ с учетом сроков от начала ЛТ областей скелета до контрольной рентгенографии представлен для периода 6 месяцев -подавляющее большинство пациенток обеих групп обследовались в этот период времени. Таблица 14. Эффект ЛТ костных метастазов в I группе по первому рентгенологическому исследованию, сделанному в течение 6 месяцев после ЛТ. Таблица 15. Эффект ЛТ костных метастазов во II группе по первому рентгенологическому исследованию, сделанному в течение 6 месяцев после ЛТ. Из таблиц 14 и 15 следует, что в обеих группах количество случаев улучшения возрастало в срок от 1 до 6 месяцев после проведения облучения. Исследования, проведенные через 3 и более месяцев после лучевой терапии, дают большее число результатов с улучшением (статистически различия не достоверны). В течение первых шести месяцев после ЛТ увеличилось количество областей скелета, в которых отмечено улучшение и уменьшилось число зон с прогрессированием.

При сравнении I и II групп между собой не обнаруживается различий в сроках и частоте наступления рентгенологически выявляемого эффекта, что иллюстрирует гистограмма 2. улучшение И без динамики прогрессирование

Сроки наступления изменений в зоне облучения в двух группах в сравнительном плане. При исследованиях до 6 месяцев в обеих группах тенденция одинакова -увеличение числа исследований с улучшением за счет уменьшения показателей без динамики и прогрессирования.

Для выявления длительности достигнутого эффекта лечения костных метастазов рассмотрены результаты рентгенологических обследований в динамике. Были выделены те области скелета, которые имели два и более контрольных обследования после облучения и среди которых был зафиксирован положительный эффект.

Случаи прогрессирования после облучения наблюдались в I группе в сроки медиана 13,5 месяцев (колебания 6,5 - 18,5 месяцев), во II группе медиана 11,2 месяца (колебания 5,1 - 58,5 месяцев).

Учитывая различные сроки наблюдения за больными I и II групп, для анализа длительности достигнутого положительного эффекта были взяты облученные области с одинаковыми сроками наблюдения (до 27 месяцев).

Анальгезирующий эффект лучевой терапии костных метастазов (анкетные данные)

Лучевая терапия метастазов в кости чаще всего проводится при недостаточном обезболивающем эффекте системной противоопухолевой терапии. Поэтому одной из задач данного исследования было оценить динамику болевого синдрома после облучения. С этой целью была разработана анкета, которая заполнялась больными до начала ЛТ и далее через 2, 4, 8, 12, 16, 20 и 24 недели от начала облучения. Врач подробно объяснял пациенткам правила заполнения анкеты, особое внимание обращалось на описание ощущений именно в той области, которая подвергалась облучению, независимо от наличия болей в других костях или частях тела. Анкета состояла из пяти разделов, два из которых посвящены характеристике боли, еще два - принимаемым обезболивающим препаратам, и один вопрос характеризовал состояние больной в соответствии со шкалой общего состояния, разработанной Всемирной Организацией Здравоохранения. Каждой характеристике присваивалось определенное количество баллов, при этом, чем сильнее боль и обезболивающие препараты, тем большее количество баллов набирала пациентка.

Не может обслуживать себя, прикован к постели При обработке анкет анализировались каждый пункт отдельно и в комбинации. Например, характеристика боли это не только сила боли, но и ее продолжительность, и при анализе обезболивающего эффекта это учитывалось. Если до облучения боль была постоянная и сильная, а после -постоянная и слабая, то можно говорить о частичном обезболивающем эффекте лечения. Аналогично оценивался характер обезболивания - имело значение не только группа лекарств, которые принимает пациентка, но и частота приема. Если больная принимала после ЛТ те же лекарства, но частота приема снизилась, то это расценивалось как положительный эффект.

Провести анкетирование и оценить обезболивающий эффект лучевой терапии удалось у 51 женщины (103 области скелета) первой группы и 21 больной (29 зон) второй группы.

Анкета давалась пациенткам на дом, и по различным причинам не все больные вернули ее заполненной. Те женщины, которые после проведения ЛТ находились некоторое время в стационаре, заполнили анкету через 2 недели после облучения, а впоследствии могли выбыть из-под наблюдения. Нас интересовало не только время наступления анальгезирующего эффекта, но и его длительность, поэтому для этого анализа отобраны анкеты, заполненные в сроки более месяца после ЛТ.

Месяц и более после проведения лучевой терапии прослежены 72 облученные области из 103 в первой группе и 17 из 29 во второй. Ниже в таблицах представлены результаты анализа каждого пункта анкеты для зон, прослеженных 1 месяц и более. Так как при раздельном анализе по группам различий между ними выявлено не было, то далее представляются суммарные данные на обе группы.

В таблицах 19-23 при оценке эффекта учитывался максимальный ответ, без учета времени его наступления. Данные анализа эффекта, определяемого по анкетам каждые 2-4 недели после лучевой терапии, представлены в таблицах 24 и 25.

Перед началом лучевой терапии в 48,3% случаев отмечались сильные боли, в 51,7% - умеренные и слабые. После ЛТ боли полностью прошли в 60,7% случаев, уменьшились в 29,2%, остались без динамики в 10,1%. Из таблицы 19 следует, что усиления болей не отмечалось ни в одном случае. После ЛТ положительный ответ (полное и частичное снижение интенсивности болей) отмечен в 90% при слабой боли, в 83,8%) - при умеренной, в 95,3% - при сильной. Однако полный ответ был чаще при слабой и умеренной боли, несколько снижаясь при сильной (89% , 64,9% и 51,2% соответственно). Таблица 20. Динамика частоты боли по анкетным данным после ЛТ.

До ЛТ в 68,5% случаев боль была постоянной, в 31,5% - периодической или редкой. После облучения частота возникновения болей снижается у 23,6% больных, а не изменяется у 18%. Положительный ответ после облучения наблюдался в более чем 80% случаев и был чаще при постоянных интенсивных болях (86,8%). Полный ответ на лечение был несколько чаще при редких и периодических болях (4 случая из 6 и 63,6% соответственно) по сравнению с постоянными (55,7%), (гистограмма 5).

Также была проанализирована зависимость отказа от приема обезболивающих от исходной силы препаратов. Данные представлены в таблицах 21, 22 и гистограмме 6. Таблица 21. Динамика приема обезболивающих средств.

а перестали принимать, уменьшили количество приемов или перешли на более слабые препараты, с увеличили количество приемов или перешли на более сильные препараты

Анальгетики до ЛТ принимали более трети больных в обеих группах, а наркотические препараты - 29,2% женщин. После ЛТ положительный ответ в виде полного и частичного отказа в приеме обезболивающих отмечено в 75% случаев в группе с анальгетиками и в 88,5% с наркотическими препаратами. Полный отказ в приеме анальгетиков был чаще, чем в приеме наркотиков (75% против 65,4%).

Похожие диссертации на Комплексное лечение множественных метастазов в кости рака молочной железы с различным фракционированием дозы облучения [Электронный ресурс]

Обоснование лечения больных раком молочной железы с метастазами в кости.Коларькова, Вера Витальевна

Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс]Денисов Константин Анатольевич

Метастазы рака молочной железы в кости: новые возможности терапииСемёнов, Николай Николаевич

Терапевтическая коррекция хронического болевого синдрома у больных раком молочной железы с метастазами в кости скелетаМоськин Валерий Георгиевич

Клинико-морфологические аспекты прогнозирования и ранней диагностики метастазов в кости у больных раком молочной железыШамсутдинова Яна Фаритовна

Значение биохимических показателей в комплексной диагностике и мониторинге метастазирования в кости рака молочной и предстательной желез [Электронный ресурс]Пашков Михаил Витальевич

Интраоперационное облучение в комбинированном лечении рака желудкаАфанасьев, Сергей Геннадьевич

Комбинированное лечение рака легкого с интраоперационным облучением и неоадъювантной химиотерапией [Электронный ресурс]Рудык Юрий Вильямович

Возможности коррекции синдрома эндогенной интоксикации при комбинированном лечении рака желудка с применением интраоперационного облучения [Электронный ресурс]Ли Андрей Анатольевич

Комбинированное лечение больных раком ободочной кишки с предоперационным облучением [Электронный ресурс]Евдокимов Леонид Валерьевич