Введение к работе
Актуальность. Последние два десятилетия отмечены продолжающимся ростом удельного веса рака ободочной кишки в структуре злокачественных новообразований [Аксель Е.М. и др., 2001; Чиссов В.И. и др., 2005; Helm J.F. et al., 1999; Scheiden R. et al., 2005; Jemal A. et al., 2006]. В настоящее время хирургический метод лечения рака ободочной кишки по-прежнему является основным. При этом результаты хирургического лечения продолжают оставаться неудовлетворительными. Операция выполнима лишь у 70% впервые обратившихся за помощью больных, а 5-летняя выживаемость за последние 20 лет изменилась весьма незначительно и составляет в среднем около 65-75% [Воробьев Г.И. и др., 1999; Сухолинский В.Н. и др., 1999; Харченко В.П. и др., 1999; Vieira R. et al., 2004; Angelopoulos S. et al., 2004; Rodriguez-Moranta F. et al., 2006; Simunovic M. et al., 2006]. Рецидивы заболевания, продолженный рост в лимфатических узлах, отдаленные метастазы развиваются в первые 2 года после радикальной операции, являясь причиной смерти больных.
Публикации о результатах адъювантного лекарственного лечения свидетельствуют о том, что существующие химиотерапевтические препараты достаточно эффективны и увеличивают 5-летнюю выживаемость в группах радикально оперированных больных [Gray R. et al., 2004; Labianca R. et al., 2004; Smith R. et al., 2004; Glimelius B.et al., 2005; Twelves С et al., 2005; Link K. et al., 2005]. Однако авторы не отрицают необходимости поиска новых методов лечения, и, в частности, исследования возможности сочетания различных видов лучевой терапии с операцией.
Несмотря на более чем 30-летнюю историю использования, возможности традиционной лучевой терапии в лечении больных раком ободочной кишки продолжают оставаться весьма ограниченными. Причиной является радиорезистентность опухолей толстой кишки и относительно высокая чувствительность к лучевому воздействию окружающих здоровых органов и тканей брюшной полости.
Накопленный опыт интенсивной предоперационной лучевой терапии больных раком ободочной кишки, внедрение в клиническую практику источников высоких энергий, позволяют при дистанционном облучении избежать выраженных общих и местных лучевых реакций, совместить предоперационное облучение с радикальной операцией и улучшить при определенных клинических ситуациях 5-летнюю выживаемость за счет увеличения сроков безрецидивного течения и снижения уровня смертности от отдаленных метастазов [Пророков В.В. и др., 1996; Воробьев Г.И. и др., 1999; Голдобенко Г.В и др., 1999; Сухолинский В.Н. и др.,1999; Харченко В.П. и др., 1999; Золотков А.Г. и др., 2004].
Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) позволяет подвести высокие однократные дозы излучения непосредственно на опухоль за счет прямой ее визуализации во время операции. При этом интактные окружающие органы (мочеточники, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, тонкий и толстый кишечник) могут быть выведены из поля облучения за счет дополни-
*?
тельной мобилизации, ретракции или их экранирования. Защиту подлежащих тканей обеспечивает адекватный подбор энергии пучка, позволяющий свести к минимуму лучевую нагрузку на эти органы и ткани. Таким образом, интраопе-рационная лучевая терапия создает возможность облучения в высокой дозе тех зон, к которым подведение аналогичных доз при традиционной дистанционной лучевой терапии невозможно без угрозы повреждения здоровых органов и тканей [Чиссов В.И и др., 1996; Зырянов Б.Н. и др., 1999; Мусабаева Л.И. и др., 2000; Бердов Б.А. и др., 2001; Abe М. et al., 1984; Glehen F. et al., 2000; Haddock M. et al., 2001; Lehnert T. et al., 2001; Lindel K. et al, 2001; Petersen I. et al., 2002; Pezner R. et al., 2002; Taylor W. et al., 2002]. Оптимальным источником при ИОЛТ является высокоэнергетическое электронное излучение. Его физические характеристики - быстрое падение дозы на заданной глубине, гомогенное распределение в тканях — имеют несомненные преимущества перед гамма-излучением в существенном снижении риска развития лучевых повреждений.
Исходя из этого, представляется перспективным разработать методику лечения больных раком ободочной кишки, включающую в себя предоперационную и интраоперационную лучевую терапию.
Цель исследования. Повышение эффективности радикального оперативного вмешательства у больных раком различных отделов ободочной кишки за счет предоперационного облучения первичной опухоли и лимфатических коллекторов 1-2-го порядка, интраоперационной лучевой терапии зон центрального (3-го) лимфатического коллектора.
Задачи исследования
Разработать методику комбинированного лечения опухолей толстой кишки с применением пред- и интраоперационной лучевой терапии для фиксированных отделов ободочной кишки и интраоперационной лучевой терапии для подвижных ее отделов.
Изучить частоту общих и местных лучевых реакций у больных после интенсивного предоперационного облучения.
Изучить особенности раннего послеоперационного периода.
Исследовать влияние предоперационного и интраоперационного облучения на функции печени, почек, поджелудочной железы, водно-электролитного обмена, гипофизарно-надпочечниковой системы в раннем послеоперационном периоде.
Оценить отдаленные результаты комбинированного и хирургического лечения больных раком ободочной кишки.
Научная новизна. Впервые для больных с опухолями, локализующимися в ограниченно подвижных сегментах толстой кишки, разработана и апробирована в клинике методика предоперационного облучения первичной опухоли и лимфатических коллекторов 1-2-го порядка и интраоперационной лучевой терапии
зоны центрального лимфатического коллектора для профилактики интраопе-рационного метастазирования и возникновения регионарных рецидивов. У больных с опухолями подвижных отделов ободочной кишки установлена возможность сочетания оперативного вмешательства только с интраоперационной лучевой терапией с целью профилактики регионарного рецидивирования. Разработаны и апробированы технические средства и приемы хирургического лечения в условиях интраоперационной лучевой терапии.
Практическая значимость. Разработанный метод улучшает результаты лечения больных раком ободочной кишки, что дает возможность рекомендовать его для практического применения в ведущих онко-радиологических центрах, а также лечебных учреждениях, оснащенных ускорителями электронов.
Апробация работы. По материалам исследования опубликовано 10 научных работ в отечественных изданиях. Материалы диссертации доложены на VII ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2003).
Диссертация апробирована на научной конференции клинического сектора ГУ «Медицинский радиологический научный центр РАМН» 20.11.2006 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов и списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 20 таблицами. Список литературы включает 188 источников, из них 73 отечественные и 115 иностранные работы.
![Комбинированное лечение рака легкого с интраоперационным облучением и неоадъювантной химиотерапией [Электронный ресурс]](/i/i/4306/211831.png "Комбинированное лечение рака легкого с интраоперационным облучением и неоадъювантной химиотерапией [Электронный ресурс] Рудык Юрий Вильямович")
![Комплексное лечение множественных метастазов в кости рака молочной железы с различным фракционированием дозы облучения [Электронный ресурс]](/i/i/4297/196903.png "Комплексное лечение множественных метастазов в кости рака молочной железы с различным фракционированием дозы облучения [Электронный ресурс] Данилова Вера Сергеевна")
![Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4466/193514.png "Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс] Булатов Ильдар Халяфович")