Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы.
1.1. Меланогенез и его регуляция. 16-19
1.2. Причины и патология витилиго.
1.2.1. Этиологические факторы развития витилиго. 19-23
1.2.2. Современные представления о патогенезе витилиго. 24-52
1.3. Клиника и течение витилиго. 52-54
1.4. Современные методы лечения витилиго. 54-62
2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика клинического материала. 63-66
2.2. Выбор терапии для лечения больных витилиго. 66-71
2.3. Методы обследования.
2.3.1. Клиническое обследование 71-72
2.3.2. Иммунологическое обследование 72-74
2.3.3. Исследование свободно-радикального окисления 75-82
2.3.4. Исследование качества жизни пациента. 83-84
2.4. Статистическая обработка результатов исследования. 84
3. Особенности клинического течения витилиго.
3.1. Клиническая характеристика больных витилиго. 85-95
3.2. Факторы риска и сопутствующая патология у больных витилиго. 95-100
4. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных витилиго. 101-109
5. Определение свободно-радикального окисления и антиоксидантних систем в участках поражения кожи у больных витилиго.
5.1. Разработка способа оценки чувствительности кожи больных витилиго к свободнорадикальным процессам. 110-119
5.2. Оценка изменения соотношения про- и антиоксидантных факторов в коже больных витилиго. 119-125
6. Генетическое обследование по данным I1K. 126-144
7. Эффективность применения иммуномодули руюшен терапии у больных витилиго.
7.1. Динамика иммунологических показателей на фоне применения «Полиокащония» , «Глутоксима» 145-149
7.1.2. Изменения клинического статуса на фоне применения «Полиоксндоння», «Глутоксима». 150-158
8. Исследование качества жизни больных витилиго. 159-160
Заключение. 161-175
Выводы. 176-178
- Причины и патология витилиго.
- Клиника и течение витилиго.
- Исследование качества жизни пациента.
- Оценка изменения соотношения про- и антиоксидантных факторов в коже больных витилиго.
Введение к работе
Кожа является одним из важнейших органов человека, осуществляющим сложный комплекс физиологических функций: защитную, иммунную, секреторную, рецепторную. Кожа также играет важную роль в обмене веществ (водном, минеральном, жировом, углеводном, энергетическом).
Защитную функцию кожи обеспечивают ее барьерные, бактерицидные свойства, а также способность образовывать пигмент меланин. Образование меланина является, специфическим, механизмом зашиты кожи от ультрафиолетового облучения.
Нарушения меланиновой пигментации (меланозы) имеют разнообразные клинические проявления. Общепризнанной классификации меланозов не существует. Отдается предпочтение классификации, позволяющей группировать эти дерматозы по ряду признаков: по характеру окраски на гипермеланозы и ги-помеланозы; по происхождению - врожденные и приобретенные, первичные и вторичные; по распространенности - сегментарные и генерализованные. Наиболее распространенным заболеванием среди гипомеланозов является витилиго.
Витилиго характеризуется возникновением на коже очагов депигментации, при гистологическом исследовании которых обнаруживается отсутствие, либо резкое снижение содержания меланина в меланоцитах. Распространенность этого дерматоза составляет 1-2% среди европейской популяции (Вайсов А.Ш., Герасимов Н.М., Далимова С.Н., Исанбаева Д.М.,1989), 3-4% от всех известных дерматозов по обращае-
мости в поликлиннику (Лоншаков Ю.И., 1978). В Центральной Азии частота встречаемости витилиго наиболее высока и в некоторых районах достигает 10% (Вайсов ALU, 1990).
Дебют витилиго может начаться в любом возрасте, но чаще всего пик заболевания приходится на период от 10 до 20 лет (Porter J. et al. 1990, Gangoom AM. et al. 2001). В 60% случаев витилиго начинается в детском возрасте (Шадыев Х.К., Аб-дуллаев М.И., 1991), также имеются литературные данные о врожденном витилиго (Вайсов А.Ш., Муратходжаева Ш.Н.,1986), (Зоиров П.Т., Сахибова З.Н.,2001). Данные о генетических факторах предрасположенности к развитию витилиго разноречивые и взаимоисключающие, недостаточно точно выявлено наследование этого заболевания.
Актуальность проблемы витилиго связана с широким распространением этого заболевания среди многих этнических групп и регионов, значительным влиянием его на психосоциальный статус пациентов, отсутствием надежных терапевтических методов, увеличивающимися трудностями дифференциальной диагностики с фенокопиями производственного и этиологического происхождения, а также появившимися указаниями о возможной связи патогенеза витилиго и меланомы кожи.
Косметический дефект, возникающий у больных витилиго, вызывает психоэмоциональные расстройства в виде выраженной психологической дезадаптации и акцентуации характерологических особенностей личности, усугубляющиеся нездоровым интересом, неэтичными вопросами окружающих, а также часто несерьезным отношением дерматолога (ТаджибаевТ.Т.,1973).
Изучению клиники, патологии и этиологии витилиго посвящены солидные исследования Л.Д. Калюжной, Ю.Н. Коше-венко, С.С. Арифова, А.Ш. Ваисова, Т.Т. Таджибаева и других авторов. Был выявлен ряд генетических закономерностей и наиболее значительных триггеров, однако, единого мнения о патогенетической значимости обнаруженных отклонений в развитии витилиго не сформировалось.
В последние десятилетия внимание исследователей привлекали иммунологические аспекты витилиго, однако, однозначных выводов получено не было. В некоторых работах имму-нопатогенез витилиго ставился в особенно тесную связь с изменениями центральной нервной системы (Кошевенко Ю.Н., 1989). Ю.О. Кухновец и соавт. (2001) включили витилиго в группу психогенных дерматозов.
В ряде исследований отдавалось предпочтение разным концепциям патогенеза витилиго: неврогенной, аутоиммунной, цитодеструктивной, воздействию свободных радикалов. Соответственно предлагались различные подходы к терапии витилиго: от щадящих (защита от УФО, камуфляж), до стимулирующих пигментные клетки с помощью фототерапии, фуро-кумаринов и прочих методов.
Несмотря на то, что почти каждая предлагаемая концепция патологии в той или иной степени касалась иммунопатогенеза, систематические исследования по иммунотерапии не были представлены в достаточной мере.
Можно констатировать, что механизмы развития витилиго не полностью раскрыты несмотря на длительные и всесторонние ис-
следования, ведущиеся в этом направлении многими авторами (Де Фрейтас ЛИ., Мазина КМ, 1991; Завадский В.Н, 1991; Рахматов АБ. и соавт, 1991; Волошин Р.Н. и соавт, 1993; Арифов С.С. и соавт, 1994; Кошевенко Ю.Н, 2001; Becker J. et al, 1999; Yeo U. et al, 1999; Caixia T. et al, 1999; Kemp H. et al, 1997,1999 и др.). Вопрос о значении ряда иммунологических показателей и их взаимосвязей в патогенезе витилиго не может считаться окончательно решенным. Поэтому становится крайне актуальной разработка подходов к объективной оценке иммунологического статуса у больных витилиго. Проведение широкого спектра иммунологических исследований диктуется не только необходимостью выявления характера и степени иммунных дефектов, но и разработкой, на основе полученных данных, научно-обоснованных методов
лечения витилиго.
В течение последнего десятилетия стали появляться работы, касающиеся роли свободнорадикальных процессов в патогенезе витилиго. Однако систематических исследований в этом направлении практически не проводилось, а имеющиеся данные разрознен ы и настолько противоречивы, что не позволяют на настоящий момент дать однозначное заключение о характере изменений про- и антиоксидантного статуса клеток кожи при этом заболевании. Ряд авторов предполагает, что накопление продуктов свободнорадикального окисления является важным патогенетическим звеном развития витилиго (Le-Poole I.C. et al, 1994; Beazley W.D. et al., 1999; Schallreuter KU. et al., 1999), другие считают недостаточность обеспечения антиоксидантами основным механиз-
мом снижения активности меланоцитов (Bowers R.R. et al., 1999; Picardo M. et al., 2000).
Развивая подобный теоретический подход, предлагаются и соответствующие способы терапии - с помощью накожного или внутреннего применения антиоксидантов - как небелковой, так и белковой природы, чаще всего рекомбинант-ных форм (Passi S., et al., 1995; Schallreuter K.U. et al., 1995; Parsad D. et al., 2003). Появляются сообщения о клинической эффективности подобных подходов, однако нет информации относительно долговременное проявляющегося защитного эффекта.
С другой стороны, в клинике давно применяют методы лечения витилиго, различные по природе воздействующего фактора, но со сходным механизмом - активацией на начальном этапе свободнорадикального окисления и увеличением уровня активных форм кислорода (АФК). К ним относятся терапия с помощью ультрафиолета разных длин волн, воздействие лазера, применение псораленов, различных химических агентов и различные комбинации этих воздействий (Ог-tel В et al., 1988; Вайсов А.Ш. и др., 1989; Siddiqui А.Н. et al., 1994; Juhlin I., Olsson M.J., 1997; Кошевенко Ю.Н., 2001; Akyol M. et al., 2002). Эффективность лечения, как при этом отмечают, зависит от целого ряда параметров, среди которых основными являются возраст пациентов, длительность заболевания и наличие других патологий.
Таким образом, налицо видимое противоречие между
двумя разнонаправленными подходами к лечению депигментации - с помощью подавления и, напротив, индукций сво-боднорадикального окисления. Противоречие, которое не имеет глубокого теоретического обоснования, но которое благодаря многочисленным эмпирическим наблюдениям указывает на настоятельную необходимость оценки антиоксидантного статуса и интенсивности свободнорадикальных реакций у больных витилиго. Видимость же этого противоречия заключена в том, что оба процесса - повышение антиок-сидантной защиты или увеличение прооксидантного статуса клетки - являются разными сторонами одного целого и влияют на соотношение про- и антиоксидантов, которое in vivo постоянно изменяется внутри клетки и так же постоянно возвращается к сбалансированному уровню. Изменения интенсивности свободнорадикальных процессов так же закономерно сказываются на уровне антиоксидантных компонентов, как и обратный процесс - изменение антиоксидантного статуса приводит к компенсации или инициации АФК-опосредованных процессов.
Учитывая весь массив данных по изучению про- и антиоксидантных компонентов при витилиго, а также разнонаправленные способы лечения этого заболевания, представляются наиболее вероятными следующие положения:
АФК участвуют в процессе депигментации при витилиго.
Динамика развития заболевания опосредована изме-
нением соотношения про- и антиоксидантов, как в клетках кожи, так и в целом , организме
3) Смена преобладания либо свободнорадикальных процессов, либо временного повышения антиоксидантного статуса характерна для различных ступеней заболевания и делает необходимым индивидуальную оценку соотношения этих процессов - в момент обращения и у конкретного больного - для выбора наиболее эффективного способа лечения.
Приняв за основу положение о том, что соотношение про- и антиоксидантных факторов является основным показателем в клетках кожи, определяющим ее резистентность к индукции свободнорадикальных процессов и степень антиок-сидантной защиты, как это показано ранее в отношении других органов (Сазонтова Т.Г., 2002), ясно, что крайне актуальным становится поиск новых подходов в оценке состояния кожи больных витилиго по ее окислительному статусу.
Существуют, по крайней мере, две основные трудности в решении этого вопроса, которые касаются необходимости разработки методик определения, как интенсивности свободнорадикальных реакций, так и антиоксидантного статуса непосредственно в коже больных витилиго и которые предстояло решить в данной работе.
Первая заключается в том, что до последнего времени оценку депигментированной кожи больных витилиго проводили чаще всего при ее сравнении с нормально пигментированной кожей здоровых людей. Однако для проведения адек-
ватного лечения в дальнейшем, прежде всего, необходимо оценить изменения в депигментированных участках больных витилиго по сравнению с нормально пигментированными участками кожи этих же больных. Однако, на сегодняшний день отсутствуют такие исследования в связи со сложностью подобного забора ткани у пациентов, поэтому одна из задач исследования состояла в оценке про- и антиоксидантных факторов в пигментированных и депигментированных участках кожи одного и того же больного витилиго.
Вторая проблема заключается в выборе наиболее оптимальных параметров для адекватной оценки уровня свобод-норадикального окисления и антиоксидантов. За последнее десятилетие показано, что функционально значимым является не столько абсолютный уровень про- или антиоксидантов в клетке, сколько соотношение между ними (Davies J.J.A. et al., 1982; Arkhipenko Yu.V. et al., 1985; Furuno K„ SugiharaN., 1994; Сазонтова Т.Г. и др., 1995; Hart B.A. et al., 1995; Thomas T. et al., 1998] Sazontova et al., 1997, Сазонтова Т.Г.,2002).
В связи с этим, очевидно, что для адекватной оценки роли АФК( активные формы кислорода) в патогенезе кожных заболеваний, при которых применяют в качестве лечения, как индукцию, так и ингибирования свободнорадикальных процессов, необходимо комплексное изучение про- и антиоксидантов. При этом особенно важно оценить не столько исходный уровень продуктов свободнорадикального окисления, сколько результирующую чувствительность ткани к окисли-
тельным процессам (Arkhipenko Yu.V. et al, 1997).
В отношении витилиго это особенно важно в связи с прогнозированием чувствительности кожи больных витилиго к действию ультрафиолета, особенно в весенний и летний периоды и для применения наиболее успешного лечения с целью не только уменьшить проявление заболевания, но и повысить устойчивость кожи таких пациентов. Поэтому актуальность работы заключалась в выработке методологии оценки про- и антиоксидантного статуса кожи больных витилиго, а также конкретных методов, благодаря которым измерения этих параметров проводилось непосредственно в коже, причем в малом объеме биоптатов.
Учитывая вышеизложенное, представляется целесообразным исследовать иммунопатологические реакции у больных витилиго в плане уточнения патогенеза заболевания и оценки эффективности лечения витилиго с использованием иммунокорригирующих препаратов, а также изучить показатели свободнорадикального окисления, антиоксидантной защиты и чувствительности клеток кожи к АФК при лечении кожного заболевания такой сложной этиологии.
Цель и задачи исследования. Цель исследования: изучение генетических и метаболических особенностей у больных витилиго и разработка индивидуализированной терапии с учетом клинических, иммунологических и окислительно-воссгановительньк параметров.
Для достижения указанной выше цели были поставлены следующие задачи:
Изучить клинические особенности витилиго в современных условиях.
Изучить факторы риска развития витилиго, оценить связь клинических проявлений витилиго с сопутствующими и перенесенными заболеваниями.
Изучить особенности клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных витилиго и оценить их зависимость от возраста пациентов, продолжительности заболевания и распространенности патологического процесса на коже.
Разработать для изучения механизмов патогенеза витилиго информационную карту охватывающую генетические . антропологические, соматические особенности каждого пациента и их связь с клиникой и течением витилиго.
Изучить состояния свободно-радикального окисления и ан-тиоксидантных систем в коже больных витилиго с помощью разработанной методики.
Изучить изменения в соотношении про- и антиокси-дантных факторов в депигментированных участках кожи больных витилиго, по сравнению с пигментированными участками тех же больных.
Разработать тактику генетического обследования больных витилиго.
8. На основании полученных результатов разработать подходы к индвидуальной терапии больных витилиго.
Научная новизна диссертационной работы.
Впервые проведенное комплексное исследование метаболических, генетических параметров , на основе разработанной информационной карты (ИК), охватывающей 32 параметра при обследовании пациентов, позволило выявить особенности иммунологического статуса у больных витилиго и наиболее информативные иммунологические показатели, играющие важную роль в развитии витилиго. Разработаная информационная карта, охватывающая широкий спектр корректных критериев при обследовании больных витилиго, также позволила выявить наиболее частую соматическую патологию у больных витилиго, сложный путь наследования заболевания, возможно опосредованный взаимодействием генов ядра и цитоплазмы.
Впервые определено состояние свободно-
радикального окисления и антиоксидантных систем в коже больных витилиго с помощью разработанного метода.
Впервые проведено сравнительное изучение соотношения про- и антиоксидантов в пигментированной и депигмен-тированной коже больных витилиго и выявлена активация эндрогенной антиоксидантной системы.
Впервые продемонстрировано, что в различных возрастных группах больных витилиго происходит однонаправленное, хотя и различное по интенсивности увеличение активно-
сти ферментов антиоксидантной защиты, особенно суперок-сиддисмутазы (СОД). Повышение активности антиоксидантной защиты позволяет в значительной степени скомпенсировать активацию свободнорадикальных процессов у подростков, однако малоэффективно у взрослых, в результате чего у них наблюдается нескомпенсированное увеличение чувствительности кожи к действию АФК-индуцирующих факторов.
Впервые проведено изучение клеточных метаболитов у больных витилиго опосредствующих процесс апоптоза.
На основании полученных статистически достоверных результатов иммунологического и метаболического статуса пациентов впервые при терапии применялись отечественные препараты с широким спектром действия, обладающие де-зинтоксикационным, антиоксидантным и иммунокорректи-рующим действием.
Новизна проведенных исследований подтверждается авторским свидетельством, заявкой на патент Российской Федерации.
Научно-практическое значение результатов работы.
Теоретическое значение работы определяется тем, что
разработанная ИК может быть использована при изучении патогенеза, метаболического состояния тканей у больных дерматозами , а также клинического течения заболевания и подбора индивидуальной терапии. Полученные в данном исследовании результаты позволяют изучить соотношение про- и антиоксидантных факторов в пигментированных и де-пигментированных пятнах одного и того же больного вити-
лиго, а также уровня резистентности клеток кожи таких больных к действию факторов, активирующих свободнора-дикальное окисление, разработана методология индивидуального подхода к лечению больных витилиго.
Практическое значение работы заключается в том, что в ней на основе всестороннего анализа соотношения про- и ан-тиоксидантных факторов в коже больных витилиго и иммунологических изменений, характерных для данной патологии и продемонстрированы возможности выбора адекватных, индивидуальных и наиболее эффективных способов терапии витилиго.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детских инфекционных болезней с курсом детской дерматологии РМАПО, на кафедре кожных и венерических болезней Витебского медицинского института, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, и в лечебную практику в ряде КВД г. Москвы, Московской области, Иванова, Брянска.
Апробация работы.
Результаты работы были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии», Москва 2000 г, на 8 всероссийском съезде дерматовенерологов в Москве 2001, 10 конгрессе EADV в 2001 в Мюнхене, на 20th World Congress of Dermatology в Париже в 2002 , на 12 конгрессе EADV в Барселоне в 2003 .
Причины и патология витилиго.
Возникновение витилиго связывают с генетическими факторами мультифакторного характера, включающими полигенную систему мутантных генов, ряд иммунных нарушений, а также триггерных факторов. Факторы, приводящие к возникновению витилиго, можно ус- ловно разделить на экзогенные и эндогенные. Ультрафиолетовое излучение является одним из экзогенных провоцирующих факторов развития витилиго (Кошевенко Ю.Н.,1989). В умеренных дозах УФ-излучение обладает стимулирующим действием на меланогенез, проявляющимся в виде загара Однако, при увеличении интенсивности излучения возможно прямое повреждение меланоцитов, наряду с другими клетками кожи (Westerhof W., 1983). Непрямое воздействие УФ-излучения заключается в том, что оно способствует образованию активных форм кислорода, свободных радикалов и развитию ок-сидативного стресса, результатом которого является повреждение и гибель меланоцитов (Кошевенко Ю.Н.,2000; Романен-ко Г.Ф., Шахнес И.Е., Барченя В.П., Сточник А.А.,1998). Кроме этого под воздействием УФ-лучей повышается активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и увеличивается синтез катехоламинов, в результате этого также возможно снижение синтеза меланина (Кошевенко Ю.Н.,2000). Другим причинным фактором развития витилиго является стресс, в большинстве случаев дебюту заболевания предшествует психоэмоциональный стресс (Базаев В.Т., Бескровная Л.В., Белуха УХ, Бидрат М.С.,1986, Вайсов А.Ш.,1988). Нарушение пигментации под воздействием стрессорных факторов происходит в результате повышения в крови концентрации катехоламинов. Вторичные иммунодефицитные состояния, развившиеся под воздействием стрессорных факторов, вероятно, также участвуют в возникновении витилиго (Чирикин В.В., Се-менков В.Ф., Карандашов В.И.,1999; Antoniou С, Katsambas А., 1992). В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что предрасположенность к развитию витилиго обусловлена генетическими факторами. По данным разных авторов, семейный анамнез имеется у 6-20% больных (Зоиров П.Т., Сахибова З.Н.,2001; Чернуха А.М., Фролов Е.П.,1982; Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н.,1999; Колосовский Э.Д.,2000). Морфология меланоцитов, структура меланосомального матрикса, тирози-назная активность формируются под генетическим контролем. W. Westerhof et al. (1986), изучая родословные больных семейным витилиго, пришли к заключению, что это заболевание характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования и вариабельной пенетрантностью генов. Majiumder et al. (1998) считают, что витилиго может быть обусловлено, рецессивными аллелями в четырех несцепленных диаллельных генах. P.R Волошин и соавт. (1993) при обследовании семей больных витилиго в Ростовской области определили высокую частоту носительства генов HLA-A2, HLA-DR3, HLA-DR4 по сравнению с контролем, включающим семьи, в которых не прослеживалась заболеваемость этим гипомеланозом (60%, 27%, 27% соответственно против 23%, 8,9%, 15,9%).
При этом авторы выявили ассоциацию носительства HLA-DR3 с распространенной, прогрессирующей депигментацией на коже, что, по их мнению, могло свидетельствовать об аутоиммунном варианте течения заболевания. Наличие HLA-DR4 гена у больных витилиго было ассоциировано с проявлениями ограниченных форм витилиго. Ассоциация витилиго с локусами генов HLAII класса была показана в работе М. Вис et al. (1998). Наличие локуса HLA- DRB 1 0701 было определено у 26,5% пациентов, страдающих витилиго, и только у 14,2% здоровых доноров. Локусы HLA-DQB 1 0201 и HLA-DPB 1 1601 выявлялись достоверно чаще у больных витилиго по сравнению с группой здоровых лиц. Кроме этого, H.Kemp et al. (1999) выявили у больных витилиго носительство мутантного аллеля гена, ответственного за синтез дефектной» тирозиназы. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о генетическом полиморфизме витилиго. Не исключено, что различные формы витилиго связаны с вариабельностью аллелей генов тканевой совместимости. Роль нейрогенного механизма в патогенезе витилиго изучалось как в нашей стране, так и за рубежом (Кошевенко Ю.Н., 1989; Базаев ВТ., 1990; Арифов С.С., 1996; Spearman R.J.C., 1982; Bir L.S., 1999). Данные о развитии меланоцитов из нервного валика эмбриона указывают на возможность существования нейрогенного компонента в патогенезе витилиго (Spearman R.J.C., 1982). В.Т.Базаев (1990) подтвердил, что в основе развития витилиго могут лежать именно нейрогенные факторы, заключающиеся в расстройстве функции симпатического отдела вегетативной нервной системы, протекающей по типу реакции на стресс. Р.Н. Волошин и соавт. (1993) связывали возникновение ограниченного витилиго с дисфункцией симпатических нервов в очаге поражения. Многочисленные клинические наблюдения , результаты проводимых экспериментальных, патофизиологических, патоморфологических исследований достоверно подтверждают роль нервной системы в развитии витилиго. (Montes L.F.etal.,2003). Избыточное накопление свободных радикалов и 1 в коже и сыворотке крови является провоцирующим или инициирующим фактором, вызывающим развитие депигментации на коже. Свободные радикалы в данном случае выступают в роли эндогенных токсических агентов, снижающих функциональную активность меланоцитов, и вьсывающих гибель клеток (Арифов С.С., Исмаилова Г.А., Хамидова Х.Р., Кочеткова И.Ю.,1994; Арифов С.С., Тухватуллина З.Т., Рахимов А.Т.,1993). Участие в патогенезе витилиго звеньев гуморального и клеточного иммунитета в настоящее время не вызывает сомнения. Исследования в этом направлении проводились многими авторами в нашей стране и за рубежом (Де Фрейтас Л.И., Мазина Н.М., 1991; Завадский В.Н., 1991; Рахматов АБ. и со-авт., 1991; Волошини Р.Н. и соавт., 1993; Арифов С.С. и соавт., 1994; Кошевенко Ю.Н., 2001; Becker J. et al., 1999; Yeo U. et al., 1999; Caixia T. et al., 1999; Kemp H. et al., 1997,1999; и др.).
Допускается, что ведущим механизмом развития витилиго, является ау-тоагрессия по отношению к меланоцитам с измененным антигенным составом на наружной мембране. Не исключена патогенетическая роль взаимодействия имму-нокомпетентных клеток и симпатического отдела нервной системы через G и N-белки, локализованные на мембране лимфоцитов и имеющие сродство с 3-адренорецепторами (Antoniou С, Scholpis Н., Michas Т., et al.,1989), в возникновении витилиго. Таким образом, в развитии витилиго принимают участие множество взаимодействующих между собой патогенетических факторов, которые на сегодняшний день остаются все еще недос- В последние десятилетия накапливается все больше фактов, свидетельствующих о важности иммунных нарушений в патогенезе витилиго. Отмечена связь витилиго с некоторыми заболеваниями, в развитии которых ведущую роль играют патологические изменения в иммунной системе: псориаз, гнездная алопеция, склеродермия, аутоиммунный ти-реоидит (Базаев В.Т., Бескровная Л.В., Белуха У.К., Бидрат М.С.,1986). Л.И. Де Фрейтас и Н.М. Мазина (1991) изучали иммунологический статус у 50 больных витилиго. Авторы определяли количество Т- и В-лимфоцитов по числу Е- и ЕАС-розеткообразующих клеток, а также субпопуляционный состав Т-лимфоцитов и содержание активированных Т-клеток. В ходе исследования было выявлено увеличение содержания в периферической крови лимфоцитов и уменьшение количества Т-клеток. Количество Т-хелперов и активированных Т-лимфоцитов было повышено, содержание В-лимфоцитов -снижено. При анализе зависимости показателей иммунного статуса от продолжительности заболевания и распространенности патологического процесса на коже была выявлена, корреляция изменения иммунологических показателей с дав- ностью заболевания и отсутствие таковой с распространенностью витилиго. С.С. Арифов и соавт. (1994) также проводили исследование, в ходе которого оценивалось состояние иммунной системы у больных витилиго. Было определено общее содержание и субпопуляционный состав Т-лимфоцитов, количество В-лимфоцитов, концентрация в сыворотке крови иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарная активность нейтрофилов. Кроме этого, авторы оценили закономерность изменения иммунологических показателей в зависимости от продолжительности заболевания.
Клиника и течение витилиго.
Витилиго характеризуется появлением на коже депиг-ментированных пятен, не сопровождающихся субъективными ощущениями. Пятна витилиго четко очерчены, имеют ровные или фестончатые края, округлую, продолговатую форму. Часто причудливая форма пятен является проявлением феномена Кебнера, характеризующегося появлением новых высьтании на месте повреждения кожи (Зоиров П.Т., Сахибова З.Н.,2001; Колосов-ский Э. Д.,2000). Цвет пятен обычно молочно-белый или кофе с молоком. По периферии очагов витилиго иногда имеется каемка гиперпигментации. Структура кожного покрова в области пятен не изменена, признаков атрофии кожи нет. Наиболее распространенной локализацией депигментиро-ванных пятен является периорбитальная область, колени и локти, тыл кистей и стоп, запястья, подвздошная область (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999, Фицпатрик Т. и др., 1999.). Появление очагов витилиго часто сопровождается поседением волос в пораженной области (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999, Фицпатрик Т. и др., 1999). Очаги депигментации при витилиго могут, не изменяясь, существовать годами, но чаще процесс прогрессирует, сопровождаясь увеличением размера пятна, слиянием старых пятен и появлением новых. Описаны также случаи спонтанного исчезновения очагов витилиго (Базаев В.Т., Бескровная Л.В., Белуха У.К., Бидрат М.С.,1986). О регрессе процесса свидетельствует появление резкой фес-тончатости краев, а также появление вкраплений пигмента в очаг депигментации в виде мелких точек - перифолликулярная репигментация (Вайсов А.Ш., Герасимов Н.М, Далимова С.Н., Исанбаева Д.М.,1989), обусловленная миграцией мела-носом и меланоцитов из глубины волосяного фолликула. По степени активности патологического процесса различают стационарную и прогрессирующую стадии витилиго. По локализации депигментированных пятен выделяют следующие формы: А Локализованная форма 1) Ограниченное витилиго (одно или несколько пятен, расположенных в одной области). 2) Сегментарное витилиго (пятно или группа пятен, расположенных по ходу нерва, на одной стороне тела, в пределах одного дерматома). 3) Витилиго слизистых (чаще встречается у лиц негроидной расы). идной расы). Б. Генерализованная форма 1) Вульгарное витилиго (пятна, расположенные в двух и более областях тела). 2) Акроцефальное витилиго (поражаются губы, кожа вокруг рта, кончиков пальцев, сосков, головки полового члена). 3) Универсальное витилиго (полная или почти полная (больше 80%) депигментация кожного покрова) (Фицпатрик Т. и др., 1999).
Диагностика заболевания основана на клиническом осмотре с использованием люминесцентной лампы, в лучах которой очаги витилиго имеют интенсивное голубовато-белое свечение j и анализ анамнестических данных. 1.4. Современные методы лечения витилиго. Лечение витилиго представляет собой достаточно трудную задачу. На сегодняшний день нет патогенетически обусловленной терапии витилиго, поскольку патогенез заболевания все еще недостаточно изучен. Поэтому основной целью терапии в настоящее время является устранение косметического дефекта и восстановление общей ровной пигментации кожного покрова (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999.). Для устранения косметического дефекта при витилиго в настоящее время применяются кортикостероиды для системного и местного применения, фототерапия, витаминотерапия, депигментация кожи, пересадка меланоцитов, лечение лазером, а также солнцезащитные средства и декоративные маскирующие средства в качестве адьювантных методов. Выбор метода лечения зависит от размера и локализации депигментированного очага, степени активности патологического процесса, соматического статуса пациента и предпочтения того или иного метода самим больным (Su R., 1999, WooIfSH, 1990). Применение солнцезащитных средств предупреждает появление солнечных ожогов на депигментированных участках кожи и предотвращает возникновение феномена Кебнера А также, снижая интенсивность загара, использование солнцезащитных средств уменьшает контраст между нормальной и депигментированной кожей. Солнцезащитные средства с минимальным коэффициентом защиты 30 и выше следует наносить на все участки кожи, подверженные солнечному облучению, вне зависимости от наличия или отсутствия на них депигментированных очагов. У маленьких детей использование солнцезащитных средств является методом выбора (Su R.,1999). В некоторых случаях целесообразно применение декоративных маскирующих средств, особенно при локализации депигментированных очагов на лице, шее, кистях рук. Маскирующая косметика Covermark (Lydia O Leary), Dermablend (Flori Roberts) имеет много оттенков, не смывается водой, не оставляет следов на одежде и легко смывается специальными средствами. Существуют маскирующие препараты, приготовленные на основе диоксиацетона - «Дермакол», «Витиколор», «Автозагар» и др. (Фицпатрик Т. и др., 1999). Витилигинозные пятна также маскируют при помощи театрального грима, маскирующих карандашей, а также раствора Люголя. Применение этих средств, в ряде случаев, обеспечивает больным психологиче- ский комфорт, что является немаловажным, учитывая неизбежно возникающие психо-эмопиональные проблемы у пациентов с ви-тилиго. В большинстве случаев репигментация при лечении витили-го достигается при использовании комплекса терапевтических, оздоровительных и профилактических мероприятий, с учетом имеющейся сопутствующей патологии (Кошевенко Ю.Н., 1988). Не последнее место в этом отводится фототерапии (УФО). Целесообразность ее применения обусловлена способностью данного воздействия одновременно стимулировать пиг-ментообразование и угнетать активность клеточного иммунитета в коже.
Применение фотосенсибилизирующих препаратов («Лама-дин», «Пувален», «Метоксален», «Мелоксин», «Оксоролен», «Аммифурин» и др.) совместно с УФО повышает эффективность действия ультрафиолета на кожу. ПУВА-терапия является наиболее распространенным методом восстановления пигментации при витилиго. АШ. Вайсов и соавт. (1989), Л.И. Де Фрейтас и Н.М. Мазина (1991), Р.Н. Волошин и В.В. Мадорский (1992), Ю.Н. Кошевенко (2001) назначали больным витилиго ПУВА-терапию и добивались довольно быстрого (через 1-2 месяца) появления равномерной репигментации. Эффективность применения ПУВА-терапии довольно высока - в 50-75% случаев наступает репигментация (Арифов С.С., Вайсов А.Ш.,1994). Однако существует целый ряд побочных действий и противопоказаний, ограничивающих применение этого метода лечения, таких как возраст пациентов, наличие соматической отягощенности, риск возникновения онкологических заболеваний при длительном использовании данного метода лечения. Довольно новым методом является использование эксимер-ного h, - лазера (308nm UVB); репигментация очагов по данным ряда авторов, наступала у части пациентов после первого тура лечения, но отдаленные результаты пока не roy4eHbi.(Kostovic К., Nola 1., Bucan Z. et al, 2002;Grimes P.E.,2003;) Кортикостероиды при лечении витилиго применяются с целью иммуносупрессии рядом авторов, считающих ведущим фактором патогенеза витилиго аутоиммунную агрессию. M.D. Njoo (1999), SM Kirn (1999), S. Radakovic-Fijan (2001) назначали больным витилиго низкие дозы системных кортикостероидов (до 0,3 мг/кг массы тела в пересчете на преднизолон) ежедневно в течение 2 месяцев. J.Das et al. (2000) применяли бетаме-тазон, по 5 мг 2 раза в день, в течение 6 месяцев. В результате такой терапии прогрессирование заболевания было остановлено у 87-93% пациентов, восстановление пигментации наблюдалось у 67-70% пациентов. Но, несмотря на высокую эффективность предложенного метода и отсутствие серьезных побочных эффектов во время лечения, системное применение кортикостероидов для лечения витилиго ограничено в связи с рядом противопоказаний: возраст пациентов и соматическая отягощенность. Местное применение кортикостероидов также дает положительный эффект. Местно кортикостероидьі применяются для лечения ограниченного процесса, минимальный курс лечения составляет 3 месяца. В процессе лечения местными кортикосте-роидами пациент нуждается в регулярном, ежемесячном осмот- ре дерматологом для своевременного выявления такого побочного эффекта как атрофия кожи.
Исследование качества жизни пациента.
Определяют активность ферментов антиоксидантной системы - каталазы, супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы определяют известными для этих ферментов спектрофотометрическими методами: активность каталазы по методу Luck Н. (Luck Н. Catalase. / In: Methods of enzymatic analyses. Editor: Bergmeyer H.U. New-York, Verlag - Chemie Academic Press, 1963, p. 885-888); активность супероксиддисмутазы по методу Beauchamp С. (Beauchamp С, Fridovich I. Superoxid dismutase: improved assay and an assay applicable to acrilamide gels. / Analit Bio-chem, 1971, Vol. 44, p. 276-287); активность глутатионпероксидазы по методу Paglia D (Paglia D., Valentin W. Studies of a quantitative and qualitative characterization of erythrocyte glutation peroxidase. I J Lab Clin Methods, 1967, Vol. 70, p. 158-169); активность глутатион-редуктазы по методу Beutler Е. (Beutler Е. Red cell metabolism. A manual of biochemical methods. / In: Orlando, Fl. Gune and Stratton inc., 1984, 188 p.), с применением микрокювет 0,1-0,2 мл и с длиной пути луча I см, при жесткой фиксации микрокювет кювето-держателе. По величине активности ферментов каталазы, супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы судят о наличии активности антиоксидантной системы или ее отсутствии. Затем для последующего проведения реакции индуцированного свободнорадикального окисления. Для этого предварительно выбирают систему индукции свободнорадикального окисления in vitro в зависимости от степени изменения активности ферментов антиоксидантной защиты в очаге витилиго по сравнению с участком видимо неизмененной кожи. При повышении активности ферментов антиоксидантной защиты в очаге витилиго, по сравнению с аналогичными показателями в образце участка видимо не- измененной кожи этого же больного, выбирают систему окисления, содержащую 0,25 мМ аскорбиновой кислоты и 1,2-10 мкМ FeSCU ЮН2О. При отсутствии изменений или при снижении активности ферментов антиоксидантной защиты в очаге витилиго по сравнению, с образцом участка визуально неизмененной кожи, применяют систему, содержащую 0,1-0,75 мМ аскорбиновой кислоты. Аликвоты гомогената разводят в 5 раз средой гомогенизирования (содержащей 20 мМ Tris-HCl (рН 7,4) и 100 mM NaCl) и помещают в микроячейки. Затем преинкубируют полученный образец в микроячейках в течение 5 минут при 37 С и постоянным перемешивании.
Концентрация белка в полученной смеси в микроячейках не должна превышать 1,5 мг/мл. Растворы аскорбиновой кислоты и FeS04 для индуцирования свободнорадикального окисления готовят за 15 мин до начала преинкубации и добавляют в микроячейки в выбранных, как описано выше, концентрациях после окончания преинкубации. Проводят реакцию индуцирования свободнорадикального окисления при 37С и при постоянном перемешивании в течение 20-40 мин, в зависимости от выбранной системы окисления. Затем отбирают аликвоты для определение продуктов свободнорадикального окисления. Параллельно ставят контроль на автоокисление, в тех же условиях, но без добавления индукторов окисления -аскорбиновой кислоты и FeSO В отобранных аликвотах определяют концентрацию продуктов свободнорадикального окисления, которую оценивают по ре- акции с 2-тиобарбитуровой кислотой. Для этого к 150 мкл реагента, содержащего 0,9-1,2% 2-тиобарбитуровую кислоту, 0,54% до-децилсульфат натрия и 10.8-15,3% уксусную кислоту (рН 3,5) добавляют 50 мкл отобранных аликвот. Полученные образцы преин- кубируют при 40С в течение 60 мин для повышения стабильности получаемых результатов (стабильность окраски, характеризующей концентрацию продуктов свободнорадикального окисления). Затем эти образцы нагревают до 95С и инкубируют 40 мин, применяя обратные холодильники для каждой пробы во избежание выпаривания смеси. После появления окрашивания осевший, коагулированный белок отделяют от образца путем центрифугирования в микроцентрифужных пробирках при 1400g в течение 10 мин. В полученных прозрачных супернатантах определяют степень окрашивания на спектрофотометре, регистрируя спектр поглощения тиобарбитурат-активных продуктов в диапазоне 480-590 нм и находят максимум этого спектра поглощения. Концентрацию тиобарбитурат-активных продуктов определяют по этому максимуму и выражают в нмоль/мг белка/мл После определения концентрации продуктов индуцированного свободнорадикального окисления при различных временных интервалах инкубации образцов в выбранной системе окисления, строится график зависимости накопления продуктов свободнорадикального окисления от времени инкубации. Скорость накопления продуктов индуцированного свободнорадикального окисления определяют по полученному графику, используя компьютерную программу из пакета Microsoft Excel. С целью оценки качества жизни пациентов нами исполь зовался дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) -русифицированный Н.Г. Кочергиным (2001) вариант индекса Finlay (Dermatology Life Quality Index - Finlay A.Y., 1994). Русифицированный вариант ДИКЖ приводится ниже.
Цель этого вопросника - определить степень влияния кожного заболевания на Ваш образ жизни на протяжении последней недели. 1. Насколько сильно чесалась, ныла, болела или «горела» Ваша кожа в последнее время? 2. Насколько застенчивы, подавлены или замкнуты Вы были из-за Вашего заболевания? 3. Как сильно в последнее время Ваши кожные проблемы мешали ходить по магазинам, или убираться по дому, или в саду? 4. Насколько Ваш выбор одежды зависел от состояния кожи? 5. Как сильно влияло состояние Вашей кожи на Вашу социальную активность и отдых? 6. Насколько состояние Вашей кожи в последнее время затрудняло Ваши занятия какими-либо видами спорта? 7. Вынуждены ли Вы были на прошлой неделе не ходить на работу или учебу из-за состояния кожи? Если «Нет», насколько сильно Ваша кожа создавала Вам проблемы на работе или учебе? 8. Как часто из-за состояния кожи у Вас возникали проблемы общения с партнерами или с кем-либо из близких друзей или родственников? 9. Насколько сильно состояние Вашей кожи в последнее время создавало Вам сексуальные трудности? 10. Насколько большими были проблемы, связанные с лечением кожи (беспорядок в доме из-за этого или нехватка времени на другие дела и т. п.)? На каждый вопрос больной должен был дать один ответ из четырех предложенных: очень сильно, сильно, не сильно, нет воздействия. Каждый ответ имеет свой индекс: 3,2,1,0 соответственно. Сумма из десяти индексов составляет ДИКЖ конкретного больного. Максимальное значение индекса - 30, соответствует наиболее негативному воздействию заболевания на качество жизни больного. Минимальное значение - О, соответствует отсутствию воздействия симптомов заболевания на психологическое состояние пациента 2.4. Статистическая обработка результатов исследования. После окончания сбора материала все наблюдения были объединены в электронную таблицу. Результаты исследований обрабатывались на компьютере с использованием пакета прикладных программ для научно-технических расчетов Stat View 6.О. Достоверность различий параметров количественных переменных определялась по t-критерию Стьюдента. Достоверность различий качественных признаков в двух группах определялась при помощи z-теста. Для оценки связи количественных признаков использовались методы линейной регрессии и корреляции (коэффициент корреляции Пирсона).
Оценка изменения соотношения про- и антиоксидантных факторов в коже больных витилиго.
В качестве ближайшего аналога нашего метода принят способ определения состояния свободнорадикального окисления в периферической крови у больных витилиго (Dell Anna ML. et al., 2001). Способ основан на изучении повреждений, вызванных активными формами кислорода, в эритроцитах и моноцитах периферической крови у больных витилиго. При этом учитывают способность активных форм кислорода повреждать мембраны и нарушать мембранный потенциал митохондрий, изменения которого и регистрируются с помощью специальных электродов. Однако, помимо сложности и трудоемкости регистрации, этот способ является опосредованным, поскольку измеряется не уровень свободнорадикальных продуктов, а повреждение мембраны, которое помимо действия активных форм кислорода, зависит от целого ряда факторов, например, содержания в мембране ненасыщенных, жирных кислот, уровня металлов с переменной валентностью и других факторов. Кроме того, оцененный таким способом уровень свободнорадикальных продуктов в форменных элементах крови может не соответствовать состоянию свободно-радикального процесса в коже, и, таким образом, не является надежным диагностическим параметром. На основе проведенного литературного анализа методов регистрации про- и антиоксидантов, их достоинств, недостатков и ограничений, мы разработали эффективный и адекватный состоянию ткани способ определения состояния свободнорадикального окисления и антиоксидантных систем в участках поражения кожи у больных витилиго. Подробности метода изложены в разделе 2.3.3. «Исследование уровня свободнорадикального окисления и активности ферментов антиоксидантной защиты» (см. Методы обследования). Здесь лишь отметим его суть. В депигментированных и пигментированных участках кожи больных витилиго (биоптаты) на первом этапе определяли уровень ферментов антиоксидантной защиты -каталазы, супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы и глута-тионредуктазы. Затем, учитывая интенсивность изменения их активности, выбирали систему окисления, проводили индуцированное in vitro свободнорадикальное окисления и регистрировали уровень тиобарбитурат-активных продуктов до индукции и в ходе окисления. В заключении сопоставляли изменения в соотношении про- и антиоксидантов в депигментированных пятнах и участках здоровой кожи одних и тех же больных витилиго. Результат характеризовал чувствительность кожи к повреждающим агентам, в частности свободнорадикальной природы.
Основной задачей работы была разработка методологии и конкретных методов оценки резистентности кожи больных витилиго в депигментированных и пигментированных участках, поэтому, вторая часть работы носит скорее характер демонстрации возможностей данного метода. Поэтому мы не преследовали цели оценить оксидантный статус у всех больных витилиго, проходивших лечение, а предприняли попытку выделить наиболее типичные изменения в соотношении оксидантных и антиоксидантных компонентов в коже пациентов с этим кожным заболеванием. Учитывая то, что у женщин качество жизни от проявления кожной патологии значительно снижено по сравнению с мужчинами, для биопсии были выбраны 2 группы больных мужского пола - 1-ая группа - взрослые мужчины 20-24 лет и 2-ая группа -подростки -14-16 лет. В связи со сложностью проведения исследований про- и антиоксидантного статуса в биоптатах кожи малого размера (d=0,5 см), а также учитывая этические проблемы при заборе материала, изучение компонентов про- и антиоксидантных систем в коже больных витилиго проводилось на ограниченной группе пациентов. Поэтому про- и антиоксидантный статус в депигментирован-ных и пигментированных участках кожи больных витилиго было возможным протестировать с помощью нового, разработанного нами метода, лишь у 10% больных витилиго, получавших лечение полиоксидонием. Таким образом, в 1 -ой группе протестировано 5 пациентов, а во второй - 3. Обсчет результатов был проведен с помощью специальных статистических программ, адекватных для малого количества пациентов. Подробнее см. раздел 2.4. «Статистическая обработка результатов исследования». Оказалось, что депигментированные пятна отличаются от пигментированных пятен одних и тех же больных витилиго значительной модуляцией активности ферментов антиоксидантной защиты, за исключением глутатионпероксидазы, активность которой достоверно не различалась в пятнах витилиго, по сравнению с контрольными участками кожи тех же больных. Особенно существенно была изменена - повышена - активность фермента антиоксидантной защиты - супероксиддисмутазы - достоверно (р 0,01) в среднем на 47% в 1-ой группе и на 35% - во второй. Активность глутатионредуктазы повышалась незначительно - на 16%, но достоверно в обеих группах. В отношении каталазы разброс от пациента к пациенту весьма значителен, в результате чего по средним значениям активность каталазы достоверно не отличается в депигментированном и пигментированном участке. Однако, смысл разработанного нами подхода оценки про- и антиоксидантного статуса заключается в индивидуализации получаемых результатов и предполагает учет в каждом случае конкретных для данного больного изменений этих параметров. Важно, что если изменения активности супероксид-дисмутазы у всех пациентов были однонаправленными и колебались в 1-ой группе от 31 до 54%, а во 2-ой - от 27 до 47% увеличения активности этого фермента, то активность каталазы менялась разнонаправлено, т.е. была зарегистрирова и активация, и ингибирование этого фермента. В 1-ой группе пациентов увеличение активности каталазы достигало 14-22%, а ингибирование 8-12%. Во второй группе ситуация была аналогичной.
Наши предварительные результаты дают основание полагать наличие связи между характером изменения активности каталазы и длительностью заболевания - большую вероятность ингибирования при большей длительности заболевания. Ограничение в численности протестированных больных не позволяет сделать более определенные выводы относительно изменения активности каталазы, однако числа больных достаточно для вывода о значительно повышенной активности другого фермента антиоксидантной защиты - супероксиддисмутазы - в депиг-ментированных участках кожи, по сравнению с пигментированными. Характер активации супероксиддисмутазы предполагает, как правило длительное воздействие. Изменение активности этого фермента обычно регистрируют при хронических заболеваниях, старении, при сравнении различных линий экспериментальных животных (Сазонтова Т.Г., 1995). При этом активация фермента редко достигает 25-30%, поэтому обнаруженная нами экстраординарная степень активации этого фермента (до 54%) указывает на возможную высокую интенсивность свободнорадикальных процессов. Действительно, уже оценка начального уровня продуктов свободнорадикального окисления в 1-ой группе, подтвердило наши предположения - у всех пациентов этот параметр был повышен - в среднем на 23%. Индукция окисления in vitro позволила выявить еще более заметные изменения. Через 20 и 40 мин инкубации накапливалось на 38 и 45% больше продуктов свободнорадикального окисления, соответственно, в участках депигментиро-ванной кожи по сравнению с пигментированной. Таким образом, в 1-ой группе пациентов зарегистрировано значительное повышение интенсивности свободнорадикального окисления, увеличение чувствительности депигментированных участков кожи к АФК-индуцированным процессам на фоне резкой активации супероксиддисмутазы и в ряде случаев - каталазы. Можно констатировать, что чрезмерный уровень АФК, закономерно вызывающий активацию эндогенной антиоксидантной защиты, не может быть скомпенсирован даже с помощью значительного увеличения активности ее компонентов. В данном случае мы видим срыв равновесного балансного уровня про- и антиокси- дантов, а такие пациенты, по-видимому, нуждаются в фармакологической коррекции с целью повысить антиоксидантный статус клеток кожи. При анализе аналогичных параметров во 2-ой группе пациентов, т.е. у подростков выявилась совершенно иная картина. Как уже было сказано, активность супероксиддисмутазы в очагах ви-тилиго в этой группе была выше, по сравнению с пигментированными участками кожи.
