Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Концепция формирования психоэмоциональных нарушений 10
1.2 Психологические аспекты бесплодия 15
1.3 Патогенетические особенности формирования стресса у женщин с бесплодием 22
1.4 Современные представления о терапии психоэмоциональных нарушений 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
Глава 3. Результаты исследования 69
3.1 Общая клиническая характеристика обследованных женщин 69
3.2 Структура психоэмоциональных нарушений у женщин с бесплодием 76
3.3 Иммунологические изменения у пациенток с психоэмоциональными нарушениями в программе экстракорпорального
оплодотворения 89
3.4 Клиническая динамика и оценка эффективности лечения 95
CLASS Глава 4. Обсуждение результатов исследования 10 CLASS 2
Выводы но
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Концепция формирования психоэмоциональных нарушений
- Психологические аспекты бесплодия
- Общая клиническая характеристика обследованных женщин
- Структура психоэмоциональных нарушений у женщин с бесплодием
Введение к работе
Одной из актуальных проблем современности является бесплодие, обусловленное сочетанием социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья и психологического напряжения в семье. По данным ВОЗ, частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира [55]. Так, по данным различных авторов [24, 41] распространенность бесплодия- в европейских странах в среднем составляет около 14%, в России - от 8 до 17,8%. По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение 1 года без использования методов контрацепции, беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте [41].
Благодаря достижениям медицинской науки второй половины XX и начала XXI веков, в частности разработка и внедрение в практику методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), реальную возможность иметь детей обрели супружеские пары, ранее обреченные на бездетность.
Одним из наиболее перспективных методов лечения бесплодия является метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В настоящее время результативность ЭКО - достигает 40% на 1 перенос эмбрионов в полость матки, а количество детей, родившихся в результате применения этих методов, исчисляется уже миллионами [46]. Вместе с тем, по мнению ряда авторов [84, 89, 90, 91], большое влияние на фертильность и соответственно на результат лечения бесплодия имеет психическое состояние пациенток и в большей степени их психологические и психоэмоциональные особенности. В связи с этим, все большую актуальность приобретает проблема психоэмоциональных реакций у женщин с бесплодием, что обусловлено как широкой распространённостью этих нарушений в популяции, так и недостаточной изученностью влияния психического здоровья на репродуктивную систему человека, что значительно повышает относительный риск развития бесплодия [107].
Развитие психоэмоциональных реакций происходит при сложном взаимодействии биологических, социальных, психологических факторов, приводящих к целостной реакции организма на комплексное воздействие. Поэтому исследования в области психологических проявлений в настоящее время бурно разрабатываются на стыке биологии, медицины, экологии, социологии и психологии.
Объективно стресс проявляется возбуждением вегетативных центров ЦНС с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, повышением в крови концентрации катехоламинов и глюкокортикоидов, направленной на! сохранение гомеостаза организма [14, 101]. При стрессовых воздействиях организм отвечает системно, при этом взаимодействуют иммунная, нервная и эндокринная системы [25]. Изменение уровня эндокринной регуляции при стрессе оказывает непосредственное влияние на иммунный ответ. Различные формы иммунного ответа могут возникать как в центральной, так и в периферической нервной системе. Так глиальные клетки ЦНС при активации способны продуцировать цитокины, которые регулируют иммунные процессы в организме [4]. Основными провосполительными цитокинами, синтезируемые микроглией являются интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли - альфа (ФНО-а) и интерлейкин-6 (ИЛ-6), которые обеспечивают взаимосвязь иммунной, нервной и эндокринной систем [18].
Вместе с тем, несмотря на значительное число работ, посвященных изучению формирования психоэмоциональных нарушений, до настоящего времени остаются нерешенными ряд вопросов, касающихся патогенетических механизмов иммунологических и нейроэндокринных изменений.
На современном этапе психотерапия является неотъемлемым методом
лечения ряда заболеваний. Широко применяются различные направления и
виды психотерапии: психоаналитическая, поведенческая, когнитивная,
личностно-ориентированная, телесно-ориентированная, гипнотерапии,
аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, групповая, поддерживающая и другие. Эмоциональный стресс и связанные с ним
психосоматические нарушения представляют собой сферу, в которой психотерапия может быть основным или даже единственным методом лечебного воздействия [6,11, 98]. Психотерапия решает многие терапевтические задачи, в связи с чем, перспективным представляется ее использование для коррекции психоэмоциональных нарушений в программе вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с бесплодием.
Таким образом, проведение работ по изучению психоэмоциональных нарушений, определению возможности их диагностики и своевременной коррекции является наиболее актуальным в настоящее время.
Концепция формирования психоэмоциональных нарушений
Исследования в области психологических проявлений и последствий стресса являются в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем, которая изучается учеными различных специальностей. На первых этапах изучение различных способов и механизмов адаптации человека к жизнедеятельности и условий ее выполнения, непосредственно связанное с проблематикой стресса, выглядело как «прорастание» классических постулатов теории Г. Селье в сферу анализа разных форм человеческой активности. Вместе с тем попытки прямого переноса концептуального аппарата Г. Селье на анализ конкретных ситуаций и феноменов профессиональной жизни натолкнулись на серьезные ограничения [29, 31, 33, 38, 48]. Это потребовало разработки новой теоретической базы и методических парадигм для исследования психологического стресса. Попытка систематизировать калейдоскоп различных точек зрения и исследовательских традиций, привела к выделению трех основных подходов к анализу психологического стресса: экологического, транзактного и регуляторного. В экологическом подходе стресс понимается как результат взаимодействия индивида с окружающей средой.
В транзактном подходе стресс рассматривается как индивидуально-приспособительная реакция человека на осложнение ситуации. Это направление оформилось в середине 1970-х годов, и его отправной точкой следует считать когнитивную модель психологического стресса, предложенную Р. Лазарусом. Фокус интересов в данном подходе смещается от гомеостатических моделей регуляции к процессуальному анализу индивидуально-психологических факторов, обуславливающих динамику стресса [101]. Центральное место в этом анализе занимают индивидуальная значимость и субъективная (когнитивная) оценка ситуации, в которой у человека возникают проблемы, а также те способы (или так называемые копинг-стратегии), с помощью которых он пытается преодолеть затруднения. При разграничении понятий физиологического и психологического стресса Р. Лазарусом подчеркивалось, что в последнем случае стрессовую реакцию следует понимать как результат того, «что в каждой конкретной ситуации индивид требует от самого себя» и имеются ли у него средства для того, чтобы эффективно справится с субъективно воспринимаемой угрозой [34]. Выявление типичных форм трансформации когнитивных и исполнительных действий, а также рефлексивных актов разного уровня сложности под влиянием интенсивных нагрузок и эмоциональных стресс-факторов, легли в основу классификаций компенсаторных механизмов, интерпретируемых в терминах продуктивной мобилизации или дезорганизации» деятельности. Важным является также возможность проследить развитие негативных последствий стресса — от возникновения «острого» стрессового состояния через аккумуляцию хронических эффектов к формированию4 устойчивых патологических сдвигов [29]. Принято выделять 2 формы стресса: эустресс - адаптативная приспособительная реакция организма, направленная на преодоление внешнего воздействия, обусловливающего нарушение жизнедеятельности и создание конфликтной ситуации; дистресс - реакция на конфликтные ситуации, нарушающие нормальные физиологические функции и приводящие к возникновению психосоматических состояний [29, 101].
Стресс может проявляться в форме психоэмоционального перенапряжения. Эмоциональное возбуждение мозга отражается на эмоциогенных структурах, приводя к формированию стабильных доминант, вследствие чего привычные воздействия внешней среды приобретают повышенную эмоциональную значимость. Психоэмоциональное перенапряжение «запускает» целый комплекс реакций нервной системы. Большую роль в поддержании состояния перенапряжения играет возбуждение корковых, подкорковых структур и вегетативной нервной системы, напрямую не подчиненных сознанию [29, 112].
Многие исследователи [73, 130] подчеркивают, что причины возникновения психоэмоционального стресса кроются не столько во внешних ситуационных условиях, сколько во внутреннем, психоэмоциональном состоянии человека. Неподготовленность к деятельности, неуверенность в своих силах усиливают возможность возникновения психоэмоционального стресса.
Стресс формируется при участи ЦНС, и психоэмоциональное перенапряжение является одним из элементов стресса. Термин "эмоциональный стресс" ввел в научный обиход шведский ученый Л. Леви для обозначения эмоциональной реакции на конфликтные ситуации, которые характеризуются разрывом между потребностью субъекта и возможностью осуществить эту потребность, что ведет к отрицательным эмоциям [8, 12]. Эмоциональный стресс возникает без внешнего физического воздействия — на психическом уровне. Как говорилось ранее, биологический и эмоциональный стресс физиологически проявляются одинаковыми симптомами, но в их формировании имеются важные различия. Биологический стресс возникает в результате прямого повреждающего воздействия среды на организм, а в случае эмоционального стресса конфликтная, ситуация опосредуется сложными психическими процессами — воздействие оценивается, сравнивается с предыдущим опытом и, в случае предполагаемой угрозы для субъекта, становится стрессором [29, 79].
Эмоциональные стрессоры индивидуальны, поскольку определяются» субъективным опытом, личностными особенностями, психическим состоянием конкретного субъекта, условиями его взаимодействия со средой и прогнозируемым будущим. Реакция личности на стресс определяет развитие пограничных психических расстройств вообще, и психоэмоциональных нарушений в частности. Особое место занимают психогении, связанные с потерей беременности, внутриутробной гибелью плода, гибелью ребенка [63,69, 93,117].
Звеном, предшествующим развитию эмоционального стресса, служит фрустрация — психическое состояние, возникающее при блокаде возможности удовлетворения значимых потребностей, в том числе и достижения беременности, которое проявляется ощущением неудовлетворенности и психического напряжения из-за невозможности реализации намеченной цели [43, 53]. Кроме того, может быть несколько фрустрирующих влияний одновременно, например -отсутствие финансовых возможностей, онкологическое заболевание мужа и поэтому необходимость донорской спермы, за счет чего возрастает напряженность конфликтной ситуации в целом. Возможность перехода фрустрации в стресс определяется индивидуальными характеристиками личности, обусловливающими сопротивляемость к стрессу [29, 56, 97].
Психологические аспекты бесплодия
Бесплодие - это эмоционально болезненный опыт для большинства людей. Поскольку большинство женщин считает материнство главной своей ролью в жизни, то неспособность забеременеть или выносить беременность расценивается ими как несостоятельность жизни. Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлено значительное влияние психологического фактора на репродуктивную функцию женщины [1, 41, 54, 55, 87, 94].
Анализ последствий хронического стресса и его воздействия на зачатие- в естественном цикле здоровых фертильных женщин показал, что более высокий начальный уровень тревоги коррелирует с низкой вероятностью наступления беременности, а наличие острого фактора стресса провоцирует нарушения в репродуктивной системе [95, 106, 158]. Большинство симптомов, описываемых пациентками с бесплодием, можно классифицировать как депрессивную реакцию, чувство вины, изоляцию и гнев [55]. Депрессивные реакции, возникающие вследствие бесплодия, могут проявляться по-разному. Пациентки часто описывают чувства печали и отчаяния, слезливость, постоянную усталость, расстройства сна и аппетита, беспокойство, раздражительность и пессимизм. Все эти симптомы указывают на развитие депрессивной реакции. Некоторые женщины испытывают длительные периоды глубокой депрессии, но большинство описывают короткие повторяющиеся эпизоды [85]. Часто они усугубляются началом менструации. Конечно, депрессивная реакция — это нормальная реакция на эмоциональную боль и утрату, сопровождающие бесплодие, однако тяжелая продолжительная депрессия может приводить к чувству безнадежности и неспособности действовать в повседневной жизни, выраженному беспокойству, тревоге и суицидальным мыслям или поведению. Подобное состояние требует немедленного вмешательства психолога или психотерапевта. Группа психотерапевтов Американского общества репродуктивной медицины (АОРМ) приводит специфические симптомы, характерные для депрессии. Если имеется более 5 симптомов, это свидетельствует о глубокой депрессии. АОРМ рекомендует лицам, наблюдающим у себя любой из нижеперечисленных симптомов в течение 2 недель и более, обратиться к психотерапевту [55].
Симптомы характерные для депрессии: утрата интереса к обычной деятельности; длительная подавленность; тревожность и беспокойство; разногласия с мужем; натянутые межличностные отношения с партнером, друзьями, семьей, коллегами; невозможность думать о чем-либо другом кроме бесплодия; выраженное беспокойство; сниженная способность выполнять задания; невозможность собраться с мыслями; нарушения сна (трудно уснуть и/или утром проснуться, раннийподъем по утрам); изменения аппетита или веса; повышенное употребление лекарств, алкоголя; мысли о смерти или самоубийстве; изоляция от общества; постоянное чувство пессимизма, вины, никчемности; постоянное чувство обиды или гнева;
В то же время, по мнению ряда авторов [55, 68, 136, 137, 147, 167, 168], применение определенных гормональных препаратов у пациенток с бесплодием негативно влияет на эмоциональную стабильность. Ученые из Национального института здоровья (NIH) изучили результаты, недавних исследований гормональных триггеров, которые лежат в основе развития депрессии у женщин. Авторы проанализировали, как гормональная система женщин взаимодействует с системой ГГН, регулирующей ответ организма на стресс, для выявления биохимической стадии развития физиологических нарушений у женщин [148, 150, 166].
Через систему ГГН стресс оказывает сильное воздействие на уровень репродуктивных гормонов женщины. Это может серьезно нарушить модель, овуляции, приводя в некоторых случаях к аменорее и бесплодию. При длительном стрессе возможен также спазм фаллопиевых труб у женщин [80, 109]. Из-за различных обратных механизмов в организме, флуктуация уровней половых гормонов типа эстрадиола и прогестерона также влияет на секрецию важных гормонов стресса [78].
Когда этот механизм подвергается хроническому нарушению — во время пубертата, менструации, беременности и менопаузы — значительно повышается частота развития нарушений поведения и эмоционального состояния. Как и с другими физиологическими реакциями организма ключевым моментом является баланс. Чрезмерная активность стрессовой системы организма имеет связь с меланхолией (тревожность, бессонница, снижение либидо), а низкая активность связана с атипичной депрессией (хроническая усталость, апатия, безразличие) [75].
Но в свою очередь и сильный стресс способен влиять на уровни эстрогенов и прогестерона у женщины, и может вызывать нерегулярную овуляцию [140].-Эстрогенный дефицит приводит к снижению работоспособности, утомляемости, рассеянности, раздражительности, плаксивости, нарушениям сна, а так же может вызывать депрессивный фон настроения и тревожность [126].
Каждый менструальный цикл с отрицательным результатом ЭКО приводит к отчаянию, усугубляет хронический стресс, который, в свою очередь, также осложняет зачатие. Этот вид стресса, который, как обнаружено, является причиной или усугубляет бесплодие, определяется Alice Domar как комбинация физически вредной депрессии, беспокойства и изоляции, которая ПОСТОЯННО1 «давит» на бесплодных женщин, год за годом неспособных забеременеть или; выносить беременность [84, 87]. Тревога и страх способствуют возникновению-развитию и формированию невротических состояний. По мнению большинства исследователей на донозологическом этапе развития невротических расстройств важную роль составляют тревожно-депрессивные-реакции [26, 32]. Тревожное напряжение и аффект страха являются пусковыми механизмами этих состояний. При этом наиболее важным в клиническом1 проявлении является? возникновение тревожного напряжения и психогенно спровоцированных аффективных расстройств, на фоне которых формируются пограничные нарушения- [21].
Психоэмоциональные нарушения - это состояния нерезко выраженных нарушений, пограничных с нормальным состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы [33j 44]. Развитие ПЭН происходит при сложном взаимодействии; биологических, социальных, психологических факторов; приводящих к целостной реакции организма на. стрессорное воздействием Диагностика пограничных психических расстройств в целом представляет значительные сложности, обусловленные клиническим полиморфизмом; симптоматики и часто затяжным течением. Именно это диктует необходимость, более детального исследования психоэмоциональных нарушений в частности.
Бесплодие женщин относится к числу тех патологических состояний, которые могут существенно влиять на психоэмоциональный статус, вызывая; состояние хронического стресса.
Общая клиническая характеристика обследованных женщин
Принимая во внимание, что одним из важных факторов влияющих на эффективность применения ВРТ является исходное здоровье матери, было изучено состояние здоровья исследуемых, а также особенности соматического и гинекологического анамнезов. Большинство пациенток, включенных в исследование бьшо в возрасте от 31 до 40 лет, при этом средний возраст составил 33,5±3,4 лет. Вышеуказанное по-видимому, обусловлено тем, что до 30 лет женщина имеет надежду на самопроизвольное наступление беременности, однако после 30 лет нарастает тревога по поводу бесплодия и пациентка начинает активно предпринимать все возможные методы лечения, в том числе ВРТ. При анализе массо-ростовых отношений у обследованных пациенток отклонений от популяционныхнорм не выявлено, средняя масса тела составила 65,9+ 2,3; 66,1±2,2; 65,6 ± 2,2 кг, а средний рост 164,3+3,2; 165,7 ± 4,6 и 165,4 ± 4,6 см соответственно по группам.
При сборе анамнеза жизни пациенток особое внимание обращали на наследственность, аллергические реакции, перенесенные детские инфекции, соматические, гинекологические и венерические заболевания. Уточнялись особенности становления и характер менструальной функции: возраст менархе, продолжительность менструаций и менструального цикла, его регулярность, наличие болей. При наличии в анамнезе нарушений менструального цикла; учитывались проводимое лечение и его эффективность.
Средний возраст наступления менархе во всех группах был практически одинаков и составил в среднем 12,2+3,7, 12,6+4,0 и 12,4+6,0 лет, а продолжительность менструального цикла - 29,7+5,1, 29,3+5,5 и 27,3+8,1« дней соответственно, что соответствовало популяционным значениям. В то время, как нарушения менструальной (скудные или обильные менструации, нерегулярный менструальный цикл) функции достоверно чаще отмечались у пациенток обеих групп в отличие от контроля.
Как видно из представленных данных роды были лишь у 27,5+5,0 и 26,0+5,3 % пациенток программы ВРТ (не более одних родов в анамнезе), в отличие от контроля (80,0+7,3%). Кроме того, только 2% женщин исследуемых групп имели троих детей одного пола и обратились в отделение лечения бесплодия методами ВРТ, чтобы возможно было заранее определить пол ребенка. У пациенток в основной группе и группе сравнения процент неразвивающейся беременности составил 13,6+3,8 и 11,6+3,9 % соответственно.
Удельный вес внематочной беременности в анамнезе среди пациенток программы ВРТ также значительно превышал (47,5+5,6% и 43,5+6,0% соответственно) значения в группе контроля (3,3+3,3%), что обусловлено критериями включения в исследование. У четырех пациенток исследуемых групп внематочная беременность была дважды. Также в два раза выше была частота искусственных абортов в основной (32,5+5,2%) и группе сравнения (34,8+5,7%), в отличие от контроля (13,3+6,2%).
Выявленная в исследовании высокая частота самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей в анамнезе у пациенток исследуемых групп может обусловлена нарушением процессов имплантации. 3.2 Структура психоэмоциональных нарушений у женщин с бесплодием
Было изучено психоэмоциональное состояние 149 пациенток с бесплодием, вступающих в программу ЭКО.
Психоэмоциональные нарушения у пациенток с бесплодием в программе лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий были представлены широким кругом психологических реакций, включавших тревожные, тревожно-депрессивные, депрессивные и невротические реакции. Использование специальных опросников (Спилбергера и Бека) для обнаружения эмоциональных изменений выявило наличие тревожных реакции у 69 пациенток (46%), а доля тревожно-депрессивных реакций составляла 21,0% (31 женщина) и практически в половине случаев встречались в возрастной группе 35-40 лет.
Структура психоэмоциональных нарушений у женщин с бесплодием в программе ЭКО Невротические реакции в равной степени проявлялись во всех возрастных группах и составляли 30% часть всех ПЭН (45 человек). Присоединение депрессивного компонента — 3% (4 женщины), по-видимому, являлось отражением особенности реагирования во время лечения бесплодия зависящее от типа личности, длительности бесплодия и количества безуспешных попыток ЭКО. Следует отметить, что в нашем исследовании преобладали женщины с эмотивной и тревожной акцентуацией. Вместе с тем обращал на себя внимание тот факт, что на группу пациенток 35-40 лет приходилось более половины наблюдений что могло быть обусловлено целым рядом таких факторов, как длительность бесплодия, занимаемая должность, материальное благополучие и другие. В связи с вышеуказанным интерес представлял анализ социально-демографических характеристик исследуемых пациенток (таблица 6).
Социально-демографическая характеристика обследованных женщин с бесплодием и фертильных пациенток Социально -демографическиепоказатели ВРТ пациентки п=149 % Группа контроля п=30 % Образование Высшее 54,1±4,0 64,7±8,7 Средне-специальное 27,2+3,6 31,4+8,5 Среднее 16,8±3,0 3,9±3,5 Социальное положение Служащая 42,1±4,0 84,3±6,6 Руководитель 7,8±2,2 3,9+3,5 Рабочая 10,6+2,5 0 Домохозяйка 35,3±3,9 П,8±5,9 Семейное положение В браке 52,1+4,0 98,1+2,5 Имеет постоянного партнера 34,1+3,9 5,4+4,1 Одинокая 9,8+2,4 Средний достаток на членасемьи Ниже прожиточного минимума 4,1+1,6 0 Средний 72,4±3,7 95,8±3,7 Выше прожиточного минимума 24,1+3,5 3,9±3,5 Условные обозначения: - р 0,05
В результате проведенного анализа выявлено, что среди пациенток преобладали служащие (42,1+4,0% наблюдений), в основном с высшим и средним специальным образованием. Удельный вес безработных и домохозяек влиял на социальный состав изученной группы (всего 35,3±3,9% случаев). Из числа всех обследованных женщин с бесплодием более половины имели средний достаток, а четверть - высокий уровень достатка. При сравнении инфертильных пациенток с пациентками группы контроля различия по социально-экономическим показателям носили достоверный характер по следующим показателям: среднему уровню образования, занятости дома и работы служащей, пребыванию в брачных узах и наличию полового партнера; а также по уровню достатка на члена семьи выше прожиточного минимума. Так же следует отметить, что женщины славянской группы достоверно чаще использовали копинг поведение замещения, по сравнению с женщинами тюркской группы, которые предпочитали копинг стратегию социальной поддержки.
Структура психоэмоциональных нарушений у женщин с бесплодием
Как следует из опроса, проведенных нами перед процедурой ЭКО; причинами дистресса для большинства, женщин было беспокойство,-непосредственно связанное с процедурой ЭКО, а также их длительный анамнез бесплодия, страх перед процедурой пункции яичников, неопределенность, относительно возможных эффектов потенциальных негативных результатов на, супружеские взаимоотношения и неопределенность относительно успешного достижения беременности. Также психогенными факторами пациентки называли процедуры проведения гистероскопии, рентгенографии маточных труб, измерения ректальной температуры, ультразвуковой контроль органов малого таза, изменение графика работы, финансовые затраты, и даже дорога от дома к лечебному учреждению.
Таким образом, полученные результаты выявили постепенное углубление психологических нарушений, которые по мере лечения, приобретали все более сложную полиморфную окраску и присоединение более сложных клинических компонентов. Можно сказать, что во время первой попытки лечения женщина находится в большом «ожидании чуда» и наступления беременности. В клинической картине выступают на первый план тревожные и невротические реакции. Неудача в лечении изменяет реакции ожидания, способствует углублению клинических проявлений и приводит к присоединению депрессивного компонента.
Как следует из проведенного исследования, большинство пациенток программы ВРТ считали началом изменений в настроении и в поведении период, когда после полугода половой жизни без контрацепции не наступала беременность. После установления диагноза и начала лечения бесплодия женщины неоднократно обследовались по поводу бесплодия, им было проведено от 3 до 20ц инструментальных обследований. Тревожные реакции были выявлены у 69 пациенток ВРТ. Пациентки этой группы были ранимы, эмоционально лабильны отмечалась склонность к фиксации на отрицательных событиях, они с трудом вербализировали свои переживания, но в то же время были весьма раздражительны. Важно отметить, что у половины пациенток с тревожными реакциями наследственность была отягощена психогенными заболеваниями матери- и алкоголизмом отца. Среди этих больных не встретилось ни одной женщины, с наследственной отягощенностью анамнеза аффективными нарушениями: Лишь у одной четвертой части женщин родители страдали неврозом. Как. показал клинический анализ, возникновению тревожных нарушений в группе изученных пациенток ВРТ способствовало воспитание в условиях неполной семьи (1/3 случаев).
Среди пациенток с тревожными реакциями (п=69) ведущими преморбидными личностными чертами являлись тревожная мнительность и сенситивность, неврозом в детстве страдали 2,7±1,7%, а у 4,6±2,2% имели место психогенные вегетативные проявления в виде тошноты, головокружения, непереносимость душных помещений.
Изучение анамнеза у пациенток с тревожными реакциями показало, что почти у половины женщин психогенные ситуации предшествовали, развитию эмоциональных нарушений. Основные типы психотравмирующих ситуаций у пациенток с тревожными реакциями представлены в таблице 11. Таблица 11. Характеристика психотравмирующих ситуаций у пациенток с тревожными расстройствами программы ВРТ, %
В исследовании было выявлено, что как правило, имели место нарушенные отношения в одной сфере жизнедеятельности - в семейной (33,3±4,5% у трети больных). О психотравмирующем значении сексуальной дисгармонии сообщили лишь 8,7±2,5% женщин с тревожными нарушениями. Результаты проведенного анализа пациенток ВРТ показали, что у пациенток с тревожными реакциями: 1) наблюдаются тревожно-мнительные черты в преморбиде, воспитание в условиях неполной семьи или алкоголизации отца, психогенные вегетативные расстройства с детства. Совокупность описываемых личностных черт и условий их формирования в детстве сходно с описаниями Engel G.L. (1959) личности, склонной к боли (pain-prone personality); 2) зависимость динамики тревожных реакций от психосоциальных факторов и соматогенных влияний (предшествующий астенический синдром вследствие гинекологической патологии);
Расстройство адаптации было диагностировано у (38%) 57 пациенток ВРТ в ответ на сильное психогенное воздействие через 2 недели после стресса. Стрессовыми ситуациями являлись такие события как: неудачная попытка ВРТ, прерывание беременности, проведение процедуры редукции эмбрионов, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды и вид маловесных детей в кювезах с подачей кислорода. Навязчивые воспоминания, образы, мысли переживались вновь и вновь. Женщина избегала разговоров о детях, о беременности, о лечебном учреждении, где произошла трагедия. Отмечались чувство отрешенности, отчужденности от окружающих, снижение интереса к домашним делам, близким. Треть женщин отмечали трудности при засыпании, при этом сон становился более поверхностным, с частыми пробуждениями. Большая часть респонденток с адаптационными нарушениями 57,8% по своим характерологическим особенностям были отнесены к лицам без четкой акцентуации, т.е. «относительно гармоничным». В этой группе у трети пациенток отмечалась чувствительность и повышенная впечатлительность, ранимость и обидчивость. Для их поведения были типичны застенчивость, стеснительность, при склонности к сдержанности во внешнем проявлении эмоций. У половины пациенток отмечались отдельные демонстративные черты, в виде стремления быть первыми, желания играть ведущую роль. Эти женщины, выделялись общительностью, имели множество увлечений, старались активно бороться с разнообразными трудностями, старались избегать конфликтов, обладали чувством юмора. Треть пациенток были педантичными, в их психической деятельности механизмы вытеснения были несколько снижены, что проявлялось в категоричности решений, принципиальности, сочетавшейся с элементами ригидности. Такие женщины на групповых занятиях отличались добросовестностью, обязательностью, собранностью, целеустремленностью.
Воспитание в относительно благоприятных условиях, при наличии обоих родителей было у трети пациенток. Практически с такой же частотой отмечалась гиперопека, в следствие которой несколько подавлялась с раннего детства самостоятельность: происходило определенное навязывание родителями собственных взглядов, редкая возможность принятия; самостоятельных решений, что приводило к формированию таких черт характера как робость, нерешительность, неуверенность в себе и своих силах, которые во всех случаях были скомпенсированы до момента диагностирования бесплодия или первой отрицательной попытки лечения методами ВРТ и не являлись определяющими в поведении женщин. Каждая пятая женщина воспитывалась в многодетных семьях, семьях с одним родителем (чаще с мамой) или пьющим отцом, где наоборот, недоставало тепла, внимания, заботы. С раннего детства приходилось много работать, помогать по дому. В результате чего формировались такие качества, как самостоятельность, стремление к независимости, но и перенимались от родителей несовершенные модели реагирования- на стресс, хотя и отмечалась компенсированность до момента лечения бесплодия.
