Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Характеристика материала и методы исследования 37
2.1. Характеристика материала исследования 37
2.2. Методов исследования 43
2.3. Методика проведения психотерапевтической коррекции 45
Глава 3. Клинические формы психических расстройств и психологические характеристики женщин в климактерическом периоде 47
Глава 4 . Психотерапевтическая коррекция психических расстройств у женщин в климактерическом периоде 80
4.1. Обоснование использования выбранных методов психотерапии 83
4.2. Этапы проведения группового тренинга 95
4.3. Характеристика основной и контрольной групп 103
4.4. Результаты психотерапевтического лечения в динамике 109
4.5. Оценка эффективности лечения 113
4.6. Катамнестическая оценка результатов лечения 131
Заключение 137
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список использованной литературы 158
Приложение 176
- Характеристика материала исследования
- Обоснование использования выбранных методов психотерапии
- Этапы проведения группового тренинга
- Характеристика основной и контрольной групп
Введение к работе
Актуальность исследования
Во всем мире быстрыми темпами растет процент женщин, достигших климактерического возраста - переходного от репродуктивного к нерепродуктивному и охватывающего возрастной период 45-59 лет (В.Е. Балан, Н.А. Елисеева, 1995; N.E. Avis, D. Brambilla et al., 1994, В.П. Сметник, 2001). По данным ряда исследований это составляет 30% женского населения (Н.П. Смирнова, 1999).
Климактерий - это целый период в жизни женщины (так называемый средний возраст), в течение которого перед ней встают проблемы, связанные не только с биологически обусловленной гормональной перестройкой организма, но и с воздействием социальных, культуральных и психологических факторов (Н.А. Тювина, 1996, Н.П. Смирнова, 1999).
Психологические последствия, связанные со старением, обычно гораздо более выражены, чем связанные с утратой детородной функции. Ведущими проблемами климактерического периода являются психологическое состояние и психическое здоровье женщины (В.П. Серов, 2002). В современном обществе молодость ценится выше зрелости, поэтому менопауза, как ощутимое доказательство возраста, у части женщин вызывает тревожность и депрессию (Coyne J.C., С. Pepper, Н.А. Flynn, 1999).
Помимо психических расстройств, обусловленных непосредственно менопаузой, в этот возрастной период повышается риск возникновения психических заболеваний (неврозы, депрессии) (Н.А. Тювина, 1996; Г.И. Завидовская, 2001), так как снижается психогенная переносимость, происходит изменение сексуальной активности женщины, перестройка отношений с окружающими людьми, изменение ролевой функции в семье, встает проблема одиночества.
В климактерическом периоде многие женщины отмечают тревожность и раздражительность. Принято считать, что они связаны с гипоэстрогенией. Не-
4 смотря на это, ни в одном из проведенных исследований связь тревожности с менопаузой и ее исчезновение во время заместительной гормональной терапии не подтверждены (U. Halbreich, 1997; В.Н. Серов, 2002). Поэтому, некоторые авторы предполагают, что тревожность и раздражительность обусловлены различными социальными факторами (P. Kielholz, 1983; Н.П. Смирнова, 1999; В.Н. Серов, 2002).
В связи с этим перед обществом в целом и медициной в частности встают задачи по преодолению проблем, связанных с климактерием, чтобы не только сделать этот период менее затруднительным и болезненным, но и способствовать благополучию женщины в старости (СИ. Зудикова, Г.Г. Орлова, Н.П. Смирнова, 2003).
За последние годы было сделано немало попыток коррекции климактерических проявлений (Н.А. Тювина; 1996, Л.И. Краснощекова, 1996; В.Д. Менде-левич, 1996; К. Yaffe, G. Samaya, I. Liberburg, D.Grady, 1999; А.А. Лыков, Л.П. Томачинская и др., 2001), в результате которых были выявлены важные личностные особенности данных пациентов и найдены отдельные подходы к лечению, давшие положительные результаты. В частности делается большой акцент на заместительную гормональную терапию (В.П. Сметник, С.Н. Карелина, 2001), психотропные препараты (М. Dhont, 1992; Н.А. Тювина, 1996; W.H. Strauss, Е. Klieser, 1997), и в тени остается психотерапевтическая коррекция (М.М. Weissman, J.C. Markowitz, G.L. Klennan, 2000).
Дискомфортность климактерического периода, отрицательное отношение общества к старению в целом и старению женщины в частности, непонимание женщиной своего состояния и нежелание смиряться с ним, отсутствие трансцендентных ценностей, недостаточная эффективность фармакотерапии, физиотерапии и традиционно отдельно используемых методов психотерапии (рациональной, когнитивно-поведенческой, гипносуггестивной, и других) ведет к частой обращаемости больных к врачу, госпитализациям, социальной дезадаптации.
Это послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило ее основную цель - разработать вариант комплексного лечения психических нарушений с акцентом на психотерапевтическую коррекцию и определить его эффективность.
Однако большая часть психотерапевтических методов рассчитана на длительный срок (от 1 до 5 лет), современные же условия требуют восстановления и адаптации личности в срок, исчисляющийся месяцами. Последнее обстоя-тельство побудило нас к разработке краткосрочной методики психотерапии для указанной группы пациентов.
Цели и задачи исследования.
Целью настоящего исследования явилось изучение психических нарушений в климактерическом периоде у женщин и их психотерапевтическая коррекция.
Для достижения поставленных целей решались следующие задачи:
Изучить клинико-психопатологические характеристики психических нарушений у женщин в климактерическом периоде.
Определить роль индивидуально-типологических особенностей личности изучаемых больных в возникновении и клиническом оформлении психических расстройств.
Изучить роль и значение конкретных ситуационно-стрессовых факторов в развитии психических нарушений у женщин в климактерическом периоде.
Оценить эффективность стандартной групповой психотерапии в основной группе в сравнении с индивидуальной в контрольной.
Научная новизна.
1. Проведенное исследование позволило определить на клиническом материале основные формы пограничных психических нарушений у женщин в климактерическом периоде, дать характеристику клинических особенностей,
закономерностей формирования этапов изучаемых расстройств и выявить частоту их возникновения.
Выявлены и проанализированы социально-демографические, лич-ностно-типологические, психотравмирующие факторы, имеющие приоритетное значение для возникновения и развития пограничных психических расстройств у данной категории пациентов.
Разработаны научно обоснованные рекомендации по дифференцированному подходу к психокоррекции пограничных психических расстройств у женщин в климактерическом периоде в структуре медицинской помощи.
Впервые проведено комплексное лечение психогенно-обусловленных психических нарушений у женщин в климактерическом периоде с акцентом на психотерапевтическую коррекцию, включающее поэтапную проработку всех уровней личности с элементами обучения.
Практическая значимость.
Полученные в результате исследования данные о структуре пограничных психических расстройств и их динамики у женщин в климактерическом периоде, личностно-типологических особенностях, характере психотравм, влияющих на развитие и течение невротических реакций, могут быть применены как в амбулаторной, так и в стационарной психиатрической и гинекологической практике для раннего их выявления и коррекции, а также в выборе адекватных мер лечения.
Выявленные факторы риска возникновения пограничных психических расстройств, наблюдаемых у женщин в климактерическом периоде позволят разработать адекватные меры профилактики.
Данные об изменениях адаптационных возможностей пациентов и их взаимосвязь с комплексом биологических, социальных и демографических факторов могут быть использованы специалистами по социальной работе, психологами, психотерапевтами, гинекологами, врачами-интернистами и
7 психиатрами в реализации комплексной психотерапевтической работы с этой категорией населения.
Предложенные формы психокоррекционной работы позволят повысить эффективность лечебно-профилактической помощи женщинам в климактерическом периоде, а также могут быть использованы в амбулаторной практике психиатрами и психотерапевтами отделений неврозов, общесоматических и гинекологических лечебно-профилактических учреждений.
Основные положения, выносимые на защиту:
Пребывание женщин климактерического периода в условиях интенсивного, личностно-значимого стресса в абсолютном большинстве случаев приводит к формированию клинической психопатологии, составляющей которой являются психические нарушения невротического уровня.
Невротические расстройства у данного контингента пациентов имеют особенности клинических проявлений и динамики формирования.
На формирование психических расстройств у женщин в климактерическом периоде достоверное влияние оказывает длительность психотравмирующей ситуации, комплекс социально-психологических и сомато-биологических характеристик, взаимодействие которых определяет клиническую картину психического расстройства.
Психопатологические проявления коррелируют с индивидуально-типологическими особенностями женщин в климактерическом периоде, что служит основой для дифференцированного психотерапевтического подхода в комплексной терапии изученных расстройств.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования используются в учебных программах на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета. Разработанные методы лечения
8 внедрены в лечебную деятельность специализированной клинической больницы № 8 «Клиника неврозов» г. Москвы, отделение пограничной психиатрии Центральной московской областной психиатрической больницы № 1 г. Москвы. Материалы диссертации отражены в 9 опубликованных работах, в том числе в 7 изданиях, рекомендованных ВАГ РФ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены: на 1-м национальном конгрессе по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2004), на конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2004, 2005), на 2-ом Всероссийском совещании и научно-практической конференции (Оренбург, 2005), на конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), материалы диссертации были заслушаны на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета и кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ.
Характеристика материала исследования
Настоящее исследование проводилось в Специализированной клинической больнице №8 им. З.П. Соловьева «Клиника неврозов» на клинической базе кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. В работе представлены результаты научного изучения 109 женщин в климактерическом возрасте от 42 до 65 лет из числа поступивших на стационарное лечение с психическими нарушениями. Средний возраст составил 54,44+0,55 лет, что соответствует среднему возрасту наступления менопаузы в мировой популяции (D.M. Serr, М. Atlas, 1982; Н.Ю. Латенкова, А.Ю. Рудзевич, 2000). Анализ симптомов и динамики психических нарушений, причин их возникновения квалифицировался в соответствии с критериями диагностики по международной классификации психических болезней (МКБ-10) (табл.1). Таблица 1. Распределение больных по диагностическому критерию. Так, депрессивная реакция на стресс и расстройство адаптации (F 43.22; F 43.23) отмечались у 41,29% пациенток. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (F 41.2) наблюдалось в 21,10% случаях. Соматоформное расстройство (F 45.0) выявлялось у 22,01% женщин, конверсионные расстройства (F 44.0) - у 15,60% респонденток. Как видно из приведенных в таблице 1 данных на момент поступления преобладала депрессивная реакция на стресс и расстройство адаптации, что говорит о значительной роли психогенно-обусловленных и личностных факторов в этиопатогенезе климактерических расстройств у женщин в менопаузе.
В исследование не включались больные с тяжелым органическим поражением ГДНС, искусственным климаксом, эндогенной природой заболевания. У 92 (84,40%о) пациенток психопатологические расстройства развивались на соматически отягощенной фоне: со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма), бронхо-легочной системы (хронический бронхит), желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, дискинезия толстой кишки, хронический гастрит, хронический холецистит), мочеполовой системы (хронический пиелонефрит, миома матки). Однако, в период наблюдения данные виды патологии не находились в стадии обострения и не определяли клиническую картину заболевания. Давность заболевания колебалась от 1 месяца до 8 лет. Данные таблицы 2 показывают, что на момент первичного обследования давность заболевания у 44, 96% больных не превышала одного года, а у 34,86% - находилась в пределах от 1 до 3 лет, что свидетельствует о важном значении психогенных дезадаптирующих факторов в возникновении и утяжелении симптомов у женщин в климактерическом периоде, приводящих к госпитализации. У 20, 18% пациенток течение болезни составляло от 4 лет, что указывает на длительное протекание дисгармоничного климактерического периода, даже, несмотря на терапевтические мероприятия, проводимые врачами разных специальностей. Таблица 2. Распределение больных в зависимости от возраста и давности заболевания.
Характеристика семейного статуса больных изученной выборки представлена в таблице 3. Обращает на себя внимание то, что замулених к моменту обследования было лишь 41,29%) пациенток, тогда как процент одиноких (не бывших в браке, разведенных, вдов) составил 58,71%, причем, отмечалось доминирование разведенных женщин (32,11%). Таблица 3. Семейное положение больных на момент обследования. Полученные данные согласуются с результатами исследований многих ученых (Г. Зеленский, 1899; Н. Prill, 1964; В. Neugarten, М. Datan, 1974; Ю.Ф. Змановский, 1975; И.И. Сергеев, 1986; В.А. Schindler, 1987; G.I. Kempen, М. Jelicic, S. Ortel, 1997 и др.), говорящих о высоком значении проблемы одиноче 40 ства женщин в климактерическом периоде и ее связи с развитием психопатологических нарушений. Распределение больных осуществлялось также по уровню образования и профессионально-трудовому статусу. Выявилось преобладание пациенток, имеющих среднее образование (55, 97% ) и неработающих (71,52%: безработных - 28,44%) и пенсионерок - 27, 52%). Таблица 4. Распределение больных по уровню образования и профессионально-трудовому статусу. В процессе исследования проводилось определение преморбидных характеристик пациенток с помощью клинического метода. Полученные данные (р 0,05) свидетельствуют о значимости личностных особенностей для развития психогенно-обусловленных психических расстройств у женщин в климактерическом периоде (65,14%), которые были отнесены нами к акцентуациям характера (А.Е. Личко, 1977). Таблица 5. Преморбидные характерологические особенности пациенток в климактерическом возрасте. Развитию невротических расстройств предшествовали разнообразные психогенно-травмирующие ситуации, в условиях которых начинала формироваться психическая патология. Анализ выявленных данных позволил подразделить психогенные факторы на следующие типы: 1. Неустроенность личной жизни или неудовлетворенность во взаимоотношениях с супругом, 2. Смерть или болезни близких родственников, 3. Уход из дома или жизненные проблемы у детей, 4. Проблема старения, потеря привлекательности, 5. Отсутствие работы или уход на пенсию. Из таблицы 6 видно, что ситуации смерти или болезни близких родственников, жизненных проблем у детей, отсутствия работы или уход на пенсию типичны для 34 (31,19%) пациенток без четкой акцентуации характера, а также для 22 (20,18%)) больных с акцентуацией по эпилептоидному типу, у которых в преморбиде обнаруживаются гиперсоциальность, педантичные, эмотивные черты, астенические и тормозимые компоненты.
Обоснование использования выбранных методов психотерапии
В психотерапии есть множество различных подходов к выбору тех или иных методик. Учитывая цели и задачи нашего исследования, мы использовали системный подход, принимая во внимание, что психологические факторы оказывают влияние на все формы патологии и заболеваний. Были использованы различные методы психотерапии. Рациональная психотерапия проводилась после создания психотерапевтического контакта в индивидуальной форме. Основой методики является логическое переубеждение больного, обучение его правильному мышлению, исходя из того, что психогения является следствием ошибочных суждений, заблуждений, обычно связанных с недостатком правильной информации. Техника проведения характеризовалась относительно директивным подходом с привлечением авторитета, престижа и знаний врача, а также методик убеждения, переубеждения, разъяснения, ободрения, отвлечения. Нашими целями были: выяснение концепции болезни пациента и его представлений о собственной способности влиять на симптомы. Проводилась беседа о состоянии женщины и сути психотерапевтического лечения: доступное, метафорическое объяснение особенностей ее заболевания и индивидуальных черт характера, влияния психического состояния на возникновение соматической симптоматики, а также возможностей образного мышления.
Осуществлялось психотерапевтическое объяснение результатов психологического тестирования, давало возможность качественно воздействовать на внутренний мир пациента. После проведения тестирования женщина, как правило, интересовалась его результатами, хотела услышать интерпретацию врача. Она была готова для психотерапевтического воздействия, снимала сопротивление и свою критичность для восприятия интересующей ее информации. Таким образом, создавалась ситуация косвенного внушения, которая была способна менять бессознательный или сознательный компонент отношения пациентки к своему состоянию. Во всех случаях объяснение психотерапевтом начиналось с положительных результатов тестирования. В промежутках между объяснениями положительных результатов вставлялись необходимые косвенные внушения. Интерпретация повторного тестирования позволяла закреплять положительные изменения.
Суггестивная психотерапия. Уже с началом рациональной психотерапии происходило вкрапление элементов суггестии, что является необходимой частью любого общения пациента с врачом. Цель данного вида терапии состояла в создании у больного оп 85 ределенного, в нашем случае, позитивного состояния и побуждения к активным действиям, направленным на дезактуализацию имеющейся проблемы, пробуждение и активизацию внутренних ресурсов. Этапы проведения суггестивной психотерапии были следующие: 1) разъяснительная беседа о сущности лечебного внушения и убеждения больного в его эффективности; 2) собственно внушение — формулы внушения произносились повелительным тоном с учетом состояния больного и характера клинических проявлений. В нашем исследовании осуществлялись элементы косвенного внушения, основными принципами которой были: 1) учет оценочных суждений больного о лечении, которое врач намерен назначить и формирование эмоционально положительного отношения к назначенному лечению; 2) формирование реакции ожидания лечебного эффекта и потенцирование лечебного эффекта как врачом, так и остальным медицинским персоналом; 3) формирование лечебной перспективы в связи с проводимой терапией Кроме того, проводилась аутогенная тренировка, лечебный эффект кото рой основался на действии релаксации и целенаправленных самовнушений. Суть данного метода следующая: до начала занятия телу придается удобное по ложение, исключающее мышечное напряжение (положение сидя, полусидя, ле жа). Первая ступень аутогенной тренировки: 1) упражнение, направленное на вызывание ощущения тяжести; 2) упражнение, направленное на вызывание ощущения тепла; 3) упражнение, направленное на овладение ритмом сердечной деятельности; 4) упражнение, направленное на овладение регуляцией режима дыхания; 5) упражнение, направленное на вызывание тепла в эпигастральной области; 6) упражнение, направленное на вызывание прохлады в области лба. 4.1.3. Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Цель данного метода заключалась в помощи женщине способности к разрешению внешних и внутренних конфликтов путем реорганизации системы ее отношений. В становлении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как самостоятельного направления большую роль сыграло учение В.Н. Мясищева (1960) о неврозах и психотерапии при этой форме пограничной психической патологии. Мы ставили следующие задачи: 1) всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования системы его отношений; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики; 3) достижение у пациентки осознанного понимания причинно следственной связи между особенностями его системы отношений и заболева нием; 4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации; 5) изменение отношений женщины, коррекция неадекватных реакций и форм поведения. В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии мы пытались расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь уяснить причинно-следственные связи, породившие психическое расстройство, вербализировать его смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сама пациентка прежде не соединяла в своем сознании. Важно "натолкнуть" больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие "уязвимые" точки его личности. Полезным приемом в этом процессе явилось привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с врачом и отношений со значимыми лицами в его жизни.
Этапы проведения группового тренинга
Исследования последних лет отражают смещение акцента с индивидуальной психотерапии невротических расстройств к разработке системы групповой психотерапии и психотерапии в группе, которая позволяет более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности и обеспечивает перестройку их путем воздействия на все основные компоненты отношений - поведенческий, эмоциональный, познавательный, экзистенциальный (Г.Л. Исурина, 1990; К. Роджерс, 1993; Б.Д. Карвасарский, 2000; И.В. Бачков, 2000; Ю.А. , Александровский, 2000; И. Ялом, 2000).
Четкое структурирование психотерапевтического процесса является одним из основных способов адаптации данной модели психотерапии в группе к временным условиям, конкретности клинических задач, выдвигающих необходимость целенаправленного воздействия на основные психотерапевтические мишени. Принимая во внимание тот факт, что человек является существом целостным, у которого тело, эмоции, мысли, а также духовная составляющая являются неразделимыми, взаимосвязанными, нами учитывалось необходимость воздействия интегративной психотерапии, включающей несколько психотерапевтических методов на все уровни человеческой природы: биологический, эмоциональный, когнитивный, духовный. Психотерапевтическая работа в группе являлась постепенной, поэтапной. Каждый последующий этап включал в себя повторение предыдущего, что способствовало большему пониманию и закреплению полученных знаний и навыков. Подбор психотерапевтических тренингов и упражнений осуществлялся с учетом социально-демографических показателей пациенток, характера психотравмирующей ситуации клинической формы психической патологии. Перед включением пациенток в групповую работу, с каждой проводилась индивидуальная беседа, разъяснялись принципы и правила работы в группе, рассказывалось о применяемых методиках, предупреждалось об обязательном домашнем задании и его выполнении. После получения согласия пациентка включалась в психотерапевтическую группу.
Психотерапевтическая работа в группе проводилась в семь этапов. Каждый этап включал 2-3 занятия (за исключением 7 - заключительного этапа). Сессии осуществлялись 3 раза в неделю по 2 часа. Ведущий исполнял роль активного руководителя группы. После каждого тренинга и в конце занятия с целью получения обратной связи осуществлялась вербализация всеми участниками группы своих ощущений, эмоций, мыслей во время упражнения. Занятия осуществлялись по традиционной схеме (Бачков И.В., 2000) с различными личными модификациями (схема 1). Схема І.Алгоритм проведения психотерапевтического занятия 1. приветствие 2. опрос самочувствия 3. предложение ведущим темы занятия 4. разминочные упражнения 5. притча, рассказываемая ведущим 6. основная (рабочая) часть 7. подведение итогов занятия 8. резюмирование ведущего 1. прощание Первый этап. Цель: работа по осознанию своего физического тела и поддержанию физического здоровья (работа с ощущениями, которые возникают во время различных упражнений, беседы о правильном питании, выстраивание режима труда и отдыха), настрой на позитивное, жизнеутверждающее отношение к жизни. 1.1. Знакомство по кругу (упражнение «снежный ком»), несколько слов о себе, своих целях нахождения на тренинге. 1.2. Обсуждение и принятие норм группы (совокупность правил поведения в группе): принцип «Здесь и теперь», конфиденциальность, искренность, открытость, доверительное общение, активность, добровольность или правило «Стоп», принцип «Я» и безоценочное суждение (заменять описанием собственных эмоций), ритуал встречи (участники в первые пять минут занятия двигались по комнате и, встречаясь с партнером глазами, улыбаются ему) и прощания (в течение пяти минут все участники группы вставали в круг с закрытыми глазами, взявшись за руки, и мысленно передавали свои позитивные эмоции и добрые пожелания группе). 1.3. Демонстрация и проделывание суставной зарядки с последующим проговором ощущений, возникающих в теле. 1.4. Беседа о правильном питании, режиме питания, отношении к своему физическому здоровью. 1.5. Работа с ощущениями (самомассаж, взаимомассаж), упражнения контрастного напряжения и расслабления тела и отдельных групп мышц с целью приобретения навыков самостоятельной сознательной релаксации. 1.6. Упражнения на доверие («падение в круге», «ведомый и ведущий») для осознания разных ощущений в теле при взаимодействии с разными людьми. Домашнее задание: 1) выполнение суставной зарядки и поддерживание правильного питания 2) написание самой себе пяти комплиментов и их проговор перед зеркалом вслух (это упражнение направлено на повышение уровня самооценки) 3) развитие умение находить позитивные стороны во всех происходящих событиях (написание анализа дня: «что хорошего произошло за день»), оценить в баллах: максимально - 10 баллов, минимально - 0 баллов и составить таблицу (методика «Мастерство и удовольствие»). Второй этап. Цель: проработка эмоционального уровня (осознание взаимоотношений в семье, с друзьями, родственниками, коллегами по работе, между полами). 2.1. Отчет и обсуждение проделанных домашних заданий. 2.2. Работа с ощущениями и чувствами (самомассаж и взаимомассаж). 2.3. Тренинг «Я очень разная» (написание качеств, которые нравятся в себе и которые хочется добавить), работа с зеркалом, тренинг «Стоп! Что происходит?». 2.4. Тренинг «Давайте говорить друг другу комплименты» (участники группы садились в два круга: внешний и внутренний, и говорили поочередно, что им нравится в собеседнике), проговор после тренинга своих чувств. 2.5. Тематическая дискуссия на тему: значение гармоничных семейно-супружеских отношений в формировании душевного здоровья.
Характеристика основной и контрольной групп
Все больные методом случайной выборки были разделены на две группы, которые оказались сопоставимы (р 0,05) по основным социально-демографическим характеристикам (Табл.9). Представленные в таблице 9 данные показывают, что больные в климаксе с психогенно обусловленными психическими расстройствами основной группы по своим основным биологическим и социально-демографическим параметрам не отличались от пациентов контрольной группы (р 0,05). 104 Таблица 9. Основные социально-демографические характеристики больных d климактерическом периоде в основной и контрольной группах 105 Как контрольную так и основную группы составили больные без четкой акцентуации характера (33,33%) и 35,43% ), с акцентуацией по сенситивному типу (20,00%о и 22,79%о), с акцентуацией по эпилептоидному (26,67%) и 22, 79%о) и по истероидному типу (20,00%о и 18, 99%о) (табл.10). Табл.10. Распределение больных в основной и контрольной группах в зависимости от преморбидных особенностей. Как видно из таблицы 9, что больные основной и контрольной групп не отличались по личностным особенностям (р 0,05) Исследуемые пациентки были отнесены к следующим клиническим формам заболевания (табл. 11).. Распределение больных в основной и контрольной группах в зависимости от клинической формы заболевания. Как видно из таблицы 11, больные основной и контрольной групп не отличались по клиническому варианту заболевания (р 0,05). Рис.14. Методы, используемые в индивидуальной психотерапии у больных в климактерическом периоде Пациенткам как контрольной (30 человек), так основной (79 человек) групп проводилась индивидуальная психотерапия, основными методами кото 107 рой были: рациональная с элементами суггестии, личностно-ориентированная психотерапия, нейролингвистическое программирование (рис.14). Психотерапевтическая работа проводилась с частотой сеансов 3 занятия в неделю по 1 часу, что составило всего 18 часов.
Вторая группа пациенток - основная (79 человек) - дополнительно включалась в групповые психотерапевтические занятия. Они осуществлялись в гомогенной группе с частотой 3 раза в неделю по 2 часа (всего 36 часов). Психотерапия проводилась в интегративном варианте, включающем элементы телесно-ориентированных, когнитивно-поведенческих методов, а также техник гештальт-терапии, сказкотерапии и логотерапии (рис.15). На протяжении всего периода исследования пациентки вели дневники самонаблюдений, в которых ежедневно записывали данные о своём самочувствии, изменении своего физического и психологического состояния. Методы, используемые в групповой психотерапии у больных в климактерическом периоде телесно-ориентированная психотерапия сказкотерапия гешгальт-терапия логотерапия когнитивно поведенческая психотерапия Оценка эффективности лечения осуществлялась на основании использования совокупности данных самоотчетов пациентов, клинико 108 психопатологического, экспериментально-психологического методов, а также учитывался темп редукции психопатологической и соматической симптоматики. Использовались четыре критерия оценки эффективности: клиническое симптоматическое улучшение, степень осознания психологических механизмов болезни, степень реконструкции отношений больного, степень полноценности социального функционирования.
Выздоровление (выраженное улучшение состояния) - редукция симптоматики, либо единичные преходящие симптомы, купирующиеся спонтанно; уменьшение выраженности проявлений по соответствующим шкалам более чем на 90%; высокая степень осознания психологических механизмов болезни и перестройки отношений больных, восстановление полноценности социального функционирования. Улучшение состояния - уменьшение выраженности, частоты и количества определяемых проявлений; уменьшение выраженности проявлений по соответствующим шкалам более 50%; неполное осознание психологических механизмов болезни; частичное социальное функционирование; обращение за врачебной помощью при ухудшении состояния. Незначительное улучшение состояния - частичная редукция симптоматики; уменьшение выраженности проявлений по соответствующим шкалам менее 50%; низкая степень осознания психологических механизмов болезни; низкая степень перестройки системы отношений, неполное социальное функционирование. Отсутствие улучшения состояния - клиническое состояние в процессе терапии остается неизменным, не происходит осознания психологических механизмов болезни, прежняя степень реконструкции отношений больного и степень социального функционирования. 109 4.4. Результаты психотерапевтического лечения в динамике Психотерапевтическая коррекция проводилась в течение всего времени нахождения пациентки в стационарных условиях (в среднем 42 дня). Результаты оценивались до лечения, после окончания лечения, через б и 12 месяцев.
