Содержание к диссертации
Введение
Часть I. Теоретическая разработка модели изучения эмоционального и телесного опыта женщины в период беременности 12
1.1. Психологические изменения при беременности: содержание, динамика и факторы 12
1.1.1. Изменения в эмоциональной сфере беременных как вариант психопатологических трансформаций 13
1.1.2. Становление материнства в период беременности 17
1.1.3. Телесные изменения при беременности: психологический аспект 28
1.2. Внутренняя картина беременности как психологическая система 32
1.3. Эмпирическая модель изучения развития внутренней картины беременности: выдвижение гипотез ; 54
Часть II. Эмпирическое исследование эмоционального и телесного опыта женщины в период беременности 62
Характеристика и обоснование методов исследования 62
Характеристика обследованных женщин 68
2.1. Структура, содержание и варианты внутренней картины беременности в норме (принеотягощенной беременности) 69
2.1.1. Феноменология эмоционального уровня ВКБЕР 69
2.1.2. Содержание ценностных ориентации в структуре мотивационного уровня ВКБЕР... 71
2.1.3. Содержание осознаваемого эмоционального отношения к беременности и ценностных представлений в структуре когнитивного уровня ВКБЕР 75
2.1.4. Телесный опыт в структуре ВКБЕР 80
2.2. Структура, содержание и варианты внутренней материнской позиции в норме (при неотягощенной беременности) 95
2.2.1. Эмоциональное отношение к ребенку, материнству и себе в структуре ВМП 95
2.2.2. Содержание ценностных ориентации и ценностных представлений в структуре ВМП 100
2.2.3. Варианты ВМП при неотягощенной беременности 107
2.2.4. Ожидания от материнства и представления о детско-родительских отношениях в структуре ВМП 129
2.3. Взаимосвязь феноменологии внутренней картины беременности и внутренней материнской позиции в норме (при неотягощенной беременности) 136
2.3.1. Содержание эмоционального уровня ВКБЕР у беременных с разными вариантами ВМП 136
2.3.2. Смысловые механизмы соотношения ВМП и ВКБЕР 137
2.4. Опыт материнства как фактор, определяющий особенности внутренней картины беременности в норме (при неотягощенной беременности) 143
2.4.1. Опыт материнства и эмоциональное отношение к беременности 143
2.4.2. Опыт материнства и личностные смыслы беременности 144
2.4.3. Опыт материнства и содержание ценностных ориентации 145
2.4.4. Опыт материнства и содержание ценностных представлений 146
2.4.5. Опыт материнства и особенности когнитивной репрезентации телесного опыта 148
2.5. Ситуация отягощенной беременности как фактор организации внутренней картины
беременности 151
2.5.1. Психологический анализ ситуации беременности при экстракорпоральном оплодотворении 151
2.5.2. Особенности содержания эмоционального уровня ВКБЕР у беременных из групп УПБиЭКО 159
2.5.3. Личностные смыслы беременности у женщин из групп УПБ и ЭКО 159
2.5.4. Содержание ценностных ориентации у женщин из групп УПБ и ЭКО 162
2.5.5. Содержание ценностных представлений у беременных из групп УПБ и ЭКО 166
2.5.6. Репрезентация телесного опыта у женщин из групп УПБ и ЭКО 170
2.6. Динамика внутренней картины беременности при нормальной и отягощенной
беременности 188
2.6.1. Динамика актуального эмоционального состояния и эмоционального отношения к беременности 188
2.6.2. Динамика личностных смыслов беременности 190
2.6.3. Динамика ценностных ориентации в структуре мотивационного уровня ВКБЕР 195
2.6.4. Динамика ценностных представлений в структуре когнитивного уровня ВКБЕР... 201
2.6.5. Динамика телесного опыта беременности 204
Заключение 213
Выводы 216
Литература 219
Приложения 230
- Изменения в эмоциональной сфере беременных как вариант психопатологических трансформаций
- Становление материнства в период беременности
- Структура, содержание и варианты внутренней картины беременности в норме (принеотягощенной беременности)
- Структура, содержание и варианты внутренней материнской позиции в норме (при неотягощенной беременности)
Введение к работе
Настоящая работа посвящена изучению развитию телесного и эмоционального опыта женщины в период беременности на моделях вынашивания неотягощенной беременности (первой и повторной) и беременности, отягощенной угрозой прерывания (наступившей естественным путем и путем экстракорпорального оплодотворения).
Актуальность исследования. В настоящее время интерес к изучению психологических аспектов беременности очень высок, о чем свидетельствуют резкое увеличение количества научных публикаций по этой теме. В литературе последних десятилетий имеется большое число работ, подтверждающих, что от психологического состояния женщины во время беременности во многом зависит физиологическое течение беременности и родового акта, состояние плода и новорожденного. Обнаружено, что частота и характер осложнений гестационного периода находятся в прямой зависимости от психического статуса: у беременных с неврозами, нервными и психическими заболеваниями осложнения в течение беременности и родов встречаются в б раз чаще, чем в популяции. В возникновении многих осложнений беременности прослеживается четкая связь с психотравмирующими ситуациями. Роль психологического фактора подтверждается эффективностью психотерапии, медицинских и немедицинских седативных воздействий на физическое состояние беременной (Акимова К.В.,1988; Библейшвили З.А., 1975; Воронин К.В. и др., 1989; Мамиев О.Б.,1984; Озерец И.А., Озерец Н.А., 1992; Полостяная Г.Н., 1990; Рымашевский Н.В. и соавт., 1990; Северный А.А., 1995; Серикова О.И.,1992; Georgas J. et al., 1984 и др.). Таким образом, факторы психологической природы играют большую роль в этиологии осложнений процесса гестации.
При этом распространенность осложнений беременности очень высока: диагноз «угрозы прерывания беременности» ставится в 10 - 55% случаев (Кочнева М.А., 1992), а патология беременности оказывает неблагоприятное воздействие как на физическое развитие ребенка, так и на психологическое состояние будущих матерей: каждый четвертый-пятый родившийся ребенок отстает в физическом и психическом развитии (Кочнева М.А., 1992); у 30 - 100% женщин с патологией беременностью имеют место прогрессирующие в динамике беременности различные висцеро-вегетативные и психо-эмоциональные расстройства (Воронин Ю.Т., 1980; Мамиев О.Б., 1984; Марфина Н.А., 1997; Серикова О.И., 1992 и др.). Следовательно, необходим комплексный междисциплинарный подход к лечению и реабилитации патологии беременности, и, в первую очередь, к предупреждению ее возникновения. Поэтому одной из основных задач медицины и психосоматики как отрасли психологии становится изучение психологических факторов в этиологии и патогенезе осложнений протекания беременности.
Особую актуальность приобретает изучение психологических аспектов беременности, наступившей вследствие применения методов вспомогательных репродуктивных технологий, то есть экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Эти методы в настоящее время получают все более широкое распространение (Корсак B.C., 2002), однако социальные и психологические особенности ситуации беременности, наступившей с помощью ЭКО, практически не исследованы.
Кроме того, необходимость детального изучения психологического состояния женщины во время беременности вызвана тем, что оно отнесено к числу факторов, определяющих психическое развитие ребенка на ранних этапах онтогенеза (Скобло Г.В., Дубовик О.Ю., 1992). Многие исследования показали, что большую роль в формировании индивидуально-личностных особенностей ребенка и в нарушении его психического и психосоматического развития играет родительское отношение (Коваленко Н.А., 1997; Крайслер Л., 1994; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990 и др.). При этом работы последних лет свидетельствуют, что отношение матери к ребенку не возникает в момент его рождения, а проходит несколько этапов становления, важнейшим из которых является период беременности (Брутман В.И. с сотр., 1994, 1995, 1997, Захаров А.И., 1994; Пайнз, 1997; Спиваковская А.С.,1986; Филиппова Г.Г., 1999 и др.). Соответственно, разработка программ ранней диагностики и профилактики тех отклонений в материнском поведении, которые могут привести к аномалиям детского психического и психосоматического развития, требует исследования тех особенностей материнского отношения, которые закладываются до рождения ребенка.
Таким образом, детальное изучение психологического состояния беременной женщины и становления родительского отношения на этапе ожидания ребенка, тем более в условиях патологии беременности и беременности, наступившей с помощью ЭКО, необходимо для решения целого ряда актуальных практических задач. К числу этих задач относятся разработка системы диагностических мероприятий, направленных на своевременное выявление групп риска развития соматических и психических осложнений беременности и нарушений развития материнского отношения, психотерапевтическая помощь женщинам с осложненной беременностью, создание программ психопрофилактической работы по подготовке к беременности, родам и воспитанию ребенка в семье.
Помимо практической актуальности психологического изучения процесса беременности, можно говорить и о теоретической значимости данной темы. Исследование развития телесного и эмоционального опыта женщин в период беременности представляет собой аспект изучения нормального развития во взрослом возрасте и является актуальной
проблемой общей и возрастной психологии. Задача описания качественного своеобразия структуры телесного и эмоционального опыта у женщин с осложненным течением беременности, создающим угрозу здоровью и жизни женщины и плода, актуальна для психосоматики как области клинической психологии. Исследование становления родительского отношения в период беременности является вкладом в психологию материнства — новую область психологических исследований, посвященную особенностям формирования материнского отношения и взаимодействия в диаде «мать-ребенок».
Таким образом, исследование развития телесного и эмоционального опыта женщины в период беременности, и выявление факторов, обуславливающих особенности этого процесса, имеет большое значение как в научном, так и в практическом плане. Научная актуальность обусловлена необходимостью анализа психосоматических феноменов в контексте общих закономерностей развития психики, в то время как практическая — потребностью в своевременной диагностике, коррекции и профилактике соматических и психических отклонений у матери и ребенка.
Теоретико-методологической основой исследования является принцип анализа психики в ее развитии (Выготский Л.С., 1984; Леонтьев А.Н., 1977; Леонтьев А.Н., 1983). В соответствии с этим принципом, беременность может быть рассмотрена не только как физиологический процесс, но и как изменение социальной ситуации развития, подразумевающее перемену объективной социальной позиции женщины и развитие новой внутренней позиции - «внутренней материнской позиции».
Также данное исследование опирается на культурно-исторический подход к изучению развития телесности человека, основанный на идеях Л.С. Выготского и развиваемый в настоящее время на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ (Николаева В.В., Арина Г.А., 1996; Тхостов А.Ш., 2002 и др.). С точки зрения этого подхода, развитие телесности человека встроено в общий ход психического развития, в котором телесный опыт обретает знаково-символический характер и «культурную» форму. Понятие «телесный опыт» описывает иерархически организованную структуру, включающую уровень анатомо-физиологического субстрата (схема тела), интрапсихический уровень (образ тела - аспект самосознания, включающий ментальные репрезентации телесного Я, категориальную структуру соматического опыта, установки и оценки, связанные с телесной внешностью и функциями тела) и интерпсихический уровень, связанный с освоением в онтогенезе знаково-символических средств и форм регуляции телесных функций и потребностей. В рамках культурно-исторического подхода к телесности человека, беременность может быть рассмотрена как этап нормального развития телесного опыта.
В данной работе вводится понятие «внутренняя картина беременности», построенное по аналогии с традиционным для психосоматики термином «внутренняя картина болезни» (Лурия Р.А, 1939; Николаева В.В., 1987 и др.)- Внутреннюю картину беременности можно определить как комплекс ощущений, переживаний и представлений женщины, связанных с ее беременностью, на основе которого она строит свое поведение. В этом понятии объединены два направления активности субъекта: во-первых, преобразование общей конфигурации мотивационной сферы (беременность приобретает личностный смысл и встраивается в иерархическую систему мотивационной сферы личности), а во-вторых, это соматоперцепция, познавательная деятельность, направленная на телесные изменения, происходящие во время беременности. Понятие «внутренняя картина беременности» позволяет связать в единую феноменологическую систему субъективное значение материнства, возникающее во время беременности материнское отношение к будущему ребенку и особенности категориальной организации телесного опыта и рассматривать беременность как феномен нормального развития телесности, наделенный смыслом будущего материнства и соответствующими этому смыслу переживаниями.
Цель работы - изучение развития телесного и эмоционального опыта женщины в условиях нормальной и отягощенной беременности.
Предмет исследования — содержание, структура и динамика внутренней картины беременности в контексте становления внутренней материнской позиции при нормальной и отягощенной беременности.
Объект исследования - телесный и эмоциональный опыт женщины в период беременности.
Основная гипотеза исследования: беременность представляет собой период смены социальной ситуации развития, в рамках которой происходит развитие новой внутренней позиции - позиции матери, а также этап развития телесного опыта, спровоцированный непатологическими по своей природе телесными преобразованиями; развитие внутренней материнской позиции и телесного опыта в период беременности опосредствовано особой психологической структурой - внутренней картиной беременности.
Эмпирические гипотезы: 1. Внутренняя картина беременности является иерархически организованной и развивающейся системой: в особенностях содержания и категориальной структуры телесного и эмоционального опыта беременности находят отражение ее смысловые характеристики, и все составляющие внутренней картины беременности претерпевают закономерные изменения в динамике беременности.
2. Содержание смыслового уровня внутренней картины беременности определяется особенностями становления внутренней материнской позиции в период вынашивания ребенка.
3. Опыт материнства находит отражение на всех уровнях внутренней картины беременности: ее содержание у первородящих и повторнородящих женщин характеризуется качественным своеобразием.
4. Угроза прерывания беременности значимо изменяет социальную ситуацию развития беременной женщины, что отражается в особенностях становления внутренней картины беременности, а также в ее структурных и содержательных характеристиках.
5. Социальная ситуация развития женщин, вынашивающих беременность, наступившую с помощью метода ЭКО, характеризуется специфическими особенностями, которые находят свое отражение в качественном своеобразии содержания, структуры и динамики внутренней картины беременности.
Задачи работы:
1. Разработка теоретико-методологических основ и эмпирической модели исследования развития телесного и эмоционального опыта в период беременности.
2. Разработка методов изучения внутренней картины беременности и внутренней материнской позиции как многоуровневых и развивающихся психологических систем.
3. Анализ структуры, содержания и динамики внутренней картины беременности -ценностно-смысловой составляющей отношения к беременности и организации телесного и эмоционального опыта беременности.
4. Изучение взаимосвязей содержания внутренней материнской позиции и личностных смыслов беременности.
5. Анализ особенностей социальной ситуации развития и внутренней картины беременности в условиях угрозы прерывания беременности и в условиях беременности, наступившей вследствие применения процедуры ЭКО.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
На основе культурно-исторического подхода к развитию психики человека осуществлен психологический анализ ситуации беременности, который показал, что беременность, изменяя социальную ситуацию развития женщины, приводит к формированию особого личностного образования — внутренней картины беременности, а изменение объективной социальной позиции женщины в связи с будущим материнством может привести к развитию новой внутренней позиции (внутренней материнской позиции).
Развитие телесного и эмоционального опыта беременной женщины в данной работе исследовано в контексте становления этих психологических систем: в рамках внутренней
картины беременности описаны феномены эмоционально-ценностного отношения к беременности, ценностных представлений о беременности и когнитивной репрезентации телесного опыта. В рамках внутренней материнской позиции анализировались эмоциональное отношение к ребенку и материнству, ценностные ориентации и представления о материнстве, ребенке и детско-родительских отношениях, образ ребенка и себя как матери. В работе показано, что внутренняя картина беременности и внутренняя материнская позиция в период беременности представляют собой многоуровневые, иерархически организованные и развивающиеся системы, включающие в себя феномены мотивационного, эмоционального, когнитивного и телесного опыта. Описаны варианты внутренней картины беременности и внутренней материнской позиции: от гармоничных с позитивным отношением к беременности, материнству, ребенку и/или себе до дисгармоничных с амбивалентным отношением.
Впервые описаны феномены соотношения эмоционально-смысловых феноменов внутренней материнской позиции и внутренней картины беременности, а также лежащие в их основе особые смысловые механизмы - «слияние смыслов беременности и материнства» и «изоляция смыслов беременности от смыслов материнства».
Исследована зависимость внутренней картины беременности от особенностей социальной ситуации развития женщины и развития внутренней материнской позиции. Впервые проведено исследование телесного и эмоционального опыта у женщин, прибегнувших к процедуре искусственного оплодотворения, описан психологический портрет этой группы беременных, показано существование комплекса особенностей, характеризующих развитие внутренней картины беременности в этой группе (сверхценность беременности, значимость контроля как способа саморегуляции и др.).
Разработаны оригинальные методические приемы, направленные на изучение эмоционально-смыслового, когнитивного и телесного уровней внутренней картины беременности и внутренней материнской позиции.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие телесного и эмоционального опыта в период беременности происходит в структуре внутренней картины беременности - сложной многоуровневой иерархически организованной и динамически развивающейся системы, в становлении которой отражается смена социальной ситуации развития, связанная с наступлением беременности.
2. Изменение объективной социальной позиции женщины в связи с будущим материнством может провоцировать развитие новой внутренней позиции — позиции матери. На этапе беременности содержание внутренней материнской позиции представлено ценностными
ориентациями, представлениями и ожиданиями, связанными с ребенком и материнством, проектируемыми стратегиями взаимодействия с ребенком и его воспитания, паттернами эмоционального отношения к ребенку, материнству и себе в материнской роли.
3. Особенности содержания, структуры и динамики внутренней картины беременности определяются, с одной стороны, способом эмоционально-смыслового опосредствования ситуации беременности в контексте будущего материнства, а с другой стороны, характеристиками социальной ситуации развития — социальными и медицинскими особенностями ситуации зачатия и вынашивания ребенка.
4. Наличие соматической патологии, обуславливающее невозможность естественного зачатия или отягощающее протекание беременности, приводит к таким изменениям структуры, содержания и динамики внутренней картины беременности, которые можно рассматривать как искажение ее развития.
Практическая значимость исследования. Предложены методические средства, позволяющие анализировать особенности содержания смысловых конфликтов, ценностных ориентации и представлений, связанных с материнством, у беременных женщин. Результаты исследования могут быть использованы при разработке программ психологической помощи женщинам с осложненной беременностью, коррекции отклонений в развитии материнского отношения.
Экспериментальная часть работы выполнена на базе Центра Пренатальной диагностики при Родильном Доме № 27 САО г. Москвы, Клиники акушерства и гинекологии им. Снегирева, Родильного дома №3 В АО г.Москвы.
Автор выражает искреннюю признательность и благодарность за помощь в работе и поддержку научному сотруднику факультета психологии МГУ Ариной Галине Александровне, научному руководителю доктору психологических наук профессору Николаевой Валентине Васильевне, сотрудникам Центра пренатальной диагностики при Родильном Доме № 27 САО г. Москвы и его заведующей Юдиной Елене Владимировне, выпускнице факультета психологии Маклаковой Марине. Особую благодарность хотелось бы выразить всем женщинам, принявшим участие в исследовании.
Изменения в эмоциональной сфере беременных как вариант психопатологических трансформаций
Все исследователи, обращающиеся к изучению психологических аспектов беременности, так или иначе отмечают наличие у беременных и рожениц ряда изменений в психике, имеющих специфический характер. Не только соображения, привлекаемые для объяснения происходящих трансформаций, но и описания содержания этих изменений и даваемая им оценка сильно, а иногда и полярно различаются и зависят от принадлежности авторов к той или иной теоретической и методологической платформе.
Самый общий аналитический взгляд на работы по этой тематике позволяет увидеть, что подходы к описанию и объяснению психологических трансформаций, происходящих с женщиной в период беременности, можно разделить на три группы. В первой группе исследований основной акцент делается на эмоциональные проявления, которые относятся к психопатологии и подлежат лечению или коррекции. Эти работы выполнены в основном в русле медицины и отражают традиционный медицинский подход к беременности.
Вторая группа исследователей признает существование психопатологических эмоциональных проявлений в период беременности (и анализирует их в традициях медицинского подхода), но акцентирует свое внимание на иных психологических феноменах, получающих позитивную оценку. В этой группе работ актуальные психологические изменения при беременности рассматриваются как отражение в сознании глубинных перемен, содержанием которых являются перестройки на мотивационном и смысловом уровне психики, связанные с формированием новой самоидентичности или становлением в психике женщины таких психологических образований, как «материнское отношение» или «готовность к родам и/или материнству».
В отдельную группу можно выделить работы, посвященные изучению отражения в психике телесных трансформаций, связанных с беременностью.
Не претендуя на полное и всестороннее представление результатов, полученных в этих работах, проиллюстрируем существующие взгляды на содержание и динамику психических изменений в период беременности некоторыми данными, а также проанализируем используемые объяснительные схемы, их отражение в практике медицинской и психологической помощи беременным женщинам и их эвристическую ценность.
Изначально беременность и роды принадлежали ведению медицины, и в этой науке накоплено огромное количество данных, описывающих изменения в психике, сопровождающие протекание беременности. Их содержание представлено в основном в психопатологических терминах. Приведем некоторые данные, характеризующие эмоциональные изменения на различных этапах нормально протекающей беременности. По данным Кочневой М.А. (1992), для первого триместра беременности характерным считается появление колебаний настроения от радостного до резко сниженного, может появиться плаксивость, раздражительность, мнительность, повышенная внушаемость, апатия, страхи относительно будущего. Данные об эмоциональном состоянии беременных женщин во втором триместре противоречивы. Одними авторами отмечается, что у первородящих в этот период происходит некоторая нормализация психического состояния, повышается работоспособность (Кинтария П.Я. с соавт., 1984), другие же указывают на более высокий уровень невротизации, расстройства настроения с легким субдепрессивным компонентом, расстройства тревожного ряда (Лесков Г.А. и др., 1992). Окончание гестационного периода характеризуется повышением уровня тревоги и беспокойства. По данным Кречетова А.Б. и Абрамченко В.В. (1968), на этом этапе появляется страх перед родами; опасения за судьбу будущего ребенка. По данным других авторов, уровень тревоги в начале и в конце беременности достоверно не отличается, но в третьем триместре возрастает уровень депрессивных расстройств.
В медицине существует множество исследований, показывающих, что физиологическая беременность может сопровождаться выраженной патологией эмоциональной сферы. Распространенность нервно-психических нарушений при беременности остается не до конца изученной и варьирует среди различных контингентов беременных. По данным различных авторов, частота пограничных нервно-психических расстройств в период беременности в виде депрессии, деперсонализации, фобий и навязчивых состояний, колеблется от 7 до 30% (Кречетов А.Б., Абрамченко В.В., 1968; Марфина Н.А., 1997; Бледин К.Д., Брайс Б., 1983). Распространенность психических нарушений различна в зависимости от социально-экономического статуса и иных социально-демографических характеристик. По данным зарубежных исследований (цит. по Марфиной Н.А., 1997), среди бедных слоев населения депрессивные нарушения периода беременности встречаются в 25%, и в два раза реже среди беременных, относящихся к среднему классу. У 16% беременных диагностируются аффективные расстройства, причем у большинства из них (67%) начало аффективных нарушений приходится на 3-й триместр беременности. В работе Северного А.А. с соавт. (1995), утверждается, что до 45% беременных обнаруживают психические нарушения различной степени тяжести и до 40% женщин получают разнообразные психотропные препараты. Специфической особенностью психических нарушений при беременности авторы считают их «маскированный» характер: на первый план и в жалобах, и при объективном исследовании выступает сомато-вегетативная симптоматика; пограничная психическая патология, в том числе эндогенного спектра, в большинстве случаев скрывается под маской той или иной патологии беременности, особенно угрозы прерывания беременности, и вегето-сосудистой дистонии. Многие авторы выделяют преневротические состояния у беременных, считая, что эта стадия не обязательно переходит в развитую форму невроза и заслуживает того, чтобы быть выделенной в нечто самостоятельное (Анфиногенова Н.Г. с соавт., 1986).
Ситуация осложненной беременности в медицине традиционно считается благодатной почвой для возникновения психической патологии. По результатам медицинских исследований, патология беременности оказывает вторично - психогенное влияние на психологическое состояние будущих матерей. У беременных с поздним токсикозом имеют место прогрессирующие в динамике беременности различные висцеро-вегетативные и психо-эмоциональные нарушения, которые квалифицируются в терминах неврозоподобных расстройств (по данным Акимовой К.В. (1988), у 76% беременных группы риска позднего токсикоза и у всех беременных с поздним токсикозом), неврастено- и психастеноподобных состояний (по Мамиеву О.Б., 1984, у 70,1% беременных), невротических реакций (в 23,7% случаев, по данным Марфиной Н.А., 1997), основных форм неврозов (21,7%, там же). При этом с нарастанием тяжести позднего токсикоза происходит усложнение психопатологической симптоматики от астенического синдрома к нерезко выраженным аффективным со сменой полярности (от депрессии к гипомании). Пограничные психические состояния, с преобладанием невротических, зарегистрированы у 83,9% женщин с привычным невынашиванием беременности (Серикова О.И., 1992). У больных «рвотой беременных» в 95,8% случаев имеются неврастеноподобные и психастеноподобные, а также вегето-сосудистые нарушения (Воронин Ю.Т., 1980).
Объяснения вышеописанных феноменов, предлагаемые в рамках «медицинского» подхода, сводятся, как правило, к происходящим во время беременности нейро-гуморальным сдвигам. Издавна считается, что напряжение физиологических систем при беременности служит провоцирующим моментом начала или обострения психических заболеваний: по данным Крепелина, на беременность приходится 1,5-3% всех психических заболеваний, Альцгеймер описал 65 случаев психоза в связи с беременностью, отмечая, что аборт в таких случаях не приводит к улучшению (Хорошко В.К.,1922). Или же в качестве причины столь выраженных эмоциональных изменений и нарушений выдвигается особая сензитивность периода беременности, уязвимость психики беременных для ранее не являвшихся психотравмирующими различных событий, ее особая восприимчивость к различным влияниям (МолоховА.Н.,1962; Анфиногенова Н.Г. с соавт., 1986 и др.). Однако причины подобной сензитивности опять-таки сводятся к организмическим факторам.
Становление материнства в период беременности
Глубинные психологические трансформации периода беременности, отражающиеся в сознании в виде изменений эмоционального реагирования, в большинстве исследований рассматриваются как один их этапов развития отношений и взаимодействия в диаде «мать-ребенок». Основной задачей этих работ является обнаружение взаимосвязей между различными переменными психического и психофизиологического состояния женщины в период беременности, особенностями детско-родительского взаимодействия и параметрами физического и психического развития ребенка после его рождения.
В рамках этой проблематики есть большое количество исследований корреляционного характера, не опирающихся на какую-либо теоретическую модель. Их суть сводится к описанию особенностей эмоционального состояния беременных женщин разных подгрупп (с различного рода патологией, после ЭКО, «отказниц» и т.д.), получаемому с помощью различных психодиагностических методик, и их сопоставлению с характеристиками протекания родового процесса и параметрами физического здоровья ребенка после его рождения. Так, например, были обнаружены связи между повышенным уровнем нервно-психического напряжения и нарушениями сократительной активности матки по данным гистерографии (Каплун И.Б., Абрамченко В.В., 1999), между величиной психосоматического индекса и величинами кожной болевой чувствительности (Абрамченко B.B., 1999), между результатами методики «Шкала оценки психосоматического состояния» Т.А.Немчина и массой плода (В.В.Абрамченко, 2001). В этих работах не ставится цель выяснения механизмов выявляемых взаимосвязей, поэтому мы обратимся к тем работам, которые направлены на изучение переменных, опосредствующих связь между психологическими характеристиками беременности, родительским поведением и развитием ребенка.
Факты, свидетельствующие о первостепенной важности поведения родителей во взаимодействии с ребенком для его психического развития, многочисленны и получены в рамках самых разных психологических школ. В психодинамически - ориентированных направлениях сформировалось представление о том, что специфический паттерн родительских черт и структуры детско-родительских взаимоотношений интернализуется ребенком и становится основой его психических структур и взаимоотношений с миром (З.Фрейд, М.Кляйн, М. Малер, Д.В.Винникот и др.). В концепции привязанности материнское отношение определяет качество привязанности ребенка к матери, которое становится основой «рабочей модели», определяющей восприятие ребенком мира и его поведения в нем (Дж.Боулби, М.Эйнсворт и др.). Эмпирические исследования, посвященные изучению материнской депривации, показали, что изоляция и сепарация от матери приводит к нарушениям моторного, интеллектуального и эмоционального развития у ребенка (Боулби Дж., 2003; Лангмейер Й., Матейчек 3., 1984; Harlow H.F., Harlow М.К.,1966; Spitz R.A., 1946 и др.). Депрессия матери, представляющая собой по сути скрытую депривацию, также приводит к выраженным эмоционально-поведенческим расстройствам и задержкам психического развития у ребенка (Fromm-Reichmann, 1948; Suran В., Rizzo R., 1979; Garner A., Wenar E., 1959; Эйдемиллер Э.Г., 1980; Гарбузов В.И., 1977; Спиваковская A.C., 1986; Соколова Е.Т., 1989; Скобло Г.В., Дубовик О.Ю., 1992 и др.). Исследования, проведенные в рамках психосоматического подхода, показали, что некоторые типы материнского отношения к ребенку, например, эмоциональное отвержение или авторитарная гиперпротекция, приводят к нарушениям психосоматического развития, которые впоследствии могут стать основой для развития психосоматических заболеваний (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990; Крайслер, 1994; Мотовилин О.Г., 2001 и др.).
Эти исследования, показывающие огромную роль родительского поведения для психического и психосоматического развития ребенка, ставят вопрос о факторах и механизмах его развития и функционирования. Считается, что в основе материнского поведения во взаимодействии с ребенком лежит некое психологическое образование, определяющее его особенности. Термины и определения, описывающие это психологическое образование, а также представления о его содержании, структуре и динамике зависят от теоретических ориентации авторов. В отечественных подходах речь идет о «родительском отношении» (Варга А.Я., 1987) или «родительской позиции» (Спиваковская А.С., 1986), в западных работах чаще всего используется термин «привязанность матери к ребенку» (Cranley, Mercer, Leifer и др.).
«Родительское отношение» - понятие, предложенное А.Я. Варгой и определяемое как «целостная система разнообразных чувств по отношению к ребёнку, поведенческих стереотипов, практикуемых в общении с ним, особенностей восприятия и понимания характера ребёнка и его поступков» (Варга А.Я., 1987, с.4). «Родительская позиция» -термин, включающий, с одной стороны, родительскую установку - систему эмоционального отношения к ребенку, восприятия ребенка родителем и способов поведения с ним, а с другой - стиль воспитания, характеризующий отношение к детям вообще. Для операционализации и диагностики типов родительского отношения и родительских позиций в отечественной психологии используются различные опросники и проективные методики (Варга А.Я., 1987; Захарова Е.И., 1997; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990; Карабанова О.А., 2002; Брутман В.И. с соавт., 2002 и др.). Существует огромное количество эмпирических исследований родительского отношения и родительских позиций, в которых изучались их структура, типы и значение для психического развития ребенка, их результаты представлены во множестве публикаций, обзор которых в данной работе не представляется возможным.
Содержательно близким к описанным выше является конструкт «привязанность матери к ребенку», разрабатываемый в западной психологии на основе теории привязанности Дж.Боулби и М.Эйнсворт. Изначально в этой теории предполагалось, что субъектом привязанности является ребенок, а мать выступает как объект привязанности, поскольку она не нуждается в защите, поддержке и обеспечении своей безопасности со стороны своего ребенка (Смирнова Е.О., 1995). Позднее появилось понятие материнской привязанности к ребенку, которая возникает еще до его рождения. Считается, что осознание существования ребенка, появляющееся в период беременности, возможно, даже с момента зачатия, и кинестетическое ощущение плода, особенно в течение последних 5 месяцев беременности, играют решающую роль в установлении материнской привязанности к младенцу в будущем и могут быть описаны как пренатальная привязанность (Leifer, 1977, 1980; Rubin, 1984; Mercer, 1986; Grace, 1989). Пренатальная привязанность может быть выражена в различной степени: некоторые женщины выражают привязанность к плоду и воспринимают плод как реального человека уже в течение первого триместра, и многие замечают и приписывают значение различным движениям плода, развивая таким образом персональные отношения с ним (Leifer, 1980; Lumley, 1980, Arbeit, 1975).
Кроме описанных выше работ, существует достаточно большой пласт исследований, в которых залогом эффективных детско-родительских отношений считается сформированная у матери «готовность к родам и материнству». Исследования формирования психологической готовности к родам — традиционное направление психологических исследований беременности. Ж.В.Завьялова (2000) рассматривает «психологическую готовность к родам» как особое новообразование, формирующееся в период беременности в психике и личности женщины, имеющее свою логику развития и многоуровневую структуру, включающую телесную, когнитивную, эмоциональную, мотивационную и семейную составляющие.
В работах Е.И.Захаровой (2001) и Захаровой Е.И., Левашевой А.В. (2001) содержание понятия «психологическая готовность к родам» раскрывается по аналогии с такими традиционными для психологии понятиями, как «психологическая готовность к школе», «готовность к действию в экстремальной ситуации» и т.д., и предполагает информационную готовность - представление о содержании предстоящих событий и роли собственного поведения в них, операционно-техническую готовность - владение техническими приемами осуществления поведения, и личностную готовность, которая понимается как ценностная структура личности, определяющая личностный смысл мотивов и поступков.
В исследовании Мещеряковой СЮ. (1995) и Авдеевой Н.Н. с соавт. (1996) «психологическая готовность к материнству» рассматривается как специфическое личностное образование, стержневой образующей которого является субъект-субъектная ориентация в отношении матери к еще не родившемуся ребенку, в противоположность «объектному» отношению, когда младенец выступает для нее преимущественно как объект ухода (педагогических, медицинских и других воздействий).
Структура, содержание и варианты внутренней картины беременности в норме (принеотягощенной беременности)
На первом этапе проводился анализ актуального эмоционального состояния по результатам модифицированного теста Люшера . Проведенный анализ показал, что у 36 испытуемых группы НН (57,1%) актуальное эмоциональное состояние характеризуется благополучием — в первой половине цветового ряда присутствуют основные цвета и фиолетовый цвет. Этот результат указывает на то, что лишь у половины испытуемых с неосложненным протеканием беременности имеет место позитивно окрашенный эмоциональный фон (ЭФ).
У оставшихся 27 испытуемых ЭФ характеризуется различной степенью напряженности. У 16 испытуемых (25,4%) на третью или четвертую позиции цветового ряда теста Люшера попадает серый, коричневый или черный цвет, следовательно, их состояние может быть квалифицировано как неустойчивое, характеризующееся латентными эмоциями тревоги, усталости или депрессивными переживаниями. У 11 испытуемых (17,46%) ЭФ характеризуется актуальным дискомфортом: тревогой, астеническими переживаниями, либо острым негативным отношением к сложившейся ситуации и активным протестом против нее в связи с фрустрацией каких-либо актуальных потребностей. В этих случаях на первых позициях цветового ряда теста Люшера присутствует коричневый цвет, сочетание коричневого с серым или черный цвет.
На втором этапе был проведен анализ неосознаваемого эмоционального отношения (ЭО) к беременности, а именно знака и эмоционального содержания отношения к беременности, который осуществлялся по результатам методики ЦТО13. Результаты частотного анализа цветовых рядов, ассоциирующихся с объектами «Беременность — мое самочувствие» («БСмч») и «Беременность - моя внешность» («БВн»), представлены в табл.8.1. Приложения №8.
Можно видеть, что у 2/3 испытуемых в ЭО к беременности присутствуют те или иные отрицательные эмоции, отражающиеся в результатах ЦТО наличием на первых четырех позициях цветовых рядов, подобранных к объектам «БВн» и/или «БСмч», серого, коричневого и/или черного цветов. Полученные данные позволяют представить эмоциональное содержание отношения к беременности в виде континуума, в котором на позитивном полюсе оказываются случаи с «благополучным» ЭО к беременности, содержанием которого являются активные, позитивные и эйфорические эмоции. Отрицательный полюс «собирает» вокруг себя случаи с «конфликтным» ЭО, когда беременность вызывает актуальные астенические, тревожные и/или депрессивные эмоции. В промежутке между полюсами располагаются случаи с амбивалентным ЭО к беременности, включающем наряду с позитивными эмоциями латентные астенические, тревожные или депрессивные переживания.
На третьем этапе между выделенными по результатам методики ЦТО тремя подгруппами было проведено сравнение результатов методики НП (проективный вариант, три предложения, составляющие блок «Оценка периода беременности»14). Анализировались частоты ответов, которым при контент-анализе были присвоены категории «Положительная оценка периода беременности» и «Отрицательная оценка»15. По нашему предположению, результаты методики НП по портрету А должны соответствовать результатам ЦТО, так как обе они направлены на изучение одного феноменологического поля - неосознаваемого ЭО к беременности. Итоги сопоставления результатов этих методик представлены в табл.8.2. Приложения №8.
Можно видеть, что при движении от позитивного к негативному полюсу континуума ЭО результатов ЦТО уменьшается частота и удельный вес ответов на НП, отнесенных к категории «Положительная оценка», и увеличивается частота и удельный вес ответов, отнесенных к категории «Отрицательная оценка». Полученное соответствие между результатами двух методик можно считать свидетельством валидности выводов о содержании ЭО, сделанных по анализу цветовых ассоциаций.
Таким образом, неотягощенное протекание беременности не приводит к единообразию в структуре и содержании эмоционального уровня ВКБЕР. Позитивные эмоции характеризуют актуальное эмоциональное состояние лишь у половины испытуемых с неотягощенной беременностью, у остальных оно в той или иной степени окрашивается негативным аффектом. У 2/3 группы НН в ЭО к тем или иным аспектам беременности обнаружены амбивалентные или негативные чувства разной интенсивности, которые позволяют представить эмоциональное содержание отношения к беременности в виде континуума: от «благополучного» ЭО к беременности с активными, позитивными и эйфорическими эмоциями — через амбивалентное ЭО с латентными негативными эмоциями -к конфликтному ЭО к беременности с актуальными астеническими, тревожными и/или депрессивными переживаниями.
Содержание ценностных ориентации в структуре мотивационного уровня ВКБЕР
В соответствии с предложенной моделью ВКБЕР16, особенности ее эмоционального уровня определяются содержанием мотивационного уровня - личностным смыслом беременности и спецификой ценностных ориентации (ЦО), связанных с беременностью. Для изучения содержания ЦО, интегрированных в мотивационную структуру ВКБЕР, использовалась методика НП в проективном варианте . Эта методика, адресованная к уровню когнитивной репрезентации личностных смыслов «в обход защитных механизмов», по нашим предположениям, должна раскрыть семантическое оформление эмоционально-ценностного отношения к беременности в структуре мотивационного уровня ВКБЕР.
Анализ результатов НП показал, что содержание ЦО обладает большой индивидуальной вариативностью. Всего для кодирования ответов на НП данного блока было использовано 37 категорий, при этом самая высокочастотная категория - «Развитие и здоровье ребенка» - употребляется всего в 37,5% случаев, а 25 категорий используются реже, чем в 12,5% случаев. Анализ иерархий18, построенных по удельным весам19 и частотам употребления категорий всеми испытуемыми группы НН (см. табл. 8.3. Приложения №8), показывает, что самыми значимыми событиями в беременности для испытуемых группы НН оказываются развитие и здоровье будущего ребенка, позитивные изменения в собственном эмоциональном состоянии, а также изменения, затрагивающие внешний вид. Несколько реже упоминаются трудности и ограничения, негативные эмоциональные состояния и изменения в собственном самочувствии, сопровождающие беременность.
Структура, содержание и варианты внутренней материнской позиции в норме (при неотягощенной беременности)
Согласно нашей гипотезе об иерархической организации ВМП, содержание мотивационного уровня ВМП (личностный смысл материнства и ценностные ориентации, связанные с ним) определяет как эмоциональное отношение (ЭО) к материнству и ребенку, так и содержание когнитивного уровня ВМП - ценностные представления о материнстве и осознаваемый проект детско-родительских отношений. Проверка этого предположения осуществлялась в логике движения от неосознаваемого невербального содержания к неосознаваемому вербальному, и от частично осознаваемого к «декларируемому» и легко предъявляемому в исследовании.
Анализ самых «глубинных», неосознаваемых компонентов ВМП - знака и эмоционального содержания отношения к комплексу объектов, связанных с материнством, а также содержание смыслового опосредствования ситуации материнства - проводился по результатам проективной невербальной методики «Цветовой тест отношений» (ЦТО). Семантическое оформление эмоционального отношения и содержание неосознаваемых ценностных ориентации (ЦО) в структуре мотивационного уровня ВМП изучалось с помощью методики «Незаконченные предложения» (НП) по «портрету А» — вербальной проективной методики. Содержание когнитивного уровня ВМП - осознаваемых и предъявляемых ценностных установок, представлений о материнстве, ребенке, себе и детско-родительских отношениях анализировалось по результатам НП по «портрету Я» и опросников ПП, ПАРИ и ОМИР - рефлексивных психодиагностических процедур.
Эмоциональное отношение к ребенку, материнству и себе в структуре ВМП Анализ ЭО к различным аспектам ситуации внутрисемейной самореализации то осуществлялся по результатам методики ЦТО . Расчет коэффициентов ранговых корреляций между цветовым рядом теста Люшера и цветовыми рядами, ассоциирующимися с объектами ЦТО, а также анализ символического значения цветовых ассоциаций показал, что о «тотальном» эмоциональном принятии всех аспектов внутрисемейной самореализации можно говорить лишь у 6 испытуемых, а это всего 13,04% группы НН (в этих случаях наблюдаются благополучие в актуальном эмоциональном состоянии - по результатам теста Люшера - и значимые корреляции между цветовым рядом теста Люшера и цветовыми рядами, ассоциирующимися со всеми объектами).
У остальных испытуемых, то есть у подавляющего большинства обследованных женщин (86,96%), отношение к ситуации внутрисемейной самореализации оказывается дифференцированным: отношение к тем или иным ее аспектам или оказывается дистонным актуальному эмоциональному фону (ЭФ), или содержит актуальные или латентные негативные переживания (см табл. 9.1. и 9.2. в Приложении №9).
Можно видеть, что формальный анализ корреляционных связей между цветовыми рядами, ассоциирующимися с объектами, и цветовым рядом теста Люшера, а также качественный анализ символического значения цветовых ассоциаций обнаруживает множество вариантов содержания ЭО к ситуации внутрисемейной самореализации. Применение стандартных статистических процедур, направленных на сокращение числа переменных, также не позволило выделить характерные для группы НН паттерны ЭО или специфические варианты внутренних конфликтов. Следовательно, для описания содержания и структуры ЭО требуется качественный детальный анализ индивидуальных результатов ЦТО, учитывающий не только значение коэффициентов ранговой корреляции и анализ цветовых ассоциаций, но и включающий ряд других параметров.
В связи с этим была разработана специальная технология обработки, интерпретации и описания данных, в которой внутригрупповое и межгрупповое сравнение осуществляется на основе детального качественного анализа индивидуального случая, предполагающего визуализацию результатов каждой испытуемой и составление по ним индивидуальных психологических портретов, включающих описание содержания актуального ЭФ и структуры ЭО (соотношения ЭО к различным объектам, а также внутренних конфликтов, лежащих в основе амбивалентного отношения к одним объектам, и компенсаторных механизмов, позволяющих сохранить непротиворечивое позитивное отношение к другим)39. Анализ полученных индивидуальных психологических портретов испытуемых позволил выделить в группе НН 4 варианта структуры и содержания ЭО к ребенку, себе, и материнству4 .
Вариант №1. «Позитивное отношение к материнству, ребенку и себе». У 23 испытуемых (50% от 46 женщин группы НН, обследованных с помощью методики ЦТО) ЭО к ребенку, материнству и семье окрашено активными позитивными и даже эйфорическими эмоциями (основные цвета в сочетании с фиолетовым на первых 4-х позициях). У 18 из этих испытуемых наблюдается дистонность актуальному эмоциональному состоянию (а у некоторых и амбивалентность) эмоций, связанных с системой супружеских отношений и/или с беременностью41. У 14 испытуемых это не нарушает благополучия как в эмоциональном фоне (ЭФ), так и в отношении к объектам и ролям, составляющим ситуацию внутрисемейной самореализации, то есть позитив в ЭФ и принимающее отношение к ребенку и материнству определяется удачной компенсацией имеющихся проблем. У 4 испытуемых актуальное эмоциональное состояние недостаточно скомпенсировано и характеризуется напряжением, то есть проблемы, связанные с супружескими отношениями или с состоянием здоровья, скомпенсированы настолько, чтобы не отражаться на «эйфорическом» и принимающем отношении к ситуации внутрисемейной самореализации, однако не достаточно, поскольку определяют напряжение на общем ЭФ.
Можно предположить, что механизмом идеализации материнства, ребенка и семейных ролевых позиций является их смысловое связывание: общим для испытуемых подгруппы №1 является «слияние» ЭО к ребенку сейчас и в будущем, материнству, к себе в различных функциональных ролях и к внешним объектам - мужу и семье. По-видимому, с одной стороны, материнство, другие семейные роли и ребенок отождествляются с идеализированными представлением о семье, являются ее неотъемлемой частью, с другой стороны, восприятие семьи может идеализироваться за счет позитивного ЭО к материнству, ребенку и семейным ролям. Представляется, что в основе такого «не различения» объектов лежит мощный эмоциональный заряд, связанный с позитивным ЭО к ребенку. Для доказательства этого предположения приведем следующий факт: из 23 женщин, вошедших в подгруппу №1, 91,3% (21 испытуемая) эмоционально отождествляют материнство и ребенка с состоянием беременности42. Из них 7 женщин вынашивают второго ребенка, то есть наверняка знают, что родившийся ребенок и реальное материнство могут не соответствовать тем представлениям о них, которые были до родов. Однако имеющийся опыт материнства (в том числе опыт трудностей) не вносит негативных характеристик в этот паттерн. И даже появление у трех из них ощущений движений ребенка во второй половине беременности (они относятся к группе НН-П), не приводят к появлению осознания ребенка как отдельного существа.
