Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблемы семьи. ожидающей ребенка 21
1.1 Медико-социальные проблемы семьи, ожидающей ребенка 21
1 2 Психологические аспекты осложнений в период беременности и родов 35
1.3. Нарушения нервно-психической деятельности при беременности и в послеродовом периоде 57
1.3.1. Современные подходы к проблемам психопрофилактики в родовспоможении 57
1.3 2. Нервно-психические расстройства у женщин в до- и послеродовой период 72
1.3.3. Невротические состояния 81
1.3.4. Психопаталогические состояния 114
1.4. Постнатальная депрессия (ПНД): 126
1.4.1. Симптомы и особенности (ПНД) 126
1.4.2. Этиология ПНД 130
1.5. Исследования психо-эмоционального состояния женщин в период беременности и после родов 137
ГЛАВА 2. Резервные механизмы психического здоровья беременной женщины 156
2.1. Психическое здоровье и психическое развитие с точки зрения различных подходов 156
2.2. Измененные состояния сознания при беременности и родах 191
2.3 Взгляды ученых на теорию измененных состояний сознания 203
2.4 Исследование сферы бессознательного через сновидения беременных и рожениц 216
ГЛАВА 3. Эволюция личности женщины при формировании роли матери 243
3 1. Эволюция я-концепции беременной женщины при формировании роли матери 243
3.2. Исследование доминанты материнства 255
3.2.1. Доминанты беременности и инстинкт материнств 255
3.3. Программа и методы исследования «доминанты материнства 267
3.4. Анализ данных исследования по изучению доминант беременности, родов и вскармливания и их взаимосвязи 272
ГЛАВА 4. Методические основы психопрофилактики при беременности и родах 282
4.1. Методические рекомендации психокоррекционной и психопрофилактической программы 282
4.2. Общие инструктивные положения по программе «Глория» 302
4.3. Программа повышения личностной эффективности для членов семьи. ожидающей ребенка 317
4.4. Методическое обеспечение псююпрофилактической программы 324
4.5. Анализ психологических исследований и наблюдении по использованию программы «Глория» 355
- Нервно-психические расстройства у женщин в до- и послеродовой период
- Измененные состояния сознания при беременности и родах
- Доминанты беременности и инстинкт материнств
- Программа повышения личностной эффективности для членов семьи. ожидающей ребенка
Введение к работе
Актуальность темы. Одним из актуальных вопросов современности является психическая и физическая полноценность будущего поколения. Этот тезис подтверждается принятой распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.08.2000 г. № 1202-р «Концепцией охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года», Постановлением Минтруда и социального развития Российской Федерации от 27.09.1996 г. № 1 «Положением о профессиональной ориентации и пси.хологической поддержке населения в Российской Федерации», а также целым рядом социальных программ поддержки материнства и детства на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.
По данным Российского министерства здравоохранения, в 1992-1999 годах: 25% родов имели осложнения; 20% рожденных детей имели различного рода отклонения от нормы; в 15%> случаев роды проходили с использованием хирургического вмешательства; 15% детей имели врожденную патологию. Только в 15% наблюдений имело место нормальное течение родов.
Все остальные дети, составляют группу риска и имеют основания для приобретения хронических заболеваний в будущем.
За счет превышения смертности над рождаемостью страна потеряла в 1999 г. 924,4 тыс. своих граждан, а в первом полугодии 2000 г. - 522,7 тыс. В целом с 1992 г. по 1.07.2000 г. депопуляция стала причиной сокращения населения России на 6 млн. 371,3 тыс. человек, что выводит медико-демографическую проблему на уровень национальной безопасности страны со всеми ее составляющими - политической, экономической, государственной [Медицинская газета, № 6, 2000 г.].
Настоящее диссертационное исследование - это документальное отображение усилий автора в организации и систематизации научных данных, которые гак или иначе связаны с проблемой рождения новой
человеческой жизни, связаны с организацией и функционированием (при активном участии автора) в России «Ассоциации перинатальной психологии и медицины», возникновение которой продиктовано той ситуацией в акушерстве, психологии и психотерапии, которая позволила объединить свои усилия и поиски врачей, психологов и психотерапевтов. Трудность этого объединения состояла в том, что специалисты этих трех направлений опираются на различные фундаментальные основы, разные, иногда почти противоположные парадигмы, цели и задачи.
С одной стороны, медицина развилась до таких диагностических и фармакологических высот, что может контролировать сложнейшие функции человеческого организма. С другой стороны, при этом успешность родов и здоровье потомства систематически ухудшаются.
До последнего времени в нашей стране изучение беременности, родов и новорожденных часто сводилось к изучению физиологических процессов, соответствующих данным периодам, а сознание новорожденного рассматривалось как «чистый лист бумаги», на который только с началом внеутробной жизни начинали наноситься «первые записи».
Из-за боязни инфекции младенец стал разлучаться с матерью в первые дни после рождения. Отношение к новорожденному как к существу, обладающему лишь физиологическими потребностями, привело, в конечном счете, к тому, что были ослаблены непосредственно материнские инстинкты, материнское «чутье», и нарушена психоэмоциональная связь отца с ребенком.
Поэтому самой важной задачей, стоящей перед медициной и психологией, применительно к проблемам здорового материнства и детства, является формирование новых методов и форм психопрофилактики женщин в период вынашивания и рождения ребенка.
Таким образом, актуальность темы определяется:
необходимостью обобщения накопленного автором в различных регионах России положительного опыта психопрофилактики и психокоррекции при беременности и родах;
неразработанностью и противоречивостью теоретических и методологических положений в трудах зарубежных и отечественных ученых;
отсутствием системы подготовки кадров в области перинатальной психологии и организационного механизма государственной поддержки системы психопрофилактики в родовспоможении.
Традиции психопрофилактики в родовспоможении описаны в многочисленных источниках с древнейших времен до наших дней. Это и культовые, и культурные традиции, оберегающие эмоциональную сферу беременной женщины и роженицы, и нравственные этические законы взаимоотношений мужа и жены в период беременности и родов, этнографические параллели и различия в вопросе психологической поддержки женщины в этот важный период жизни у разных народов мира.
Роды, хотя и являются нормальной естественной функцией организма женщины, в то же время служат тяжелым испытанием для нее, ее организма и психики. Неподготовленная женщина подходит к родам с отрицательными эмоциями, непониманием и чувством беспомощности. На этом фоне ее естественные реакции в схватках - напряжение мышц тела и задержка дыхания, приводят к боли и усилению страха. Соответствующая дородовая подготовка способна снять или уменьшить эти отрицательные факторы.
Система обезболивания родов после предварительной апробации была введена в медицинскую практику в 1951 году, когда был опубликован приказ Министра здравоохранения СССР о внедрении «системы психопрофилактического обезболивания родов». Система включала целый комплекс методик предупреждения родовых болей, разработанных с
учетом их механизма, правила поведения персонала в родовспомогательных учреждениях и создание специального охранительного режима для беременных, максимально исключающих ятрогении и психические травмы. Однако реально эта работа сводится к формальной беседе лечащего врача с беременной на очередном приеме. Большинство акушеров-гинекологов, проводящих психопрофилактику, не могут уделять ей должного внимания, так как слишком загружены лечебной работой, а кроме того, многие из них не обладают специальными знаниями в области психологии и не могут выполнять данную работу квалифицированно. В последние годы участились случаи ятрогении. Врачи своими беседами не уменьшают, а усиливают страхи у женщин, излишне акцентируя их внимание на патологии. Это является следствием общеметодологической позиции современной медицины, направленной на устранение патологии, и рассматривающей роды как процесс, аналогичный болезни. Эффективность психопрофилактики также снижают несоблюдение лечебно-охранительного режима в роддомах и отсутствие в их штатах психолога. Кроме того, подготовка беременных к родам начиналась, как правило, с 32-й недели беременности, основное внимание уделялось технической стороне и обезболиванию родов, не учитывались особенности мировоззрения женщин, не затрагивался ряд факторов, вызывающих эмоциональное напряжение и тревогу у женщин, совершенно не проводилась работа с мужьями и по гармонизации семейных отношений. Подготовка велась по чисто медицинским аспектам, к ней не были подключены знания, накопленные в области психологии, а поэтому не исключалась вероятность грубых психологических ошибок. По мнению ряда исследователей-психологов, в России еще не разработано по-настоящему комплексной методики подготовки семейных пар к родам и воспитанию ребенка.
В настоящее время во многих странах Западной Европы и в США
формируется и развивается движение за гуманизацию родов и обращения с
новорожденным. Это связано с повышением интереса к психотерапии,
психологии личности и семьи. Ряд научных исследований последних лет
позволяет по-новому взглянуть на указанные проблемы. Это прежде всего
работы зарубежных исследователей - Р.Ассаджиоли, Ж.К.Грабер, С.Гроф,
Ф.Бертин, Т.Верни, Х.Нинель, Л.Нильсон, С.Фанти и др. Среди
отечественных ученых это - Э.К.Айламазян, В.В.Абрамченко,
В.А.Ананьев, А.С.Батуев, Н.П. Бехтерева, В.В.Бойко, Г.И.Брехман,
А.И.Брусиловский, Л.И. Васссрман, К.Гайдебран, Н.А.Гармашова,
А.И.Захаров, Ю.Змановский, Д.Н.Исаев, Б.Д.Карвасарский,
Н.Н.Константинова, В.А.Марченко, Б.Е.Микиртумов,
Р.Ж.Мухамедрахимов, В.Н.Панферов, В.П.Потапов, В.Д.Рыжков, В.Ф.Сержантов, Л.И.Спивак, Д.Л.Спивак, А.П.Федоров, Г.Г.Филиппова, Э.Г.Эйдемиллер и др.
Большинство книг, статей, материалов и документов по
родовспоможению посвящены патологии беременности,
психотерапевтическим и психологическим осложнениям после родов.
Остаются недостаточно изученными аспекты развития целостной Я-концепции женщины при формировании роли матери и влиянии этих процессов на психический мир плода и ребенка. Мало внимания уделено в литературе влиянию творческой активности на психоэмоциональный мир семьи, беременной и роженицы. Требует научного осмысления интеграция положительного опыта, теоретических и методических наработок в области психопрофилактики в родовспоможении и рождении новой семейной культуры ожидания ребенка.
Наконец, мало изученными остаются роль и функции государственного управления системой психологических услуг при реализации демографических программ воспроизводства населения.
В основу диссертационного исследования положены следующие
концептуальные положения, вытекающие из анализа состояния медико-социальных проблем родовспоможения:
Психическое и физическое здоровье человека начинается задолго до рождения - со здоровья матери, отца, со здорового климата в семье и обществе в целом.
Комплексная программа психопрофилактики в до- и послеродовом периоде должна включать в себя механизмы, позволяющие не только подготовить беременную к успешным родам, но и к материнству.
Цель исследования. Целью исследования явилась разработка методологической основы и новых принципов психогигиены семьи в период ожидания и рождения ребенка и психопрофилактической, коррекционной работы клинического психолога и медперсонала с эмоциональной и мотивационной сферой беременных и рожениц в системе родовспоможения.
Основные гипотезы исследования.
Медико-социальные проблемы семьи, ожидающей ребенка, как совокупность экзогенных и эндогенных психотравмирующих факторов, приводят к росту уровня тревожности у беременных женщин, что снижает успешность родов и требует психологической поддержки семей, ожидающих ребенка.
Разработка и реализация комплексной программы психопрофилактики и психокоррекции, психологическая подготовка беременных, членов их семей и медицинского персонала позволяют существенно снизить влияние стрессогенных факторов и обеспечить успешность родоразрешения.
Задачи исследования. Цель исследования и основные гипотезы определили следующие задачи:
выявить роль психологических методов профилактики и коррекции при беременности и родах на основе анализа трудов отечественных и зарубежных ученых и практиков;
изучить психотравмирующие факторы, вызывающие у беременных и рожениц психосоматические отклонения, состояния внутреннего напряжения и дискомфорта;
выявить закономерности и особенности психологического процесса формирования роли матери;
разработать и обосновать комплексную программу психопрофилактики (ППП) в период беременности и родов;
обосновать и сформулировать основные задачи, принципы, этические нормы психопрофилактической работы психолога в родильном доме (женской консультации);
разработать практические рекомендации по совершенствованию психопрофилактической работы при беременности и родах и повышению общей перинатальной культуры в обществе.
Объект исследования. Личность и психоэмоциональное состояние женщины в период беременности и родов.
Предмет исследования. Методы психопрофилактики и коррекции эмоционального состояния беременной женщины и роженицы.
Методы исследования.
1. Для исследования уровня тревожности использовались:
-шкала ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина; -шкала психической тревожности Немчина-Норакидзе; -тест MMPI.;
2. Для исследования склонности к депрессиям использовалась методика
«Патохарактерологический диагностический опросник» (ПДО) (А.Е.
Личко, И.Я. Иванов), адаптированная для исследуемого контингента.
Изучение типа психологической защиты осуществлялась с помощью методики «Психологическая диагностика индекса жизненного стиля» (МПЗ) Келлермана-Плучика. Методика измеряет 8 типов психологической защиты: отрицание, вытеснение, компенсация, реактивное образование, проекция, интеллектуализация, регрессия.
Изучение состояния выраженной депрессии выявлялось на основе теста «Шкала депрессии». Тест адаптирован Т.И. Балашовой.
Метод анализа продуктов деятельности. Использовались экспрессивный (на заданную тему), вариант этого проективного метода (Бурлачук Л.Ф., Морозов СМ., 1999). В качестве единиц для анализа рисунков мы избрали: 1). эмоции и чувства, 2) их связь с конкретными жизненными ситуациями и физическими ощущениями, 3) ин'фапсихичсские конфликты, 4) эмоциональные травмы.
В обработке данных учитывалось мнение А. Анастази о применении проективных методик как клинических процедур с соотнесением результатов с другими исследованиями, касающимися жизненного пути личности (Anastasi А., 1982).
Основой психокоррекции эмоционального состояния женщины в период беременности и родов в данном исследовании явился психодинамический подход (Freud А., 1948; Freud S., 1956; Klein М., 1959)/
Цель данного подхода - создать объективные условия для снятия внешних социальных преград на пути развертывания интрапсихического конфликта. Эта задача решается в нашем исследовании с помощью арт-терапии, телесно-ориентированной терапии, семейной психокоррекции. Использовались следующие элементы этих методов:
1) создание тематических проективных рисунков (темы: страх, боль, тревога), создание целевых программных рисунков (темы: роды, ребенок), эмоционального содержания;
2). анализ рисунков с целью отреаі ирования эмоционального
содержания;
дыхательный тренинг (обучение различным видам дыхания -классические упражнения в телесно-ориентированной терапии);
голосовой тренинг-развитие голосового аппарата для усиления вербализации эмоций и чувств с целью взятия под контроль эмоциональных состояний.
Теория социального научения (Bandura А., 1976., Бандура А., 2000) явилась вспомогательной теоретической моделью для анализа процессов саморегуляции. Она подходит к объяснению человеческой активности в терминах непрерывной реципрокной интерактивности между когнетивными, поведенческими и внешними детерминантами. В такой концепции человек и его окружение являются взаимно влияющими детерминантами.
Опираясь на этот подход, нами разработана программа личностной эффективности (ПЛЭ) применяемая в семейной психокоррекции.
При этом мы придерживаемся обоснованной многими авторами современной тенденции в развитии психотерапии, которая заключается в интеїрации принципов и методов различных подходов. (Карвасарский Б.Д. с соавт., 1999; Александров А.А., 2000).
Анализ и обработка данных исследования проводилась качественно (дифференциация материалов по группам) и количественно (вычисление средних величин, среднеквадратичного отклонения, различий между выборками, корреляционный анализ). При статистической обработке данных использовался пакет программ Microsoft Office.
Теоретической и методологической основой исследования явились труды отечественных и зарубежных ученых в области психологии личности, семейной психологии, перинатальной медицины, психотерапии, валеологии, психоанализа, теории инстинктов, трансперсональной психологии, теории социального научения, психопрофилактики
беременности и родов, а также законы, указы Президента Российской Федерации, постановления правительства Российской Федерации, нормативные и инструктивные документы, прикладные разработки по данной проблеме.
В работе над диссертацией применялись методы научного обобщения,
системного анализа, социологических обследований, экспертных оценок,
психолого-математического моделирования, психологического,
исторического и логического анализа, психологического тестирования и анкетирования.
Применение теоретических взглядов многих ученых-психологов, психотерапевтов, медиков к анализу большого количества эмпирических фактов, предоставляемых практической деятельностью (в том числе и автора), позволили выработать собственное личностное и профессиональное отношение к выбору новых теоретических позиций и существенно расширили возможности понимания и трактовки эмпирических фактов.
В качестве информационной базы использованы статистические данные Государственного комитета Российской Федерации по статистике, данные федеральных и региональных органов управления, передовой опыт субъектов Российской Федерации, данные о состоянии рождаемости, смертности, здоровье населения России, различные аналитические и справочные материалы.
Научная новизна диссертационной работы. Представленная работа является одной из первых в современной отечественной психологической науке попыток комплексного исследования психологических методов профилактики и коррекции при беременности и родах, их научного обоснования и выявления факторов, тенденций и условий дальнейшего развития.
В процессе исследования получены следующие результаты,
характеризующие научную новизну диссертационной работы:
исследованы медико-психологические и социальные причины формирования осложнений в период беременности и родов;
обоснована необходимость изменения социального стереотипа отношения к беременности и родам как к « болезни »;
впервые в отечественной психологии проведен анализ эмоционального состояния женщин в период беременности и родов и показано, что успешность родоразрешения взаимосвязана с ситуативным поведением матери и разноуровневыми характеристиками ее индивидуальности;
исследованы особенности трансформации личности женщины в период беременности и родов и освоения ею роли матери. Выявлено, что материнство сопровождается изменением не только ценностных ориентации, но и мотивационной, эмоциональной сферы, преобразованием ряда свойств, относящихся к коммуникативному, творческому компоненту личности;
обоснована необходимость формирования новых форм и норм психопрофилактической работы с исследуемым контингентом, соответственно требованиям современности;
выявлена роль индивидуально-личностных детерминант и психоэмоциональных особенностей ролевой адаптации женщины;
доказано, что формирование позитивного климата в семье, рождение семейных ритуалов и микрокультуры семьи являются благоприятным фоном для прохождения женщиной этапа беременности и родов. Особая роль в этом принадлежит мужу - будущему отцу, его созидательному участию в вынашивании и рождении ребенка;
- впервые в медицинской и социальной психологии разработана,
научно и экспериментально обоснована и апробирована комплексная
методология психологической профилактики и коррекции эмоционального состояния женщины в период беременности и родов как совокупность оригинальных взаимосвязанных психокоррекционных технологий;
обосновано, что результаты исследования вносят вклад в развитие направления психологии человека, касающегося изучения феномена социально-психологической адаптации и реализации социальных ролей (роль матери, отца) как механизма эволюции личности при достижении целостности;
разработан ряд оригинальных классификаций, схем, таблиц, графиков, диаграмм, иллюстрирующих и интерпретирующих основные положения и выводы диссертационного исследования.
Разработанные или развитые общетеоретические, методические и организационные положения, по мнению автора, создают в совокупности целостную научную основу решения указанных задач.
Практическая значимость работы определяется тем, что реализация
апробированных подходов и научных результатов исследования является
вкладом в научно-методическую базу диагностической практики,
психологического консультирования, психопрофилактики и
психокоррекции, ориентированных на решение проблем беременности, родов и становления личности матери и ребенка в перинатальном периоде.
Обоснованность разработанных в диссертации методических подходов и положений подтверждается тем, что многие из них доведены до стадии внедрения и нашли практическое применение в работе учреждений родовспоможения (родильные дома, женские консультации, поликлиники) в Санкт-Петербурге и в других городах.
Научные разработки, выводы и рекомендации, а также авторские психологические технологии, отраженные в главах диссертации, могут служить основой для дальнейших исследований и определения путей развития нового научного направления - перинатальной психологии.
Практическая значимость проведенного диссертационного исследования состоит также в том, что отдельные результаты могут быть использованы: учеными и научными коллективами, исследующими проблемы женской психологии, психологии семьи, родовспоможения, психологии личности, перинатальной психологии и медицины; медицинскими учреждениями по родовспоможению; женщинами детородного возраста; беременными и роженицами; студентами акушерских колледжей, медицинских и психологических факультетов вузов.
Новые авторские технологии.
1. Психопрофилактическая программа, включающая механизмы
психокоррекции и саморегуляции;
2. Технология выявления зон психического напряжения (стрессоров) с
помощью авторского опросника ПТС;
3. Психокоррекционная технология КТ, включающая элементы
диагностики и коррекции эмоциональной сферы семьи, ожидающей
ребенка.
4. Программа развития личностной эффективности родителей (ПЭЛ) в
период ожидания ребенка.
(включает - первичную диагностику эффективности
тренинговый цикл
вторичную диагностику перед родами). Представленные в работе материалы:
1. Существенно расширяют знания о значимых эмоциональных
проблемах беременной и роженицы;
2. Уточняют теоретические положения психопрофилактики и медико-
психологического сопровождения беременной и роженицы;
3. Выявляют роль макро и микро- социальных факторов в
формировании культуры деторождения.
Положения, выносимые на защиту
1. Демографический кризис в стране связан с медико-социальными
проблемами семей, ожидающих ребенка, с развитием социально-
культурного стереотипа отношения к беременности и родам, как к
тяжелому, мучительному процессу. Это диктует необходимость
организации и проведения психопрофилактических мероприятий,
повышающих статус семьи, материнства и отцовства, а также уровень
перинатальной культуры в обществе.
2. Социально-психологическая адаптация женщины к периоду
беременности и родов представляет собой динамический механизм,
обеспечивающий развитие ее личности и освоение новых социальных
норм и ролей. При этом роль матери является главнейшей и
способствует интеграции личности женщины.
В структуре процесса развития адаптационных ресурсов женщины, ожидающей ребенка, важнейшее место занимают творческие арт-терапевтические и телесно-ориентированные технологии, позволяющие осуществлять коррекцию эмоциональных состояний беременных и психокоррекцию в период родов.
Мишенью психокоррекции и психопрофилактики являются страх и тревожность, как основные психотравмирующие факторы. Предложенная автором комплексная программа психологической профилактики и коррекции позволяет существенно снизить уровень тревожности и увеличить успешность родоразрешения.
С целью повышения уровня организационного и профессионального обеспечения системы родовспоможения определена направленность повышения квалификации медицинского персонала и психологов роддомов и женских консультаций.
Апробация результатов исследования
Основные положения данного исследования докладывались на международных, межрегиональных научно-практических конференциях, симпозиумах и семинарах:
1997—2001 г. (г. Санкт-Петербург) - Ежегодные межрегиональные научно-практические конференции по проблемам перинатальной психологии и медицины (организаторы: Академия медико-социального управления и НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отто);
1997 г. (г. Волгоград, МАПО, кафедра акушерства и гинекологии. Семинар «Перинатальная психология»);
1998-2000 г. (г. Москва, институт психотерапии) - Конференции по вопросам психотерапии и психокоррекции;
1998 г. (г. Хельсинки) - Конференция по проблемам материнства и детства;
1999 г. (г. Санкт-Петербург, институт практической психологии «Иматон») - Семинар «Методы практической психологии при работе с семьей, ожидающей ребенка».
2000 г. (г. Новосибирск) - Семинар для врачей и психологов «Перинатальная психология в акушерской практике»;
2000 г. (г. Кисловодск) - Семинар для психотерапевтов и психологов «Методы перинатальной психологии в психопрофилактике беременных»);
2000-2001 гг. (г. Пермь) - Семинар для врачей-акушеров, гинекологов и психологов «Перинатальная психология в акушерстве»;
2001 г. (Санкт-Петербург) - 1 международный конгресс «Новые медицинские технологии».
Материалы диссертации используются автором в учебном процессе Северо-Западной Академии государственной службы при Президенте
Российской Федерации, Академии медико-социального управления, Акушерского колледжа (г. Санкт-Петербург) по дисциплинам: медицинская психология, психология семьи, история психологии, перинатальная культурология.
Публикации по теме отражают основное содержание диссертации.
Основные положения исследования представлены автором в монографиях, брошюрах и статьях, тезисах докладов, общее количество которых составляет около 40 наименований (общим объемом более 70 печатных листов).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения (выводов и предложений), списка литературы и приложений. Она изложена на 415 страницах машинописного текста (без литературы и приложений). Работа содержит 27 рисунков, 8 схем и диаграмм и 32 таблицы.
Список литературы включает 349 наименования, из них 50 работ зарубежных авторов.
Нервно-психические расстройства у женщин в до- и послеродовой период
Современные классификационные диагностические системы DSM-IV и принимаемая ныне в России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) предназначены для статистического анализа, базирующегося на достаточно универсальной воспроизводимости диагностических оценок разными врачами. Это предопределяет на первом этапе анализа преимущественно оценку отдельных психопатологических феноменов. DSM-IV и МКБ-10 в значительной мере дисциплинируют клиническое мышление врача, но не заменяют концептуальных подходов в оценке психопатологических проявлений и психических заболеваний в целом.
Опыт показывает, что наиболее плодотворно решаются научные и практические вопросы диагностических оценок в психиатрии при взаимном дополнении симптоматической и нозологической оценок расстройств.
Несмотря на принципиальную общность и близость методических подходов, DSM-IV и МКБ-10 не идентичные классификационные системы. В то же время в них приводится сходное описание отдельных синдромальных групп, форм и вариантов психических расстройств, а многие основные категории расстройств в МКБ-10 включаются в соответствующие категории DSM-IV.
Психическое расстройство — это болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических, физических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического з/юровья. Каждое заболевание характеризуется определенной симптоматикой.
Типы психических расстройств в настоящей монографии классифицированы согласно четвертому изданию «Справочника по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM-IV) Американской психиатрической ассоциации. В нем содержится описание более 200 болезней.
Целью системы DSM-IV являются достоверность (разные наблюдатели должны получать одинаковые результаты) и обоснованность. В DSM-IV используется описательный метод, и для установления диагноза должны быть выявлены характерные симптомы того или иного расстройства. Учет специальных критериев повышает достоверность диагноза, поставленного врачом-клиницистом.
Психические расстройства в целом (в дополнение к классификации DSM-IV) подразделяют на психотические, невротические, функциональные и органические. Психотические — утрата чувства реальности, сопровождаемая бредом и галлюцинациями, например, при шизофрении.
Невротические— утраты чувства реальности не наблюдается; расстройства обусловлены большей частью внутрипсихическими конфликтами или событиями жизни, которые вызывают тревогу, проявляются такими симптомами, как обсессии, фобии, компульсивность. Функциональные— структурные нарушения и этиологический фактор, которые можно было бы назвать причиной болезни, не известны. Органические— заболевания, которые обусловлены структурными (морфологическими) изменениями в головном мозге; обычно они сопровождаются когнитивными (интеллектуальными) нарушениями, делирием или деменцией (например, болезнь Пика). Термин «органический» не используется в DSM-IV, поскольку он подразумевает, что некоторые психические расстройства не имеют биологического компонента, однако его широко применяют в клинической практике.
В современной литературе, касающейся нервно-психических расстройств у беременных и рожениц, авторы преимущественно используют классификационную систему DSM-IV, согласно которой интересующая нас проблематика рассматривается в двух разделах: Послеродовой психоз и Психотическое расстройство неуточненное. ПОСЛЕРОДОВОЙ психоз
Определение. Психотическое состояние, возникающее у женщины после родов, характеризующееся выраженной депрессией и бредом. Иногда возникает в рамках расстройства настроения, кратковременного психотического расстройства либо вторичного психотического расстройства.
Диагноз и симптомы. В большинстве случаев расстройство возникает на 2-3-й день после родов. Появляются нарушения сна, беспокойство и эмоциональная лабильность. Позднее возникают спутанность сознания, алогичность мышления, бредовые состояния и навязчивое беспокойство о судьбе младенца. Характерны мысли о причинении вреда ему или ей самой.
Эпидемиология. Послеродовой психоз наблюдается у 1-2 из 1000 женщин. В большинстве случаев возникает у первородящих женщин.
Этиология. Расстройство считается вторичным по отношению к фоновому психическому заболеванию— шизофрении или маниакально-депрессивному психозу. Возникновению расстройства может способствовать внезапное изменение уровня гормонов после родов. Возможны психодинамические конфликты, связанные с материнством, нежелательной беременностью, несчастливым браком, страхом материнства и т. д.
Дифференциальный диагноз. 1. Послеродовая меланхолия. После родов у большинства женщин возникает эмоциональная лабильность. Расстройство проходит самопроизвольно. Признаки расстройства мышления отсутствуют. 2. Расстройство настроения, вызванное психоактивным веществом. Депрессия, связанная с посленаркозным состоянием, например после кесарева сечения, или аналгсзией с использованием скополаминмеперидина (демерол) при поверхностном наркозе. 3. Психическое рассіройство, обусловленное соматическим или неврологическим заболеванием. Исключение инфекций, нарушений гормонального баланса (например, при гипотиреозе), энцефалопатии, связанной с токсикозом беременных, преэклампсии.
Течение и прогноз. При отсутствии лечения существует высокий риск детоубийства и самоубийства. Благоприятствуют прогнозу активная поддержка членов семьи, благополучный преморбид и правильное лечение.
Леченые. Необходимо принять меры по предотвращению самоубийства даже при отсутствии у больной суицидальных мыслей. Нельзя оставлять младенца наедине с матерью при наличии у нее бредовых идей или навязчивых мыслей в отношении здоровья ребенка.
1. Медикаментозное лечение. Применяют антидепрессанты при наличии суицидальных мыслей и депрессии, анксиолитики — при ажитации, бессоннице, литий — при маниакальном состоянии, нейролептики — при бредовых состояниях.
2. Психотерапия. Индивидуальная или семейная психотерапия направлена на разрешение внутрипсихических и межличностных конфликтов. Вопрос о выписке из роддома матери и младенца следует рассматривать лишь после найма няни. Это позволит ослабить воздействие стрессовых факторов, связанных с заботой о новорожденном.
Измененные состояния сознания при беременности и родах
«Измененные состояния сознания» — это понятие, включающее в себя различные уровни психоэмоциональной сферы, от легких эйфории, типа смеха и слез, до глубоких трансов, вплоть до психопатологий типа катабо-лии.
Например, обычное состояние сознания представляет собой процесс отражения окружающего мира, его познания. Однако в процессе познания мы сталкиваемся с совпадениями или противоречиями наших внутренних устремлений и интересов и окружающих явлений. Когда внешние явления совпадают с нашими ценностями, побуждениями, идеалами, мы испытываем чувство радости, удовлетворения. Возможно, в этот момент инстинкт познания подкрепляется инстинктом альтруизма, который стимулирует в нас ощущение гармонии, красоты, именно это и насыщает наши эмоции, и мы испытываем радость — легкий транс.
Глубина транса зависит от эмоциональной насыщенности этого процесса, от уровня активизации психической сферы. Такой транс — это естественное измененное состояние сознания, человек в таком состоянии отдает себе отчет в том, что с ним происходит, продолжает осознавать и отражать окружающий мир.
Например: смех, радость. В зависимости от причины, смех и радость будут или кратковременны, или долговременны. Либо наоборот: печаль, плач. И то же, в зависимости от причин, реакции будут или кратковременны, или долговременны, плюс изменение гормонального и психосоматического статуса.
Удивление — это гоже такое состояние сознания, в котором участвует эмоция. И в зависимости от глубины его меняется и психосоматика. Например: просто удивление, когда мы приостановили поток своих мыслей и эмоций и переключились на что-то другое; и глубокое удивление, вызвавшее в нас состояние ступора, торможения, а потом надолго приковавшее наше внимание под сильным впечатлением. Иногда такое сильное впечатление способно влиять на события в нашей жизни, способно изменить направленность наших интересов и целей.
«Эстетические трансы» возникают в результате воздействия музыки, стихов, картин. Иногда — это сильные переживания, вызывающие слезы, эйфорию, надолго окрашивающие психоэмоциональный план в тот или иной тон, создающие глубокую эмоциональную доминанту, которая влияет на формирование вкусов, целей человека.
Негативные эмоциональные трансы — это тревога, страх, паника. Эти эмоции порой гораздо более стойкие, «прилипчивые», от них гораздо трудней освободиться, чем от позитивных переживаний.
Есть тревога, которая вызвана конкретными причинами, но есть тревожные состояния, которые связаны с бессознательным содержанием психики. Такая тревожность окрашивает лик человека в соответствующие тона и влияет на общий психоэмоциональный статус.
В нашем исследовании мы выявили, что у беременных женщин уровень тревожности завышен, чаще всего это связано именно с бессознательной тревожностью. Таким образом, эта тревога уже находится в сфере подсознания и бессознательного. Если она связана с фразами о родах, услышанными в детстве от матери и бабушки, с родовой травмой, то это скорее сфера подсознания. А если это тревожность, которая ни с чем не связана, ничем не обоснована, а просто периодически возникающее состояние — то это скорее уровень более глубоких пластов психики, уровень первой перинатальной матрицы бессознательного.
Сон — это тоже измененное состояние сознания, транс, в котором сознание может погружаться на разную глубину. От уровня поверхностного, неглубокого сна, в котором наше сознание сталкивается с впечатлениями о близлежащих в памяти событиях, до уровня глубокого сна, в процессе которого сознание погружается в очень глубокие слои бессознательного или в подсознание, и чаще всего память не фиксирует образы таких сновидений. Но если все же сознание погрузилось в очень значимую для нас зону бессознательного, связанную с архетипическими переживаниями, то это будет яркий сон с сильными эмоциональными переживаниями, которые тоже можно отнести к сновиденческим трансам. В этот момент высвобождается огромный блок энергии бессознательного, окрашивающий наши переживания в яркие тона.
Нами было проведено исследование с помощью опросника психотрав-мирующих событий (ПТС) [140], в котором большая часть внимания уделялась сновидениям до и после беременности. Интересно, что символика и сценарии сновидений у беременных и рожениц имеют определенную закономерность. До родов сценарии тяготеют к темам: плоды, цветы; прохождение через препятствие; гости, много людей. После родов— полет, парение; потоки воды. Часто сны отражают травмированные зоны психики, такие сны вызывают тяжелые переживания, просыпание «в поту», что тоже можно отнести к трансовым переживаниям.
В настоящее время многие специалисты тяготеют к исследованию этой зоны психических переживаний. С.Гроф занимался наведенными ЛСД-трансами. В.В.Козлов описал трансы, достигаемые с помощью «свободного дыхания» — интенсивного связного дыхания. Этим методом достижения измененных состояний сознания занимается сейчас большое количество специалистов Западной Европы, Америки, Австралии. В нашей стране существуют Институт трансперсональной психотерапии и Ассоциация Свободного дыхания, специалисты которых много лет занимаются исследованиєм измененных состояний сознания, вызванных «свободным дыханием».
Расширенное состояние сознания (РСС) — особое состояние измененного сознания, которое возникает при интенсивном связном дыхании. Даже в среде профессионалов понятия «измененные состояния сознания» (ИСС) и «расширенные состояния сознания» применяют как синонимичные. На самом деле эти термины не идентичны как по объему, так и по содержанию. Понятие ИСС является родовым по отношению к понятию РСС. К ИСС относятся и медитативные, трансовые, психоделические и другие необычные состояния сознания. Процесс связного осознанного дыхания — это способ и средство достижения РСС. При этом возникающее РСС является естественным физиологическим и психологическим феноменом.
РСС характеризуется максимальной мобилизацией резервных возможностей человеческой психики, когда человек при помощи полного расслабления и осознанного связного дыхания получает расширенные возможности управления центральной и периферической нервными системами, работы с бессознательным материалом, организмом в целом.
Расширенное состояние сознания, которое возникает в процессе связного дыхания, качественно отличается от состояний, возникающих при глубоком гипнозе, трансе, медитации и других способах достижения измененных состояний сознания. РСС — качественно особое психологическое и психофизиологическое состояние, отличающееся от сна, бодрствования, патологических нарушений сознания, нарушений сознания при приеме алкоголя, наркотиков и психоделических препаратов.
Доминанты беременности и инстинкт материнств
В 1930-е гг. русский ученый, академик А.Л.Ухтомский сформулировал один из основных принципов деятельности центральной нервной системы, который назвал «принципом доминантности». Согласно этому принципу под влиянием возбуждения, вызванного как раздражениями внешней среды, так и в результате раздражителей внутренних, формируется очаг господствующего возбуждения (доминанта), обеспечивающий деятельность организма в определенном направлении и способный оказывать тормозящее влияние на работу других нервных центров, препятствующих этому.
В 1960-е гг. И.А.Аршавский применил этот принцип для исследования и объяснения изменений, происходящих в организме беременной. Созревание и развитие оплодотворенной яйцеклетки, эмбриона, плода, младенца зависят от сформированное у его матери доминанты, обеспечивающей способность направлять в нужное русло физиологические и нервно-психические процессы. Именно Аршавским предложен термин «материнская доминанта». Она включает в себя последовательно сменяющие друг друга доминанты беременности, родов и вскармливания. Доминанта беременности, названная им гестационной доминантой, выражается в созданий соответствующего очага возбуждения в центральной нервной системе, возникающего после оплодотворения яйцеклетки и ее имплантации в слизистую матки. Доминанта беременности обеспечивает нормальное протекание во время беременности тех преобразований в организме матери, каждое из которых имеет значение фактора среды для нормального развития зародыша [17].
Детский психиатр И.В.Добряков считает, что «психологический компонент доминанты беременной подготавливает физиологию будущей матери к зачатию, возникая еще до оплодотворения и характеризуясь так называемыми доминирующими идеями беременности, т.е. острым желанием женщины иметь ребенка. При незапланированной беременности психологический компонент доминанты формируется вслед за физиологическим» [77].
По данным его же исследований, выраженность доминанты беременности растет пропорционально возрасту женщины, достигая своего максимума у тридцатилетних, так как большинство женщин к этому возрасту уже заканчивают свое обучение, приобретают профессию, устойчивое материальное и социальное положение, т.е. лучше социально адаптированы. Не всегда высокий показатель доминанты беременности является благоприятным фактором ее течения и успешного родоразрешения. Многое зависит от качественных особенностей психологического компонента.
Выделяется несколько основных типов [77]:
Игнорирующий тип. Встречается при нежелательной беременности и обычно имеет низкий количественный показатель психологического компонента доминанты. Женщина не меняет своего ритма жизни, привычек, не думает о своем ребенке до того момента, пока не происходят существенные изменения организма. Такие женщины обычно испытывают сильную тревогу, которую могут не осознавать. Настроение обычно сильно меняется. На больших сроках беременности выражено состояние психологического дискомфорта.
Беспокойный тип. Преобладает повышенное настроение, уверенность в благополучном родоразрешении, непонимание своей будущей роли, предстоящих обязанностей. Такой тип встречается у женщин с высоким количественным показателем психологического компонента доминанты. Беременность для них обычно желанная, но на этом, как правило, все и останавливается. Трудности, связанные с родами, послеродовой период и заботы о малыше оказываются неожиданными.
Тревожный тип. Женщина тревожится по любому поводу, преувеличивает настоящие и предстоящие трудности, часто не способна объяснить свое состояние. У таких женщин сравнительно чаще отмечаются токсикозы, различные невротические расстройства: нарушение сна, страхи, повышенная мнительность, обидчивость и др.
Депрессивный тип. Беременность протекает на фоне резко сниженного настроения. Мысли и желания изменчивы, нередки беспричинные слезы. Отношения с родственниками часто портятся. Очень важно своевременное выявление этих симптомов и обращение к врачу. К счастью, такой тип доминанты беременности встречается относительно редко.
Адекватный тип. Характеризуется оптимистичным отношением женщины к происходящим в ней изменениям, к предстоящим трудностям, высокой степенью ответственности за своего ребенка. Считается наиболее благополучным для становления физиологического компонента доминанты беременности.
Доказано, что эмоциональные нарушения во время беременности приводят к нарушениям протекания родового акта и к расстройствам в поведении потомства.
Г.Г.Филиппова выделила «стили переживания беременности», под которыми понимаются физические и эмоциональные переживания момента идентификации беременности и ее динамики по триместрам, преимущественный фон настроения, переживания шевеления плода, содержание активности женщины. Понятие «психологический компонент доминанты» значительно шире и включает в себя стили переживания беременности [96].
Как отмечалось в первых главах, беременность обусловлена инстинктом материнства и имеет целью продолжение рода. Следовательно, можно говорить о взаиморазвитии инстинктов самосохранения, материнства (отцовства), продолжения рода [87]. Инстинкт самосохранения часто проявляется при беременности, когда страх или тревога становятся более выраженными при включении инстинктов материнства и продолжения рода. Но инстинкт самосохранения и инстинкт материнства могут быть и взаимоисключающими. Это проявляется при потребительском и карьерном эгоизме, когда, по мнению матери, ребенок препятствует ее карьере. Чем более высок уровень деловых достижений женщины, тем меньше она способна к материнству. И далеко не всегда инстинкт материнства развит пропорционально количеству детей в семье [87].
Программа повышения личностной эффективности для членов семьи. ожидающей ребенка
Практический опыт по реализации в течение шести лет программы психологической подготовки беременных к родам позволил сделать вывод о том, что ограничиваться в работе с семьями, ожидающими ребенка, только подготовкой к родам неэффективно. Очень часто семьи, будучи молодыми и неопытными, испытывают многочисленные трудности. Данные исследований, приведенные выше, доказывают, что самые конфликтные и болезненные зоны — это зона семейных взаимоотношений, зона эмоций.
Предлагаемая нами программа повышения личностной эффективности (ПЛЭ) является необходимым условием благоприятного развития беременности, родов и послеродовой адаптации матери и ребенка.
Программа ПЛЭ — это результат многих лет практики, наблюдений, синтеза разных известных методик, результат многолетнего опыта групповой и индивидуальной работы по коррекции эмоций, установок; терапии зависимостей; развитию резервов и т.д. Здесь пересекаются многие методики работы по развитию творческого потенциала и целедостижения. Задача программы ПЛЭ — помочь молодым супругам стать эффективными, результативными, добиваться успеха в жизни, воплощать поставленные цели, уметь быть организатором своей судьбы. В программе ПЛЭ отражен синтез методик с интраверсивным подходом. Самоанализ, самонаблюдение, самоописание, самопрограммирование, самореализация — опорные механизмы этой программы. При составлении программы личностной эффективности мы исходили из принципов теории социального научения А, Бандуры, в которой особо подчеркивается роль косвенных, символических и саморегуляционных процессов в психологическом функционировании.
Экстроординарная способность человека использовать символическое мышление позволяет ему репрезентовать события, анализировать свой сознательный опыт, предвосхищаемые действия.
Новый акцент на символические функции мышления расширяет сферу применения методик анализа мышления и механизмов, посредством которых мышление регулирует действие[23]. Центральная роль в теории социального научения отводится процессам саморегуляции, и индивидуумы сами служат главными агентами происходящих с ними изменений. Эта концепция человеческого функционирования делает человека организатором своих средств, поведения и судьбы, гармонично вписывающегося во внешние обстоятельства.
Идеи А.Бандуры нашли отражение во многих практических материалах психокоррекции личности, например: Программа Empowerment (Straub, Gershon 1992), гештальттерапия, арттерапия. Программа ПЛЭ— это интегрированный подход, который позволяет человеку сначала в группе, а потом самостоятельно пройти этапы самоанализа и позитивного планирования своих жизненных установок, поведения и добиться нового качества жизни в трудный период ожидания ребенка. Программа ПЛЭ состоит из нескольких этапов. На рис. 4.2-. представлена структура программы ПЛЭ. Первый этап программы — ознакомление семьи с ресурсами психической деятельности человека и разъяснение необходимости анализа мотива-ционной системы каждого члена семьи. Для этого семье предлагается определить символ своих интересов, идеалов и целей. Чтобы создать реальные цели, необходимо развивать активное осознание своих возможностей, не концентрируясь на проблемах и трудностях. Семье предлагается создать вдохновенный образ своей жизни, чтобы освободить свою творческую энергию и направить ее в позитивное русло, письменно ответить на вопросы «что такое "Я"», «чего я хочу», чтобы была возможность перечитать и еще раз подумать об истинности ответов на эти вопросы для самих себя.
Наши исследования показали, что система ценностей в воображении каждого человека (эмоции, взаимоотношения, сексуальность, здоровье, тело, деньги, работа, духовность) тяготеет к абстрактным образам. Ценностный план координирует личностный рост и способствует развитию, эволюции человека.
«Мыслеформа» — мысль, имеющая конкретные характеристики, подкрепленная образами. Для того чтобы мыслеформа имела силу, она должна быть записана кратко и четко, должна включать в себя автора мыслеформы, должна быть нацелена на реальное явление. В данном случае мы занимаемся созданием позитивных мыслеформ, направленных в будущее и связанных с рождением ребенка.
К основным принципам рождения мыслеформы мы относим следующие:
1. Принцип готовности к изменениям.
2. Принцип творческой трансформации.
3. Принцип ясности новой мыслеформы.
Ясная мыслеформа — это четкий проект того, чего мы хотим. И чем четче мы видим результат своих устремлений, тем больше вероятность их реализации.
Важное значение в реализации программы ПЛЭ имеют этапы построения мыслеформы, касающейся рождения ребенка.
Мыслеформа, которую мы создаем на базе нового утверждения, должна соответствовать некоторым требованиям.
Во-первых, новое утверждение должно быть изложено словесно и записано, нарисовано — материализовано (пока на бумаге). Это приближает к реальности, повышает степень ответственности за мысли и поступки.
Во-вторых, оно должно быть кратким, четко и позитивно сформулированным, состоять из одной короткой фразы.
В-третьих, оно должно быть конкретным и включать слово («я», «меня», «мне»), должно отражать собственное изменение. Это делает мысле-форму четко центрированной.
В-четвертых, оно должно быть нацелено на реальные явления — достижения, которые в принципе возможны.
Иногда даже утверждение «Я люблю себя» может быть не совсем реальным. Важно в процессе построения новой мыслеформы убрать ограничения, расширить границы самосознания, но не выходя далеко за них.
