Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общепсихологические, психодиагностические и психокоррекционные аспекты эмоциональных нарушений при хронических соматических расстройствах
1.1 . Понятие психосоматического расстройства и методология исследования 15
1.2. Эмоциональные нарушения при хронических соматических расстройствах
1.2.1.Понятия эмоции и эмоционального нарушения 25
1.2.2.Алекситимия в структуре эмоциональных нарушений 40
1.2.3.Эмоциональные нарушения и личностные особенности при хроническом гастрите (обзор исследований) 49
1.3.Психологическая коррекция эмоциональных нарушений при психосоматических расстройствах 66
1.3.1. Обзор основных подходов психологической коррекции и психотерапии при психосоматических расстройствах 67
1.3.2.Экзистенциально-феноменологический подход в психологической коррекции эмоциональных нарушений 71
Резюме по первой главе 74
Глава 2. Организация исследования и методический аппарат
2.1. Организация исследования и характеристика обследованных 76
2.2. Описание методик исследования 78
2.3. Методы математической обработки данных 87
2.4. Качественные методы исследования 88
2.5. Метод интенсивного переживания (ИП) 92
Резюме по второй главе 95
Глава 3. Психодиагностическое исследование эмоциональных нарушений и личностных особенностей у подростков с хроническим гастритом
3.1. Характеристика эмоционального состояния подростков с хроническим гастритом 96
3.2. Анализ личностных особенностей подростков с хроническим гастритом в связи с показателями эмоционального статуса и социально-психологической адаптации 105
Резюме по третьей главе 119
Глава 4. Психодиагностическое исследование эмоциональных нарушений и личностных особенностей у юношей с хроническим гастритом
4.1. Характеристика эмоционального состояния юношей с хроническим гастритом и язвенной болезнью 120
4.2. Анализ личностных особенностей юношей с хроническим гастритом в связи с показателями эмоционального статуса и адаптации 134
4.3. Анализ поведения в ситуации фрустрации у юношей с хроническим гастритом в связи с другими показателями 142
4.4. Сравнение показателей эмоционального статуса и личностных особенностей у подростков и юношей с хроническим гастритом 149
Резюме по четвертой главе 153
Глава 5. Психологическая коррекция эмоциональных нарушений у подростков и юношей с хроническим гастритом
5.1. Цели и задачи психологической коррекции 155
5.2. Метод интенсивного переживания: принципы, приемы и техники психологической коррекции 157
5.3. Психологическая коррекция эмоциональных нарушений у подростков с хроническим гастритом 170
5.4. Психологическая коррекция эмоциональных нарушений у юношей с хроническим гастритом 176
Резюме по пятой главе 180
Заключение 182
Выводы 194
Практические рекомендации 196
Список литературы 197
Приложения
- Понятие психосоматического расстройства и методология исследования
- Обзор основных подходов психологической коррекции и психотерапии при психосоматических расстройствах
- Характеристика эмоционального состояния подростков с хроническим гастритом
- Характеристика эмоционального состояния юношей с хроническим гастритом и язвенной болезнью
Введение к работе
Актуальность исследования психических аспектов хронических соматических расстройств, в частности, эмоциональных нарушений при хроническом гастрите, обусловлена несколькими положениями. Во-первых, частотой встречаемости (абсолютные показатели) и динамикой (ежегодный прирост) показателей заболеваемости хроническим гастритом среди детского и взрослого населения за последние годы. По данным Минздравсоцразвития РФ, в общей статистике заболеваний среди всего населения болезни пищеварительной системы занимают третье и четвертое место за 2005 и 2006 г. соответственно, после болезней органов дыхания, системы кровообращения и костно-мышечной системы; и второе место - в аналогичной детской статистике (до 14 лет) (Приложение 1). Гастрит и гастродуоденит составляют 44% в структуре других заболеваний ЖКТ среди всего населения, и более 50% среди детей до 14 лет (Приложение 2). Отношение числа впервые выявленных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в 2006 году по отношению к абсолютным показателям за этот год, составляет примерно 3:1 (Приложение 3). Из этого можно заключить, что наблюдается значительное увеличение регистрации случаев болезней ЖКТ. В «рейтинге» отдельных заболеваний гастрит и гастродуоденит твердо занимает седьмую строчку, пропуская вперед болезни с повышенным артериальным давлением, стенокардию, артрозы, цереброваскулярные болезни и новообразования (Приложение 4) (по данным сайта Минздравсоцразвития).
Различные авторы указывают, что наиболее распространенной
патологией среди обследованных детей младшего школьного возраста
являются заболевания системы пищеварения - 18,9%, младшего
подросткового - 19,4%о, старшего подросткового - 23%> [89].
Основной нозологической формой в детской гастроэнтерологии, отмечают Приворотский с соавт., является хронический гастродуоденит (ХГД). По данным А.А.Баранова (1999), распространенность заболеваний
органов пищеварения в 90-е годы, по сравнению с 60-ми годами, увеличилась в 40 раз. По результатам специальных исследований, действительная заболеваемость органов пищеварения в 4-6 раз выше данных по обращаемости. Так, по Ленинградской области эти цифры составляют соответственно 487,7 и 101,9 детей на 1000 детского населения (и эти тенденции прослеживаются по всем регионам) (Приворотский с соавт., 2005).
Следует отметить, что в настоящее время педиатры все чаще сталкиваются с полиорганной патологией, когда в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы организма. Последние десятилетия характеризуются не только значительным ростом числа заболеваний у детей, -но и увеличением частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоденитов [там же].
Частота регистрации дуоденита у взрослых — 19,4% (Hallerbrack В., 1993), а среди заболеваний органов пищеварения - 30% (Медеведев В.Н. и соавт., 1991) . Дуоденитами, в целом, чаще (в 2 - 2,5 раза) страдают мужчины. Частота атрофических процессов в слизистой двенадцатиперстной кишки (ДПК)1 прямо пропорционально увеличивается с возрастом пациентов (Авдеев В.Г., 1996) [86]. Примерно 50% трудоспособного населения страдают хроническим гастритом. Так как с возрастом число заболевших возрастает, то это приводит к тому, что гастрит - не только самое распространенное заболевание, но и наиболее актуальная проблема гастроэнтерологии (Стародуб Е.М. и соавт., 1991).
Согласно данным, приводимым W. Brautigam, из числа больных с гастроэнтерологической патологией около 30 % имеют чисто функциональные (психосоматические) нарушения [25]. Желудок и двенадцатиперстная кишка (ДПК) — обосновываются в качестве наиболее часто встречающихся «психосоматических мишеней» В.Д. Тополянским [143].
На протяжении истории психосоматической" медицины большое внимание уделялось двум классическим заболеваниям желудочно-кишечного
тракта - язвенной болезни желудка и болезни Крона. Психосоматическим аспектам данных заболеваний посвящено множество исследований (Александер Ф., 2002; Аммон Г., 2000; Антропов Ю.А., Шевченко Ю.С., 2000, 2002; , БройтигамВ., 1999; Губачев Ю.М. с соавт., 1990; Миронычев Г. с соавт.; Семичев СБ., 1997; Филякова с соавт., 2000; Циммерман Я.С., Белоусов Ф.В., 1999 и др.). Хронический гастрит только в последние годы обращает на себя внимание исследователей (Билецкая М.П. с соавт) .
В медицине гастрит все чаще рассматривается как морфологическое понятие (Л.И. Аруин с соавт., 1993; К. Комптон, 1998; В.Т. Ивашкин, Т.Л. Ланина, 2001; А. А. Шептулин, 2002 и др)., включающее комплекс воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка [52]. Отмечается, что общепринятого определения гастрита на сегодняшний день нет [52, с.69]. В общем виде гастрит можно определить как воспаление слизистой оболочки желудка. Аналогичный воспалительный процесс в ДПК — гастродуоденит. Что касается роли бактерий в развитии воспалительных заболеваний желудка и ДПК, то, по мнению Аруина Л.И. и соавт. (1993), «несмотря на несомненную связь хеликобактерного антрального гастрита с дуоденальной язвой, механизмы ульцерогенеза и хронической язвы остаются невыясненными. Очевидно лишь одно: связь эта непрямая и считать Helicobacter pylori (HP) возбудителем язвенной болезни, конечно, нельзя» [52, с.70].
Основное противоречие в клинических исследованиях хронического гастрита проявляется в двух группах фактов. С одной стороны, хронический гастрит может в течение многих лет развиваться бессимптомно, и пациент может не обращаться к врачу. С другой стороны, жалобы на набор симптомов, «характерный» для клинической картины хронического гастрита, может не подверждаться лабораторно, и в этом случае в медицине используют понятие соматоформной вегетативной дисфункции ЖКТ или соматоформного расстройства.
См. в сборниках конференций [1, 114]
Среди факторов, провоцирующие развитие гастрита авторы указывают, как правило, две группы - эндогенные и экзогенные, включая в последние психотравмирующие и стрессовые ситуации и связанные с ними нарушения поведения. ЖКТ, особенно у детей, образно называется "зеркалом эмоций", поэтому столь часты среди больных с хроническим гастритом жалобы на эмоциональную лабильность, повышенную возбудимость, слабость, вялость, утомляемость. Отмечается прямая корреляция между клиническими проявлениями желудочно-кишечных заболеваний и симптоматикой со стороны вегетативной нервной системы [111].
Хронический гастрит и гастродуоденит рассматриваются рядом авторов в качестве предиктора язвенной болезни желудка и ДПК (Губачев Ю.М. с соавт.,1990). В связи с этим своевременное выявление и психологическая коррекция эмоциональных нарушений имеют большое значение для предотвращения рецидивов и развития более глубоких органических поражений ЖКТ.
Существует недостаток собственно психологических исследований психических аспектов соматических заболеваний, в частности хронических заболеваний желудка и ДПК. «... при всем многообразии литературы главенствующее место в описаниях личности больных-хроников представлено работами клиницистов-психиатров», отмечает Е.Т. Соколова [135, с.211]. Подавляющее большинство исследований в области нарушения эмоций осуществлены в рамках нозоцентрической парадигмы, и поэтому мы не находим в психологической литературе понятия эмоционального нарушения, основанного на понятии здоровой эмоции. Это отражает недостаточность психологического категориального аппарата и слабую разработанность принципов и приемов собственно психологической коррекции эмоциональных нарушений, сопровождающих хронические соматические расстройства.
Цель: исследование эмоциональных нарушений и личностных особенностей у подростков и юношей с хроническим гастритом и
обоснование соответствующего психокоррекционного подхода в работе с выявленными эмоциональными нарушениями применительно к условиям, стационарного лечения.
Задачи:
Выявить эмоциональные нарушения (оценить уровень тревожности, депрессии и алекситимии) и уровень социальной дезадаптации у подростков с хроническим гастритом.
Исследовать личностные особенности (акцентуации личности) у подростков с хроническим гастритом.
Выявить эмоциональные нарушения (оценить уровень тревожности, депрессии, алекситимии агрессивности) и уровень дезадаптации у юношей с хроническим гастритом.
Исследовать личностные особенности (акцентуации личности) у юношей с хроническим гастритом.
Сопоставить картину эмоциональных нарушений и личностных особенностей у подростков и юношей с хроническим гастритом.
Определить мишени психологической коррекции и обосновать принципы и основные методические приемы психологической коррекции на основе экзистенциально-феноменологического подхода.
Провести индивидуальную психологическую коррекцию с подростками и юношами с хроническим гастритом и оценить динамику показателей.
Методологической основной исследования явились: а) феноменологический метод, применительно к области психопатологии впервые разработанный К. Ясперсом [161]; б) экзистенциально-феноменологический подход, применительно к психокоррекционной работе проанализированный и разработанный в работах В.В. Летуновского [77, 78, 79, 80, 81] и A.M. Улановским [148, 149, 150].
В работе также учитывались: идея комплексного изучения человека Б.Г. Ананьева [7]; концепция Л.М. Веккера о психосоматической организации эмоций [30]; концепция психосоматического онтогенеза Г.А. Ариной, В.В.Николаевой [11] и концепция аффективности А.Ш. Тхостова [145], развиваемые в рамках культурно-исторической психологии Л.С. Выготского. Значительным ресурсом для решения поставленных задач стала также концепция аффекта Дж. Дорси и Г. Кристала [68].
Объект исследования: 1) подростки 13-15 лет (14 мальчиков и 26 девочек) - учащиеся общеобразовательных школ 7-9 классов, проходившие стационарное лечение по поводу обострения или манифестации хронического гастрита как основного заболевания; 2) юноши 18-21 года - курсанты военных училищ и солдаты срочной службы. Из них — 28 юношей с впервые выявленным хроническим гастритом, Отдельную группу образовали 15 юношей с впервые выявленной язвенной болезнью.
Контрольную группу составили: 1) 43 подростка 13-15 лет, учащиеся общеобразовательных школ (18 мальчиков и 25 девочек), не имевшие каких-либо острых и хронических заболеваний на момент исследования; 2) 34 здоровых юноши 18-22 лет - курсанты Военно-медицинской академии.
Всего обследовано 160 человек.
Предмет исследования: эмоциональные нарушения и личностные особенности у подростков и юношей, страдающих хроническим гастритом.
Гипотезы исследования:
І.Для подростков и юношей с хроническим гастритом в отличие от здоровых характерно наличие эмоциональных нарушений в виде повышенной ситуативной и личностной тревожности, депрессии, агрессивности, алекситимии, общего нервно-психического напряжения.
2. В процессе психологической коррекции возможно достижение положительной динамики показателей эмоционального состояния - снижения показателей тревожности, депрессии, алекситимии, агрессивности, нервно-психического напряжения и повышения уровня адаптированности.
Методы исследования:
Метод теоретического анализа и сравнения.
Клинико-психологический.
Экспериментально-психологический.
Методы математической статистики.
Метод исследования отдельного случая.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведено сравнительное исследование эмоциональных нарушений и личностных особенностей у подростков и юношей с хроническим гастритом. Впервые проведено сравнение эмоционального состояния и личностных особенностей больных хроническим гастритом и язвенной болезнью на примере юношей. Это позволило сделать предположение об особенностях эмоциональной организации подростков и юношей и ее связи с возрастом возникновения хронического соматического расстройства.
Теоретическая значимость работы. Дано обоснование применения экзистенциально-феноменологического подхода в психологической коррекции эмоциональных нарушений при, хронических соматических заболеваниях в условиях стационарного лечения.
Практическая значимость работы. Разработанная концепция эмоциональных нарушений позволила обосновать соответствующие возрастным психическим особенностям и закономерностям эмоционального развития принципы, приемы и техники психокоррекционной работы.
Проведенная психокоррекционная работа, анализ использования отдельных приемов и техник, анализ и описание отдельных случаев представляют собой материал, который может быть в дальнейшем использован в практической работе психолога с подростками и юношами, страдающими хроническими соматическими заболеваниями с учетом условий стационара. На основе этого материала составлены рекомендации для специалистов, работающих в общесоматической сети.
Положения, выносимые на защиту.
Эмоциональные нарушения у подростков с хроническим гастритом представлены повышенной ситуативной и личностной тревожностью, депрессивностью, высоким уровнем алекситимии. Чаще всего для подростков с хроническим гастритом характерно наличие эмотивного, циклотимного, возбудимого и экзальтированного радикалов. Значительно более выраженными, чем у здоровых, являются черты педантичного, тревожного и дистимного типов акцентуаций, значительно менее выраженными - черты гипертимного типа.
Эмоциональные нарушения у юношей с хроническим гастритом включают повышенную ситуативную и личностную тревожность, высокий уровень алекситимии, более выраженные, чем у здоровых юношей, депрессивные и агрессивные проявления. Значительно более выраженными, чем у здоровых, у обследованных с хроническим гастритом являются черты педантичного, циклотимного, возбудимого, дистимного и экзальтированного типов, значительно менее выраженными - гипертимный и истероидный радикалы.
Метод интенсивного переживания, разработанный на основе экзистенциально-феноменологического подхода, является адекватным для решения задач психологической коррекции эмоциональных нарушений у подростков и юношей с хроническим гастритом и обеспечивает позитивную динамику эмоционального состояния в ходе комплексной терапии.
Материалы исследования были представлены и обсуждены на IX и XI
Международной научно-практической конференции молодых ученых
«Психология XXI век» (Санкт-Петербург, 2006, 2008 г.г.); 5-ой
Всероссийской общественной профессиональной медицинской
психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (Москва, 2007 г.); Международной научно-практической конференции «Психологическое консультирование и психотерапия: на стыке наук, времен, культур» (Астрахань, 2007); научно-практической конференции «Ананьевские чтения-2007»; VII-ой конференции
по психосоматике «Актуальные аспекты психосоматики в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2008 г.). Результаты и основные положения диссертации рассматривались на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского университета.
Диссертация изложена на 218 стр. Содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, список литературы, приложения. Включает 19 таблиц, 43 рисунка, 11 приложений, 219 наименований в списке литературы (из них 58 - на иностранном языке).
Понятие психосоматического расстройства и методология исследования
Термин «психосоматика» введен в научный оборот в 1818 году немецким психиатром R. Heinroth. Десятью годами позже Якоби предложил термин «соматопсихика», объясняющий преобладание телесного фактора в возникновении некоторых заболеваний [3]. Г. Гроддек впервые высказал мысль о значении и влиянии неосознанных процессов на возникновение соматических заболеваний. В 1927 году Ф. Дойч сформулировал основную психосоматическую концепцию, которая была обозначена им как «прикладной психоанализ в медицине» [25]. Ф. Александер стал основателем психосоматической медицины [2,3]. Несмотря на то, что психосоматика как самостоятельная область исследований оформилась в рамках психоанализа, проблема взаимоотношения души и тела имеет такую же длительную историю развития, как и медицина в целом.
Психосоматические соотношения - междисциплинарная проблема. Единой, общепринятой методологии исследования психосоматических расстройств не существует. Основная трудность исследования психосоматических отношений в клинико-психологическом контексте - отсутствие единого категориального аппарата, поскольку традиционно данная проблема исследовалась с двух позиций - медицинской (физиологической) и психоаналитической. И в том и другом случае психосоматические взаимоотношения исследуются в рамках понятия «психосоматические расстройства/болезни».
В первом случае имеется достаточно хорошо разработанный категориальный аппарат и осуществляется поиск места психосоматического расстройства в различных официальных (МКБ-10, DSM) и авторских классификациях (Березанцев А.Ю., 2001; Абабков В.А., 2007; Исаев Д.Н., 2005; Пет-рюкП.Т., Якущенко И.А., 2003; и др.), вводящих для основания следующие принципы: - принцип дифференциации - разделение всех психосоматических расстройств по признаку наличия/отсутствия органического поражения органа или системы органов (проводимого на основании лабораторных исследований), на заболевание которого жалуется пациент, на две основных группы: большие психосоматические расстройства (психосоматозы) и соматоформ-ные расстройств (или органные неврозы) [58, 56]. Здесь также ставится вопрос «о необходимости четкого разграничения понятий функционального непсихогенного и функционального психогенного (невротического). Более того, отмечает Б.Д. Карвасарский, «наличие невротических соматических расстройств может рассматриваться как прогностически благоприятный признак по отношению к «большим» психосоматическим болезням» [59, с.268]; - принцип континуальности: «весь континуум патологии может быть назван психосоматическим, в направлении от соматического к психическому полюсу проявляется личностным, невротическим, психотическим и соматическим уровнями нарушений». В зависимости от степени участия соматического и психологического факторов можно наблюдать разные варианты психосоматической патологии (Сидоров, Сукисян и др., 2001); Близкими к этому являются: 1) представление о предболезненных состояниях. В области исследования заболеваний ЖКТ предболезненные явления изучены на примере предъязвенных состояний (Семичов СБ., 1987; , Симаненков В.И., 1991); 2) принцип нозологической принадлежности [133]. Согласно концепции Смулевича, категория психосоматических расстройств охватывает практически весь спектр возможных психических нарушений. А.Б. Смулевич (1999) группирует психосоматические расстройства в соответствии с несколькими нозологически ориентированными категориями; - принцип коморбидности — сопутствие соматического и психического заболевания. Концепция «коморбидности» обеспечивает исследователю позицию нейтральности по вопросу первичности-вторичности симптомов и качественных связей между ними (Винокур В.А., 1990; Кулаков С.А., 2007). Авторы перечисляют более десяти классификационных категорий, которые могут включать психосоматические расстройства [15, 16, 17, 18, 109, 133, 141]. Во втором случае преимущественное множество концепций, изучающих различные аспекты психосоматических расстройств, являются по сути психоаналитическими и используют психоаналитический категориальный аппарат. Собственно психологического категориального аппарата для описания и исследования психосоматических соотношений в рамках нормы или патологии практически нет. Интегративные подходы, в том числе так называемая биопсихосоциальная модель, к которой чаще всего апеллируют сегодняшние исследователи, оперируют категориями как медицинскими, так и психоаналитическими и общепсихологическими, и являют собой компромисс в пространстве научных фактов. Интегративный подход отражает общепризнанное на сегодняшний день представление о полифакторной этиологии психосоматических расстройств и учитывает участие биологических, физиологических, психологически и социальных факторов в развитии психосоматических расстройств. Наиболее целостные и интересные интегративные модели представлены в работах Д.Н. Исаева [54, 55, 56] и В. Ананьева (см. Приложение 5). В связи с тем, что сегодня существует целый ряд работ, достаточно полно обозревающих и по различным основаниям классифицирующих множество концепций исследования психосоматических расстройств, мы не будем останавливаться на этом в основной части работы. В виде таблицы данный обзор представлен в Приложении 5. Все представленные концепции имеют общим знаменателем два основных положения: - основным механизмом развития психосоматического расстройства является каким-то образом осуществляемый переход психического в сомати ческое или соматического в психическое (рассматриваемый подробно на фи зиологическом либо психическом уровне). Для объяснения этих механизмов используют такие понятия, как «конверсия», «отелесивание», «соматизация», «соматическая маска», «эквивалент» и пр. - центральную роль в этом переходе играет механизм эмоционального реагирования в стрессовой, психотравмирующей или фрустрирующей ситу ции. Что касается вопроса этиологии, мы, сохраняем приверженность концепции стресса, которая вводит понятия стресса и фрустрации для обозначения пускового фактора развития психосоматического расстройства. Стресс (фрустрация, психическая травма) провоцируют психосоматическую дезинтеграцию, которая может далее реализоваться в различных вариантах соматических и психических расстройств. Не ставя задачи исследовать этот вопрос подробно, представим небольшой экскурс в проблему значения стресса для развития психосоматических расстройств.
Обзор основных подходов психологической коррекции и психотерапии при психосоматических расстройствах
В литературе имеются указания попыток реализации с различной степенью успешности следующих вариантов психотерапии применительно к психосоматическим расстройствам (мы намеренно не используем слово «подход», поскольку зачастую сложно однозначно определить принадлежность психотерапевтический системы (модели) к какому-либо одному из традиционно выделяемых подходов): - психоаналитическая психотерапия (обзор достаточно полно представлен в работе Г. Кристала [68]); - когнитивно-поведенческая психотерапия (А.Л. Гройсман, 2002 и др«); - гештальт-терапия (О.В. Немиринский, 1997 и др.); - позитивная психотерапия с использованием элементов нарративного подхода (Н. Пезешкиан, 1996); - эмоционально-образная терапия (Г. Линде, 2004); - семейная системная психотерапия (Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис, 2002); - экзистенциально-феноменологическая психотерапия, развиваемая В. Летуновским (2002), который продолжает в России традицию К. фон Дюркхайма. Отдельно следует выделить развитие телесно-ориентированной психотерапии и арт-терапии психосоматических расстройств, которые получили признание в разных традициях. Наиболее полный обзор истории и современного состояния ТОП представлен в работах М.Е. Сандомирского (2006), W. Кбрр, Н. Deter (2005). Наиболее целостными телесно-ориентированными моделями психотерапии, описанными применительно к психосоматическим расстройствам, можно назвать: - модель «Ретри» М.Е. Сандомирского [126]; - психокатализ А. Ермошина (терапия с опорой на ощущения) [48]; - работа с телом в гештальт-терапии. Работа Д. Кепнера [63] является в этом смысле «первой исчерпывающей попыткой интеграции так называемых познавательно-сознающих терапий с различными терапиями телесного процесса и манипуляций с телом» (из предисловия к книге). Арт-терапия как метод наиболее разработана в психодинамической традиции, однако есть попытки применения арт-терапевтии и в ЭФП (Бетен-ски Мала, 2002) [88]. Как отмечает А.Б. Холмогорова (2006), современный этап развития психотерапии характеризуется тенденциями к усложнению моделей психической патологии и интеграцией накопленных знаний на основе системного подхода [153]. Теоретическими основаниями интеграции существующих подходов и выделения на этой основе системы мишеней и принципов психотерапии являются различные многофакторные модели того спектра расстройств, на которые направлено психокоррекционное (психотерапевтическое) воздействие. Отечественные программы имеют чаще всего интегративный характер, зачастую указывающие в своих основаниях динамический, когнитивно-поведенческий подходы, рациональную психотерапию. Среди отечественных работ практически не обнаружено указаний на применение в стационарных условиях индивидуальной психологической коррекции. Часто указывается обоснованность применения групповых форм работы (Карвасарский Б.Д., 1988, 2004;, ЩербаН.Н., Соловьева С.Л., 1988; Сидоров П.И., Соловьев А.Г., 2006; Гаранян Н.Г., 1996; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 2002 и др.). Как отмечает Б.Д. Карвасарский, «в качестве научной основы психотерапии выступает научная психология, психологические теории и концепции» [59, с.ЗП]. Можно несколько расширить это суждение, сформулировав, его следующим образом. Выбор метода психологической коррекции должен опираться на четко определенное понимание центрального феномена (нескольких феноменов), концептуализированное в рамках соответствующей парадигмы (соответствующего подхода), которое позволит разработать релевантные этому пониманию приемы психологической работы. Как отмечает Ю.А. Антропов (2002), в качестве двух основных, имеющих место в России на сегодняшний день, наиболее обоснованными и реализующими себя на практике являются следующие модели психологической коррекции и психотерапии интегративного характера при психосоматических расстройствах: 1. Биологически ориентированная модель интегративной психотерапии, разработанная В.Е. Рожновым, - эмоционально-стрессовая психотерапия. Автор реализовал ее в рамках интеграции методов суггестии (в форме эмоционально-стрессового гипноза), рациональной психотерапии и системы психической саморегуляции, проводимой как медитационная аутогенная тренировка. Также она способна интегрировать методики арт-терапии, бихе-виоральной терапии и другие методики, целенаправленно использующие психофизиологический эффект эмоционального потрясения. 2. Психологическая модель интеграции разрабатывается Санкт-Петербургской психотерапевтической школой во главе с Б.Д. Карвасарским, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыковым и получила название «личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии». Основанная на психологии отношений и учении о неврозах Мясищева, эта психодинамически направленная концепция в качестве основной цели ставит позитивные личностные изменения в виде реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений за счет коррекции неадекватных когнитивных, эмциональных и поведенческих стереотипов. В качестве методических приемов реализации данного подхода используются групповая дискуссия, психодрама. Психогимнастика, психопантомима, проективный рисунок, музыкотерапия и пр. В систему личностно-ориентированной психотерапии интегрируются принципы и методы поведенческой, когнитивной и гештальт-терапии. Принципы интегративной психотерапии подробно описаны в работах Д.Н. Исаева, А.Б. Холмогоровой, Н.Г. Гаранян, С.А. Кулакова и др. Кроме того, мониторинг сегодняшней ситуации в этой области позволяет говорить также о следующих моделях.
Характеристика эмоционального состояния подростков с хроническим гастритом
Разброс значений незначительно отличается в двух группах (показатели примерно с одинаковой плотностью концентрируются вокруг среднегруп-повых значений), поэтому мы можем сделать вывод о примерно одинаковой степени однородности внутригрупповых показателей эмоционального статуса в группах. В то же время разброс внутригрупповых значений достаточно высокий по показателям алекситимии и реактивной тревожности — по этим показателям группы наименее однородны
Средние значения показателей эмоционального статуса у подростков с хроническим гастритом и здоровых подростков. Исследование уровня депрессии показало (рис. 3.2.), что признаки легкой степени депрессии диагностируются только у 12,5% испытуемых основной группы, причем только у одного испытуемого выявлено субдепрессивное состояние. Состояние без депрессии диагностируется в абсолютном большинстве случаев в группе здоровых подростков, и в 85% случаев в группе подростков, находящихся на лечении. Истинное депрессивное состояние не выявлено ни в одном случае.
Анализ, проведенный с использованием критерия Манна-Уитни, показал, что уровень депрессии значимо выше (U=537, р=0,003) в группе подростков с хроническим гастритом: последние значимо чаще отмечают у себя наличие тех или иных признаков депрессии. Тем не менее, у большинства обследованных подростков с хроническим гастритом не выявлено признаков депрессивного настроения. С одной стороны, это противоречит множеству указаний о том, что депрессия является ведущей в эмоциональном состояния психосоматических пациентов. С другой - это противоречие нивелируется объяснениями, к которым прибегают те же авторы, вводя в объяснение понятия конверсии, «отелесивания» и пр. Этим они признают неосознаваемость депрессивных переживаний пациентов. Если симптом депрессивного переживания представлен в виде телесного симптома, то будет логичным сделать вывод, что в сознании самого пациента, в его феноменологическом поле, как оно для него существует, депрессивные переживания отсутствуют. Но в процессе наблюдения можно заметить присутствие вегетативных и экспрессивных коррелятов депрессивного переживания. В этом противоречии заключается трудность начального этапа взаимодействия с пациентом. Психолог, выступая в роли «зеркала», не может привносить в феноменологическое поле пациента то, чего там нет. И отражать «невидимое», и говорить пациенту, что у него депрессия, когда пациент отрицает какое-либо состояние депрессии он тоже не может. Здесь возникают первые вопросы, на которые мы попытаемся ответить в ходе дальнейшего исследования: 1) каким образом относиться к факту не-переживания пациентом тех эмоций, на наличие которых указывает наблюдение психолога за соматовегетативным состоянием и экспрессивно-поведенческими проявлениями пациента; 2) на каких основаниях должна выстраиваться психологическая помощь пациенту с учетом того, что тот зачастую не испытывает потребности в психологической помощи в связи с тем, что не ощущает эмоционального дискомфорта либо даже переживает явный подъем настроения в связи с госпитализацией.
Исследование тревожности также выявило наличие различий в двух обследованных группах (рис. 3.3.). В основной группе в несколько раз чаще диагностируется высокая степень реактивной тревожности.
Только 35% обследованных подростков с хроническим гастритом имеют низкую степень реактивной тревожности; в группе здоровых детей этот показатель составляет 77%. Это говорит о том, что подростки с хроническим гастритом более чувствительны к воздействующим факторам внешней среды, их настроение и самочувствие в большей степени, нежели у здоровых детей, зависит от мнений, оценок окружающих, что приводит к меньшей устойчивости самооценки и нарушает эмоциональное равновесие. Значимость различий между двумя группами подтверждена с помощью критерия Манна-Уитни(р 0,01).
Высокий уровень личностной тревожности значимо чаще встречается в основной группе, низкий уровень не выявлен ни у одного обследованного подростка с гастритом (рис. 3.4.). Это значит, что тревожность как устойчивое личностное образование - явление более частое у детей, страдающих хроническим гастритом, проходящих лечение в стационарных условиях.
Характеристика эмоционального состояния юношей с хроническим гастритом и язвенной болезнью
В ходе исследования помимо двух первоначально запланированных групп - юношей с хроническим гастритом и здоровых юношей, сформировалась третья группа — юношей с впервые выявленной язвенной болезнью ДНК. Поэтому все дальнейшее исследование будет проводиться в ракурсе сравнения и анализа трех групп.
Появление третьей группы связано со следующими обстоятельствами. Пациенты проходили психологическое обследование на первый или второй день после срочной госпитализации с подозрением на хронический гастрит. Впоследствии оказывалось, что результаты ФГДС для части пациентов указывали на наличие язвенных поражений ДПК.
Исследование эмоционального статуса юношей включило, помимо личностной тревожности, реактивной тревожности и депрессии, различные проявления агрессии: агрессивное состояние, агрессию как устойчивую черту, как особенность темперамента, реактивную агрессивность, ауто- и гете-роагрессивность, уровень контроля агрессивных проявлений.
Наибольший разброс значений по всем показателям мы наблюдали в группе юношей с хроническим гастритом, что говорит о меньшей однородности этой группы по сравнению с двумя другими.
Показатели реактивной тревожности значимо выше в группе пациентов как с хроническим гастритом (р 0,01), так и с язвенной болезнью (р 0,05) по сравнению со здоровыми юношами (см. табл. 4.1.).
Мы снова видим, что наряду с тем, что значения личностной тревожности пациентов с хроническим гастритом гораздо чаще относятся к высокому уровню, в группе со средним уровнем превалируют показатели пациентов с язвенной болезнью и здоровых юношей. Среднее значения личностной тревожности в этих двух группах практически не отличаются, в то время как юноши с хроническим гастритом демонстрируют более высокий средний показатель относительно здоровых юношей. Данное различие приближается к достоверному уровню значимости, но не достигает его (U=338,0, р=0,051).
Состояние без депрессии диагностируется у 89,3% пациентов с ХГ, и у всех пациентов с ЯБ и здоровых пациентов. То есть из всей юношеской выборки только три пациента с хроническим гастритом отмечают у себя наличие депрессивных переживаний. В то же время в целом числовые показатели данных пациентов являются более высокими - сравнительный анализ, проведенный с помощью критерия Манна-Уитни, фиксирует более высокий уровень выраженности признаков депрессии у пациентов с хроническим гастритом по сравнению с язвенными больными (р 0,05) и здоровыми юношами (р 0,05).
Можно сделать вывод, что в эмоциональном состоянии юношей - курсантов и солдат срочной службы, находящихся на лечении в госпитале, депрессивное состояние хотя и играет какую-то роль, но либо в латентной, неосознаваемой форме, либо на том уровне, который еще не достигает значимого ощутимого дискомфорта, характерного для субъективного переживания депрессии. Часть исследователей предлагает согласиться с первым вариантом, предлагая различные модели, объясняющие отсутствие осознанности депрессивных переживаний какими-либо механизмами их вегетативно-соматической реализации (как это уже отмечалось на этапе исследования подростков). Второй вариант объяснения предполагает действительное отсутствие значимого для психологического самочувствия депрессивного переживания. Для нас важно то, что в сознании пациента, в его самоотчете о своем состоянии депрессивные переживания отсутствуют. На это нужно опираться, начиная взаимодействие с пациентом.
Наиболее агрессивное состояние на момент исследования отмечали у себя пациенты с хроническим гастритом (р 0,01 - относительно здоровых юношей). В большей степени и чаще, чем пациенты с ЯБ, они отмечали раздражение, злость, желание «выплеснуть» агрессию вовне, ударить кого-нибудь, разбить что-нибудь, готовность «взорваться», накричать на кого-либо.
В группе юношей с хроническим гастритом более выраженным является показатель гетероагрессии в сравнении со здоровыми (р 0,01) и юношами с язвенной болезнью (р 0,05). Значимо чаще они отмечали, что проявляют свою злость и раздражение вовне, высказывают окружающим то неприятное, что они о них думают, легко раздражаются и теряют самообладание в процессе общения.
