Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретический анализ проблемы исследования психического состояния у пожилых пациентов с органическими заболеваниями головного мозга и депрессивными нарушениями 10
1.1 Органические психические расстройства в пожилом возрасте 10
1.1.1 Психические нарушения при атрофических заболеваниях головного мозга 12
1.1.2 Психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга 13
1.2 Психическое состояние как общепсихологическая категория 16
1.2.1 Определение психического состояния 18
1.2.2 Классификация психических состояний 21
1.2.3 Эмоциональный компонент психического состояния 1.3 Особенности психологического развития в пожилом возрасте и личностные изменения на фоне сосудистых нарушений 27
1.4 Нарушения эмоциональной сферы в пожилом возрасте 37
1.5 Психическое состояние пожилых людей с сосудистыми заболеваниями 46
1.6 Психологическая коррекция и психотерапия в системе комплексной реабилитации пациентов позднего возраста 52
Резюме 66
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 68
2.1 Объект, предмет и методологические принципы исследования 68
2.2. Методы исследования 69
2.3 Материал исследования 86
ГЛАВА 3. Эмпирическое исследование структуры психического состояния пожилых пациентов с органическими заболеваниями головного мозга и депрессивными нарушениями 89
3.1 Сравнительная характеристика клинико-психологических показателей пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство и органическое аффективное расстройство 89
3.2 Сравнительная характеристика психологических показателей пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство и органическое аффективное расстройство 95
3.3 Исследование взаимосвязи клинико-психологических и психологических показателей со спецификой социального функционирования в группе пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство 108
3.4 Исследование взаимосвязи клинико-психологических и психологических показателей со спецификой социального функционирования в группе пациентов с диагнозом органическое аффективное расстройство 110
3.5 Выявление групп-кластеров пациентов, отличающихся определенным профилем выраженности нарушений в эмоциональной сфере 113
3.5.1 Сравнительная характеристика клинико-психологических и, психологических показателей пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство с низким и высоким уровнем выраженности нарушений в эмоциональной сфере 114
3.5.2 Сравнительная характеристика клинико-психологических и психологических показателей пациентов с диагнозом органическое аффективное расстройство с низким и высоким уровнем выраженности нарушений в эмоциональной сфере 122
3.6 Выделение мишеней психологической коррекции для пациентов, исследованных групп 130
ГЛАВА 4. Дифференцированные программы психологической коррекции 133
Заключение 135
Выводы 177
Список литературы
- Психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга
- Психологическая коррекция и психотерапия в системе комплексной реабилитации пациентов позднего возраста
- Исследование взаимосвязи клинико-психологических и психологических показателей со спецификой социального функционирования в группе пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство
- Сравнительная характеристика клинико-психологических и, психологических показателей пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство с низким и высоким уровнем выраженности нарушений в эмоциональной сфере
Введение к работе
Актуальность темы: При наличии многочисленных работ, исследовавших нарушения эмоциональной сферы у больных пожилого возраста, влияние тревожно-депрессивных переживаний на социальное функционирование пациентов, в частности, на межличностные отношения, на уровень социально-психологической адаптации остается недостаточно изученным.
Депрессивный тип реакции у стареющей личности является наиболее распространенным вариантом ответа на любые негативные явления как биологического, так и социально-психологического порядка (Татульян С.Е., Васильев С.В., Яворская В.В., Желтякова Ж.А., 2006; Alexopoulos G.S., Klausner E.J., 1999; Meeks T.W., Lanouette N. et al., 2009; Hooyman N.R., Kiyak A.H., 2011). На фоне естественного процесса старения происходят изменения в эмоциональной сфере пожилых людей, что проявляется в увеличении затяжных негативных эмоциональных реакций, снижается уровень когнитивного функционирования, происходит заострение характерологических черт, ухудшается способность к саморегуляции, в связи, с чем увеличивается степень конфликтности в межличностных взаимоотношениях (Августова Л.И., 2007, Духновская Л.Б., 2007, Васильев С.В., Татульян С.Е., 2007; Beekman A.T. et al., 1997; Wallace M.L. et al., 2011). Психосоциальные факторы, такие как выход на пенсию, потеря супруга, семейные конфликты, социальная невостребованность также влияют на возникновение и течение эмоциональных расстройств пожилого возраста (Яцемирская Р.С., 2002; Ермолаева М.В., 2002; Краснова О.В., Лидерс А.Г., 2003; Baldwin R.C., 2010; Payman V., 2011).
Особенностью протекания заболевания в пожилом возрасте является сочетанность соматических и психических изменений (Ершова С.К., 2001; Краева М.А., 2006; Незнанов Н.Г., 2008; Круглов Л.С., Мешандин И.А., 2011; Camus V. et al., 2004; Fure B., 2007; Paranthaman R., Burns A.S. et al., 2011). Н.М. Михайлова (1996) отмечала, что церебрально-сосудистые изменения у лиц старше 60 лет становятся причиной психических нарушений в 28,1% случаев. Современные авторы утверждают, что депрессии в пожилом возрасте могут быть обусловлены наличием органической патологии (Смулевич А.Б., 2007; Круглов Л.С. 2007; Незнанов Н.Г., 2011; Краснов В.Н., 2011; Vinkers D.J., van der Mast R.C., 2011; Viscogliosi G., Andreozzi P. et al., 2011). Депрессии, детерминированные соматической патологией, на ранних этапах проявляются повышением тревоги, мнительности, утомляемости, ипохондризацией, фиксацией на своем соматическом заболевании, нарушением сна и аппетита (Васильев С.В., Татульян С.Е., 2007; Wang L., Krishnan K.R. et al., 2008; Hegde K.K., Mast B.T. et al., 2011). Эмоциональное состояние характеризуется чувством угнетенности, аффективным напряжением, в поведении наблюдается повышенная суетливость, оттенок хаотичности и беспокойства (Незнанов Н.Г., Круглов Л.С., 2008).
Свойственная больным с органическим заболеванием головного мозга застойность эмоционального реагирования со склонностью фиксироваться на негативных эмоциях проявляется снижением объективности в оценке реальности, собственной личности, в межличностных взаимоотношениях. На фоне эмоциональных нарушений характерным является снижение чувствительности к нюансам межличностных отношений, что затрудняет адекватные коммуникации с социальным окружением, создает психологическую почву для многочисленных конфликтов. Таким образом, межличностные взаимоотношения пациентов, перегруженные эмоциональными переживаниями, искажающими картину мира, могут выступать в качестве «мишени» для психологической коррекции. В связи с этим требуется разработка и конкретизация направлений психологического воздействия, которое должно носить дифференцированный характер в зависимости от специфики эмоциональных переживаний, окрашивающих значимые отношения личности, с учетом всего комплекса биопсихосоциальных характеристик пациентов. Применение дифференцированных программ психологической коррекции позволит увеличить эффективность, как диагностики, так и психологической коррекции в системе комплексного лечебного воздействия на пациентов позднего возраста. В этой связи и была сформулирована цель исследования.
Цель исследования: Выявление структуры психического состояния в зависимости от комплекса биопсихосоциальных характеристик пациентов пожилого возраста с органическими заболеваниями головного мозга и депрессивными нарушениями в связи с конкретизацией основных направлений психологической коррекции.
Реализация данной цели предполагала решение следующих задач:
-
Изучение клинико-психологических и психологических особенностей психического состояния пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство и органическое аффективное расстройство.
-
Исследование взаимосвязи клинико-психологических и психологических особенностей психического состояния со спецификой социального функционирования.
-
Выделение различных вариантов психического состояния в зависимости от комплекса биопсихосоциальных характеристик.
-
Разработка дифференцированных программ психологической коррекции в зависимости от выявленных особенностей психического состояния.
Объект исследования – пациенты пожилого возраста с органическими заболеваниями головного мозга и депрессивными нарушениями.
Предмет исследования – структура психического состояния, особенности личности, межличностные отношения пожилых пациентов с органическими заболеваниями головного мозга и депрессивными нарушениями.
Гипотеза исследования:
1. Выделяются различные варианты психических состояний лиц пожилого возраста, взаимосвязанные с соответствующими комплексами клинико-психологических и социально-психологических особенностей.
2. В зависимости от особенностей психического состояния пожилых пациентов с органическими заболеваниями головного мозга и депрессивными нарушениями выделяются соответствующие методы психологической коррекции, направленные на редукцию патопсихологической симптоматики в структуре психического состояния, личности и межличностного функционирования.
Методологическую базу исследования составили: принцип системного подхода и методологического единства биологического и психосоциального в формировании психической патологии человека (Ананьев Б.Г.; Ломов Б.Ф.; Кабанов М.М.; Нуллер Ю.Л.; Воробьев В.М.; Вассерман Л.И.); принцип детерминизма, принцип единства сознания и деятельности (Рубинштейн С.Л.; Леонтьев А.Н.); принцип системного подхода (Ганзен В.А.).
Методы исследования: В ходе работы использовались клинико-психологические и психологические (тестовые) методы исследования. Клинико-психологическое исследование реализовывалось посредством беседы и наблюдения; применялось полуструктурированное интервью – беседа с пациентами по вопросам, вошедшим в оригинальную анкету (общие сведения, семейное и социальное положение, отношения в семье, с окружающими, повседневная активность). Также, в ходе исследования, анализировались клинические данные из истории болезни (данные из анамнеза, диагноз, сопутствующая органическая патология).
В процессе исследования применялись следующие тестовые методики:
-
Симптоматический опросник (SCL-90-R) (Тарабрина Н.В., 2001);
-
Опросник депрессии Бека (BDI) (Beck A.T. et al., 1961);
-
Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 1997);
-
Рисуночный тест «Несуществующее животное», для выявления агрессивных тенденций (Габидулина С.Э., 1986);
-
Опросник для изучения копинг-поведения (E. Heim) (Карвасарский Б.Д., Абабков В.А., Васильева А.В. и др., 1999);
-
Методика «Индекс жизненного стиля» (LSI) (Вассерман Л.И. с соавт., 2005);
-
Гиссенский личностный опросник (Голынкина Е.А. и др., 1993);
-
Методика «Незаконченные предложения» (Яньшин П.В., 2007).
Полученные результаты были обработаны с использованием стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты SPSS 13.0 (SPSS inc., 2004), Statistica 6.0 (Statsoft, 1999) и Excel XP (Microsoft, 2003).
Положения, выносимые на защиту:
-
Пациентам с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство и органическое аффективное расстройство свойственны тревожно-депрессивные переживания, а также такие социально-психологические особенности, как подавленность, неудовлетворенность своими способностями к эффективному взаимодействию с окружающими, нарушения в защитно-компенсаторной сфере, увеличение конфликтности в социальных взаимоотношениях.
-
Психическое состояние пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство характеризуется депрессивными переживаниями в сочетании с широким диапазоном патопсихологических жалоб, такими личностными особенностями как необщительность, замкнутость, а также нарушениями в системе значимых отношений в сфере самовосприятия, которые взаимосвязаны с конфликтами в социальных взаимоотношениях. В психическом состоянии пациентов с диагнозом органическое аффективное расстройство доминируют тревожные переживания в сочетании с повышенным уровнем агрессивных тенденций. Социальные отношения характеризуются конфликтностью в межличностном взаимодействии.
-
Выделяются различные варианты психического состояния пожилых пациентов с органическими заболеваниями головного мозга и депрессивными нарушениями в зависимости от уровня выраженности нарушений эмоциональной сферы, в соответствии с которыми конкретизируются соответствующие виды и формы психологической коррекции.
-
Психологическая коррекция должна включать воздействие не только на нарушения эмоционально-личностной сферы, но также на поведенческие особенности. Психологическая коррекция должна содержать дифференцированные когнитивные и поведенческие методики, а также социотерапевтические техники с целью повышения социально-психологической адаптации и нивелирования конфликтов в межличностных отношениях.
Научная новизна исследования: Установлено, что для пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство и органическое аффективное расстройство характерны такие общие черты, как наличие тревожно-депрессивных переживаний, неэффективная работа защитно-компенсаторной сферы, которые реализуются в повышении уровня межличностной конфликтности. Выявлено, что у пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство психическое состояние характеризуется депрессивными чертами с формированием необщительности, замкнутости, переживанием виновности, страхов и опасений, которые, в свою очередь, взаимосвязаны с тенденцией к ограничению контактов с социальным окружением.
Пациентам с органическим аффективным расстройством в психическом состоянии свойственно доминирование тревожных переживаний с чертами враждебности взаимосвязанные с повышенной межличностной конфликтностью в микросоциальном окружении.
Теоретическая значимость заключается в исследовании роли нарушений эмоциональной сферы у лиц пожилого возраста в формировании комплекса клинико-психологических и социально-психологических проблем. Результаты, полученные в настоящем исследовании, дополняют теоретические представления о роли негативных эмоций в формировании межличностных и внутриличностных проблем пожилых пациентов с органическими заболеваниями головного мозга и депрессивными нарушениями.
Практическая значимость исследования. Разработана комплексная программа психодиагностики, позволяющая выявлять специфику эмоционального состояния, внутриличностные и межличностные особенности пациентов позднего возраста с целью конкретизации направлений психологической коррекции. Разработана дифференцированная программа психологической коррекции направленная на специфику эмоционально-личностной сферы и на коррекцию поведенческих характеристик. Общими неспецифическими методами психологической коррекции являются предоставление эмоциональной поддержки, эмпатии с рациональным обоснованием целесообразности применения психологических техник. Целесообразно включение в программу средовых мероприятий в сочетании с проведение коммуникативного тренинга с целью формирования конструктивных навыков межличностного взаимодействия.
Апробация и внедрение результатов. Основные положения диссертации обсуждались в рамках: Всероссийской междисциплинарной конференции с международным участием «Стресс, депрессивные расстройства и суицидальное поведение» (Томск, 26-28 апреля 2011 г.), научно-практической конференции молодых ученых «Современный взгляд на проблемы психоневрологии XXI века» (Санкт-Петербург, 30 марта 2012 г.), научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 11-14 апреля 2012 г.), XV Международной научно-практической конференции молодых ученых «Психология XXI века: проблемы и перспективы психологических исследований» (Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2012 г.).
Достоверность научных результатов обеспечивается адекватным методологическим подходом, опирающимся на фундаментальные положения современной медицинской психологии, соответствием выбранных методов поставленным задачам, репрезентативностью экспериментальных выборок, корректным использованием методов статистической обработки полученных экспериментальных результатов.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала, методологии и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 289 источников (192 отечественных и 97 иностранных авторов) и приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами.
Психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга
Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга -группа патологических состояний, развивающихся вследствие нарушений мозгового кровообращения разной этиологии и патогенеза (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, облитерирующий тромбангиит, инфаркт миокарда и др.) [147; 168]. В зависимости от нозологической формы сосудистой патологии мозга могут развиваться как острые (инсульты, преходящие нарушения, кризы), так и хронические расстройства мозгового кровообращения, что находит отражение в различных по глубине и характеру психических отклонениях.
Различают три группы психических нарушений сосудистого генеза: экзогенно-органические психические расстройства — преходящие и стойкие; сосудистую деменцию и эндоформные психические расстройства [126; 145].
Старение сосудистой системы принципиально не отличается от старения других систем организма. Возрастные изменения сосудов головного мозга неравномерны по месту и времени их возникновения, тяжести и глубине поражения, скорости, с которой они развиваются. Практически все авторы отмечают отсутствие параллелизма между морфологическими изменениями мозговых сосудов и тяжестью клинических его проявлений [60; 102; 152; 156; 168; 182]. Так же как и при атрофических изменениях, при сосудистых поражениях мозга можно говорить лишь о тенденции к большей тяжести клинической симптоматики в случае грубых сосудистых повреждений.
И.И. Сергеев (2008) отмечает, что гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз не у всех больных пожилого и старческого возраста сопровождается клинически оформленными психическими нарушениями. У многих больных психические нарушения отсутствуют или носят эпизодический, рудиментарный характер. Слабоумие развивается лишь при особо злокачественном течении цереброваскулярной патологии [152].
Органическая симптоматика при атеросклеротических изменениях мозга обладает всеми чертами, типичными для симптоматики старения вообще. Обнаруживаются прямые связи проявления этой симптоматики с возрастом старения, распределением по полу, общей тенденцией к провоцированию эндоформных психопатологических образований, а затем нивелированию этой симптоматики с возрастом. Однако если атрофические процессы отражают первичные возрастные изменения в ткани мозга, то при атеросклерозе мозговых сосудов они вторичны. Повреждение мозговой ткани носит как бы вторичный механический характер за счет катастроф в сосудах мозга [146]. Этот и другие факторы определяют своеобразие дефицитарной органической симптоматики при сосудистых поражениях мозга. Типичным для них является быстрое, зачастую острое начало болезненных проявлений, нередко непосредственно за нарушением мозгового кровообращения. Последующее течение в основном неровное, ступенеобразное, что можно объяснить сохраняющейся способностью к компенсации нарушений при сосудистых поражениях [180; 181].
В отличие от атрофических заболеваний мозга, всегда сопровождающихся распадом психической деятельности, сосудистые поражения мозга могут протекать и без выраженной психопатологической симптоматики с преобладанием неврологических нарушений [156; 160].
Сосудистое поражение головного мозга и обусловленные им психические расстройства могут развиваться в любом возрасте, однако они значительно учащаются во второй половине жизни, достигая пика своего распространения в старости [147; 168]. Н.М. Михайлова (1996) отметила, что психические нарушения церебрально-сосудистого генеза составляют 28,1 % всех случаев психической патологии у лиц старше 60 лет, обращающихся в общую поликлинику, и около 40 % у лиц старше 74 лет [100].
Психические нарушения сосудистого генеза отличаются большим клиническим многообразием и среди них значительное место занимают сравнительно неглубокие, «непсихотические» нарушения (неврозоподобные, психопатоподобные, нерезко выраженные аффективные и психоорганические изменения) [95]. Большое число больных с такими легкими психическими расстройствами не попадают в поле зрения психиатров, а лечатся в обычных поликлиниках. Психические расстройства могут наблюдаться не только при нозологически различных сосудистых заболеваниях, но также при разных морфологических формах сосудистой патологии (инсульт, энцефаломаляции, при процессах, ведущих к множественным мелкоочаговым нарушениям, очагам запустения нервных клеток в коре и вторичной мозговой атрофии, при поражениях магистральных сосудов и при так называемой сосудистой недостаточности, как острой, так и хронической) [125].
Однако стоит отметить, что установление причинно-следственных соотношений между сосудистыми заболеваниями головного мозга и наблюдающимися при них психическими расстройствами является весьма сложной задачей. Так, например, известно, что при наличии несомненных признаков сосудистого поражения головного мозга далеко не всегда возникают нарушения психики. А в тех случаях, где эти нарушения развиваются, их связь с сосудистой патологией может иметь довольно различную степень очевидности.
Обнаруживающиеся на клиническом уровне расстройства могут зависеть не только от собственно сосудистых изменений, но и от других патогенетических факторов [2; 11; 141; 182; 197]. Так при диагностике важно учитывать сам характер сосудистого поражения мозга (его выраженность, острота, локализация), возможность одновременного наличия у больных (особенно пожилого и старческого возраста) другой соматоневрологической патологии (мультиморбидность) и прежде всего такой, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, являющихся «факторами сосудистого риска», а также дегенеративных заболеваний головного мозга (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и др.). Кроме того, имеют значение и конституционально-генетические особенности больного.
Н.Ф. Шахматов (1996) выделял признаки в переживаниях больных с атеросклеротическими изменениями, которые отличали их от больных с атрофическими процессами (старческого слабоумия). Так он писал, что больным с сенильной деменцией свойственна деятельная позиция (говорливость, непродуктивная суетливость и т.д.), а больному с атеросклеротической деменцией наоборот свойственна астенизация, что проявляется в мимике, речи и движениях. Отличительной особенностью является частичное осознавание собственной несостоятельности, неполная потеря ориентировки в окружающем, эмоциональные реакции с элементами адекватности. Таким образом, в картине сосудистого поражения головного мозга можно скорее говорить о замедлении, ослаблении всех психических процессов, чем о полном их разрушении. Н.Ф. Шахматов отмечал, что сосудистые расстройства имеют свои особенности, в том, что сосудистые деменции имеют все признаки физической недужности и болезненности в психических проявлениях, в то время как в случае атрофической деменции имеет место качественное изменение психических функций [179].
Психологическая коррекция и психотерапия в системе комплексной реабилитации пациентов позднего возраста
Анализируя литературу, исследующую психическое состояние можно встретить различные определения данной психологической категории. Наиболее полное определение было дано Н.Д. Левитовым: «психическое состояние - это целостная характеристика психической деятельности за определённый период времени, показывающая своеобразие протекания психических процессов в зависимости от отражаемых предметов и явлений действительности, предшествующего состояния и психических свойств личности». Н.Д. Левитов (1964) считает, что психическое состояние - это самостоятельное проявление человеческой психики, всегда сопровождающееся внешними признаками, имеющими преходящий, динамический характер, не являющимися психическими процессами или свойствами личности, выражающееся чаще всего в эмоциях, окрашивающее всю психическую деятельность человека и связанное с познавательной деятельностью, с волевой сферой и личностью в целом. Н.Д. Левитов отмечает, что любое психическое состояние является как переживанием, так и деятельностью, имеющей некоторое внешнее выражение [89].
Е.Ю. Сосновикова (1975) определяет психическое состояние как относительно устойчивую структурную организацию всех компонентов психики, которая выполняет функцию активного взаимодействия человека с внешней средой, представленной в данный момент конкретной ситуацией. Психические состояния - реакция на настоящую, существующую в данный момент, «теперь» и «сейчас» обстановку [159].
В.М. Смирнов (1989) дал следующее определение психического состояния: «психическое состояние - это целостная картина психической жизни человека за определенный период времени, включающая в себя и субъективный опыт личности, и способы его выражения» [133].
В.Н. Мясищев (1996) рассматривал психическое состояние как один из элементов структуры личности, в одном ряду с процессами, свойствами и отношениями. Он рассматривал психическое состояние с позиции физиологии и клинической неврологии, в центре внимания которых стоит понятие тонуса. В.Н. Мясищев писал: «психическим эквивалентом тонуса является психическое состояние как общий фон всей психической деятельности. Всякая психическая деятельность протекает с большей или меньшей степенью активности, или при более или менее активном состоянии» [105].
Психические состояния исследуются и в смежных дисциплинах. Так Б.Ф. Ломов (1984) писал: «Психические процессы, состояния и свойства существуют не вне живого человеческого организма, не как экстрацеребральные функции. Они являются функцией мозга, сформировавшегося и развившегося в процессе биологической эволюции и исторического развития человека. Поэтому выявление законов психики требует исследования работы мозга и нервной системы, более того, всего человеческого организма в целом» [94].
Несколько иной подход к рассмотрению проблемы состояний представлен в работах Е.П. Ильина (2005). Он рассматривает состояния, которые развиваются у человека в процессе его общественно значимой деятельности и затрагивают как психологические, так и физиологические структуры человека. Такие состояния он называет психофизиологическими, чтобы отделить их от элементарных состояний возбуждения и торможения. По определению Ильина, психофизиологическое состояние - это целостная реакция личности на внешние и внутренние стимулы, направленная на достижение полезного результата [62]. А.Б. Леонова (1984) понимает под функциональным состоянием интегральный комплекс наличных характеристик тех функций и качеств человека, которые прямо или косвенно обусловливают выполнение деятельности [91].
А.О. Прохоров (1996) дает следующее определение понятию психическое состояние: «Психическое состояние - это отражение личностью ситуации в виде устойчивого целостного синдрома (совокупности) в динамике психической деятельности, выражающегося в единстве поведения и переживания в континууме времени» [119]. А.О. Прохоров (2009) рассматривает психические состояния как «фон», на котором происходит вся психическая деятельность, как регулятор психических процессов, который задает диапазон, возможности и уровень их проявления [121].
В существующей литературе имеется множество функций психического состояния, что объясняется разнообразными толкованиями различных авторов: 1. Синтезирующая (Левитов Н.Д., 1964) 2. Интегративная и приспособительная (Анохин П.К., 1968) 3. Функция ориентирования и активной организации взаимодействия с внешней средой (уравновешивание человека как относительно замкнутой системы с постоянно изменяющейся внешней среды, слаживание его с конкретными объективными условиями, активная организация этого взаимодействия) (СосновиковаЕ.Ю., 1975) 4. Сохранение динамики и взаимодействия подсистем сомы и психики (Ганзен В.А., Юрченко В.А., 1984, 1991) 5. Регулирующая (регулирование активности субъекта путем отражения значимости внешних и внутренних ситуаций для существования его жизнедеятельности) (Дикая Л.Г., 1984) 6. Интегрирующая и дифференцирующая (интеграция отдельных психических состояний и образование функциональных единиц «процесс - состояние -свойство», состоящих из иерархически организованных в единую целостную совокупность психических процессов и психологических свойств) (Прохоров А.О., 2005) Сложная функция психических состояний включает в себя все вышеперечисленные подфункции. Благодаря этим функциям обеспечиваются отдельные акты психической активности в текущем времени, организация психологического строя личности, необходимого для эффективного её функционирования в различных сферах жизнедеятельности [20; 185; 186].
Психические состояния человека характеризуются целостностью, подвижностью и относительной устойчивостью, взаимосвязью с психическими процессами и свойствами личности, индивидуальным своеобразием и типичностью, крайним многообразием, полярностью [8].
Целостность психических состояний проявляется в том, что они характеризуют в определённый промежуток времени всю психическую деятельность в целом, выражают конкретное взаимоотношение всех компонентов психики. Подвижность психических состояний заключается в их изменчивости, в наличии стадий протекания (начало, определённая динамика и конец) [185].
Психические состояния обладают относительной устойчивостью, их динамика менее выражена, чем у психических процессов (познавательных, волевых, эмоциональных) [33]. При этом психические процессы, состояния и свойства личности теснейшим образом взаимосвязаны между собой [134; 173]. Психические состояния влияют на психические процессы, являясь фоном их протекания. В то же время они выступают в качестве «строительного материала» для формирования качеств личности, прежде всего характерологических. Например, состояние сосредоточенности мобилизует процессы внимания, восприятия, памяти, мышления, воли и эмоций человека. В свою очередь, это состояние, неоднократно повторяясь, может стать качеством личности -сосредоточенностью [159].
Исследование взаимосвязи клинико-психологических и психологических показателей со спецификой социального функционирования в группе пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство
Первоначально прием завершения предложений использовался для исследования интеллекта (Эббингауз, 1897). Для изучения личности данная методика впервые была применена Пейном А. (1928), а затем Тендлером А. (1930). В основе процедуры и интерпретации методики незавершенных предложений лежит ассоциативный эксперимент К.Г. Юнга. Считается, что незаконченные предложения выигрывают перед ассоциативным экспериментом в экономичности, уменьшают количество ассоциаций, вызываемых отдельным словом, дают возможность лучше определить контекст, глубже проникнуть в сущность имеющихся установок и проблем испытуемого.
Методика «Незаконченные предложения» (Яныпин П.В., 2007) - это средство скрининга проблемных областей личности, которые могут быть неосознаваемыми или малоосознаваемыми. Методика дает возможность быстро сориентироваться в сфере значимых отношений испытуемого и наметить вероятные мишени для психокоррекции. Согласно утверждению Сакса и Леви, тест «может отражать сознательные, подсознательные и бессознательные чувства и мысли». Вместе с тем большинство исследователей склонны считать, что незаконченные предложения отражают более близкие к осознанию уровни личности, чем такие техники, как «пятна Роршаха», «ТАТ» или «проективное рисование». Вместе с тем «менее глубокий» вовсе не означает «менее валидный и надежный».
Основной материал методики - список из 60 незавершенных фраз, которые разбиты на 15 тем, или сфер; каждой теме соответствует 4 предложения.
По замыслу Д.М. Сакса в тест включены четыре области отношений: семья, секс, межличностные взаимоотношения и самовосприятие.
Области «семья» включает три набора отношений: отношение к матери, к отцу и к семье. Каждый набор представлен четырьмя пунктами, побуждающими испытуемого выразить свое отношение к каждому из родителей и семье в целом. Они рассчитаны на то, что даже когда респондент осторожничает и уклоняется, он все же предоставляет ценный материал как минимум в ответе по одному из четырех пунктов.
Область «секс» включает отношение к противоположному полу и гетеросексуальным контактам. Восемь пунктов этой области позволяют испытуемому выразить свое отношение к женщинам и мужчинам как представителям общества, к браку и к сексуальным отношениям как таковым.
Область «межличностные взаимоотношения» включает установки на друзей и знакомых, коллег по работе или по школе, начальника на работе или в школе и подчиненных. Шестнадцать пунктов этой области позволяют испытуемому выразить свое отношение к окружающим вне дома и его представления об отношениях окружающих к нему. Область «самовосприятие» включает страхи, чувство вины, нереализованные возможности и отношение к своим способностям, прошлому и будущему. Установки, выраженные в этой области, дают психологу картину самовосприятия субъекта в настоящем, прошлом, каким он хочет быть и каким, по его мнению, он станет.
Инструкция для испытуемого: «Вам представлен ряд предложений, ваша задачи их закончить. Здесь нет точных ответов на заданный вопрос, поэтому над вопросом долго не задумывайтесь и называйте первое, что приходит в голову» [99].
Пациенты включались в исследования на третью неделю поступления на стационарное лечение после того как был произведен сбор всех необходимых анализов, выставлен диагноз, назначено фармакологическое лечение, купированы острые состояния, когда врачи оценивали состояние пациента как близкое к нормотимии. В ходе диссертационного исследования производилась диагностика состояния эмоциональной сферы.
Лечащие врачи предлагали своим пациентам, стационированным в связи с развитием депрессивного состояния, пройти психодиагностическое исследование у психолога.
Общая инструкция для испытуемых: «В настоящее время в нашей больнице проводится исследование условий жизни пожилых людей, их особенностей и значимых психологических проблем. Результаты этого исследования необходимы для улучшения качества жизни и психологической помощи пожилым людям. Просим вас принять участие в исследовании, которое является анонимным».
Подавляющее большинство пациентов соглашалось взаимодействовать с медицинским психологом и положительно относилось к процедуре психодиагностического тестирования.
Исследование было индивидуальным. Психолог после объяснения цели исследования предлагал испытуемым последовательно выполнить следующие психодиагностические процедуры: симптоматический опросник SCL-90-R, опросник депрессии Бэка, Интегративный тест тревожности, Гиссенский личностный опросник, опросник «Индекс жизненного стиля», методика копинг-поведения Хайме, рисуночный тест «Несуществующее животное», методика «Незаконченные предложения». При помощи психодиагностических методик оценивалось наличие депрессивных признаков, однако задачи исследования не включали дифференциальную диагностику этиологических причин данного состояния.
Как следует из таблицы 3, в обеих группах пациентов наиболее распространен умеренный атеросклероз сосудов сердца. На основании статистического анализа было выявлено, что в группе пациентов с органическим аффективным расстройством отмечается достоверно более высокий показатель распространенности ИБС по сравнению с группой пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство (х2=9,64; р 0,001). На основании анализа клинических данных истории болезни у пациентов с диагнозом органическое аффективное расстройство чаще отмечался высокий уровень распространенности умеренного атеросклероза сосудов сердца (65,2%).
Согласно данным, представленным в таблице 4, для пациентов исследуемых групп характерно наличие сопутствующей соматической отягощенности сосудистыми заболеваниями головного мозга. Было выявлено, что в группе пациентов с диагнозом органическое аффективное расстройство отмечался достоверно более высокий показатель распространенности сосудистых заболеваний головного мозга по сравнению с группой пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством (%2=21,50; р 0,001). У пациентов с диагнозом органическое аффективное расстройство на основании анализа клинических данных истории болезни отмечается высокий показатель наличия церебрального атеросклероза (63,1% из общей выборки 100%), а также наличие перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (17,9%).
Результаты полуструктурированного интервью у исследуемых групп пациентов по фактору удовлетворенности личностно-средовыми взаимоотношениями представлены в таблицах 5 и 6. Между группами пациентов выявлены достоверные различия в сферах: «взаимопонимание в семье» (х =28,07; р 0,001) и «взаимопонимание с друзьями» (%2=39,35; р 0,001). Как следует из таблицы 5, в группе пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство лишь 27,27% (15 пациентов) испытуемых указывают на отсутствие нарушений взаимопонимания в семье («полное взаимопонимание»), т.е. удовлетворены состоянием данной сферы. Тогда как более половины пациентов данной группы отмечают нарушения во взаимоотношениях в семье различной степени выраженности. Ведущим показателем в сфере «взаимопонимание в семье» у пациентов данной группы является: «отсутствует взаимопонимание в семье» (29,09%) (16 человек). По фактору удовлетворенности взаимоотношениями с друзьями лишь 23,63% (13 человек) пациентов удовлетворены состоянием данной сферы. В свою очередь более половины пациентов указывают на наличие дисгармонии во взаимоотношении с друзьями. В сфере «взаимопонимание с друзьями» ведущим показателем у пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство является: «отсутствует взаимопонимание с друзьями» (30,9%) (17 человек).
Сравнительная характеристика клинико-психологических и, психологических показателей пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство с низким и высоким уровнем выраженности нарушений в эмоциональной сфере
У пациентов с диагнозом органическое аффективное расстройство был выявлен узкий диапазон симптоматических жалоб по данным методики SCL-90 («соматизация», «депрессивность», «тревожность», «нарушения сна и аппетита», «враждебность»). Для данной нозологической группы в меньшей степени, чем пациентам с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство свойственно предъявлять «психопатологические» («паранойяльность», «фобическая тревожность» «психотизм») жалобы. В соответствии с взглядами Н.В. Тарабриной (2007) выраженность субъективных жалоб в самоотчетах испытуемых отражает общий уровень психологического дискомфорта личности и эмоционального напряжения, которые являются облигатными признаками нарушений психической адаптации. Полученный показатель о характере симптоматических жалоб пациентов данной нозологической группы согласовывается с данными исследования отечественных авторов (Корень СВ., 2008), в котором говорится о более простой психопатологической структуре органических аффективных расстройств, в сравнении с рекуррентным депрессивным расстройством. Отечественные авторы (Вертоградова О.П., Шахматов Н.Ф., Сосюкало О.Д., 1987) указывают на то, что депрессивная симптоматика при наличии сопутствующего органического фактора характеризуется «недоразвернутостью», «каркасностью».
У пациентов с диагнозом органическое аффективное расстройство были выявлены такие личностные особенности как: открытость, доверчивость, общительность. Данные особенности подтверждаются работами отечественных авторов. М.А. Краева (2006) в своем исследовании изучала личностные особенности пожилых пациентов с сосудистыми заболеваниями, среди которых не были представлены аффективные расстройства. Автором были выявлены схожие личностные особенности пожилых пациентов с сосудистыми нарушениями головного мозга: «пациенты были склонны считать себя доверчивыми, открытыми перед другими людьми и откровенными».
В социальной сфере у пациентов данной группы отмечена повышенная конфликтность в семье и с друзьями. Вместе с тем на основании методики «Незаконченные предложения» были выявлены нарушения в системе значимых отношений преимущественно в межличностной сфере и в сфере самовосприятия (отношение к друзьям и знакомым; отношение к семье; сознание вины; страхи и опасения). Данный факт, вероятно, связан с чертами враждебности, характерными для данной группы пациентов (по данным методики SCL-90). У пациентов данной нозологической группы были выявлены более высокие показатели наличия агрессивных тенденций (на основании данных методики «Рисунок несуществующего животного»). Вместе с тем результаты корреляционного анализа (описан далее) подтвердили, что конфликтность в социальных отношениях взаимосвязана со свойственными данной группе пациентов враждебностью, агрессивными тенденциями. Данный факт подтверждается отечественными авторами. Н.В. Морозова (1991) в своей работе изучала пациентов с органическим (сосудистым) расстройством головного мозга (церебральный атеросклероз). Автором было выявлено, что для больных церебральным атеросклерозом характерны выраженные изменения в эмоционально-аффективной сфере, проявляющиеся эмоциональным напряжением, тревогой, раздражительностью, трудностями в интерперсональных отношениях. Для больных с церебральным атеросклерозом характерно поведение по типу «раздражительной слабости», доминирование мрачно-озлобленного настроения. Отечественные авторы (Банщиков В.М., 1969; Шмидт Е.В., 1978) подтверждают тот факт, что в клинике церебрального атеросклероза выделяются такие особенности как: раздражительность, эмоциональная лабильность, конфликты с окружающими. В соответствии с взглядами В.Н. Краснова (2011), клиническая картина у пожилого человека с сосудистыми нарушениями представлена широким диапазоном эмоциональной и вегетативно-сосудистой неустойчивости, раздражительностью, дистимико-дисфорическими реакциями. СВ. Корень (2008) на основании клинического исследования выявил, что для депрессий органической природы свойственны затруднения в межличностных контактах. М.В. Голубев (2009) выявил, что у пациентов с церебральным атеросклерозом обнаруживаются неустойчивое настроение в сочетании с элементами агрессивных тенденций на фоне явлений общего снижения по психоорганическому типу. Н.Е. Бачериков (1989) отмечал, что ухудшение самочувствия, работоспособности, в сочетании с личностно значимыми, трудными и психотравмирующими ситуациями, предшествуют возникновению психопатологической симптоматики при церебральном атеросклерозе. Вследствие этого наиболее часто отмечаются межличностные конфликты как внутрисемейные, так и с окружающими.
Наличие нарушений в системе значимых отношений в сфере самовосприятия (сознание вины; страхи и опасения), вероятно, связано с объективной ситуацией старения. Отечественные авторы выявили (Шустрова Г.П. 2006), что позднему возрасту свойственны страхи, связанные с изменением самооценки, немотивированные страхи, ипохондрическая интерпретация имеющихся неприятных ощущений, конкретные страхи, создаваемые из различных повседневных затруднений, страх перед будущим. Постоянное ощущение тревоги и страха приводит пожилого человека к эмоциональной напряженности. Основной фон переживаний характеризуется отчетливым переживанием отрицательных эмоций.
В группе пациентов данной нозологической группы были выявлены более выраженные нарушения в повседневной активности (выше уровень утомляемости). Данный факт связан с множеством причин, в том числе со снижением энергетического потенциала в позднем возрасте, с высоким уровнем депрессивных переживаний. В соответствии с критериями МКБ-10 для пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство характерны такие особенности, как падение энергетического потенциала, ослабление активности, психомоторная заторможенность, выраженная утомляемость даже при незначительных усилиях.
По данным психологического исследования в группе пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство было выявлено, что пациентам данной нозологической группы свойственно наличие более высокого уровня депрессивных переживаний. Данный факт подтверждается работами отечественных авторов. СВ. Корень (2008) на основании клинического исследования доказал, что тоскливый тип ведущего аффекта более характерен для структуры рекуррентных депрессий, в свою очередь, ведущий аффект с выраженным компонентом тревоги (тревожный и смешанный; тревожно-меланхолический) чаще встречается при органических депрессиях. Автор показал, что пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством отличаются от пациентов с органическим аффективным расстройством более сложной картиной депрессивного синдрома. A. Beck (1961) писал, что для депрессивных больных более характерна тенденция к восприятию себя и своего состояния в негативном свете.
У пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством по данным методики SCL-90 выявлен более широкий диапазон патопсихологической симптоматики («фобическая тревожность», «паранойяльность», «психотизм», «нарушения сна и аппетита»). Возможно, данный факт связан с иным характером психического заболевания. В исследовании отечественного автора (Корень СВ., 2008) было произведено сравнительное исследование пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и пациентов с органическим аффективным расстройством. На основании анализа соотношения патопсихологической симптоматики по данным методики SCL-90-R было выявлено достоверное различие между изучаемыми группами больных. Так, уровень депрессивности, соматизации, обсессивно-фобических переживаний, тревожной симптоматики, психотизма и параноидности был выше в группе рекуррентного депрессивного расстройства. Полученные данные согласовывались с полученными ранее результатами, свидетельствующими о сравнительно более простой психопатологической структуре органических аффективных расстройств в сравнении с рекуррентным депрессивным расстройством (Вертоградова О.П., Шахматов Н.Ф., Сосюкало О.Д., 1987).
