Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Клинико-психологические факторы влияющие на развитие, течение и прогноз метаболического синдрома 13
1.2 Обзор нозологических форм, как компонентов входящих в состав комплексного метаболического синдрома; общие клинико-психологические соотношения 22
1.3 Ожирение как основа метаболического синдрома 25
1.4 Сахарный диабет 2-го типа в составе метаболического синдрома 28
1.5 Гипертоническая болезнь в составе метаболического синдрома 34
1.6 Этиология, патогенез и психологический статус больных неалкогольной жировой болезнью печени в рамках метаболического синдром
1.7 Сомато-психические соотношения и внутренняя картина болезни у больных с соматогенными расстройствами (на модели неалкогольной жировой болезни печени в рамках метаболического синдрома) 51
Глава 2 Материалы и методы исследования 61.
2.1 Методы исследования 61
2.1.1 Клинико-психологический метод 61
2.1.2 Экспериментально-психологические методы 62
2.1.3 Статистический метод 65
2.1.4 Программа исследования 66
2.2 Общая характеристика обследованных больных 68
Глава 3 Результаты сравнительного клинико-психологического и экспериментального исследования больных с неалкогольной жировой болезнью печени в рамках метаболического синдрома 79
3.1 Результаты клинико-психологического исследования больных неалкогольной жировой болезнью печени в рамках метаболического синдрома 79
3.1.1 Экспериментально-психологическое изучение структуры неврозоподобной симптоматики у больных с неалкогольной жировой болезнью печени 84
3.1.2 Исследование структуры и уровня тревоги и тревожности 91
3.1.3 Исследования отношения к болезни у обследованных больных 98
3.1.4 Исследование совладающего со стрессом поведения (копинг-стратегии) 109
3.1.5 Исследование механизмов психологической защиты 115
3.1.6 Исследование уровней и структуры качества жизни 120
3.2 Корреляционный анализ результатов клинико-экспериментально-психологических исследований у больных с неалкогольной жировой болезнью печени; результаты корреляционного анализа, полученные при помощи критерия Eta 125
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 13 8
Выводы 155
Условные сокращения 158
Список использованной литературы 159
Приложения
- Клинико-психологические факторы влияющие на развитие, течение и прогноз метаболического синдрома
- Обзор нозологических форм, как компонентов входящих в состав комплексного метаболического синдрома; общие клинико-психологические соотношения
- Методы исследования
- Результаты клинико-психологического исследования больных неалкогольной жировой болезнью печени в рамках метаболического синдрома
Введение к работе
Междисциплинарное изучение метаболического синдрома, в последние годы, вызывает большой интерес многих исследователей. Типичный метаболический синдром (МС) характеризуется наличием у больных абдоминального ожирения, тканевой инсулинорезистентности (ИР), гиперинсулин емии (ТИ), нарушений толерантности к глюкозе (НТГ) или сахарного диабета (СД) 2 типа, дислипидемии, первичной артериальной гипертензии (АГ), а также и другой коморбидной патологии. Основным критерием при постановке диагноза МС, как считают многие авторы, является «центральное» ожирение [Zimmet P. et al., 2005], но традиционно распространенное название - «метаболический синдром» является условным. Вместе с тем это - одна из наиболее сложных комплексных проблем в гастроэнтерологии, кардиологии и эндокринологии. На сегодняшний день количество пациентов среднего возраста с МС составляет около 20% среди всех нозологических единиц в гастроэнтерологии; по некоторым данным [Despres J., Marette А., 1994], частота выявления метаболического синдрома в популяции составляет 15-20%. Не оставляет сомнений тяжесть протекания и неблагоприятность прогнозов данного хронического заболевания. Так, у тучных людей смертность в среднем увеличивается на 50% [Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2001] и они живут на 10-15 лет меньше, чем люди с нормальным весом [Яременко Л.Н., 1999], а риск умереть от сердечного приступа при этом увеличивается в 3 раза.
Основное количество больных с МС выявляется среди лиц среднего возраста. По данным литературы, частота встречаемости МС составляет 6,7% среди лиц 20-29 лет, 43,5% в возрасте 60-69 лет и 42% в возрасте 70 лет и старше [Ford E.S., 2002; Hafflier S.M., 2005; Anderson P.J., Critchley J.A., Chan J.C., 2001; Nielsen F.S., Rossing P., Gall M.A., 1997].
Проявления МС являются мощным фрустрирующим фактором для больных, негативно отражаются на их качестве жизни, препятствуют
психосоциальной адаптации и служат, по существу, основанием для формирования хронического стресса болезни, блокирующего актуальные потребности личности. МС, также, создает ощущение и витальной угрозы с соответствующими субъективными переживаниями, хотя единого мнения об этиологии и патогенезе МС до настоящего времени нет [Bjorntorp Р., 1990].
Учитывая хронический характер заболевания, субъективно воспринимаемую больными витальную угрозу, наличие комплекса связанных с МС психосоциальных факторов, дезадаптирующих пациентов и членов их семей, все большее значение приобретает комплексная оценка психического статуса пациентов, их эмоционального состояния, отношения к болезни. В контексте ценностного отношения к здоровью относительно немногочисленные публикации [Задионченко B.C., Адашева Т.В. и др. 2004] подчеркивают необходимость целенаправленных и комплексных исследований в русле биопсихосоциальной парадигмы в медицине. Болезненные проявления МС и ситуация хронического стресса формируют определенный тип соматопсихических соотношений. В связи со сказанным, весьма актуальным является системный анализ личностных параметров и устойчивость к стрессу болезни у больных в процессе их комплексной диагностики и лечения. В частности, высокий уровень тревоги и депрессии является значимым и независимым фактором развития и прогрессирования ряда осложнений, развивающихся у пациентов с МС [Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., 2003].
Наличие сопутствующей основным соматическим проявлениям МС депрессии и высокого уровня тревоги негативно влияет на комплаенс, ухудшает выполнение врачебных рекомендаций, препятствует в целом социальной адаптации и резко снижает качество жизни, прежде всего за счет резистентности к лечению. Большинство медицинских рекомендаций и психотерапия требуют активного участия пациента не только как объекта, но и субъекта лечения и, следовательно, учета его личностных характеристик: оценки актуального эмоционального состояния, внутренней картины болезни, стратегий совладания со стрессом болезни и др. Все сказанное позволяет
утверждать, что в комплексной терапевтической бригаде важную роль может играть клинический психолог [Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003].
По имеющимся литературным данным лечение МС в первую очередь направлено на решение проблемы избыточного веса и связанным с ним дезадаптирующих факторов. Особенности эмоциональных нарушений при МС и ожирении, в частности, и их связь с дезадаптивным поведением являются весьма важным критерием при выборе тактики психологической помощи больным. Комплексный подход в изучении и выявлении медико-психологических особенностей больных с МС позволит более точно подобрать методы лечения, как медикаментозные, так и психотерапевтические.
Изучение МС в полном объеме представляется затруднительным, так как в него входит ряд нозологических единиц (абдоминальное ожирение, тканевая инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, первичная артериальная гипертензия), каждая их которых, в свою очередь, имеет ряд характерных особенностей при изучении и диагностики.
Для того чтобы более детально рассмотреть психологические особенности и адаптационные механизмы у больных с МС, из большого материала была выбрана одна из форм МС - неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).
Неалкогольная жировая болезнь печени — хроническое дистрофически дисметаболическое заболевание печени, характеризующееся чрезмерным внутри-и внеклеточным накоплением жира в гепатоцитах. Последние годы неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) рассматривается как поражение печени в рамках «метаболического синдрома» (МС) [Богомолов П. О., Шульпекова Ю. О., 2004]. Чаще НАЖБП встречается у женщин (63-83%), хотя В. Bacon и соавт. (1994) обнаружили эту патологию и у значительного количества мужчин (58%). Несмотря на отсутствие отечественных данных, освещающих частоту НАЖБП можно предположить, что из более 2 млн. человек болеющих в России сахарным диабетом 2 типа, около двух третей, по-видимому, страдают НАЖБП. Первое место среди
причин развития неалкогольной жировой болезни печени и её развития занимает метаболический синдром [Мельниченко Г.А., Пышкина Е.А., 2001]. Ожирение, сахарный диабет 2-го типа и гиперлипидемия вместе или по отдельности, как правило, приводят к развитию НАЖБП [Целуйко В.И., с соавт., 2002], так как все эти патологические состояния объединяются метаболическим синдромом.
В настоящее время, в связи с патоморфозом заболеваний, значительным изменениям подверглись и сопровождающие их психические нарушения, преимущественно неврозоподобного характера, которые являются одними из первых проявлений в клинике НАЖБП и могут сохраняться на всем протяжении болезни. Психические нарушения, в известной мере, определяют степень тяжести заболевания, а также могут обусловить определенные психологические трудности при лечении подобных больных, поскольку своевременный правильно поставленный диагноз у большинства пациентов вызывает определенные трудности [Фадеенко Г.Д., 2003; Мансуров Х.Х., 2005]. Следует отметить, что почти не встречаются состояния галлюцинаторно-бредовых психозов и помраченного сознания, которые часто сопровождают патологию инфекционного происхождения. Преобладают психические нарушения пограничного уровня, которые можно отнести к соматогенным [Гиндикин В.Я., 2000].
В зависимости от этиологии заболевания выделяют первичную и вторичную НАЖБП.
Последние десятилетия были отмечены значительными открытиями и разработками в области неалкогольной жировой болезни печени. Вместе с тем, отмечается почти полное отсутствие современных комплексных исследований психологических и поведенческих изменений у больных НАЖБП. В литературе середины XX века доминируют клинико-психопатологические исследования, причём психиатры [Афанасьев Д. В., 1939; Невзорова Т. А., 1958; Невзорова Т. А., Коканбаева Р. Ф. 1955] чаще всего описывают характер отдельных проявлений и феноменов. За немногочисленным исключением
[Лобзин В. С, Лобзин Ю. В.,1990], непсихотические психические нарушения практически не изучались.
Одними из основных психопатологических проявлений у больных БАЖБП являются симптомы астенического круга, сочетающиеся с тревожными и депрессивными проявлениями, эти изменения характеризуются снижением общего фона настроения, нарушением социальных контактов, снижением физической активности [Карвасарский Б.Д., Простомолов В.Ф. 1988; Гиндикин В.Я., 2000]. Выявляются расстройства сна, вегетативные нарушения, снижение психической активности и самочувствия в целом представленных в МКБ-10 разделами: Р4-невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства, а также F3-расстройства настроения (аффективные расстройства) [Богомолов П.О., Шульпекова Ю.О., 2004]. Однако в доступной литературе нет указаний на психологические механизмы, характерные для формирования этого синдрома у больных при данной патологии печени.
Таким образом, комплексное и многомерное клиническое и экспериментально-психологическое изучение структуры эмоциональных нарушений и механизмов адаптации к болезни у больных НАЖБП в рамках МС, позволит уточнить механизмы их формирования, определить психодиагностические «мишени» для дальнейшего психотерапевтического воздействия. Это в свою очередь может иметь как теоретическое, так и практическое значение в плане изучения механизмов формирования, а следовательно, выбора «мишеней» для разработки психокоррекционных и психотерапевтических программ.
Целью настоящей работы является изучение психологической структуры эмоциональных нарушений и механизмов психической адаптации к болезни у больных с неалкогольной жировой болезнью печени в рамках метаболического синдрома (в связи с задачами психотерапии).
Исходя из цели, были поставлены следующие задачи:
На основе клинико-психологического подхода изучить феноменологию и частоту встречаемости основных клинических проявлений и жалоб у больных, их самооценку причин возникновения, течения и прогноза лечения; У
Определить роль психоэмоциональных факторов (фрустраторов) в формировании стресса болезни и её хронического течения;
Исследовать общую структуру неврозоподобных расстройств у больных в соотношении с особенностями клинических проявлений заболевания;
Изучить уровневые характеристики и содержательные компоненты тревоги и личностной тревожности в сочетании с другими эмоционально аффективными расстройствами (депрессией, астенией);
Исследовать типы отношения к болезни (внутренней картины болезни-ВКБ) в соотношении с клиническими проявлениями и результатами оценки эмоциональных расстройств;
Оценить специфику стратегий совладающего со стрессом поведения и механизмов психологической защиты больных с учетом их реальной жизненной ситуации и результатами исследования ВКБ;
Исследовать качество жизни больных в соотношении с типами отношения к болезни и совладающего со стрессом болезни поведения;
На основании проведенных исследований выделить актуальные «мишени» для психотерапевтической коррекции в комплексном лечении больных.
Положения выносимые на защиту: 1. Выявлено отсутствие различий в частоте встречаемых жалоб, анамнестических характеристик, при анализе клинико-психологических результатов неалкогольной жировой болезни печени у больных с «полным» и «неполным» метаболическим синдромом.
Для структуры клинико-психологических проявлений у больных с НАЖБП наиболее характерен астенический симптомокомплекс с
широким спектром проявлений: нарушения сна, снижение эмоциональной и физической активности, колебаниями настроения. Эмоциональные нарушения, проявляющиеся в неврозоподобной симптоматике, с доминированием астенического симптомокомплекса в сочетании с выраженной личностной тревожностью, в целом, определяют эмоционально-аффективную структуру у больных НАЖБП, как характерную для данной патологии;
Доминирующим типом отношения к болезни является сенситивный, при выраженном первом блоке (условно адаптивном) типе реагирования на болезнь, что подчеркивает выраженный внутренний конфликт у пациентов, в изучаемой группе, при внешне конструктивном и относительно реалистичном подходе к проблемам, связанным с болезнью;
Механизмы совладающего со стрессом болезни поведения больных с НАЖБП взаимосвязаны с механизмами психологической защиты. Присущие больным неконструктивные механизмы защиты формируют у них дезадаптивные стратегии поведения. Доминирующими механизмами психологической защиты являются «реактивные образования», «отрицание», «регрессия», которые связаны с выбором стратегий «бегство-избегание», «принятие ответственности», «поиск социальной поддержки», характеризуя больных как неуверенных в себе, сомневающихся, перекладывающих ответственность за принятие решения на социальное окружение;
Особенности течения заболевания, его клинические проявления с учетом психологических особенностей, оказывают влияние в целом на качество жизни больных, проявляясь в снижении физического (слабость, быстрая утомляемость) и эмоционального (низкая переключаемость, снижение общего социального функционирования, вплоть до выхода из зоны повседневных контактов) состояния, влияющего на жизненно важные области социального и личностного функционирования. Именно эти
особенности больных можно рассматривать в качестве существенных
психотерапевтических мишений при учете реальной жизненной ситуации
больных.
Научная новизна:
Впервые проведено целенаправленное изучение структуры эмоциональных
нарушений и механизмов адаптации к болезни у пациентов с неалкогольной
жировой болезнью печени в рамках метаболического синдрома. Определены
специфические особенности эмоционального реагирования, свойственные
больным с неалкогольной патологией печени. Выделены преобладающие типы
отношения к болезни при данном заболевании. Рассмотрены психологические
факторы, определяющие характер совладающего со стрессом поведения и
реагирование на заболевание. Изучены структурные особенности совладающих
со стрессом механизмов личности и их связь с клинической картиной болезни и
качеством жизни. Определены «мишени» для психотерапевтических
мероприятий.
Теоретическая значимость результатов диссертационного исследования: Проведенное исследование позволяет понять психологические механизмы формирования структуры психоэмоциональных нарушений, -внутренней картины болезни и адаптации к стрессовой ситуации, связанной с болезнью у больных с неалкогольной жировой болезнью печени. Взаимосвязи и взаимозависимости отношения к болезни и качества жизни позволяют обосновать теоретические положения, характеризующие их личностные образования как структурно сложные, много факторные, тем самым обосновывается методология исследования НАЖБП в рамках МС с системных, биопсихосоциальных позиций. Практическое значение работы:
Материалы данного исследования могут быть использованы для решения психолого-диагностических и экспертных задач в гастроэнтерологической клинике, в частности для раскрытия механизмов формирования эмоционально-аффективных и поведенческих характеристик личности, что значимо для
психофармакологической и психологической коррекции с оценкой их эффективности.
Клинико-психологические факторы влияющие на развитие, течение и прогноз метаболического синдрома
В рамках метаболического (МС) синдрома рассматриваются: абдоминально-висцеральное ожирение, тканевая инсулинорезистентность (ИР), гиперинсулинемия (ГИ), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или сахарный диабет (СД) 2 типа, ранний атеросклероз, дислипидемия, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и ряд других патологических состояний. Впервые о связи артериальной гипертензии, гипергликемии и подагры упоминается в работе шведского врача Е. Kylin (1923). J. Vague (1947) обратил внимание на связь абдоминального ожирения, сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. В литературе МС фигурирует под многими названиями: метаболический трисиндром [Camus J., 1966], синдром изобилия [Mehnert A. et al., 1968], синдром X [Reaven G., 1988], «смертельный квартет» [Kaplan N., 1989], гормональный метаболический синдром [Bjorntop Р., 1990] синдром инсулинорезистентности [Haffher S. et al., 1991], «хронический метаболический дисбаланс» [Беляков Н. А. и др., 2005].
Предпринимается множество попыток систематизировать и разработать единые диагностические критерии МС. Рабочее определение МС было принято ВОЗ в 1999 г. [Albert! К., Zimmet Р., 1998; WHO, 1999]. Согласно ему, для постановки диагноза МС, необходимо выявить у одного и того же больного НТГ или СД 2 типа и/или инсулинорезистентность, а также два или более из следующих показателей: повышение артериального давления (АД) более 140/90 мм рт. ст., дислипидемию (повышение уровня триглицеридов (ТГ) более или равное 150 мг/дл и/или снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) менее 35 мг/дл у мужчин и менее 39 мг/дл у женщин), центральное ожирение (отношение окружности талии к окружности бедер более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин) и/или индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2, микроальбуминурию (скорость экскреции альбумина с мочой более или равна 20 мкг/мин или соотношение альбумин/креатинин более или равно 30 мг/г). При этом состояние углеводного обмена оценивается согласно критериям, предложенным Комитетом экспертов ВОЗ в 1998 г. [Alberti К., ZimmetP., 1998].
Наиболее адаптированными к амбулаторной и эпидемиологической практике ранее являлись рабочие критерии экспертов Национального института здоровья США [NCEP АТР III, 2001], принятые, в том числе и Всероссийским научным обществом кардиологов. Согласно этим критериям, для постановки диагноза МС достаточно выявления у пациента трех или более из указанных ниже симптомов: абдоминального типа ожирения (по показателю окружности талии более 89 см для женщин и более 102 см для мужчин), повышенного уровня глюкозы натощак (более 6,1 ммоль/л), повышенного уровня ТГ (более 1,69 ммоль/л), снижения ХС ЛПВП (менее 1,29 ммоль/л для женщин и менее 1,04 для мужчин), повышения уровня АД более 135/85 мм рт. ст.
В апреле 2005 г. был опубликован Консенсус Международного диабетического фонда (IDF) [Zimmet P. et al., 2005], в котором были пересмотрены критерии МС, принятые ранее ВОЗ. Впервые в этом определяющем документе был сделан акцент на центральном ожирении, как ключевой характеристике МС и были предложены более низкие критерии диагностики центрального ожирения и нарушений углеводного обмена.
Согласно критериям IDF, МС - это центральное ожирение (для лиц европеоидной расы окружность талии у мужчин более или равна 94 см, у женщин более или равна 80 см, для представителей других расовых групп следует использовать этнически специфичные величины) в сочетании с двумя или более из следующих показателей: повышение систолического АД более 130 мм рт. ст., диастолического АД более 80 мм рт. ст. или проведение антигипертензивной терапии, повышение уровня ТГ более 150 мг/дл (более 1,7 ммоль/л) или проведение специфического лечения, снижение уровня ХС ЛПВП менее 40 мг/дл (менее 1,03 ммоль/л) для мужчин, менее 50 мг/дл (менее 1,29 ммоль/л) для женщин или проведение специфического лечения, уровень глюкозы плазмы натощак более 5,6 ммоль/л или предварительно диагностированный СД 2 типа. При этом в клинической практике выявление НТГ также может быть использовано для постановки диагноза МС, но все эпидемиологическое сообщения о распространенности МС должны учитывать только уровень глюкозы плазмы натощак или предварительно диагностированный СД 2 типа.
Зарубежная статистика утверждает, что в западных странах от метаболического синдрома страдают 25-35% населения [Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H., 2002]. Процент лиц в возрасте старше 60 лет с данным диагнозом составляет 42-43,5%. В целом в США от него страдают 47 млн. граждан (Haffher S.M., 2005). Не оставляет сомнений тяжесть протекания и неблагоприятность прогнозов данного заболевания.
По оценке специалистов Ассоциации в экономически развитых страна количество людей с метаболическим синдромом в возрасте 20-30 лет составляет 20-25 процентов [Anderson P.J., Critchley J.A., Chan J.C., Cockram C.S., Lee Z.S., Thomas G.N., Tomlinson В., 2001]. В возрастной же группе от 30 до 50 лет их число приближается уже к 40 процентам [Nielsen F.S., Rossing P., Gall M.A., Smidt U.M., Chen J.W., Sato A., Parving H.H., 1997]. Достоверные данные о распространенности метаболического синдрома отсутствуют, однако, можно указать, что в популяции лиц старше 30 лет, проживающих в экономически развитых странах, распространенность сахарного диабета 2 типа составляет 6-8%, артериальной гипертензии - 17-22%, ИБС - 25% и ожирения -30%.
Клиническое значение метаболических и гормональных нарушений, объединенных рамками синдрома, обусловлено тем, что их сочетание резко ускоряет развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, занимающих первое место среди причин смертности населения экономически развитых стран. Метаболический синдром "запускается" неправильным образом жизни (питание, стресс, сидячий образ жизни, экологические проблемы и т.п.). Но его причины лежат намного глубже - это генетический сбой организма. Так же сочетание средовых и наследственных факторов может иметь значение в этиологии и распространенности метаболического синдрома [Krook А., О RahiUy S., 1996; Болотова Н.В., Аверьянова А.П., Дронова Е.Г., Лазебникова СВ., 2006]. Несмотря на то, что каждое из проявлений метаболического синдрома является давно известным фактом, целостного восприятия, а следовательно, и правильного отношения к синдрому у врачей широкой практики до сих пор не существует. Возможно, это связывается с тем, что как уже было сказано выше, не всегда может быть выявлена одновременность клинической манифестации всех компонентов метаболического синдрома, отсюда возникают определенные трудности в диагностике и проведении профилактических мероприятий. Начальные признаки метаболических нарушений выявляются уже в детском возрасте и, безусловно, чаще они регистрируются в группе детей, имеющих отягощенную наследственность и избыточную массу тела. По различным данным [Петров Д.П., Назаренко Л.И., 1999; Чурилов Л.П., 2001; Закревский В.В., Лифляндский В.Г., 2003] при наличии ожирения у обоих родителей дети страдают им в 78-80 % случаев, при ожирении у одного из родителей - в 40-50% случаев, при отсутствии ожирения у родителей — в 8-14% случаев.
Обзор нозологических форм, как компонентов входящих в состав комплексного метаболического синдрома; общие клинико-психологические соотношения
Объединенные в метаболический синдром заболевания имеют свою как клиническую, так и психологическую стороны, влияющие на течение болезни. Психосоматика, по определению А.В.Петровского, М.Г.Ярошевского (1998), представляет собой направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение соматических заболеваний. Термин «психосоматика» был предложен в 1818 г. немецким врачом R.Heinroth, назвавшим «психосоматическими» соматические феномены, возникновение которых изначально было связано с психоэмоциональными сдвигами. Несколько позднее был введен термин «соматопсихические» соотношения (Jacobi, 1992), чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-психических заболеваний. В настоящее время психосоматические расстройства, связанные с эмоциональными перегрузками приобретают постепенно все более значительную роль в общесоматической практике [Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Гиндикин В.Я., Семке В.Я., 1998; Тхостов А.Ш., 2002].
На современном этапе развития учения о функциональной патологии [Иванова СВ., 2002], в качестве основополагающих для клинической интерпретации соматогенных расстройств [Гиндикин В.Я., 2000] могут рассматриваться два направления - психоцентрическое и соматоцентрическое. В рамках психоцентрического направления автор выделяет концепции психогенеза, характерологически ориентированные концепции и концепции, описывающие реализацию психической патологии в сфере телесных расстройств. По мнению многих авторов, учет психических факторов в механизмах патогенеза болезни позволяет раскрыть социально-психологическую детерминацию патологии человека, объяснить ее своеобразие [Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981.]. В рамках психоцентрического подхода формулируется концепция соматизации как «базисного механизма» реакции человека на стресс. Соматизация определяется как «выражение личностного или социального дистресса в идиоме телесных жалоб с требованием медицинской помощи» [Николаева В.В., Арина Г.А., 2003]. Выделяют три основных компонента соматизации: собственно телесных ощущений, когнитивный (осмысление и интерпретации симптомов пациентами в аспекте угрозы собственному здоровью) и поведенческий (действия и социальные связи субъекта, которые вытекают из интерпретации собственных ощущений) [Lipowski Z.J., 1988]. Вводятся понятия соматизирующихся личностей, соматизированной тревоги, соматизированной депрессии [Goldberg D.P., Bridges К., 1988]. По мнению Lipowski ZJ. (1988), соматизация часто развивается как результат физиологического сопровождения эмоционального раздражителя, существенной части первичного психического расстройства: внимание пациента фиксируется на типичных соматовегетативных проявлениях тревоги, таких как боль грудной клетке, сердцебиение, расстройство желудочно-кишечного тракта. У пациентов со стойкими функциональными расстройствами выявляется высокая (до 50% и более) частота депрессивных нарушений [Smith T.W., 2001; Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А., 2006].
В рамках соматоцентрического подхода в качестве основы, функциональных нарушений внутренних органов рассматриваются определенные патофизиологические девиации, либо латентные или минимально выраженные (субклинические) проявления соматической патологии. В соматоцентрически ориентированных исследованиях симптомы кардионевроза рассматриваются в числе клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии, патогенез которой большинством авторов рассматривается как многофакторный (включая и участие стрессовых воздействий). В числе таких факторов указываются структуральные изменения в результате перенесенных (или актуальных) острых или очаговых инфекций, интоксикаций, наследственные морфологические аномалии, гормональные дисфункции, очаги ирритации. Некоторые авторы указывают на сопряженности части соматовегетативных симптомов при НЦД, в том числе кардиалгии, с остеоартрозом шейно-грудного отдела позвоночника [Вейн A.M. с соавт., 1998]. Поскольку связи между соматическим и психическим уровнем носят двусторонний характер, любой из элементов каждого уровня может выступать и в качестве причины, и в качестве следствия, замыкая собой («порочный») круг психосоматического-соматопсихического взаимодействия и образуют патологические кольцевые зависимости [Коркина М.В., Марилов В.В., 1998; Wasserman L.I., Trifonova Е.А., 2006].
Гипертоническая болезнь, атеросклероз и сахарный диабет второго типа в настоящее время рассматриваются как естественные и закономерные осложнения ожирения. Установлено, что в основе их патогенеза лежит явление снижения чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность) и компенсирующая это состояние гиперпродукция инсулина клетками поджелудочной железы (гиперинсулинизм) [Гинзбург М. М. Козупица Г. С, 1997].
В настоящее время экзогенно-конституциональное (алиментарное) ожирение является одной из самых распространенных форм патологии среди населения, приводящей к появлению и развитию многих заболеваний, сокращающих продолжительность жизни человека. Этому способствуют выраженный дисбаланс пищевого рациона и низкая физическая активность, сочетающаяся со все возрастающей психологической нагрузкой [Вознесенская Т.Г. с соавт., 2000]. Данная проблема становится еще более актуальной в связи с низкой эффективностью существующих и широко рекламируемых методов лечения ожирения. В ряде современных работ указывается на приоритетное значение психологических факторов в генезе ожирения и психосоматический характер данного заболевания [Bjorntorp Р., 2005].
Методы исследования
Для получения анамнестических данных, субъективной картины и объективного клинического статуса больных НАЖБП в рамках МС использовался классический клинический метод.
В целях получения более полной клинической картины был использован метод формализованного интервью, представляющий собой одно из основных направлений скрининговых клинических и экспериментально-психологических исследований. Для этих целей была разработана формализованная карта клинико-анамнестического и психодиагностического обследования больного с гастроэнтерологическими расстройствами. Карту заполнял врач гастроэнтеролог и медицинский психолог. Полученных показатели в дальнейшем подвергались математико-статистической обработке и содержательной интерпретации.
Опросник невротических расстройств симптоматический (ОНР-СИ)
Для количественного определения степени выраженности невротических расстройств и содержательного описания жалоб больных применялась методика «симптоматический невротический опросник» («SIO») [Aleksandrowitch et al., 1981].
Методика разработана на кафедре психотерапии Краковской Медицинской Академии и апробирована в отделении неврозов и психотерапии института им. В.М. Бехтерева. Опросник состоит из 158 пунктов, в которых отражены основные невротические жалобы. Все пункты опросника сгруппированы в 13 шкал, соответственно основным невротическим синдромом (тревожно-фобические расстройства, депрессивные расстройства, аффективная напряженность, расстройства сна, аффективная лабильность, астенические расстройства, сексуальные расстройства, нарушение социальных контактов, ипохондрические расстройства, ананкастические расстройства, сомато-вегетативные расстройства).
Компьютерная версия этого опросника разработана в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. Бехтерева, с модификацией интерпретационной базы знаний [Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003]. Интегративный тест тревожности (ИТТ) Основой для разработки тестовой методики послужили результаты многочисленных исследований, рассматривающих тревогу и тревожность как многомерные и сложные по структуре психические феномены [Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 1997]. Методика ИТТ содержит шкалы, описывающие личностную тревожности и ситуативную тревогу по таким структурным компонентам как: эмоциональный дискомфорт, астенический и фобический компоненты, тревожная оценка перспектив и социальная защита, а также общий показатель. Выраженные в станайнах шкальные значения позволяют определить преобладающие компоненты в переживании тревоги. Методика диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ)
Методика была разработана в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева для диагностики типов личностного реагирования на болезнь, социальную дезадаптацию в связи с болезнью [Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Карпова Э.Б., Вукс А.Я., 1987, 2000]. В качестве содержательной теоретико-психологической основы методики была взята концепция психологии отношений В. Н. Мясищева, типология реакций личности на болезнь, предложенная А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым в 1980 г., включающая гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, апатический, меланхолический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический типы отношения к заболеванию.
Опросник «Способы копинга» (WOCQ) Разработанный R. Lazarus, S. Folkman (1984) [Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003] опросник «способы копинга» «The Ways of Coping Questionnaire» - WOCQ используется для выявления особенностей планирования решения проблем. WOCQ состоит из 50 утверждений, каждое из которых представляет определенный стандартный вариант поведения в трудной ситуации. Пункты опросника объединены в 8 шкал, соответствующих основным видам ситуационно-специфических копинг стратегий, выделенных авторами «Конфронтативный копинг», «Дистанцирование», «Самоконтроль», «Поиск социально поддержки», «Принятие ответственности», «Бегство-избегание», «Планирование решения проблемы», «Положительная переоценка».
Сумма баллов по каждой из 8 шкал (сопоставление с нормативными данными) характеризует степень выраженности изучаемых ситуационных копинг-стратегии, а совокупность шкальных оценок отражает индивидуальную интраструктуру совладающего поведения.
В целом опросник направлен на. исследование совладющего поведения и углубленного анализа этиопатогенеза нервно-психических и психосоматических расстройств. Методика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС)
Методика ИЖС («Life style index» - LSI) [Plutchik et al., 1979]) позволяет диагностировать систему механизмов психологической защиты и оценить степень напряженности каждого механизма психологической защиты у конкретного пациента. Окончательный вариант методики, адаптированный в лаборатории клинической психологии и отделении наркологии Института им. В.М. Бехтерева [Вассерман с соавт., 1999], состоит из 97 вопросов, направленных на выявление восьми видов психологической защиты: отрицание, вытеснение, замещение, компенсацию, реактивное образование, проекцию, интеллектуализацию, регрессию. «Сырые» оценки, в дальнейшем, могут быть сопоставлены с нормативными данными или переведены в процентильные показатели.
Результаты клинико-психологического исследования больных неалкогольной жировой болезнью печени в рамках метаболического синдрома
В результате анализа историй болезни, в группу исследуемых были отобраны больные с диагнозом неалкогольная жировая болезнь печени. Диагноз ставился лечащим врачом на основании проведенного клинико лабораторного исследования. Основные жалобы, предъявляемые больными, представлены в таблицах 9 и 10. Из таблицы 9 видно, что больные исследуемой группы чаще испытывают общую слабость, вялость, снижение работоспособности, потерю общей психической активности. Так же больные предъявляли жалобы на снижение общего уровня физической активности, чаще связывая свое физическое состояние с наличием заболевания. Предъявляемые больными жалобы входят в астенический симптомокомплекс, который прослеживается в ряде разделов рубрики F4-MKB-10, в частности F45,3 «соматоформные вегетативные дисфункции», что говорит о близости основных клинических проявлений к неврозоподобным расстройствам. При разделении изучаемой группы на «полный» и «неполный» МС происходит некоторое смещение акцентов предъявляемых жалоб больными. Так, для больных с «полным» МС наиболее характерные предъявляемые жалобы на общую слабость (54%), а для больных с «неполным» МС наиболее характерны жалобы на боли в области сердца (90%), слабость (76,7%). Остальные предъявляемые жалобы не носят специфичный характер, присущий группе «полного» или «неполного» МС. Проведенные клинические исследования выявили локализацию болевых ощущений характерных для исследуемой группы (таблица 10). Наличие и локализация болевых ощущений у данной категории больных, характерны для неалкогольной жировой болезни печени. Наиболее часто больные жалуются на боль в животе (43,85%), в частности на боль в правом подреберье (43,2%). По характеру болевые ощущения носят «ноющий» характер (36,7%), а по интенсивности -умеренная (51%). Эти боли, по мнению больных, в период до обследования и после него вызывают постоянный дискомфорт, тревогу, опасения неизлечимой болезни, нередко ипохондрическую фиксацию. У больных, употребляющих алкоголь в минимальном количестве, неоднородную структуру печени выявляли реже, чем у больных, употребляющих алкоголь в низких дозах (53,1% по сравнению с 85,7%, р 0,05). Это согласуется с мнением R. Coates и соавт. (1986) о том, что даже незначительное употребление алкоголя (20 г/сут) может вести к развитию стеатоза печени, и противоречит мнению J. Dixon и соавт. (2001) полагающих, что умеренное употребление алкоголя снижает риск развития НАЖБП у больных с ожирением. У больных, употреблявших алкоголь в прошлом в дозах, превышающих рекомендованные ВОЗ, чаще, чем у больных ранее не злоупотреблявших алкоголем, выявляли выраженный стеатоз (3 и 4 степень) (25,0 % в сравнении с 5,9 %, р 0,05) и неоднородную структуру печени (85,7 % в сравнении с 53,1 %, р 0,05). Таким образом, употребление алкоголя даже в «безопасных» дозах и злоупотребление алкоголем в прошлом являются факторами риска прогрессирования НАЖБП [Петрова Ю.Н., 2007].
При анализе заболеваний, выявляемых у больных НАЖБП, особое внимание уделялось проявлениям метаболического синдрома (рис.12). Ожирение выявлено у 61,9 % больных, в т.ч. у 32,5 % — 1 степени, у 22,3 % — 2 степени, у 7,1 % — 3 степени. У 38,1 % — диагностирована избыточная масса тела. СЖО больных составило в среднем 32,3±0,7 %, у всех наблюдали абдоминальный тип распределения жира. Согласно данным V. Ratziu и соавт. (2005), G. Marchesini и соавт. (2001), C.Day, S. Saksena (2002), развитие НАЖБП связано с абдоминальным ожирением.
Полученные данные при помощи разработанной клинико-психологической карты, дают основание говорить о связи клинических и психологических особенностях характерных для данной патологии. В частности, характерные для данных больных жалобы астенического круга связаны с объективным физическим недомоганием, которое хотя и вносит дискомфорт в жизнь пациентов, тем не менее не носит выраженный характер. Здесь, мы имеем дело скорее с личностной реакцией на хроническое течение заболевания. Существенную роль в развитие болезни играет наследственный фактор. Большинство пациентов еще задолго до осознавания собственной болезни были знакомы с проявлениями МС и в частности с ожирением, АГ, СД 2типа. Эти заболевания в той или иной мере присутствовали в их семьях, ими болели их родственники. Постоянно соприкасаясь с хроническими болезнями в семье, пациенты переставали различать их как болезнь и в последствии не распознавали болезнь у себя, или отказывались верить в наличие таковой.
При распределении группы на «полный» и «неполный» МС значимых различий по предъявляемым жалобам и по локализации болевых ощущений найдено не было, что еще раз показывает общую тенденцию клинических и психических проявлений, характерных для исследуемой группы в целом. Именно по-этому мы рассматривали данный показатель в общем массиве.
Для диагностики неврозоподобной симптоматики у больных с НАЖБП был использован «Опросник невротических расстройств-симптоматический» (ОНР-СИ). Таблица 11 Средние данные, отражающие специфику и степень выраженности неврозоподобных расстройств у больных неалкогольной жировой болезнью печени в рамках метаболического синдрома по данным опросника ОНР-СИ (в %) в общем массиве № Невротические симптомы: субшкалы SIO Исследуемая группа М±ш Ранг в группе 1 Тревожно-фобические 22,81±1,99 9 2 Депрессивные 2б,42±1,92 7 3 Беспокойство 26,98±15б6 6 4 Расстройства сна 37,75±2,28 2 5 Аффективная лабильность 34,90±2,10 3 Продолжение таблицы 11 Средние данные, отражающие специфику и степень выраженности неврозоподобных расстройств у больных неалкогольной жировой болезнью печени в рамках метаболического синдрома по данным опросника ОНР-СИ (в %) в общем массиве 6 Астенические расстройства 40,32±2,23 1 7 8 Сексуальные Дереализационные 16,86±1,70 14,25±1,57 1213 9 Обсессивные 18,89±1,87 11 10 Нарушения социальных контактов 23,46±1,97 8 11 Ипохондрические 33,74±2,68 4 12 Психастенические 21,84±2,16 10 13 Соматовегетативные 27,35±1,73 Рисунок 13 Выраженность неврозоподобных расстройств у больных с неалкогольной жировой болезнью печени
В таблице 11 (рис.13) представлены результаты применения методики ОНР-СИ в группе исследуемых больных. Как видно из полученных данных, имеющаяся симптоматика представлена разнообразными неврозоподобными проявлениями. Наряду с незначительным среднем уровнем выраженности неврозоподобной симптоматики у больных в группе преобладают расстройства астенического круга 40,32±2,23 баллов. Для изучаемых больных характерна быстрая утомляемость при выполнении различной деятельности, требующей приложения усилий, при этом нередко возникает раздражительная слабость. Характерно постоянное чувство усталости, снижение побуждений к деятельности, в отдельных случаях отмечается снижение быстроты мышления и ухудшение памяти.
Жалобы на расстройство сна занимают второе место в ранговом распределении и составляют 37,75±2,28 баллов. Конкретными проявлениями расстройства сна являются кошмарные сновидения, пугающего характера, а также трудности засыпания, когда больной часами лежит в постели и не может уснуть. Часто встречаются пробуждения среди ночи, с последующим трудным засыпанием, прерывистый сон, в некоторых случаях больные отмечали у себя бессонницу. Длительность нарушения сна не зависит от длительности заболевания. Больные отмечали нарушения сна задолго до фактического начала заболевания, считая это естественным, присущим им состоянием. Подавляющее большинство больных, несмотря на беспокоящее их отсутствие нормального сна, не обращались к специалистам по поводу этого дискомфорта, считая это состояние не требующим внимания специалистов.
Похожие диссертации на Структура эмоциональных нарушений и механизмов адаптации к болезни у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени в рамках метаболического синдрома : в связи с задачами психотерапии
