Введение к работе
Актуальность темы. Эпилепсия - распространенное нервно-психическое заболевание с полиморфной клиникой, слояным этио-патогенозом и весьма неопределенным прогнозом, несмотря на очевидные успехи лекарственного и хирургического лечения. По данным эпидемиологических исследований, частота встречаемости эпилепсии колеолется от 0,2 до 0,8 обп^й популяции и имеет тенденции к возрастают (Сараджипвили П.И., Геладзе Т.Ш., 1977; Болдырев А.И., 1984; Биниауришвили Р.Г., Вейн A.M. и др., 1985; Громов С.А., 1987; Ковалев В.В., Белов В.П., Венцовский Е., 1988; Haueer її, , 1978; Haueer W. , Annegera J. , Anderson V;, 1983).
В настоящее время наблюдается отчетливый патоморфоз эпилепсии (природный и лекарственный), преобладание относительно кэнее тяяелых ее форм. Вместе с тем, суі^зствует значительное количество больных с прогрэдиентнкм течением заоояевания, резистентных к комплексной медикаментозной терапии, для которых хирургическое лечение является, возможно, единственным способом компенсации, вторичной и третичной профилактики (Панченко П.М., Гец И.С., Эгапте'йн И.И. и др., 1975; Сараджипвили П.Ц., ^енкели С.А., 1982; Bngel J. , 1983; Ojeoann ., 1987).
До 80 оольных заоолевают в детском и гношеском возрасте (Коровин A.M., 1973,1984; Lennox J». .Lennox И. , I960; Hauaer W.et al., 1983), поэтому эпилепсия продолжает оставаться проолемой не только здравоохранения; она приооретает социальное значение, затрагивая интересы семьи, производства и общества в целом.
Психические нарушения при эпилепсии у детей и взрослых изучаются давно; они оооищэны во многих клинических раоотах (Попов Е.А., I960; Абрамович Г.Б., 1965; Каубиш В.К., 1969; Болдырев А.И., 1971,1984; Сухарева Г.Е., 1974; ТецИ.С, 1977; Абрамович Г.Б., Харитонов Р.А., 1979; Тиганов А.С., 1983;Кова-лев В.В. и др., 1988; Oibba P. , 1951; Lennox W. , Lennox И. , I960;Kreindler А. , I960; Schorch О. , 1967* Jena D., 1969; Floor-Henry P., 1972,1975; Bruene J. et al. , 1974;Hermann B. , Whitman 3. , 1984 и др.).
В указанных и многих других работах описывается пароксиз-мальные и постпароксизмальные нарушения психических процессов и эмоциональной сферы, относительно стойкие расстройства интел-лектуально-мнестических функций, личности и поведения в интерик-тальном периоде, подчеркивается большая выраженность и более широкий спектр психических изменений у больных с височной эпилепсией. Вместе с тем в клинической феноменологии психических нарушений при эпилепсии немало противоречий. Рдц авторов отмечают, что изменения психики у больных неоднородны и выявляются далеко не всегда, они не являются выражением неооратимого эпилептического дефекта (Беляев В.П., 1976; Биниауришвили Р.Г. и др., 1985; Kreindler А. , I960; Jems D., 1969;Roberta J.et al., 1987). Специфичность изменений личности при эпилепсии также оспаривается; считавшиеся ранее типичными "эпилептические" проявления характера и поведения больных рассматриваются как следствие органического поражения мозга в сочетании с вторичными, функционально обусловленными расстройствами, связанными преимущественно с реакцией личности на болезнь (Биликевич А., 1970; Братусь Б.С., 1972; Громов С.А., Якунина О.Н., 1978; Болдырев А.И., 1984; lange В. .Kucha Н. , 1972; Qastaat Н. , 1975; Triable М. , 1983 и др.).
Относительный субъективизм клинико-психологических заключений обусловил необходимость привлечения в эпилептологию экспериментально-психологических методов, с помощью которых делается попытка объективно изучить структурные особенности и механизмы нарушений познавательной деятельности и личности больных на разных этапах заболевания. Накоплено немало фактов, показывающих диагностическое и экспертное значение нарушений внимания, памяти, мышления, интеллектуальной деятельности и эмоционально-личностных характеристик больных, их взаимосвязь с к: иническими характеристиками, в особенности у оольных с фокальными (парциальными) эпилепстическими припадками (Шапиро Л.С, 1968,1972; Мадорский В.А., Шестакова Т.Б., 1975; Якунина О.Н., 1976,1983; Белая И.И., 1978,1981; Ткаченко СВ., 1986; Биниауришвили Р.Г., Вейн A.M. и др., 1985; Хазанова Н.С., 1987; Сергеев В.А., 1989; bennox W. , Lennox ы. , I960; Kilner В., 1968,1972; Wolf О. , 1970; Наввшваеп Т. , 1975; Hanger J. , Klein J., 1983;Hermann В. , Whitman 3. , 1984 и мн.др.). Однако, в большинстве работ
\
реваэтея частные психодиагностические задачи, полученные датшэ, кав правило, нэ увязывается с структурно^-функционаяьными особенностями эпилептических очагов. Нейропсихологическап диагностика у больных эпилепсией в предоперационный период ограничивается, в основной, исследованием отдельных высших психических функций (ШФ) овз применения комплекса стандартизованных и сенсиоилнзи-рованных проб. Сравнительная эффективность нейропенхологической диагностики при эпилепсии не изучена, так же как и особенности нейропсихологического статуса у оольных с различными типами припадков и постпароксизмальных психических расстройств, вклю-іая относительно стойкие изменения личности.
Существенные вопросы, связанный с экспериментальным изучением системы отношения больных к своему заболевание, осооеннос-тей ценностно-мотивационной сферы и интерперсонального поведения больных во взаимосвязи с клиническими и топико-диагностиче-скими характеристиками практически остается неразработанными. Таким ооразом, доминирущая в настоявше время гипотеза об обусловленности психических изменений при эпилепсии констелляцией оиологических и психосоциальных факторов экспериментально-психологическими исследованиями убедительно не подтверждена. Между тем совершенствование медикаментозного и хирургического лечения больных эпилепсией, необходимость оценки его эффективности, развитие оощемедицинской концепции реабилитации определяют новые задачи медицинской психологии, в частности психодиагностики, в этой области, наиболее важными из которых является изучение структуры нарушенных и сохранных компонентов психических функций в связи с локализацией очагов поражения, актуального психического состояния больных, раскрытие содержательных сторон личности с целью психологического оооснования психотерапевтических и социотерапевтических методов воздействия - неотъемлемого звена любой реабилитационной программы (Каоанов М.М., 1977, 1985; Карвасарский Б.Д., 1982).
Представляется, что оощей методологической основой таких исследований должен являться комплексный подход с учетом элементов системности, позволяющий изучать психические явления, исходя из принципов многомерности, многоуровневости и иерархичности (Ломов Б.ф., 1975,1984; Судаков К.В., 1987). Последнее, в свою очередь, предполагает .адекватные методы их исследования
на пути от элементарных (сенсорно-перцептивных), до высших (цанностно-ыотивационных и др.) уровней с анализом механизмов и взаимосвязей ыевду ними. С учетом сказанного реализация конкретных медико-психологических исследований при эпилепсии наиболее плодотворна через теоретическую концепцию функционального диагноза, рассматривающего в единстве клинические (биологические), психологические и ситуационно-средовые факторы болезни в их влиянии на уровень и формы адаптации и компенсации личности (Вайзе К., Воловик В.М., I960; Каоанов 11.Ы., 1980). Обоснование психологической диагностики в рамках этой концепции в медико-психологических исследованиях при фокальной эпилепсии, как пограничном нервно-психическом заболевании, практически не осуществлялось.
Цель и задачи работы. Основной целью раооты являлось экспериментально-психологическое изучение структуры и механизмов нарушений психических функций и личности у больных фокальной эпилепсией, включая сенсорно-перцептивный, гностический, интел-лектуально-мнестический, эмоционально-личностный и коммуникативно-поведенческий уровни в аспекте функциональной асимметрии полушарий; разработка на этой основе критериев психологической диагностики для обоснования функционального диагноза в связи с задачами реабилитации больных.
Для осуществления основной цели работы решались следующие задачи:
1. Исследование процессов обнаружения и различения сенсор
но-акустических сигналов в различных условиях их предъявления
у больных с височной эпилепсией, разработка и практическая апро-оация психоакустических, топико-диагностических методов исследования.
-
Изучение структуры нарушений высших психических функций у больных фокальной эпилепсией в их взаимосвязи с клиническими характеристиками; оценка сравнительной эффективности многомерной нейропсихологической диагностики очагов поражения мозга при различных типах припадков.
-
Определение характера и уровня изменений интеллектуальной деятельности у больных фокальной эпилепсией в аспекте функциональной асимметрии полушарий.
-
Анализ особенностей отношения к болезни у больных эпи-
лепсией в зависимости от типов и частоты припадков, длительности заболевания и локализации органического поражения мозга.
-
Сравнительное исследование особенностей самооценки интерперсональных отношений сольных фокальной эпилепсией и другими нервно-психическими расстройствами.
-
Изучение структуры ценностно-ыотивационной сферы личности больных эпилепсией в соотношении с клиническими характеристиками.
-
Разработка на основе результатов экспериментально-психологического исследования психодиагностических критериев и практических рекомендаций для обоснования психологического оло-ка функционального диагноза при эпилепсии в связи с программами социально-трудовой реабилитации оольных.
Научная новизна. Принципиально новым в работе является применение комплексного подхода, реализуемого с помощью многомерной психологической диагностики через концепцию функционального диагноза для экспериментально-психологического обоснования полифакторной обусловленности патогенеза психических изменений при эпилепсии; разработка на этой основе адекватных психодиагностических методов исследования больных эпилепсией в связи с задачами восстановительного лечения и реабилитации. Впервые проведен анализ нарушений на разных уровнях функциональных подсистем психической сферы Оольных эпилепсией, включая сенсорный, гностический, интеллектуальный и эмоционально-личностный.
Впервые на модели больных с височной эпилепсией показано топико-диагностическое значение специально разработанных психоакустических методов исследования, основанных на процессах обнаружения и различения звуковых сигналов различной длительности.
Впервые на основе многомерной нейропсихологической диагностики и с помощью специально разработанных сенсибилизированных проб и заданий показано, что анализ расстройств речи, гнозиса, праксиса, модальностно-специфических видов памяти и других ВПФ у неоперированных больных фокальной эпилепсией может иметь существенное топико-диагностическое значение при выявлении доминирующих эпилептических очагов и для суждения о мозговых механизмах нарушений психических функций.
Определены специфические закономерности характера и уровня нарушений интеллектуальной, деятельности у больных с различ-
- б -
ной локализацией и латералиэацией эпилептических очагов, верифицированных во время нейрохирургических операций.
Впервые с помощью специально раэраоотанной тестовой методики изучена система отношений больных эпилепсией к своему заболевание, показана взаимосвязь компонентов отношения к болезни с клиническими и социальными характеристиками испытуемых.
Впервые проведен сравнительный анализ осооенностей и уровня самооценки интерперсональных отношений и ценностных ориентации у сольных эпилепсией с различной локализацией очагов пора-гения мозга.
Практическая значимость. Экспериментально обосновывается многофакторная теория патогенеза психических изменений у больных эпилепсией. С помощью методов психологической диагностики раскрываются особенности дефектов психических функций и содержательные характеристики дезадаптированной болезнью личности, позволяющие психологически обосновать различные виды экспертных заключений, психокоррекционные воздействия в комплексной системе восстановительного лечения и реабилитации больных.
Разработанные психоакустические и стандартизованные нейро-психологические методы исследования позволяют значительно повысить эффективность топической диагностики эпилептических очагов, в осоиенности при височной эпилепсии и объективность оценки динамики восстановления психических функций после хирургического лечения больных.
Использование оригинальной тестовой методики Тип отношения к болезни" позволяет более объективно диагностировать особенности личностных реакций больных эпилепсией на болезнь, выявлять "мишени" для направленной психотерапевтической раиоты с больными в комплексе лечебно-восстановительных и психопрофилактических мероприятий, осуществлять оценку про/тюза социально-трудовой адаптации больных. Этим же целям служат результаты медико-и социопсихологических исследований интерперсонального поведения и ценностно-мотивационной сферы больных эпилепсией; их практическое значение определяется также возможностью исполь. зования данных экспериментального исследования для разработки социотерапевтических мероприятий, включая семейную психотерапию и организацию терапевтической среды в лечебных коллективах.
Результаты исследования имеют непосредственное значение для усовершенствования програкм подготовки специалистов-врчей и психологов, работающих с больными эпилепсией.
Апробация и внедрение. Результаты многолетних исследований, вошедшие в диссертационную работу, неоднократно докладывались и представлялись на Всесоюзных и республиканских съездах невропатологов и психиатров. Всесоюзных съездах общества психологов, Всесоюзных и международных конференциях и симпозиумах, научно-практических конференциях регионального значения.
Данныэ научных разраооток вошли в программу лекционных курсов и практических занятий по нейропсихологии для студентов психологического факультета ЛГУ и усовершенствования специалистов-психологов в Институте им.В.М.Бехтерева.
Разраоотанные психолого-диагностические подходы и конкретные методы исследования отражены в главе коллективной монографии и пяти методических рекомендациях МЗ РСФСР. Внедрение методик и методических рекомендаций осуществлено в более чем 60 учреждениях здравоохранения (67 актов о внедрении).
За технические разработки получено 2 диплома ВДНХ СССР; оригинальные методические разработки подтверждены 6 рационализаторскими предложениями.
Структура и ооъем диссертации. Диссертация состоит из вве
дения, 9 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложе
ния. Иллюстративный материал представлен в таблицах и ри
сунках. Список литературы содержит источников, из которых
на иностранном языке. Содержание работы изложено на
страницах машинописи, из них страниц основного текста.
