Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы. CLASS 9
Глава 2. Материал и методы исследования. 51
Глава 3. Анализ жалоб, предъявляемых больными . 63
Глава 4. Исследование высших психических функций у лиц с невротическими расстройствами и участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС . 71
Глава 5. Синдромы, выявленные у лиц с невротическими расстройствами и участников лпа на ЧАЭС . 133
Глава 6. Обсуждение результатов. 164
Выводы 17 3
Литература 175
Приложение 210
- Анализ жалоб, предъявляемых больными
- Исследование высших психических функций у лиц с невротическими расстройствами и участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС
- Синдромы, выявленные у лиц с невротическими расстройствами и участников лпа на ЧАЭС
Введение к работе
Актуальность работы. Авария на Чернобыльской АЭС - одна из крупнейших радиационных катастроф в мире. Особенностью этой катастрофы явилось значительное изменение среды обитания нескольких миллионов человек, проживающих на территориях, загрязненных радионуклеидами. Это сделало весьма актуальной проблему изучения влияния малых доз радиации на состояние психических функций. Центральным является вопрос о том, насколько специфично это влияние.
На настоящий момент накоплен большой фактический материал о состоянии здоровья населения после аварии на ЧАЭС. Психоневрологические расстройства занимают ведущее место в картине заболеваемости пострадавших, а проведенные исследования и динамические наблюдения свидетельствуют о высокой распространенности и неблагоприятном клиническом течении психических расстройств Наибольший риск формирования психической патологии имеют участники ликвидации последствий аварии (ЛПА) 1986-87 гг., а также работавшие 3-5 лет на объектах в зоне отчуждения.
Психиатрические исследования выявляют широкий спектр расстройств психической сферы, которые характеризуются сочетанием астенических, соматоформных, аффективных (гипотимного полюса) нарушений. При этом важное место в структуре синдромов занимают интеллектуально-мнестические расстройства, которые проявляются повышенной истощаемостью и снижением темпа психической (интеллектуальной) деятельности, нарушениями внимания, снижением памяти.
Данные клинического неврологического, психофизиологического и др. исследований указывают на разнообразные нарушения в работе центральной нервной системы у участников ЛПА на ЧАЭС, которые проявляются в виде выраженной вегетативной и нейроэн-докринной дисфункции, нарушений в сосудистой системе, признаков нарушения работы анализаторных систем, патологических изменений электрической активности мозга.
Выявленные психоневрологические расстройства имеют сложную структуру, характеризуются неблагоприятным течением с фор мированием стойких и резистентных к терапии нарушений психической деятельности, приводящих к социальной дезадаптации и инвалидности. Динамические наблюдения указывают на нарастание органических расстройств с течением времени и их утяжеление.
Проблеме генеза психических нарушений у участников ЛПА на ЧАЭС в последнее время уделяется большое внимание в литературе. Часть авторов считает, что ухудшение состояния здоровья является следствием влияния только психогенных факторов (в частности психотравмирующей ситуации аварии) и социально-экономического неблагополучия. При этом отмечается, что клинические проявления, наблюдаемые у участников ЛПА (сочетание астенических, соматоформных, аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений наряду с вегетативно-сосудистыми и ней-роэндокринными дисфункциями), не имеют какой-либо специфики и очень сходны с картиной психоневрологических нарушений, наблюдающихся у пациентов с невротическими расстройствами. Наиболее последовательно этой точки зрения придерживаются Ю.А.Александровский, Г.М.Румянцева, А.К.Гуськова.
Другие исследователи, в том числе А.И.Нягу и соавт., В.Н.Краснов и соавт., Е.Д.Хомская и соавт., Л.А.Крыжановская и соавт., С.И.Табачников и соавт., В.П.Харченко и соавт. и др., полагают, что на развитие психоневрологических расстройств у пострадавших оказывали влияние как нерадиационные факторы (такие как психологический стресс, особенности соматического статуса и преморбида личности и др.), так и ионизирующее излучение. При этом вклад каждого фактора в патогенез заболевания может различаться для разных больных и зависеть от конкретной жизненной ситуации, а многофакторная природа психических нарушений, их сочетание с соматическими и неврологическими заболеваниями требует особого подхода к диагностике и лечению расстройств, выявляющихся у участников ЛПА.
Таким образом, на данный момент, существуют две основные концепции относительно происхождения нарушений психических функций у участников ЛПА. Первая предполагает, что нарушения высших психических функций (ВПФ) у лиц с малыми дозами облучения совпадают с таковыми пои невротических психосоматических
заболеваниях. Согласно другой, эти нарушения не могут быть сведены к психическим изменениям, связанным только с психо-травмирующей ситуацией.
Для решения этого вопроса одним из наиболее адекватных является нейропсихологический подход, разработанный А.Р.Лурия. Принципиально важным в нейропсихологической концепции А.Р.Лурии является положение о нейропсихологических факторах. Под фактором понимается способ функционирования определенных мозговых структур, обеспечивающих реализацию того или иного аспекта психической деятельности; нарушение фактора определяет характер расстройств высших психических функций в виде особых нейропсихологических синдромов. Метод синдромного анализа, разработанный А.Р.Лурия, ориентирован не только на количественный анализ дефицитарности психических функций, но и на оценку качественных изменений различных параметров психической деятельности, что позволяет выявить сохранные и нарушенные звенья в психической деятельности и описать структуру ее изменений при различных заболеваниях.
Современное состояние проблемы относительно роли различных факторов (радиационных и нерадиационных) в генезе нарушений ВПФ у участников ЛПА требует ответа на вопрос наблюдаются ли у "чернобыльских больных" неиропсихологические синдромы (а не только отдельные симптомы), аналогичные описанным в классической нейропсихологии и каков характер этих синдромов.
Цель и задачи исследования.
Целью нашей работы являлось нейропсихологическое исследование нарушений высших психических функций у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и описание структуры и особенностей нейропсихологических синдромов.
В основу работы были положены следующие гипотезы:
1. Нарушения ВПФ, выявляющиеся у участников ЛПА на ЧАЭС, складываются в определенные неиропсихологические синдромы.
2. Несмотря на большое сходство клинической картины заболевания, нейропсихологический статус больных-участников ЛПА
отличается от статуса больных с невротическими и сомато-формными расстройствами.
В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
1. Исследовать состояние высших психических функций (памяти, восприятия, мышления, произвольных движений и действий) у участников ЛПА на ЧАЭС.
2. Исследовать и описать структуру нейропсихологических синдромов, выявляющихся у участников ЛПА.
3. Выявить роль нарушения функций кортикальных и субкортикальных структур в формировании нейропсихологических синдромов у участников ЛПА.
4. Исследовать состояние высших психических функций (памяти, восприятия, мышления, произвольных движений и действий) и описать структуру нейропсихологических синдромов у больных с невротическими и соматоформными расстройствами.
5. Провести сравнительный анализ нейропсихологических синдромов у участников ЛПА и лиц с невротическими расстройствами.
Научная новизна работы. Впервые на репрезентативной выборке проведено комплексное нейропсихологическое исследование структуры синдромов нарушений высших психических функций у лиц с малыми дозами облучения (участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС).
Впервые описаны специфические нейропсихологические синдромы, характерные для лиц, подвергшихся радиационному облучению в малых дозах; показана ведущая роль нарушения функций ди-энцефальных структур мозга в происхождении этих синдромов.
В результате проведенного обследования лиц с малыми дозами облучения (участников ЛПА на ЧАЭС) получены новые данные, свидетельствующие о преимущественно органической природе расстройств, выявляемых у данного контингента больных.
Впервые проведен сравнительный анализ нейропсихологических синдромов и степени выраженности нарушений высших психических функций у участников ликвидации аварии на ЧАЭС и лиц с невротическими расстройствами. Получены новые данные,
свидетельствующие о разных механизмах, приводящих к нарушению в работе ЦНС у больных данных двух групп.
Практическое значение работы. Данные, полученные при исследовании нарушений высших психических функций у лиц, облученных малыми дозами радиации (участников ЛПА), могут оказать существенную помощь при решении дифференциально-диагностических задач.
Разработанная схема структурированной клинической беседы для лиц с функциональными нарушениями ЦНС и пограничными состояниями может быть рекомендована для использования в работе медицинского психолога в клинике пограничных состояний.
Материалы, представленные в диссертации, используются в курсе "Клиническая нейропсихология", который читается на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ.
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники Московского НИИ психиатрии МЗ РФ и используются в работе психологического кабинета при Республиканском радиологическом диспансере МНИИ диагностики и хирургии МЗ РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Международной конференции "Психология травматического стресса" (Киев, 1992), на научной конференции стран Содружества с международным участием "Социально-психологические и психоневрологические аспекты последствий аварии на ЧАЭС" (Киев, 1993), Всероссийской конференции "Радиологические, медицинские и социально-экономические последствия аварии на Чернобыльской АЭС. Реабилитация территорий и населения." (Голицино, 1995), на Ломоносовских научных чтениях (Москва, 1997). Работа апробирована на заседании кафедры нейро- и патопсихологии (зав.кафедрой, проф. Ю.Ф.Поляков) факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова.
По теме диссертации опубликованы 13 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах основного текста и состоит из введения, б глав, выводов, списка цитируемой литературы, включающего в себя 222 отечественных и 59 иностранных источников, и Приложения. Работа иллюстрирована Ц рисунками и 21 таблицами.
Анализ жалоб, предъявляемых больными
Как уже указывалось в главе 2, сбор жалоб в обеих группах больных проводился в стандартизированной клинической беседе с использованием специального опросника.
Все больные контрольной группы активно предъявляли многочисленные жалобы, различного характера и выраженности. На основании материалов, полученных при беседе с испытуемыми, были выявлены наиболее типичные жалобы. Все жалобы мы подразделили на несколько категорий. К первой категории были отнесены общие и алгические жалобы (См. табл.П-1 и П-2 в Приложении).
Как видно из таблиц, наиболее часто больные жаловались на нарушения сна (96%), повышенную утомляемость при физической (69%) и эмоциональной (56%) нагрузках, общую слабость (56%), а также головные боли различной локализации и характера (61%), боли в области сердца (56%) и живота (52%).
Вторую группу составили жалобы, относящиеся к вегетативно-эндокринной сфере (табл.П-3 в Приложении). Среди вегетативных наиболее часто предъявлялись жалобы на ощутимые сердцебиения (87%), повышенную зябкость кистей рук и стоп (65%), приливы озноба (61%) и жара (48%). Более, чем у половины опрошенных наблюдались нарушения артериального давления (56%) и ухудшение самочувствия при изменениях погоды (56%). Более половины больных жаловались также на периодические ощущения нехватки воздуха (52%) и тошноты (52%), повышенное потоотделение (52%). Среди обменно-эндокринных нарушений преобладали жалобы на резкое изменение веса (преимущественно увеличение на 10-20 кг) за короткий период времени (48%) и изменения в половой сфере (43%), проявляющиеся в снижении либидо, нарушениях эрекции и эякуляции.
Еще одну группу составили жалобы на нарушение психических функций (табл. П-4 в Приложении). Сенсорные нарушения проявлялись в снижении порогов чувствительности к звуковым (56%) и световым (30%) раздражителям, изменении восприятия запахов (30%). Нарушения в моторной сфере отмечались не очень часто (21%) и среди них преобладали дискоординации и неловкость в движениях. Изменения ВПФ выражались преимущественно в трудностях концентрации внимания и рассеянности (43%), а также негрубых нарушениях памяти, отмечавшихся у части больных (22%) и проявлявшихся в забывании имен, телефонов, а также затруднений при запоминании новой информации.
Четвертую группу составили жалобы на изменения в эмоционально-личностной сфере (табл. П-5 в Приложении). При этом большинство больных контрольной группы отмечали наличие у себя постоянного внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства
(87%), повышенной раздражительности (61%), а также изменение характера межличностных отношений как с близкими родственниками, так и с друзьями или коллегами по работе (69%).Более, чем у половины больных (56%) наблюдалось снижение фона настроения; многие отмечали появление не свойственных им ранее повышенной чувствительности и слезливости (52%) или вспышек гнева и агрессивности (39%). Почти у половины больных контрольной группы (48%) наблюдалось появление новых страхов (смерти, метро, закрытых пространств, открытых пространств и др.). Треть больных
(30%) говорила о появлении замкнутости, нежелании общаться, изменении старых привычек и сужении круга своих интересов.
В целом, говоря об особенностях самочувствия больных контрольной группы, можно отметить, что среди различных соматических жалоб ведущее место занимают жалобы, свидетельствующие о вегетативной дисфункции, а также жалобы общего характера (нарушения сна, повышенная утомляемость и др.); кроме того в жалобах ярко представлены нарушения обменных и эндокринных процессов. Все опрошенные отмечают также изменения в эмоционально-личностной сфере (тревога, беспокойство, снижение фона настроения, эмоциональная лабильность и др.).
Таким образом, характер жалоб свидетельствует о дисфункции гипоталамо-диэнцефальных и лимбических структур мозга, работа которых преимущественно связана с регуляцией неспецифических функций активации, вегетативных и эмоциональных процессов.
Больные основной группы - участники ЛПА - в целом были более пассивны в беседе: они предъявляли меньшее количество жалоб, не всегда могли точно сформулировать свои жалобы; жалобы часто носили размытый недифференцированный характер ("стало плохо", "не могу работать, как раньше", "трудно ходить" и т.п.). Наиболее активно, как правило, предъявлялись соматические жалобы, связанные с болью. Часто жалобы выявлялись лишь в ответ на вопрос.
Жалобы, относящиеся к первой группе - общие и алгические - представлены в таблицах П-1 и П-2 Приложения. Как видно из таблиц, наиболее часто ликвидаторы жаловались на нарушения сна (73%), повышенную утомляемость при физической нагрузке (679б) и общую слабость (45%) . Жалобы на головные боли различного характера и локализации (преимущественно лобно-височной) занимают ведущее место среди алгических жалоб и встречаются в 77% случаев. Более трети больных-участников ЛПА жалуются на выраженные боли в мышцах (40%) и суставах (35%), а также боли в области сердца (40%).
Среди жалоб, относящихся к вегетативной сфере (табл. П-3 в Приложении) наиболее часто встречаются жалобы на повышенное потоотделение (53%), нарушения артериального давления (преимущественно по гипертоническому типу)(40%), головокружения (34%), а также приливы жара (30%) или озноба (28%) и ухудшение самочувствия при изменении погоды (26%). Среди обменно-зндокринных нарушений ведущее место занимают жалобы на изменения в половой сфере (снижение либидо и пр.) (30%), повышенную жажду (26%), а также резкое изменение веса (чаще снижение) за короткий период времени (7-15 кг за 14-40 дней) (24%). Достаточно часто встречались также жалобы на усиленное выпадение волос (17%) и появление различных кожных заболеваний (сухость, шелушение, высыпания, зуд и др.) (16%). Дерматозы часто появлялись в определенное время года и усиливались при жаре или холоде; у двух человек, имеющих "хронические" экземы до работы на ЧАЭС, отмечалось резкое и выраженное обострение заболевания.
Исследование высших психических функций у лиц с невротическими расстройствами и участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС
Особенности состояния двигательных функции у больных обеих групп исследовались с помощью тестов на динамический прак-сис и реципрокную координацию, праксис и перенос позы, пространственный праксис и слухомоторные координации.
При исследовании больных контрольной группы были получены следующие результаты. Всем пациентам в принципе было доступно выполнение двигательных проб: все пробы выполнялись в хорошем темпе (лишь в одном случае было отмечено незначительное снижение темпа деятельности). В ряде случаев отмечались импульсивность и колебания внимания; у отдельных больных наблюдались тремор покоя и повышенный мышечный тонус пальцев рук.
Наиболее часто (в 73% случаев) выявлялись трудности в пробе на динамический праксис (Р-К-Л). В большинстве случаев (64,5%) эти нарушения носили негрубый характер. Они проявлялись в виде неравномерности темпа движений, сбоев и соскальзываний на инертный стереотип при произвольном ускорении. Усвоение и удержание первой двигательной программы у большинства больных не вызывали каких-либо затруднений, однако часть больных (30%) испытывали трудности при переходе к другой двигательной программе. Это выражалось в том, что, начав правильно выполнять новую серию движений, больные в какой-то момент сбивались и переходили на предыдущий образец.
Почти у половины больных (47%) нарушения при выполнении пробы выявлялись билатерально, у 26% - только в левой руке; нарушений только в правой руке выявлено не было. В большинстве случаев ошибки замечались самими больными и исправлялись самостоятельно.
При выполнении пробы на реципрокную координацию у 30,4% больных были выявлены затоуднения, которые проявлялись в виде сбоев или отставания левой руки. Эти ошибки практически во всех случаях также исправлялись самостоятельно.
Затруднения в серийной организации движений, были выявлены также при выполнении проб на слухомоторные координации. У части больных отмечались лишние удары (как правило, единичные) при выполнении простых ритмов по инструкции (17%), а также в пробе на двуручное асимметричное постукивание (17%). При воспроизведении сложных акцентированных ритмов трудности персеве-раторного характера отмечались в 21,5% случаях.
Исследование моторной стороны речи не выявило каких-либо грубых нарушений; лишь у 8,6% больных были отмечены затруднения при произнесении слов со стечением согласных.
Исследование пространственного праксиса выявило незначительные нарушения у части больных. При выполнении проб Хэда у 13% больных наблюдались импульсивные "зеркальные" ответы, они появлялись только в сложных "перекрестных" пробах и исправлялись самостоятельно или по минимальной подсказке экспериментатора.
При выполнении проб на праксис позы около трети больных (30,4%) допускали негрубые ошибки за счет импульсивности и дефицита произвольного внимания. В большинстве случаев (22%) ошибки выявлялись в обеих руках и представляли собой затруднения, связанные с передачей пространственных характеристик поз.
При исследовании больных основной группы были получены следующие результаты. У части пациентов отмечались нарушения "фоновых" составляющих движений, не выявленных в контрольной группе, в частности: у 21% больных наблюдалось заметное снижение темпа деятельности при выполнении двигательных проб; в ряде случаев (8%) были значительно выражены импульсивность и колебания внимания. Как и в контрольной группе у части больных отмечался тремор покоя (22,5%) и повышенный мышечный тонус пальцев рук (17%) .
Нарушения при выполнении пробы на динамический праксис (Р-К-Л) встречались наиболее часто (64%) и варьировали по степени тяжести: в основном (48%) они были негрубыми, однако в ряде случаев наблюдались выраженные трудности. Нарушения, как правило, выявлялись в обеих руках (50,4%); монолатеральные ошибки отмечались достаточно редко(в правой руке - 6%, в левой - 7%) .
Усвоение программы вызывало у 40,5% больных затруднения и носило развернутый характер: серия движений выполнялась в медленном темпе, с многочисленными сбоями и соскальзыванием на инертный стереотип. Как правило, требовалось повторное предъявление программы. По мере усвоения программы количество ошибок снижалось, однако при попытке больных выполнить серию движений в ускоренном темпе ошибки появлялись вновь, а движения часто выполнялись в виде отдельных "пачек". Эти нарушения обычно замечались и исправлялись больными самостоятельно.
В 16% случаев нарушения динамического праксиса носили более грубый характер. Они выражались в необходимости многократного (3 и более раз) предъявления программы, выполнения движений с речевым сопровождением (11%), выраженной дезавтоматиза-ции движений (6,3%), иногда (10%) - в расширении программы (т.е. включении движений, не встречающихся в образце) или изменении порядка элементов. В 4,5% наблюдений отмечались выраженные затруднения при переходе от одной двигательной программы к другой. Во всех этих случаях больным было недоступно выполнение пробы в режиме произвольного ускорения.
Нарушения при выполнении пробы на реципрокную координацию рук были выявлены у 34% больных. В большинстве случаев (26%) эти нарушения носили негрубый характер и проявлялись в виде трудностей вхождения в задание, замедленном и неплавном выполнении, сбоев в обеих руках (17%), сбоев или отставании одной из рук (правой - 3,6%, левой - 13,5%). Хотя подобные нарушения носили стойкий характер, больные, как правило, замечали свои ошибки и старались их исправить. В ряде случаев (9%) имели место выраженные трудности при выполнения задания, что проявлялось в дезавтоматизации движений, невозможности ускорить движение, постоянных сбоях. В этих случаях больные не исправляли свои ошибки, а просто говорили, что им трудно выполнить такое задание, руки их не слушаются.
Синдромы, выявленные у лиц с невротическими расстройствами и участников лпа на ЧАЭС
Анализ результатов нейропсихологического обследования выявил расстройства ВПФ у 91,3% больных контрольной группы. На диаграмме представлены основные типы синдромов, выявленные у данного контингента испытуемых(рис.22). D Нет нарушений ВПФ О Синдром дисфункции правого полушария 56,5 34,8 О Сочетание симптомов дисфункции правого полушария с признаками дисфункции диэнцефальных и передних отделов мозга Рис.22. Представленность различных синдромов в контрольной группе (в процентах).
Первый тип (34,8%) - это синдром нарушения функций правого полушария моэга (передних и задних отделов). Наиболее часто выявлялись следующие симптомы.
Затруднения при выполнении двигательных проб левой рукой (проб на динамический праксис и воспроизведение ритмических структур). Ошибки зрительного гнозиса выявлялись при узнавании предметных изображений различной сложности, определении пола персонажей сюжетных картин; в отдельных случаях отмечалась тенденция к игнорированию левой половины зрительного пространства. Наблюдались нарушения зрительно-пространственной деятельности - затруднения и ошибки в точности при определении времени по "немым" часам (± 5 мин), затруднения и ошибки расстановки объектов при воспроизведении карты, ошибки при копировании с перешифровкой, трудности изображения объемных объектов на плоскости.
В мнестической сфере выявлялись затруднения при запоминании невербализуемых фигур; трудности удержания порядка элементов при запоминании дискретных рядов, ошибки при воспроизведении упроченных знаний (таблица умножения).
В интеллектуальной деятельности отмечались ошибки в серийном счете в "легких" звеньях (внутри десятка); импульсивность и тенденция к упрощению программы действий. В качестве иллюстрации приведем следующий пример. Больной Н. 27 лет, образование высшее. Клинический диагноз: невротические реакции тревожно-депрессивного круга. Синдром вегетативной дистонии.
Больной ориентирован в месте и времени, контактен. Работает в хорошем темпе, не истощается; импульсивен.
Жалобы: головные боли сжимающего характера, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушения сна, эпизоды слабости; отмечает постоянное ощущение напряженности и тревожности, снижение настроения.
Правша, родственное левшество отрицает. Объективно: 1. При выполнении пробы на динамический праксис (Р-К-Л) левой рукой сбивается на упрощенную программу (РК); в пробе на реципрокную координацию сбивается левая рука. 2. Затруднения и ошибки при выполнении заданий на зрительный гнозис: реалистические: телефон - часы; наложенные: кисть - иголка, ручка чайника - железный круг; лицевой гнозис: Некрасов - Ленин, Гоголь - Лермонтов, Горький - Маяковский; символический гнозис: XI - 9; сюжетная картинка "Прорубь": ошибка при определении пола персонажа (мужчина с веревкой - девушка). 3. Единичные ошибки (± 5 мин) при опознании времени на "немых" часах; ошибки расстановки объектов при воспроиз ведении географической карты: 4. Незначительное снижение зрительной памяти. Задание на запоминание 5 невербализуемых фигур выполняет следующим образом: 5. Импульсивность при решении арифметической задачи и выполнении счетных операций.
Пробы на слухоречевую память, праксис и перенос позы выполняет в пределах нормы.
Второй тип (56,5%) был представлен синдромом, в структуру которого входили симптомы нарушения функций задних отделов правого полушария; симптомы, свидетельствующие о дисфункции диэнцефальных структур мозга, а также признаки снижения функционального состояния передних отделов мозга.
