Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Проблема исследования. CLASS 9
1. Современные представления о последствиях радиационного воздействия на организм 9
А. Проблемы радиационной медицины 9
Е Радиационное поражение головного мозга 12
а) Психиатрический подход к проблеме . 12
б) Фармакологические средства лечения 17
в) Нейропсихологический подход к проблеме 22
2. Мозговая организация и нарушения двигательных функций... 24
А. Роль подкорковых структур мозга в управлении движениями 24
Б. Кортикальный уровень построения движений 29
3. Лобные доли и произвольная регуляция психических функций 32
4. Время двигательной реакции в психологических исследованиях . 39
5. Цели исследования 46
CLASS ГЛАВА 2. Методика и испытуемые 4 CLASS 8
1. Методика 48
2. Характеристика испытуемых 51
А. Общие данные об испытуемых 51
Б. Оценка латеральной организации функций 54
CLASS ГЛАВА 3. Результаты исследования 5 CLASS 9
1. Описание двигательного статуса пациентов . 60
A. Данные субъективного отчета. 60
Б. Данные объективных исследований 65
B. Нейропсихологическая оценка степени тяжести болезненных состояний 68
2. Описание лекарственных препаратов, назначенных в курсе лечения, и субъективная оценка эффекта их воздействия... 74
3. Результаты компьютерного тестирования 79
А. Норма 79
Б. Больные 89
CLASS ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 11 CLASS 8
Выводы. 132
Список литературы. 136
Приложение 148
- Современные представления о последствиях радиационного воздействия на организм
- Фармакологические средства лечения
- Описание двигательного статуса пациентов
- Нейропсихологическая оценка степени тяжести болезненных состояний
Введение к работе
К настоящему времени радиационной медициной накоплено не так уж много знаний,касающихся последствий воздействия ионизирующего излучения на живой организм. И то,что уже известно,в основном относится к влиянию высоких доз радиации. Подобная ситуация сложилась преимущественно из-за ограниченности канала поступления фактического материала. В сущности,таким материалом могли быть только немногочисленные данные о воздействии ионизирующего излучения по медицинским показаниям с лечебной целью,данные,полученные путем экспериментального моделирования ситуации облучения на животных,и данные радиационных аварий,сам факт которых в нашей стране длительное время скрывался,следовательно,не было доступа и к исследованиям.
Только трагические события на Чернобыльской АЭС в 1986 году послужили толчком к проведению комплексных исследований,направленных на изучение последствий радиационного воздействия,со стороны медиков разного профиля,психологов,биологов,социологов и др. С особой остротой встала проблема влияния малых доз радиации,в частности, на ЦНС,поскольку обнаружился большой контингент лиц,получивших относительно малые дозы облучения (до 70-100 бэр), не повлекшие за собой развитие острой лучевой болезни. К таковым прежде всего относятся участники ликвидации аварии на ЧАЭС ("ликвидаторы") и люди,проживавшие или проживающие на загрязненных радионуклидами территориях. Согласно данным медицинской документации ведущими в структуре заболеваемости лиц с малыми дозами облучения являются заболевания ЦНС [1513.
На сегодняшний день нет единой точки зрения по поводу генеза происходящих в ЦНС изменений. Официальная медицина одно время счи тала, что психические расстройства у лиц с "Чернобыльской болезнью" (1) целиком определяются сильной психической травмой,повлекшей за собой развитие "посттравматического стрессового синдрома" [63,[7].Однако,исследования ряда психиатров совместно с невропатологами, подкрепленные данными эмиссионной компьютерной томографии, позволили говорить о существовании не только функциональных,но и органических поражений головного мозга С 743,С 75],С1513,что оправдывает проведение нейропсихологического исследования у этой категории лиц.
Первый опыт нейропсихологического изучения психических функций у "ликвидаторов" позволил выявить три наиболее типичные группы нейропсихологических синдромов: диэнцефальный (диэнцефально-лимби-ческий,диэнцефально-стволовый);диэнцефально-лобный (диэнцефаль-но-премоторный,диэнцефально-префронтальный); диэнцефально-правопо-лушарный С1513.
Данное исследование является продолжением изучения нейропсихологических синдромов у лиц с "Чернобыльской болезнью" и выполнено на фоне общей проблемы,касающейся особенностей протекания нейропсихологических синдромов у пациентов с различными типами ПЛО.
Как показали специальные исследования,произвольная регуляция высших психических функций (двигательных,мнестических,интеллекту (1) - в настоящей работе используется условный термин "Чернобыльская болезнь" для обозначения патологических изменений,происходящих в организме лиц,участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.
альных) преимущественно связана с- работой левой лобной доли С 633, С 893, Е1353.
Патология неспецифических структур головного мозга, имеющих обширные связи с передними отделами коры полушарий,приводит ко вторичной функциональной недостаточности лобных образований мозга. Кроме того,возможно,имеется и первичная недостаточность коры, особо ее передних отделов как самых филогенетически молодых, из-за общей интоксикации организма тяжелыми металлами. Поэтому идея нарушения произвольной регуляции психических процессов у лиц с "Чернобыльской болезнью" легла в основу данной работы.
Для изучения были выбраны двигательные функции по следующим основаниям: во-первых,изучать нарушения произвольной деятельности на примере двигательных функций достаточно экономично;во-вторых, движения человека хорошо отражают его функциональное состояние; в-третьих, лобные структуры левого полушария принимают большее участие в произвольном контроле,также как и дискретная двигательная функция в основном связана с работой левого сукцессивного полушария мозга С 283 ,[ 293 , Г 1413 , и вообще по своему происхождению лобные доли тесно связаны с моторной корой С 923,[973. Кроме того, двигательные функции являются интересным материалом для исследований, к. чрезвычайно сложны по своему строению и обеспечиваются работой как коры головного мозга,так и целого ряда подкорковых образований разных уровней,а значит,двигательные нарушения различного типа будут подтверждать наличие локальных органических очагов поражения мозга.
Поскольку, с одной стороны, нарушения психических функций проявляются у "ликвидаторов" в очень умеренной степени и применение традиционных нейропсихологических методик зачастую не позволяет выявить симптоматику, а с другой стороны, традиционные тесты основа ны на феноменологическом подходе к нарушениям,без точной количественной оценки,то был предпринят поиск нетрадиционных методов исследования. В качестве такового в данной работе использовался тест на компьютерное измерение латентного времени простой двигательной реакции правой и левой руки. В тесте с помощью инструкции "реагировать как можно быстрее" создавалась возможность для испытуемого произвольно изменять скорость своей реакции. Подача сенсорных стимулов в разные поля зрения помогала выявить полушарные различия в произвольном контроле двигательных функций. Кроме того,выполнение теста два раза в один и тот же день через небольшой интервал времени позволяло оценить динамику скорости изучаемых простых двигательных реакций и тем самым понять,какой из механизмов - научения или утомления - преобладает.
К достоинствам данного метода следует отнести,во-первых то,что характеристика времени реакции является надежным критерием для оценки функционального состояния ЩЮ,использующимся в клинике пограничных нервно-психических расстройств [43. Во-вторых,после проведения исследования психолог располагает объективно зарегистрированными временными показателями выполнения заданий,что снижает степень субъективного влияния экспериментатора на оценку результатов. В-третьих, полученные данные доступны обработке с использованием методов математической статистики.
Перед применением в клинике методика была апробирована на здоровых испытуемых,составивших в исследовании контрольную группу, результаты которой сопоставлялись с результатами группы больных.
У всех тестировавшихся определялся тип межполушарной асимметрии мозга с помощью соответствующих тестов. Оценивался также общий двигательный статус пациентов по результатам: анализа данных исто рий болезни,наблюдения за больным ,беседы с больным,в которой выяснялся характер жалоб в двигательной сфере,измерения мышечного тонуса в руках и силы кистей рук,интерпретации выполнения больными традиционных "луриевских" двигательных тестов.
Работа выполнялась на протяжении нескольких лет и первые, предварительные результаты были изложены в рамках дипломного исследования. Существенным дополнением явилось изучение динамических аспектов регуляторных процессов на фоне фармакотерапевти-ческого вмешательства, что имеет важное практическое значение в лечении пограничных психических расстройств.
Работа актуальна как с теоретической, так и с прикладной точки зрения. Теоретическая актуальность исследования определяется дальнейшей разработкой проблемы мозговой организации процессов произвольной регуляции психической деятельности в контексте изучения асимметрии блоков мозга. Прикладная актуальность состоит в выявлении объективных признаков нарушений функций передних отделов головного мозга у лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС.
В исследовании впервые для изучения психических функций у "ликвидаторов" был применен компьютерный вариант методики регистрации времени простого сенсомоторного реагирования, позволивший выявить и количественно оценить нарушения произвольной регуляции движений у данного контингента больных, что углубляет феноменологический тип работ, идущих в этом направлении.
Использованная методика дала возможность проследить латеральные различия нарушений и их динамики под воздействием фармакоаген-тов.
Впервые показано, что правая рука у "чернобыльских" пациентов лучше поддается произвольной регуляции по сравнению с левой, т.е.
дефицитарность регуляторных параметров реагирования имеет правопо-лушарный характер.
Обнаружено избирательное действие психофармакологических препаратов на различные мозговые структуры, что отражается в динамике скоростных и регуляторных параметров сенсомоторных реакций на фоне лечения.
Результаты диссертации могут быть использованы в следующих практических целях:
во-первых, для диагностики пограничных состояний ЦНС, связанных с нарушением регуляторных функций мозга;
во-вторых, для контроля за эффективностью психофармакологического лечения.
Итак, основные положения, выносимые на защиту, состоят в следующем:
1. Были обнаружены на статистически достоверном уровне нарушения произвольной регуляции движений у "ликвидаторов".
2. Получены факты, доказывающие существование латеральной асимметрии первого и третьего блоков мозга в виде большей дефици-тарности правых структур блоков по сравнению с левыми.
3. Выявлено неоднозначное, избирательное влияние различных психотропных препаратов на мозговые структуры.
4. Обнаружено, что скоростные составляющие моторного реагирования лучше поддаются лекарственной коррекции, чем регуляторные.
5. Обнаружена тенденция положительного воздействия фармакотерапии преимущественно на левое полушарие мозга.
6. Показано, что воздействие церебролизика и пантогама более эффективно,чем других фармакоагентов, и имеет латеральные различия: церебролизин положительно воздействует преимущественно на левое полушарие мозга, пантогам - на правое полушарие.
Современные представления о последствиях радиационного воздействия на организм
Понятие "радиация",использованное в этой главе,заставляет сразу же внести ясность в терминологию. Поскольку радиация - это еще и свет,и солнечное тепло,то в данном случае точнее было бы название "ионизирующее излучение". Радиация будет ионизирующей,если ее энергия окажется способной разрывать химические связи молекул в живом организме и тем самым вызывать биологически важные изменения ,например,острую лучевую болезнь С118],С1391.
Какие же дозы представляют опасность для организма?Радиобио-логия и радиационная медицина считают,что облучение в дозах до 25 бэр - предельно допустимая доза разового аварийного облучения -не вызывает никаких изменений в органах и тканях,в дозах до 50 бэр ведет лишь к кратковременным изменениям состава крови,и только начиная со 100 бэр происходит развитие острой лучевой болезни С21], [1183. Существует даже концепция Минздрава бывшего ССОР,что предельно допустимая доза - 35 бэр за всю жизнь [151]. Однако,ионизирующее излучение,проходя сквозь живые организмы,передает свою энергию тканям и клеткам не равномерно,поэтому даже при небольшом количестве поглощенной энергии отдельные клетки могут быть значительно повреждены [139], [ 157], [ 164],[183]. Так что вопрос о влиянии малых доз радиации еще отнюдь не решен.
Живые ткани отличаются друг от друга по своей радиочувстви -тельности,а критерием последней служит способность клеток активно делиться,таковы,например,клетки костного мозга и эпителия кишечника. Т.е. не типы клеток являются радиочувствительными или радиорезистентными, а клеточные процессы,в частности,процесс деления (закон Бергонье и Трибондо [ 66]). Отсюда становится понятным,почему при общем облучении высокими дозами возникают следующие формы радиационных синдромов,приводящих к гибели организма [66],С 2023: костномозговой С летальная доза для человека,ведущая к гибели 50% популяции в течение 30 суток,приблизительно 300 бэр)jжелудочно-кишечный (смерть в течение недели при дозах около 1000 бэр);церебральный (мгновенная смерть при очень высоких дозах).
Костный мозг наряду с тимусом,страдающим в результате поглощения изотопов йода щитовидной железой,являются центральным отделом иммунной системы,продуцирующим моноциты и лимфоциты,которые осуществляют фагоцитоз и выработку антител против антигенов С1563. Угнетение иммунных реакций в результате облучения большими дозами не вызывает сомнений у исследователей,а вот по поводу влияния малых доз точки зрения расходятся. Некоторые считают,что радиация в небольшом количестве оказывает эффект стимуляции жизнедеятельности, носящий название гормезиса 1213,[583,Г1563Д1723 Д1803. Однако, как показали исследования,у "ликвидаторов" наблюдаются иммуно-дефицитные состояния,вызванные снижением количества лимфоцитов и дисбалансом клеток,регулирующих иммунологическую реактивность,что приводит к росту инфекционных заболеваний,к риску развития злокачественных опухолей,к нарастанию аутоиммунных и аллергических реакций С583, Е1563,[1743, Кроме того,иммунодепрессия может быть связана еще и с ситуацией хронического психического стресса, который ведет к усиленному использованию и выведению из организма витамина А,имеющего прямое отношение к иммунитету С156],С162].
Нельзя обойти вниманием такую составную часть радиационного синдрома,всегда бросающуюся в глаза,как повреждение кожи. Кожа облученных людей отличается характерным покраснением (эритема),связанным с расширением капиллярных сосудов дермы,происходящим Е ответ на кислородное голодание тканей из-за тромбоза сосудов С 663. Кроме того,потеря поверхностных слоев эпидермиса вызывает на коже шелушение,волдыри,изъязвления [66].
Помимо острых повреждений тканей, ионизирующее излучение таит в себе скрытую опасность в виде отдаленных последствий,не проявляющихся в течение длительного времени. Хотя трудно установить зависимость между величиной полученной дозы и возникшими через много лет заболеваниями, т. к. невозможно исключить влияние в течение этого периода других факторов,но есть основания предполагать,что и малые дозы радиации в данном случае опасны [53],С 66],[167],С1893.К отдаленным последствиям относятся генетические мутации,т. е. изменения в ДНК половых клеток,оказывающие влияние на последующие поколения [1393,С1903. Кроме того,у облученных людей нарушается и сама способность к деторождению [11?]. На отдаленных этапах нарастают повреждения кровеносных сосудов,ведущие к дегенерации клеток и тканей,развивается помутнение хрусталика глаза (катаракта),резко повышается риск возникновения раковых опухолейГ663,[1363.
Еще одно отдаленное последствие излучения заключается в сокращении продолжительности жизни,поскольку происходит преждевременное старение,износ организма [663. Например,нарушения в иммунной системе,связанные с облучением, аналогичны процессам,происходящим с организмом в результате старения (изменение свойств кроветворной ткани,атрофия тимуса [1563). К ранней смерти могут привести и многочисленные опасные заболевания,например.опухоли разных типов. Так, по результатам обработки протоколов патолого-анатомического исследования уже умерших облученных людей, первое место в ряду причин смерти занимают соматические заболевания (31. Ш.), отдельно выделяются и играют не последнюю роль в этом списке и злокачественные новообразования С1513.
Следует особо отметить,что радиационные аварии, в частности,на Чернобыльской АЭС,вызывают неблагоприятные последствия для организма, связанные по крайней мере с тремя факторами: воздействие ионизирующего излучения,отравление химическими средствами дезактивации и тяжелыми металлами,испаряющимися при взрыве (стронций и т. п.;свинец,используемый в ликвидационных работах),сильная психическая травма С1513.
Нейропсихологический подход к изучению лиц,подвергшихся облучению, позволяет на материале нарушения высших психических функций выявить участие в патологическом процессе различных структур мозга.
Фармакологические средства лечения
Ведущее место в лечении основных психических заболеваний, в частности, пограничных психических расстройств, которыми страдают и лица, перенесшие радиационное воздействие [743,[753,[763,[773, [733,С143], занимает терапия психофармакологическими или психотропными средствами Ш , [ 23, [ 43, [ 83 , [ 93, [ 103, [ 523.
Большой класс психотропных средств составляют несколько групп препаратов. По классификации, предложенной Всемирной организацией здравоохранения в 1967 году С 643,С1583,[1683,С1763,С1843, к психотропным средствам относятся: нейролептики, седативные анксполитики ( противотревожные средства ), антидепрессанты, психостимуляторы, психодислептики. Согласно другой клинической классификации (Delay,Deniker С643,С1773,С1823,[2143 ),группа средств, применяемых в психиатрии, объединяет в себя психодислептики (галлюциногены) , психоаналептики (антидепрессанты, психостимуляторы.) и психо-лептики (нейролептики, транквилизаторы). По классификации II Д. машковского [223,[993,С1003, к психотропным препаратам необходимо отнести нейролептики, транквилизаторы, седативные средства, понижающие повышенную раздражимость (бромиды, препараты пустырника и валерианы), антидепрессанты, препараты лития и стимулирующие ЦНС средства. Заметим, что в отдельную группу веществ не выделены но-отропные препараты, о чем будет сказано далее.
Объектами воздействия психотропных средств являются [203,[373,[403,[ 413,[ 1133 Д1163,[1383: лимбическая система (гиппо-камп, амигдала), полосатое тело, таламус, гипоталамус, ретикулярная формация, а через них влияние осуществляется и на кору больших полушарий.
Преобладающими в структуре психопатологических расстройств у лиц с "Чернобыльской болезнью" являются нарушения, классифицируемые как психоорганический синдром [74-783,поэтому особая роль в лечении этого круга больных принадлежит ноотропным средствам.
В 70-ые годы арсенал психотропных средств пополнился психометаболическими стимуляторами или ноотропными препаратами [163, [183,С193,С613Д1853,С2033 (от греческого "ноос" - мышление). Термин "ноотропное средство" появился в связи с обнаружением нового типа фармакологического воздействия лекарства на ЦНС [643: в 1972 году Джурджеа (фирма UCB, Бельгия) установил, что пирацетам (первый ноотропный препарат) облегчает обучение, способствует улучшению памяти. По определению Giurgea [643, ноотропы ("ноос" - мышление, "тропос" - стремление) - это вещества, оказывающие специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга, стимулирующие обучение и память, улучшающие умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам, улучшающие корти-кально-субкортикальные связи. Синонимы для обозначения этой группы препаратов: нейродинамические, нейрорегуляторные, нейроанаболи-ческие средства, "нейрометаболические церебропротекторы".
Определенные проблемы существуют с выделением места для ноот-ропов в классификационной схеме психотропных средств. Как уже было сказано выше, согласно классификации ВОЗ, ноотропы не вошли ни в один класс веществ [643,[1953. Опираясь на клиническую классификацию Делея и Деникера [643, Giurgea предлагает частично отнести ноотропы к классу психоаналептиков, подчеркивая их активирующее влияние на психику. У нас в стране ноотропы отнесены к психостимуляторам (Закусов В. В [563,[643), однако, классификация постоянно уточняется и четко границы класса ноотропов пока не определены.
Ноотропные препараты влияют на мозговое кровообращение и показатели метаболизма головного мозга[ 33, [ 313, [ 433, [ 623, [ 643, [ 1093. Все они так или иначе связаны с гамма-амино-масляной кислотой (ГАМК), являясь либо ее структурными аналогами, либо веществами, усиливающими ее образование С183,[573,С 643,С1553.
Механизм действия ГАМК таков [183Д573,[803,[1033: она усиливает энергетический метаболизм, поглощение глюкозы клетками, увеличивает их дыхательную активность, как следствие, устраняется гипоксия (кислородное голодание) мозга, т.е. восстанавливается нормальное питание клеток мозга.
Ноотропы широко применяются в неврологической практике [643, [1313, [1343, [1543, [1863, [1873, [2013: для лечения травм, сосудистых заболеваний; при психоорганических синдромах, развившихся на почве атеросклероза и гипертонии, поэтому особое значение ноотропы имеют в геронтологической практике; для лечения умственно отсталых детей.
Согласно литературным данным С643,[196],С198], применение пи-рацетама (ноотропила) в неврологической практике оказывает эффективное влияние на восстановление отдельных корковых функций (сказывается его преимущественное влияние на кору больших полушарий.), на астенический синдром, вызывая повышение жизненного тонуса больных, снижение истощаемости, повышение устойчивости внимания, его переключаємости, снятие головных болей, головокружений. Пирацетам изменяет скорость распространения возбуждения в головном мозгу, улучшает течение метаболических процессов, микроциркуляцию, не оказывая при этом сосудорасширяющего действия, ингибирует агрегацию активированных тромбоцитов, оказывает защитное действие при повреждениях головного мозга, вызываемых гипоксией, интоксикациями, усиливает альфа- и бета-активность, снижает дельта-активность на ЭЭГ, улучшает процессы обучения и памяти [823. Выпускается препарат в ампулах и таблетках, т. е. может вводиться перорально, внутривенно.
Описание двигательного статуса пациентов
Первые представления о картине двигательных нарушений пациентов можно было составить на основе наблюдения за больными в процессе исследования. Во-первых,что сразу бросалось в глаза.многие больные выглядели гораздо старше своего возраста - имели истощенный вид,старческое,морщинистое лицо. У четверых больных отмечалась старческая походка с торопливым мелким шагом,у троих - пошатьшания во время ходьбы. У некоторых был заметен тремор рук,в основном при выполнении движений,у одного больного - тремор головы. У нескольких пациентов появлялось заикание во время исследования,для других была характерна смазанная речь.
Следует отметить,что до болезни пациенты в основном не имели богатого двигательного опыта в виде спортивных тренировок,который мог бы частично компенсировать нарушения в двигательной сфере.
Более полная картина двигательных расстройств определялась в беседе с пациентами,в которой с помощью опросника (см. Приложение) выявлялся характер жалоб больных в двигательной сфере. Б таблице 4 отражены основные жалобы пациентов и частота их представленности в выборке (также см. табл. 1 Приложения).
Как видно из таблицы,почти все больные жалуются на боли в конечностях, имеющие различный характер - острые боли в самих костях,боли в мышцах,"ломящие" и "ноющие" боли в суставах. Появление болей некоторые пациенты расценивают как внезапное в любое время суток,но чаще к вечеру и ночи,без видимых на то причин,другие связывают их появление с двигательной нагрузкой,например,ходьбой, физическим трудом,с относительно долгим нахождением конечностей Е одной неподвижной позе. По продолжительности боли чаще носят приступообразный характер - в течение одного дня они могут по нескольку раз появляться и проходить,за исключением "ломоты" в суставах,которая зачастую проявляется постоянно в течение нескольких дней,что некоторые пациенты считают реакцией на погоду. Локализация болей чаще связана с левой половиной тела,т. е. подтверждается большая вовлеченность правого полушария мозга в патологический процесс.
Медики не могут однозначно объяснить природу бОЛЄЕЬІХ расстройств, поскольку на объективном уровне патология отсутствует - артриты и т. п. С только у 7 пациентов нашли остеохондроз грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом). Есть гипотезы,согласно которым боли в костях связаны с поражением костного мозга в результате облучения. Возможно,боли являются следствием общего отравления организма тяжелыми металлами.
Жалуясь на изменение походки,пациенты в первую очередь имеют в виду то,что они в последнее время стали медленнее ходить. Объяснить это можно и появлением болей в ногах при нагрузках,и мышечной астенией в результате гипотонии,и плохим общим функциональным состоянием организма,в частности,сердечно-сосудистой системы. Девятнадцать больных также отмечают у себя пошатывания при ходьбе, что может быть проявлением мозжечковой недостаточности^ также кислородного голодания мозга в результате сосудистых нарушений. Один пациент жаловался на уменьшение существующих в норме физиологических синкинезий - размахиваний руками в такт ходьбе,также для него были характерны старческая походка и тремор в покое,что может укладываться в симптомокомплекс патологии экстрапирамидной системы (см. гл. 1,2,А).
Многие больные отмечают у себя двигательную неловкость: жалобы на частые спотыкания,падения,задевания об углы,промахивания мимо цели,на неловкость в руках,например,со слов больного,он не может поставить рядом две чашки,не задеЕ их одну об другую. Видимо, все это является следствием развивающихся в результате мозжечковой недостаточности нарушений равновесия,атаксии, асинергии движений (см. гл. 1,2, А).
Нейропсихологическая оценка степени тяжести болезненных состояний
Все больные,принимавшие участие в исследовании,были разделены на группы по критерию тяжести их болезненного состояния. Деление производилось на основании (см. табл.1 Приложения): 1) анализа выявленных из беседы с пациентами жалоб в двигательной сфере; 2) нейропсихологического изучения двигательных функций; 3) данных анамнеза. Степень тяжести болезненного состояния каждого пациента была оценена в баллах,отражающих число двигательных расстройств,выявленных в беседе с больным и в нейропсихологиУ всех больных оценивались тонус и мышечная сила (обычными неврологическими методами исследования). Исследование показало: у части больных (42%) наблюдалась слабо выраженная гипотония, для другой части пациентов (17%), наоборот, был характерен слегка повышенный тонус, часть пациентов (41%) имела нормальный тонус.
В динамометрическом исследовании измерялась сила кистей рук больных и обнаружилось следующее: почти у трети пациентов (20 человек) наблюдалось снижение силы как слабо, так и грубо выраженное (по сравнению с нормой в правой руке в среднем сила была снижена на 18%,в левой - на 14%),причем проявлялось оно в основном в виде постоянного уменьшения показателя силы при нескольких подряд нажимах, у части пациентов на фоне изначально низкого результата. У одних больных снижение силы отмечалось в левой руке,у других - в правой,у части - в обеих,т. е. полушарный акцент в данном случае поставить было нельзя. Следует отметить,что в анамнезе большинства больных признаки снижения силы не отмечались.
Б соответствии с результатами неврологического обследования этой категории больных, у них отмечалась различная неврологическая симптоматика, включающая двигательные и сенсорные расстройства. Большинство пациентов имело неврологический диагноз - энцефалопатия сложного генеза,у двоих больных - с пароксизмальными состояниями ( обмороки с потерей сознания). Пятерым пациентам поставили диагноз полиневропатия ( расстройства болевой чувствительности по типу "перчаток" и "носок"). Часто встречаемые симптомы,выявленные невропатологом: тремор пальцев рук,нечеткое выполнение координационных проб,рефлексы орального автоматизма (Маринеску - Родови-чи), легкое снижение мышечной силы.
Практически у всех пациентов наблюдалась ангиопатия сетчатки. У некоторых имелось снижение слуха.
Описывая двигательный статус пациентов,необходимо остановиться на результатах нейропсихологического исследования их двигательных функций с помощью "луриевских" тестов.
Пробы на оральный праксис все пациенты выполняли безошибочно. Наблюдение за мимикой больных не дало отрицательных результатов.
Заметные нарушения выявляются у пациентов в заданиях на динамический праксис. Во-первых,больные очень медленно включаются в работу,переходят к новому заданию,что можно расценивать как проявление их общей адинамии,плохого функционального состояния коры (отчасти трудности включения связаны с плохим запоминанием инструкций из-за мнестических расстройств). Во-вторых,наблюдаются трудности переключения с одного двигательного действия теста на другое,сами движения зачастую резкие,без плавных переходов. В пробе "ребро - кулак - ладонь" отмечаются соскальзывания на простой инертный стереотип ("кулак - ладонь"),тем самым больные стремятся упростить программу,или это следствие персевераторного повторения предыдущей программы (проба на реципрокную координацию). Еще большие трудности наблюдаются при переключении на новую программу "кулак - ребро - ладонь": больные плохо запоминают изменения в инструкции,персевераторно повторяют первую программу или соскальзывают на простой стереотип, В пробе на асимметричные постукивания иногда отмечаются нетормозимые лишние удары (элементарные персеверации) .
Поскольку нарушения у пациентов выражены негрубо,то вводилась дополнительная нагрузка в виде убыстрения темпа выполнения заданий, при которой начинало выявляться отставание,дезавтоматизация навыка преимущественно в левой руке ("плохое" правое полушарие). Пациенты были способны коррегировать свои ошибки, иногда используя ауто-речевое подкрепление.
Явления "зеркальности" движений выступали в пробах Хэда, в которых некоторые пациенты были склонны к импульсивным реакциям,но с самостоятельной коррекцией.
При исследовании условных двигательных реакций выбора по предварительной речевой инструкции наблюдались следующие нарушения произвольной регуляции движений: эхопраксические реакции - в пробе, где требовалось на один стук поднять руку,на два - нет,многие пациенты имели склонность поднимать руку на любой стимул, т. е. они заменяли избирательную реакцию простым повторением одной и той же,более непосредственной,т. к. в ответ на удар или удары возникает желание поднять руку,которое нужно затормозить; замены требуемой программы действий на инертные двигательные стереотипы - в задании, где необходимо было на стук поднять правую руку,на два стука -левую, наблюдалось стремление пациентов упростить программу и поднимать только правую руку,некоторые больные персевераторно повторяли предыдущие действия и в ответ на два стука руку не полнима -ли, наибольшие трудности наблюдались после ломки стереотипа,когда пациенты в течение некоторого времени продолжали воспроизводить заученные двигательные реакции,попеременно поднимая то правую,то левую руку.
В заданиях с конфликтом непосредственного воздействия и условного значения раздражителя многие пациенты заменяли нужную реакцию эхопраксической. В условиях постоянного речевого самоподкрепления больные были в состоянии реагировать в соответствии с инструкцией. На рис. 2 можно видеть частоту представленности основных типов ошибок в выборке пациентов. В целом оценивая состояние двигательной сферы пациентов, можно отметить, что у них имелись неврологические и нейропсихологи-ческие двигательные симптомы. Выявленные в нейропсихологическом исследовании нарушения произвольных движений по типу кинетической и регуляторной апраксии подтверждали функциональную недостаточность премоторно-префрон-тальной области коры головного мозга. ческом
