Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на проблему шизофрении и психологической адаптации к болезни 13
1.1. Современные научные взгляды на проблему шизофрении .13
1.1.1. Понятие шизофрении и общая клиническая характеристика заболевания .13
1.1.2. Проблема первого психотического эпизода шизофрении. 19
1.1.3. Особенности развития шизофрении у мужчин и женщин .24
1.2. Психологическая адаптация как предмет исследования в клинической психологии 29
1.2.1. Адаптация и ее дефиниции 29
1.2.2. Психологическая адаптация к болезни 33
1.2.3. Копинг 38
1.2.4. Психологическая защита... 42
1.2.5. Внутренняя картина болезни 45
1.3. Психологическая адаптация больных шизофренией .49
1.4. Резюме .58
Глава 2. Материалы и методы исследования .59
2.1. Характеристика обследованных больных 59
2.2. Теоретико-методологическая основа и методы исследования 61
2.3. Этапы исследования 64
2.4. Резюме .65
Глава 3. Особенности психологической адаптации к болезни пациентов с первыми приступами шизофрении .66
3.1. Структура внутренней картины болезни у больных шизофренией с учетом пола и длительности заболевания 66
3.2. Характеристики «Я – образа» больных шизофренией с учетом пола и длительности заболевания 72
3.3. Уровень самооценки и притязаний у больных шизофренией с учетом пола и длительности заболевания 79
3.4. Психологические защиты у больных шизофренией с учетом пола и длительности заболевания .84
3.5. Копинг-стратегии больных шизофренией с учетом пола и длительности заболевания 89
3.6. Уровень субъективного контроля у больных шизофренией с учетом пола и длительности заболевания .93
3.7. Уровень социальной фрустрированности у больных шизофренией с учетом пола и длительности заболевания 97
3.8. Специфика содержания внутренней картины болезни у больных шизофренией с учетом пола и длительности заболевания 101
3.9. Специфика защитно-совладающего поведения у больных шизофренией с учетом пола и длительности заболевания 110
3.10. Показатели взаимообусловленности возраста, количества госпитализаций, стажа заболевания и компонентов психологической адаптации у больных шизофренией с учетом пола .114
3.11. Резюме .117
Глава 4. Факторы и типы адаптации больных шизофренией 119
4.1. Значимые факторы адаптации к болезни мужчин и женщин с шизофренией .119
4.2. Типы адаптации к болезни мужчин и женщин с шизофренией 132
4.3. Резюме 147
Обсуждение результатов исследования .148
Заключение 157
Выводы .159
Практические рекомендации .162
Список сокращений .
- Понятие шизофрении и общая клиническая характеристика заболевания
- Характеристики «Я – образа» больных шизофренией с учетом пола и длительности заболевания
- Психологические защиты у больных шизофренией с учетом пола и длительности заболевания
- Типы адаптации к болезни мужчин и женщин с шизофренией
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Особое место среди всех форм психической патологии принадлежит шизофрении, которая поражает людей на пике их продуктивности и социального роста (Будза В.Г., Отмахов А.П., Прусс Г.Б., 2005; Мосолов С.Н., 2009), способствуя снижению качества жизни больных и сокращению ее средней продолжительности, по сравнению с популяцией в целом, на 20% (Петрюк П.Т., 2009).
Первый психотический эпизод шизофрении является самостоятельной психической
травмой, затрагивающей значимые стороны жизни человека, приводящей к глубоким
внутренним переживаниям и во многом определяющей его дальнейшую жизнь (Кабанов М.М.,
1998; Гурович И.Я, Шмуклер А.Б., 2002; Печникова Л.С., 2007; Абрамова М.В., 2010;
Карвасарский Б.Д., 2010; Thomae H., 1988; Lieberman J., Fenton W., 2000; Jobe T., Harrow M.,
2005; Jackson C. et al., 2009; Bird V. et al., 2010). В подавляющем числе случаев он оказывается
сопряженным с госпитализацией в психиатрический стационар, необходимостью
лекарственной терапии, снижением трудоспособности, проблемами в личной жизни, выраженным эмоциональным дискомфортом и другими нежелательными для заболевшего и его близких явлениями.
Преодоление фрустрирующего влияния первых приступов шизофрении, лежащее в основе благоприятного прогноза (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; Марута Н.А., 2007; Фролова Ю.Г., 2007; Былим И.А., 2009; Осипова С.А., Еричев А.Н., 2009; Birchwood M., Spencer E., 1999; Guest J., Cookson R., 1999; Alvarez-Jimenez M. et al., 2011; Bechdolf A. et al., 2012), зависит от характеристик психологической адаптации (Критская В.П., Мелешко Т.К., 1985; Исаева Е.Р., 2000; Холмогорова А.Б., 2012; Sundbom E., Kullgren G., 1992), которая рассматривается в качестве активной личностной функции, обеспечивающей согласование актуальных потребностей индивидуума с требованиями окружения и динамическими изменениями условий жизни (Воловик В.М., 1975) и включает в себя три основных компонента: копинг, психологическую защиту и внутреннюю картину болезни (Коцюбинский А.П., 2004; Вид В.Д., 2008; Исаева Е.Р., 2010).
В зависимости от тактики защитно-совладающего поведения, типа отношения к болезни и лечению, возможны различные формы поведения человека, отражающие более или менее успешные попытки справиться со стрессом в виде болезни, адаптироваться к ней (Воловик В.М., Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1984; Нартова-Бочавер С.К., 1997; Елисеев Ю.Ю., 2003; Ярославская М.А., 2011). Без знания механизмов регуляции поведения в условиях развивающейся болезни, исследования особенностей адаптации к болезни и оценки личностных
4 ресурсов больных на начальных стадиях шизофрении невозможно адекватное построение реабилитационных мероприятий с данной категорией пациентов.
Степень разработанности темы исследования. К изучению данной проблемы в последние годы было привлечено большое количество ученых. Исследованы факторы, оказывающие влияние на характер адаптации (Рохлин Л.Л., 1957; Ротенберг В.С., Аршавский В.В., 1984; Шкуренко Д.А., 2002) и социального функционирования при шизофрении (Коцюбинский А.П. с соавт., 2004; Митрофанова О.И., 2008; Исаева Е.Р., 2009), получены данные об особенностях Я – концепции больных шизофренией (Березовский А.Э., Крайнова Н.Н., Бондарь Н.С., 2001; Васильева Т.М., 2004), структуре их внутренней картины болезни (Татаренко Н.П., 2001; Заякин Ю.Ю., 2003; Иржевская В.П., 2009), специфике защитно-совладающего поведения (Вассерман Л.И., 1998; Аристова Т.А., 2003; Исаева Е.Р., 1999, 2010; Ряполова Т.Л., 2011; Wiedl K.H., 1991; Piirtola O., 1996; Rubino I.A., 2008) и методах психотерапии (Кабанов М.М., 1998; Вид В.Д., 2001; Холмогорова А.Б., 2012). Однако психологическая адаптация к болезни на ранних этапах параноидной шизофрении с учетом половой принадлежности пациентов не выступала ранее в качестве предмета психологического исследования.
Это определило выбор цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования: выявление особенностей психологической адаптации к болезни пациентов с первыми приступами параноидной шизофрении, включая оценку их защитно-совладающего поведения, внутренней картины болезни, личностных ресурсов и гендерных особенностей.
Задачи исследования:
определить структуру и содержание внутренней картины болезни и выявить особенности «Я – концепции» пациентов с первыми приступами параноидной шизофрении;
выявить ведущие механизмы психологической защиты и копинг-стратегии у пациентов с первыми приступами параноидной шизофрении;
провести сравнительный анализ показателей психологической адаптации, характеристик личности и исследовать специфику их взаимосвязей у пациентов с первыми приступами параноидной шизофрении и длительным течением заболевания с учтом пола больных;
определить значимые факторы и типы адаптации к болезни пациентов с параноидной шизофренией в зависимости от комплекса биопсихосоциальных характеристик с учетом пола больных;
обосновать рекомендации по психологическому сопровождению больных шизофренией в зависимости от их пола и длительности заболевания.
Объект исследования – внутренняя картина болезни (ВКБ), механизмы
психологической защиты (МПЗ), копинг-стратегии (КС), «Я – концепция», как составляющие психологической адаптации у больных параноидной шизофренией.
Предмет исследования – психологическая адаптация больных параноидной шизофренией.
Гипотезы исследования.
-
Процесс адаптации к болезни у пациентов с первыми приступами параноидной шизофрении характеризуется как общими, характерными для всех больных шизофренией, так и специфическими, характерными для первых приступов шизофрении, чертами.
-
Пациенты с параноидной шизофренией нуждаются в психологическом сопровождении, осуществляемом с учетом пола и длительности заболевания, направленном на коррекцию внутренней картины болезни, защитно-совладающего поведения и формирование адекватной «Я – концепции» с целью предупреждения социальной дезадаптации.
Методология и методы исследования. Теоретико-методологической основой исследования явились: концепция психологической адаптации больных шизофренией А.П. Коцюбинского (2004); концепция общего адаптационного синдрома Г. Селье (1936); концепция В.Н. Мясищева о личности как системе отношений (1960, 1974); концепция психической адаптации личности (Меерсон Ф.З., 1981; Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И., 1998; Беребин М.А., 2008); системный подход и концепция методологического единства биологического и психосоциального в формировании психической патологии человека (Ананьев Б.Г., 1968; Ломов Б.Ф., 1975; Кабанов М.М., 1983; Нуллер Ю.Л., 1992; Воробьев В.М. 1993; Вассерман Л.И. с соавт., 1994 и др.); концепция «внутренней картины болезни» P.A. Лурия (1944) и ее развитие в трудах А.Ш. Тхостова (1980, 1990, 2002), В.А. Ташлыкова (1984), В.В. Николаевой с соавторами (1987, 1995, 1990); концепция отношения к болезни, сформированная А.Е. Личко, Н.Я. Ивановым (1980).
Для реализации цели и основных задач исследования был использован комплекс
методов: теоретический анализ литературных источников; клиническая беседа,
психологическое тестирование.
Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием пакетов прикладных программ – «MS Exсel» и «SPSS 20.0» (t-критерий Стьюдента, критерий t-Шеффе, однофакторный дисперсионный анализ ANOVA; коэффициент корреляции Пирсона; факторный анализ методом главных компонент, вращение Варимакс с нормализацией Кайзера; кластерный анализ по методу Варда), обеспечивающих качественный и количественный анализ результатов.
6 Результаты исследования позволили обосновать следующие положения, выносимые на защиту:
-
В структуре внутренней картины болезни пациентов с первыми приступами параноидной шизофрении доминируют сенситивный и эргопатический типы отношения к болезни, имеющие специфическое содержание в зависимости от пола больных, что отражается в процессе психологической адаптации, характеризующейся у мужчин стремлением преодолеть растерянность и страх в связи с болезнью посредством ухода от взаимодействия с окружающими, а у женщин – попытками восстановления самоуважения. «Я – концепция» пациентов с первыми приступами параноидной шизофрении характеризуется представлением о своей пассивности, неуважении и отчуждении со стороны окружающих, неумении выстраивать продуктивные межличностные отношения и сопровождается формированием пассивно-подчиняемой социально отстраненной позиции.
-
Ведущим механизмом психологической защиты и копинг-стратегией у мужчин с первыми приступами параноидной шизофрении являются «интеллектуализация» и «принятие ответственности», проявляющиеся одновременно в самооправдании и признании своей роли в существующих проблемах, а у женщин – «реактивные образования» и «поиск социальной поддержки», проявляющиеся в стремлении получить поддержку от окружающих и попытках доминировать над ними, что отражает высокую степень диссоциации защитно-совладающего поведения пациентов. При этом диссоциативные процессы в психологической адаптации к заболеванию могут рассматриваться как общие, неспецифические особенности всех обследованных больных параноидной шизофренией.
-
Наиболее значимым фактором, влияющим на адаптацию больных параноидной шизофренией, у мужчин является длительность заболевания, а у женщин – длительность заболевания и степень социального благополучия, при этом одинаковые психологические факторы в зависимости от пола влияют на процесс адаптации к болезни в разной степени и включают в себя разные содержательные характеристики, описывающие е направленность: социальную изоляцию у мужчин и ориентацию на восстановление социальной репутации у женщин. Для всех пациентов характерны три основных типа адаптации к болезни – пассивный, избегающий и преодолевающий. Преодолевающий тип характерен для большинства пациентов с первыми приступами шизофрении, а избегающий и пассивный типы актуализируются у мужчин и женщин на разных сроках заболевания.
Научная новизна исследования. Установлено, что в структуре внутренней картины болезни у пациентов с первыми приступами параноидной шизофрении преобладают сенситивный и эргопатический типы отношения к болезни, имеющие специфическое содержание, в зависимости от пола больных. У мужчин чрезмерная чувствительность к болезни
7 сопровождается стремлением занять пассивную позицию в общении, а эргопатия формируется в качестве своеобразной психологической защиты, позволяющей переключиться с травматических переживаний на деятельность. У женщин гиперсенситивность к болезни сопровождается стремлением восстановить самоуважение и добиться принятия окружающими, а эргопатия выступает в качестве своеобразного механизма регуляции самооценки.
Выявлено, что в структуре защитно-совладающего поведения у мужчин с первыми приступами параноидной шизофрении доминируют механизм психологической защиты по типу интеллектуализации и копинг-стратегия «принятие ответственности», а у женщин – механизм психологической защиты по типу реактивных образований и копинг-стратегия «поиск социальной поддержки», что выражается в противоречивых формах поведения больных, подтверждая данные о диссоциации механизмов адаптации.
Установлено, что основным фактором, определяющим характер адаптации, у мужчин с параноидной шизофренией является длительность заболевания, а у женщин – длительность заболевания и степень социального благополучия. Одинаковые психологические факторы в зависимости от пола влияют на процесс адаптации к болезни в разной степени и включают в себя разные содержательные характеристики, описывающие е направленность. Успешность адаптации женщин в большей степени зависит от наличия возможности реализовывать свои актуальные социальные потребности, а мужчин – от степени осознания проблем.
Проведена классификация больных параноидной шизофренией в зависимости от комплекса их биопсихосоциальных характеристик, описывающих процесс адаптации к болезни, в результате которой выявлены «пассивный», «избегающий» и «преодолевающий» типы адаптации, актуализирующиеся у мужчин и женщин на разных сроках заболевания. Установлено, что адаптация мужчин с первыми приступами параноидной шизофрении, в целом, менее конструктивна, чем адаптация женщин.
Теоретическая значимость исследования. Результаты исследования расширяют современные научные представления о структуре внутренней картины болезни, специфике защитно-совладающего поведения, особенностях Я – концепции больных шизофренией, а также параметрах, оказывающих влияние на характер социального функционирования при этом заболевании и методах его психотерапии, что является важным вкладом в понимание роли психологических факторов в развитии, течении, лечении шизофрении и в целом, в медицинскую психологию. В исследовании использовался комплексный подход, в результате которого выявлены специфические для мужчин и женщин с первым эпизодом параноидной шизофрении и длительным течением заболевания психологические параметры.
Практическая значимость исследования. В результате исследования определены особенности психологической адаптации мужчин и женщин с первыми приступами
8 параноидной шизофрении в сравнении с длительно болеющими пациентами, что вносит существенный вклад в совершенствование диагностики шизофрении и может выступать в качестве научного обоснования для разработки психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий с данной категорией больных. Полученные данные позволяют конкретизировать подход к лечению пациентов с параноидной шизофренией в зависимости от их пола, длительности заболевания и могут быть использованы не только для составления программ реабилитации, но и для оценки их эффективности в системе оказания помощи и улучшения качества жизни больных. Результаты исследования могут использоваться в практической работе клинических психологов, врачей психотерапевтов и психиатров, применяться в учебном процессе вузов, осуществляющих подготовку и последипломное дополнительное образование клинических психологов и врачей лечебного профиля. Результаты проведенного исследования являются основой для разработки программы психологического сопровождения пациентов с параноидной шизофренией с учетом их пола и длительности заболевания.
Достоверность результатов исследования базируется на большой выборке больных параноидной формой шизофрении, находящихся на лечении в Городской психиатрической больнице № 1 им. П.П. Кащенко (160 пациентов); разностороннем анализе литературы по проблематике исследования; применении комплекса надежных методов социально-психологического изучения и психологического обследования больных, включающего клиническую беседу, направленную на сбор психологического анамнеза и выявление биосоциальных характеристик больных; использовании хорошо зарекомендованного в клинической практике психодиагностического инструментария; использовании современных методов математико-статистической обработки данных экспериментальных исследований с помощью специализированных пакетов прикладных программ.
Личный вклад автора. Автором осуществлен теоретический анализ научно-
литературных данных, проведено комплексное экспериментально-психологическое
исследование мужчин и женщин, больных параноидной шизофренией с разной длительностью
заболевания, результаты которого были обработаны и интерпретированы, что позволило
выделить основные предикторы психологической адаптации к болезни пациентов данной
нозологической группы. Изложение полученных данных, формулирование выводов и
рекомендаций выполнены лично автором.
Апробация результатов исследования осуществлялась через выступления на IV международной научно-практической конференции молодых ученых «Психология XXI века» (ЛГУ им. А.С. Пушкина, 2008); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиническая психология: итоги, проблемы, перспективы» (ЛГУ им. А.С. Пушкина, 2010); всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и
9 прикладные проблемы клинической психологии» (ЛГУ им. А.С. Пушкина, 2011). Основные положения исследования докладывались на заседаниях кафедры психофизиологии и клинической психологии ЛГУ им. А.С. Пушкина. Материалы диссертации отражены в 10 опубликованных научных работах, среди которых 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, для опубликования основных результатов диссертационных исследований.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты используются при разработке профилактических и реабилитационных программ, а так же внедрены в медико-психологическое сопровождение больных шизофренией в СПб ГБУЗ «Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко» и ГКУЗ ЛО «Туберкулезная больница «Дружноселье»; используются в деятельности кафедры психологии и педагогики ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России».
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 192 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (включающего 299 источников, из них 96 – зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 21 рисунками и 18 таблицами.
Понятие шизофрении и общая клиническая характеристика заболевания
Шизофрения – одно из самых распространенных психических заболеваний, риск его развития составляет по разным источникам от 0,5 до 1%, а заболеваемость – 1 случай на 1000 населения в год [151]. Этот показатель устойчив во всм мире, поскольку заболеваемость не зависит от национальности или расы [132]. При этом риск развития шизофрении существенно возрастает при кровнородственных браках и при отягощенности болезнью в семьях у родственников первой степени родства, а наиболее подверженным заболеванию возрастом является 18 – 44 лет [91].
В качестве единого заболевания данное психическое расстройство было выделено в конце XIX века известным немецким психиатром Эмилем Крепелином в 1898 году под названием «раннее слабоумие». До этого разные формы шизофрении считались самостоятельными психическими болезнями. Само название «шизофрения» было дано швейцарским психиатром Эугеном Блейлером в 1911 году, который считал, что для этого заболевания наиболее характерен не исход в своеобразное слабоумие, а особая диссоциация психических процессов личности, е специфическое изменение в результате болезненного процесса.
Не смотря на то, что заболевание известно науке уже много лет, в определении шизофрении до сих пор не существует единства мнений.
Американские ученые R.W. Buchanan и W.T. Carpenter [215] определяют шизофрению как клинический синдром, характеризующийся разнообразной и тяжелой психопатологической симптоматикой, включающей в себя нарушения мышления, восприятия, эмоций, двигательной сферы и поведения. В руководстве B. Kaplan, V. Sadock [241] шизофрения – это заболевание, протекающее с психотическими симптомами, которые значительно нарушают поведение больного, изменяют его мышление, эмоциональные реакции и восприятие окружающего.
Современные британские клинические рекомендации по шизофрении [264] определяют это заболевание как расстройство, при котором изменяется восприятие, мышление, аффект и поведение и развиваются позитивные (галлюцинации и бред) и негативные (эмоциональная тупость, обеднение речи, отсутствие побуждений, социальная отгороженность и пренебрежение собственными нуждами) симптомы.
В американской классификации болезней DSM-IV в качестве обязательных вводятся параметры длительности психоза (не менее 6 месяцев) и снижение уровня социального и профессионального функционирования [79].
Рассматривая работы отечественных ученых, нельзя не отметить определение шизофрении, данное А.В. Снежневским [163]. Он рассматривает шизофрению как прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, то есть утратой единства психических процессов, с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскуднение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами. В руководстве А.С. Тиганова [170] делается акцент на различные варианты течения заболевания и более четкое разделение позитивных (продуктивных) и негативных расстройств: «шизофрения – психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности». В руководстве А.Г. Гофмана [54] шизофрения предстает как группа распространенных психотических расстройств, характеризующаяся утратой единства психических процессов, связи между мышлением, контактом с окружающей действительностью и эмоциональным откликом на происходящие события, с неблагоприятными медицинскими и социальными последствиями.
В действующей в нашей стране международной классификации болезней МКБ-10 [109] шизофрения характеризуется фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом [115].
Обобщая многообразие определений шизофрении, отражающих концептуальные предпочтения авторов, следует отметить, что практически все они включают в себя широкий спектр расстройств, наблюдающихся при данном заболевании и затрагивающих практически все сферы психической деятельности человека – мышление, эмоции, память и поведение. Кроме того, в большинстве определений подчеркивается хронический, неблагоприятный характер течения заболевания, а также снижение уровня социального функционирования, вплоть до дезадаптации и инвалидизации больного [132].
Не смотря на достижения мировой науки в области нейробиологии шизофрении и установление некоторых ключевых механизмов действия высокоактивных антипсихотических средств, недостаточно изученными остаются причины возникновения и развития этого заболевания.
Анализируя современные взгляды на этиопатогенез шизофрении, целесообразно остановиться на четырех основных подходах: генетическом, психодинамическом, диатез-стрессовом и целостном, биопсихосоциальном [191].
Генетический подход предполагает существование наследственно детерминированного биологического фактора, определяющего возникновение заболевания [67, 101, 240, 243, 253]. Психодинамический подход придает ведущее значение в возникновении и течении заболевания нарушениям внутрисемейных отношений и взаимоотношений семьи с социальным окружением [221, 260, 266]. В основе диатез-стрессового подхода лежит идея существования у индивидуума сенситивности (уязвимости/диатеза), проявляющейся снижением уровня стрессоустойчивости по отношению ко многим воздействиям, под влиянием которых развивается болезнь [37]. При этом мощными стрессорами для больных могут оказаться заурядные события жизни, преимущественно связанные с семейными отношениями [4, 196, 228, 233], не оказывающие сколько-нибудь заметного влияния на здоровых людей [43, 267], но играющие для уязвимых индивидуумов роль неспецифического стрессора, приводящего к перенапряжению адаптационных структур и обусловливающего тем самым нарушение системы отношений личности с окружающей средой [34].
Целостный, биопсихосоциальный подход к этиопатогенезу шизофрении утверждает, что в случае развития заболевания при наличии факторов уязвимости и психопатологического диатеза под воздействием стрессоров при недостаточности адаптивных механизмов происходит «прорыв барьеров адаптации» [3], что провоцирует последующую реакцию мозга в форме его активации, так называемую «компенсаторную реакцию первого порядка» [125], на клиническом уровне которой соответствует этап манифестации психоза. Таким образом, целостное понимание болезни связано с представлением о комплексе компенсаторно-адаптационных реакций организма. При этом формирование негативной психопатологической симптоматики связано преимущественно с адаптационными, а продуктивной – с компенсаторными механизмами [191].
Характеристики «Я – образа» больных шизофренией с учетом пола и длительности заболевания
Кроме того, пациенты с шизофренией используют очень ограниченное количество копинг-стратегий, главным образом стратегии избегания. Эти стратегии могут быть полезными для кратковременного управления тревогой, но становятся непродуктивными при разрешении длительно существующих стрессов, таких как супружеские конфликты или психическое заболевание [297].
В исследованиях H.D. Brenner (1990) приводятся данные о том, что пациенты с высоким уровнем внутреннего напряжения, обусловленного тяжестью симптоматики (иначе говоря, пациенты с более острыми состояниями), склонны чаще использовать эмоциональные копинги и реже – когнитивные [191]. Пациенты с менее выраженной шизофренической симптоматикой чаще используют проблемно-ориентированные копинги.
Отмечается также [297], что большинство пациентов, характеризующихся средней и сильной выраженностью симптоматики значительно неудовлетворены своими копинг-стратегиями и результатами своих копинг-усилий. Возможно, что неудачный (неконструктивный) копинг может быть обусловлен декомпенсацией в период течения болезни. Это может создавать дополнительное эмоциональное напряжение.
Исследования отечественных авторов показывают, что функциональная недостаточность больных шизофренией (в особенности малопрогредиентной ее формой) проявляется чувством неуверенности в себе, ощущением собственной неполноценности, неумением естественно, непринужденно выражать свои мысли и чувства, объективно оценивать ситуации, устанавливать полноценные контакты с людьми.
При исследовании социальной компетентности больных шизофренией М. Ибриегит [68] отмечает следующие характеристики копинг-поведения этого контингента пациентов. Больные шизофренией склонны в стрессовых ситуациях уходить от решения своих проблем путем избегания контактов с окружающими, проявлять агрессивность по отношению к другим, обвинять их и видеть в них причину своего болезненного состояния. Вместе с тем, они готовы принять на себя ответственность за свои действия и поступки. Под влиянием психотерапии больные шизофренией обнаруживали способность лучше контролировать свои чувства, чаще прибегали к поиску эмоциональной поддержки в социальном окружении, меньше дистанцировались от ситуации и от общения с другими людьми. Таким образом, в копинг-поведении больных шизофренией отмечается преобладание эмоциональных и избегающих решения проблемы копингов. Такое поведение усугубляет болезненные переживания пациентов, служит фактором дальнейшей социально-психологической дезадаптации личности.
В исследовании копинг-поведения и его влияния на успешность социальной адаптации больных шизофренией Е.Р. Исаева [73] установила, что эмоциональные способы совладения отличались у них своей неконструктивностью и в силу этого чаще способствовали формированию пассивного и морбидного типов приспособительного поведения. Характерные для больных шизофренией когнитивные расстройства, затрудняющие адекватное восприятие жизненных событий и собственных возможностей, приводили к тому, что способы совладания со стрессом, в том числе даже конструктивные, вырванные из социального контекста, оказывались неуспешными, что в итоге приводило пациентов к пассивности, беспомощности, отказу от активных проблемно- решающих стратегий. Наличие когнитивных расстройств, дефицит поведенческих копингов, неумение пациентов конструктивно выражать свои чувства – все это указывает на необходимость проведения с ними тренинговых психотерапевтических занятий, направленных на обучение адекватному восприятию социального контекста, расширение репертуара способов преодоления сложных жизненных ситуаций и закрепление в процессе занятий положительного опыта разрешения проблем.
Позже Е.Р. Исаева [74] провела исследование, которое показало, что больные шизофренией в преодолении стрессовых ситуаций более склонны, чем больные других нозологических категорий, опираться на социальную поддержку, что подтверждает важность для их самочувствия и функционирования наличия социальной поддерживающей сети. Для больных шизофренией характерно избегание проблем и слабая выраженность проблемно-решающего поведения, а высокие показатели копинга «принятие ответственности» указывают на некоторую противоречивость совладающего поведения данных пациентов: в стрессовых ситуациях они стараются спрятаться от проблем, стремятся найти у окружения моральную и эмоциональную поддержку, и при этом склонны во всем винить себя. Кроме того, Е.Р. Исаева [74] обнаруживает, что устойчивыми стилями защитно-совладающего поведения, характерными для больных шизофренией, являются пассивно-оборонительный, проблемно-решающий, дистанцированный от проблем и избегающий. При этом с увеличением длительности заболевания у пациентов усиливается склонность к бегству, дистанцированию и эмоциональной отстраненности от проблем, достоверно снижается способность к активному преодолению трудностей, реже проявляется стремление к положительной переоценке и переосмыслению жизненных проблем, нарастает пассивность, возвращение на более ранние ступени поведения.
Коцюбинский А.П. с соавторами [92] отмечает, что в структуре совладающего поведения больных параноидной шизофренией преобладают стратегии поиска социальной поддержки, самоконтроля и принятия ответственности, дезадаптирующие больных и составляющие осознаваемые интерпсихические и интрапсихические психотерапевтические мишени.
Психологические защиты у больных шизофренией с учетом пола и длительности заболевания
Сравнительный анализ УСФ в различных сферах у мужчин и женщин с первыми приступами ПШ обнаруживает, что мужчины, по сравнению с женщинами, более фрустрированы своим положением в обществе (t = 2,181; p 0,05). Это может быть связано не только с присущей мужскому полу высокой значимостью собственного социального статуса, позволяющего занять устойчивую позицию во взаимоотношениях и «на равных» общаться с окружающими, но и с низкой самооценкой мужчин и большей пессимистичностью в оценке перспектив своего социального развития.
У мужчин с длительным течением заболевания, так же как у пациентов с первыми приступами ПШ, выявляется преобладание очень низкого УСФ (44 % испытуемых). По сравнению с мужчинами с первыми приступами шизофрении, они менее удовлетворены полученным образованием (t = – 2,038; p 0,05), что в какой-то степени отражает нарастающую у мужчин с увеличением длительности заболевания фрустрированность своим социальным статусом.
Сферой наиболее выраженной социальной фрустрированности у мужчин с длительным течением ПШ, как и у пациентов с первыми приступами заболевания, является материальное положение (2,4 ± 0,2), что объясняется хроническим характером психического заболевания, сопровождающегося специфическими изменениями личности и ведущего к социальной дезадаптации и, как следствие, финансовой несостоятельности пациентов. При этом наименьший УСФ у мужчин с длительным течением ПШ выявляется в сфере медицинского обслуживания (1,1 ± 0,2) и в отношении содержания своей работы (1,2 ± 0,2). Этот факт отражает высокую степень выраженности у больных негативной симптоматики, поскольку выпадение из трудовой деятельности и постоянные госпитализации в психиатрический стационар не только не угнетают больных и не вызывают у них внутреннего дискомфорта, а наоборот, являются желаемыми условиями личностно-средового взаимодействия, при которых мужчины с длительным течением заболевания, не прилагая никаких усилий, фактически находятся на полном содержании у государства.
У женщин с длительным течением ПШ преобладает неопределенный УСФ, являющийся промежуточным между пониженным и умеренным (33 % испытуемых). Сферой наиболее выраженной социальной фрустрированности, как и у всех больных, у них является материальное положение (2,5 ± 0,3), а наименьший УСФ отмечается в сфере отношений с друзьями (1,1 ± 0,2), что говорит о большей эмоциональной компетентности женщин, по сравнению с мужчинами, так как дружба предполагает определенную степень эмоциональной включенности и умений поддерживать теплые отношения с окружающими.
По сравнению с женщинами с первыми приступами заболевания, женщины с длительным течением ПШ более фрустрированы возможностью выбора работы (t = 2,698; p 0,01), условиями профессиональной деятельности (t = 2,104; p 0,05) и возможностью проводить отпуск (t = 2,261; p 0,05), а, по сравнению с мужчинами с длительным течением заболевания, менее фрустрированы отношениями с детьми (t = – 2,651; p 0,05).
То есть с увеличением длительности заболевания у женщин с ПШ отмечается ухудшение социально-экономического положения, связанное со снижением трудоспособности и, как следствие, небольшим выбором условий трудовой деятельности и отдыха. При этом в отличие от мужчин с длительным течением заболевания, утрачивающих контакты с женами, женщины сохраняют близкие отношения со своими детьми.
Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что, несмотря на наличие тяжелого психического заболевания, влекущего за собой выраженные негативные социальные последствия, УСФ больных шизофренией, независимо от длительности заболевания и половой принадлежности, находится в пределах низких значений. При этом низкий УСФ отражает не столько удовлетворенность больных личностно-средовыми отношениями, сколько снижение уровня включенности в социальное взаимодействие, ограждающее пациентов от переживаний по поводу реальных микро и макросоциальных проблем.
Специфика содержания внутренней картины болезни у больных шизофренией с учетом пола и длительности заболевания
Исследование ВКБ у пациентов с ПШ, описанное выше, обнаруживает доминирование у больных с первыми приступами заболевания сенситивного, эргопатического, гармоничного и анозогнозического ТОБ. Несмотря на то, что эти типы отношения к болезни доминируют у больных с первыми приступами ПШ независимо от пола, механизмы их формирования и связанное с ними поведение у мужчин и женщин имеют определнные различия.
Высокая уязвимость мужчин и женщин с первыми приступами ПШ в отношении своего заболевания (сенситивный ТОБ) сопровождается у больных ростом показателей тревожного (соответственно r = 0,52 и r = 0,60 при p 0,001), неврастенического (соответственно r = 0,34, p 0,05; r = 0,46, p 0,001), эгоцентрического (соответственно r = 0,43, p 0,01; r = 0,46, p 0,001) и ипохондрического ТОБ (соответственно r = 0,41, p 0,01; r = 0,47, p 0,001). Иначе говоря, опасаясь неблагоприятного отношения к себе и боясь из-за болезни потерять расположение близких, больные с первыми приступами ПШ проявляют чрезмерное беспокойство в отношении возможных осложнений заболевания и неэффективности лечения, требуют к себе особого внимания медицинского персонала, демонстрируют вспышки раздражения при неудачах лечения и преувеличивают неприятные ощущения в связи с побочными действиями лекарств.
У мужчин опасение пренебрежительного отношения к себе окружающих (сенситивный ТОБ) взаимосвязано со снижением УП в отношении собственной внешности и авторитета у сверстников (по методике Дембо–Рубинштейн) (соответственно r = –0,32, p 0,05; r = –0,31, p 0,05) (рисунок 8), а у женщин – с ростом УСФ (r = 0,28, p 0,05), ухудшением настроения (r = 0,42, p 0,01) и представления о своей социальной репутации (r = –0,3, p 0,05) (по Гиссенскому опроснику), а также активизацией КС, направленных на самоконтроль (r = 0,42, p 0,01), принятие ответственности (r = 0,35, p 0,05) (по копинг-тесту Лазаруса) и действием МПЗ по типу реактивных образований (r = 0,37, p 0,01) (по методике ИЖС) (рисунок 9).
Типы адаптации к болезни мужчин и женщин с шизофренией
Увеличение длительности заболевания сопряжено со старением организма, увеличением количества госпитализаций в психиатрический стационар и, как следствие, нарастанием когнитивной и негативной симптоматики, ухудшением соматического статуса и дальнейшей инвалидизацией, что отражает такую характеристику шизофрении как процессуальность. Поэтому, не смотря на то, что психологическая коррекция больных ПШ должна обладать второстепенной значимостью по отношению к биологической, и тот и другой виды вмешательства должны осуществляться как можно раньше, поскольку процесс болезни постепенно охватывает вс новые сферы и, в конечном итоге, приводит к полной дезадаптации больных.
При этом в отличие от мужчин, на характер и успешность адаптации больных ПШ женщин в равной степени с биологической составляющей влияет и степень их социального благополучия. Для них важно иметь комфортные условия существования и, не смотря на тяжесть заболевания, реализовать свою потребность в рождении и воспитании детей.
Образовывая второй по значимости фактор, уровень нервно-психической напряженности в связи с заболеванием у женщин оказывается выше, чем у мужчин. Женщины проявляют меньшее самообладание и большую дезорганизацию в поведении в связи со страхом перед заболеванием и другими негативными эмоциями, препятствующими адекватному восприятию болезни и выработке механизмов адаптивного поведения. При этом мужчины в условиях высокого нервно-психического напряжения склонны сознательно сдерживать свои импульсы.
Различия у мужчин и женщин в характеристиках фактора «психологические ресурсы личности в совладании с болезнью» позволяют судить о том, что женщины, по сравнению с мужчинами, обладают меньшей стрессоустойчивостью к воздействию негативных социальных факторов. Успешность их адаптации во многом зависит от наличия возможности реализовать свои актуальные социальные потребности: создать семью, воспитывать детей, взаимодействовать с окружающими и получать социальную поддержку. Успешность адаптации мужчин с ПШ в большей степени зависит от их отношения к болезни, степени адекватности представлений и установок в отношении лечения, а также способности к принятию на себя ответственности за происходящие в своей жизни события, включая ответственное отношение к развитию заболевания и его лечению. При этом независимо от пола больных, основными психологическими ресурсами в совладании с болезнью, являются самооценка и уровень притязаний.
В структуре адаптации мужчин с шизофренией выражена самостигматизация, что подтверждается третьей по выраженности долей вклада данного фактора в общую дисперсию всей факторной структуры. Испытывая хроническое чувство собственной неполноценности в связи с болезнью, и опасаясь пренебрежительного к себе отношения, пациенты находятся в напряжении, постоянно ожидая агрессии в свой адрес и продумывая варианты оборонительного поведения. Вследствие этого, они отстраняются от окружающих, замыкаются в своих переживаниях и стремятся снизить значимость для себя взаимодействий с людьми. В структуре адаптации к болезни женщин тоже имеет место социальная изоляция, однако механизмы е формирования у мужчин и женщин отличаются. Социальная пассивность и отгороженность у женщин формируется не на фоне гиперсенситивности к своему заболеванию, как у мужчин, а на фоне ослабления социальных навыков: снижения эмоциональной и коммуникативной компетентности, нарушения способности к социальной перцепции и снижения навыков взаимодействия с людьми в процессе решения конфликтных ситуаций. Частично осознавая свою социальную отчужденность, мужчины стараются е преодолеть и продолжить общение с людьми, однако, связанный с диссоциацией личности выбор разрозненных стратегий совладающего со стрессом поведения и чрезмерная напряженность психологической защиты не позволяют им добиться своей цели. У женщин тоже отмечается беспорядочное использование копинг – стратегий, подтверждающееся фактором «совладающее поведение как отражение расщеплнного самосознания личности», и сопровождающееся неконструктивностью в преодолении симптомов болезни.
Фактор «органические нарушения головного мозга», выявляющийся в структуре адаптации больных шизофренией, независимо от пола, указывает на негативное влияние ЧМТ на уровень социального функционирования пациентов. При этом коморбидные с шизофренией органические нарушения головного мозга у мужчин повышают риск формирования аддиктивного поведения с развитием аутоагрессивных тенденций и предиспозицией к хроническим соматическим заболеваниям, а у женщин – сопровождаются ростом некритичности и снижением социально-экономических параметров жизни.
Повышают уровень социального функционирования у мужчин такие социальные параметры как наличие хорошего образования, работы и детей, что связано с возможностью переключить внимание с болезни на трудовую деятельность, продемонстрировав окружающим уровень своих знаний и умений, а также получить эмоциональную поддержку от членов семьи и коллег по работе. У женщин благоприятным социальным фактором адаптации к болезни является попадание в деятельную, богатую контактами среду, которая поможет снять эмоциональное напряжение без использования стереотипных программ поведения – употребления алкоголя и других психоактивных веществ.
Таким образом, результаты данного исследования позволяют утверждать, что основным фактором, оказывающим влияние на характер адаптации у мужчин с ПШ, является биологический – длительность заболевания, а у женщин биосоциальный – длительность заболевания и степень социального благополучия. При этом женщины менее устойчивы к воздействию социальных стрессоров, более растеряны в связи с болезнью и в большей степени склонны к эмоциональным реакциям на болезнь и дезорганизации в поведении. Успешность их адаптации во многом зависит от наличия возможности реализовывать свои актуальные социальные потребности.
