Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 14
1.1. Психологическая защита и вопросы адаптации 14
1.1.1. Современное состояние проблемы психологической защиты личности 14
1.1.2. Механизмы психологической защиты и проблема адаптации 25
1.1.3. Механизмы психологической защиты у больных неврозоподобной шизофренией 28
1.2. Условная негативная волна (УНВ) как нейрофизиологический показатель психической деятельности 34
1.2.1. Понятие "Условная негативная волна". Основные характеристики УНВ 34
1.2.2. Использование УНВ для оценки психического состояния. Применение УНВ в неврологии и психиатрии 40
1.2.3. Особенности УНВ у больных неврозоподобной шизофренией 42
1.3. Понятие о функциональном состоянии человека 49
Глава II. Материал, методы и организация исследования 56
2.1. Экспериментально-психологический метод исследования 59
2.1.1. Методика LSI («Life Style Index») для диагностики механизмов психологической защиты 59
2.1.2. Гиссенский личностный опросник 62
2.1.3. Восьмицветный тест М.Люшера в модификации Г.А.Аминева 66
2.2. Нейрофизиологические методы исследования 69
Глава III. Результаты исследования 75
3.1. Результаты экспериментально-психологического исследования 75
3.1.1 .Исследование механизмов психологической защиты у больных неврозами 75
3.1.2 Механизмы психологической защиты у больных неврозоподобной шизофренией 81
3.1.3. Результаты исследования и сравнительный анализ механизмов психологической защиты у больных неврозоподобной шизофренией, неврозами и здоровых испытуемых 87
3.1.4. Динамические личностные характеристики больных неврозами, неврозоподобной шизофренией и здоровых испытуемых 91
3.1.5. Динамические личностные характеристики больных неврозоподобной шизофренией, неврозами и здоровых испытуемых до начала проведения нейрофизиологического исследования и после его окончания. 95
3.1.6. Социально-психологические характеристики больных неврозами, неврозоподобной шизофренией и здоровых испытуемых 98
3.1.7. Социально-психологические характеристики больных истерическим неврозом, неврастенией и неврозом навязчивых состояний 101
3.2. Анализ результатов нейрофизиологического исследования 103
3.2.1. Анализ нейрофизиологических показателей в лобных и теменных отведениях у больных неврозоподобной шизофренией 103
3.2.2. Анализ нейрофизиологических показателей в лобных и теменных отведениях у больных неврозами 105
3.2.3. Нейрофизиологические показатели у здоровых испытуемых 108
3.2.4. Сравнительное исследование нейрофизиологических показателей у больных неврозами, шизофренией и испытуемых 110
3.3. Результаты корреляционного анализа 121
3.3.1. Анализ результатов психологических и нейрофизиологических показателей у здоровых испытуемых 121
3.3.2. Результаты корреляционного анализа в группе больных неврозами 128
3.3.3. Результаты корреляционного анализа в группе больных неврозоподобной шизофренией 132
3.4. Результаты факторного и регрессионного анализа 135
Глава IV. Обсуждение результатов 139
Выводы 153
Литература 157
Приложение 1 174
Приложение 2 188
- Механизмы психологической защиты у больных неврозоподобной шизофренией
- Особенности УНВ у больных неврозоподобной шизофренией
- Нейрофизиологические методы исследования
- Сравнительное исследование нейрофизиологических показателей у больных неврозами, шизофренией и испытуемых
Введение к работе
Актуальность работы.
Возрастающее количество стрессогенных факторов, характерных для современного общества, необходимость переработки большого количества информации в сжатый период времени, экономическая и социальная нестабильность приводят к возрастанию уровня психоэмоциональной напряженности, что при определенных условиях может привести к срыву адаптивных возможностей человека и формированию нервно-психических заболеваний [Александровский Ю.А., 1992; Положий Б.С., 1993].
В современной медицине и психологии все большее значение завоевывают идеи Г.Селье об определяющем значении адаптационных механизмов в развитии и динамике нервных и психических заболеваний [Нуллер Ю.Л., 1992]. Под психической адаптацией принято понимать процесс приспособления человека к требованиям окружающей среды. Более полным является представление о психической адаптации как о выражении системной деятельности многих биологических и психологической подсистем [Александровский Ю.А., 1976], активной личностной функции, обеспечивающей согласование актуальных потребностей индивидуума с требованиями окружения и динамическими изменениями условий жизни [Воловик В.М., Вид В.Д., 1975].
Как известно, процесс психической адаптации состоит из трех блоков: биологического, психологического и социального [Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И., 1994; Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1996]. В настоящем исследовании мы сочли необходимым изучение некоторых особенностей биологического и психологического блоков психической адаптации у больных неврозами и неврозоподобной шизофренией, как наиболее важных составляющих процесса адаптации и поиск взаимосвязей психологических показателей и их нейрофизиологических коррелятов работы головного мозга человека.
Исходя из современного понимания этиопатогенеза нарушений психической адаптации на основе системной биопсихосоциальной модели [Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997], особенно актуальным представляется изучение феномена психологической защиты как важной составляющей психологического блока адаптации, являющегося индивидуальным способом реагирования на стресс и способного усугубить, смягчить или нейтрализовать реакции на эмоционально значимые стимулы.
Кроме необходимости теоретического понимания функционирования психологической защиты как одного из основных звеньев блока психологической адаптации, и ее связи с другими индивидуально-личностными характеристиками, особое значение имеет изучение так называемых "стилевых" защитных механизмов, которые характеризуются относительной устойчивостью и ге-нерализованностью [Plutchik R. at al., 1979; Клубова Е.Б., 1994; Вассерман Л.И. с соавт., 1998]. Неэффективные стилевые механизмы являются формой псевдоразрешения внутренних конфликтов и должны выступать в роли "мишени" в процессе психотерапии, все более полно внедряющейся во все области медицинской практики, в связи с этим своевременное определение особенностей защитных механизмов при заболеваниях неврозами и неврозоподобной шизофренией может привнести значительный вклад в круг диагностических задач и своевременную организацию лечебно-восстановительных мероприятий.
Современные авторы, развивая идеи, первоначально высказанные Зигмундом Фрейдом, связывают функционирование системы психологической защиты с мотивационно обусловленными неосознаваемыми комплексами и эмоциональными на них реакциями [Киршбаум Э.И., Еремеева Э.И., 1990; Романова Е.С., Гребенников Л.Р., 1996]. Таким образом, теоретически возможно, что коррекция системы психологической защиты через снижение уровня тревоги способна внести изменения в мотивационно-потребностную сферу человека. Однако практическая реализация этого предположения затруднена в связи с
отсутствием научных сведений о взаимосвязи состояний мотивационной готовности и функционирования психологической защиты как в случае адаптивных социальных отношений, так и при наличии дезадаптации у больных неврозами и больных шизофренией. Дополнительную сложность в решении этой важной в теоретическом и практическом отношении задачи вносит неразрешенность проблем изучения, оценки и классификаций мотиваций, которые определяют нормальное и полноценное поведение [Froese М. et. al., 1983; Goeth N., 1984].
В тоже время существует устоявшееся представление о том, что уровень мотивации имеет высокую прогностическую значимость, он также является важным признаком прогноза ремиссии [Бурковский Г.В. с соавт., 1988] и успешности психотерапевтических мероприятий [Cechnicki A. et al., 1986].
Таким образом, мотивация, как и психологическая защита, является одним из основных аспектов психологического блока адаптации, в частности психологии деятельности. В свою очередь успешность деятельности индивидуума впрямую зависит от его функционального состояния, которое определяется в значительной степени биологическими механизмами психической адаптации. В настоящем исследовании функциональное состояние определяется, как системное свойство личности, формирующееся на основе актуальной потребности, обеспечивающее реализацию направленных поведенческих программ [Кирой В.Н. и др., 1988], что отражает [Павлов И.П., 1951] тонус коры больших полушарий и является показателем уровня возбудимости.
В данной работе ФС и представляет собой в некотором роде экспериментальную модель процесса психической адаптации в жестких временных рамках и условиях стресса. Центральным в этом процессе является роль доминирующей мотивации в организации направленных действий по достижению цели. Поскольку известно, что в формировании мотивации как процесса, определяющего целеполагание, значительная роль принадлежит лимбическим структурам, связанным с лобными долями [Судаков К.В., 1971; Симонов П.В., 1981; Камен екая В.Г., 1985, 1995; Villa С. et al., 1990], в данной работе была предпринята попытка оценить уровень побудительной мотивационной готовности и специфику функционального состояния ( как комплексную характеристику биологической адаптации) у больных неврозами и неврозоподобной шизофренией с помощью изучения электрофизиологических реакций ЦНС методом слуховых вызванных потенциалов (СВП) и условной негативной волны (УНВ) с комплексом постимперативных колебаний. На данный метод имеется патент и он подробно описан в работах В.Г.Каменской с соавторами [1995, 1997]. Предполагается, что нейрофизиологические механизмы, определяющие функциональное состояние и успешность деятельности у больных неврозами и неврозоподобной шизофренией, имеют существенные различия. Как представляется, патологическое состояние мотиваций определяет отклонения патологического функционального состояния от ФС здорового человека, что должно найти свое отражение в характеристиках слуховых вызванных потенциалов и условной негативной волны.
Итак, биологический блок психической адаптации как функционирование соответствующих структур мозга связан с психологическим блоком психической адаптации. Характер этой связи остается неясным в той степени, в какой дискуссионной остается проблема соотношения мозга и психики. Таким образом, изучение составляющих психологического (психологическая защита, мотивация, индивидуально-личностные особенности) и биологического (функциональное состояние ЦНС) блоков психической адаптации и поиск взаимовлияния биологических и психологических показателей является частью большой и неразрешенной проблемы.
Своевременное, быстрое и точное определение состояния пациента, ранняя диагностика срыва адаптивных механизмов также является сегодня одной из актуальных проблем, особенно в тех случаях, когда мы имеем дело с полиморфной симптоматикой непсихотического уровня, когда возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики между неврозами и сходны ми по проявлениям псевдоневротическими расстройствами. Большой удельный вес таких расстройств находится в области малой психиатрии, что делает актуальным нахождение новых эффективных параклинических методов исследования, которые позволили бы уточнить характер имеющихся психопатологических нарушений и своевременно использовать по отношению к этим пациентам соответствующий комплекс лечебно-восстановительных мероприятий [Беребин М.А., Вассерман Л.И. 1994; Клубова Е.Б., 1994, 1995; Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997].
Цели и задачи исследования.
Целью настоящего исследования являлось сравнительное изучение особенностей биологического и психологического компонентов психической адаптации больных неврозами и неврозоподобной шизофренией (механизмы психологической защиты, оценка активирующей мотивационной готовности и функциональных состояний ЦНС).
Задачи исследования:
1) Сравнительное изучение и анализ механизмов психологической защиты у больных неврозами, неврозоподобной шизофренией и здоровых испытуемых;
2) Сравнительное исследование особенностей психологической защиты у больных с различными формами неврозов;
3) Сравнительное изучение особенностей функционального состояния и
мотивационной готовности при неврозах, неврозоподобной шизофрении и у здоровых испытуемых;
4) Изучение нейрофизиологических показателей, характеризующих функциональное состояние мозга и особенности мотивационной готовности у больных с различными формами неврозов;
5) Выявление взаимосвязи психологических характеристик, способствующих снижению адаптивных возможностей пациентов с нервно-психической патологией, и нахождение их психофизиологических коррелятов;
6) Оценка функциональных состояний ЦНС у больных неврозами и нев- розоподобной шизофренией в целях разработки нового экспресс-метода дифференциальной диагностики.
В рамках поставленных целей и задач на защиту выносятся следующие положения:
1. Механизмы психологической защиты и индивидуально-личностные параметры у больных неврозами и неврозоподобной шизофренией и здоровых испытуемых, в значительной степени определяющие психологический блок психической адаптации, имеют качественные и количественные различия.
2. Нейрофизиологические показатели, отражающие функциональное состояние больных неврозами, неврозоподобной шизофренией и здоровых испытуемых и определяющие биологический блок психической адаптации, имеют существенные различия в исследуемых группах.
3. При нарастании степени выраженности нервно-психической патологии имеется корреляция между ухудшением качественных и количественных показателей психологической защиты и функционального состояния ЦНС.
Научная новизна.
Впервые проведен сравнительный анализ и получены количественные оценки структуры психологической защиты у больных неврозами и неврозоподобной шизофренией. Обнаружены достоверные связи между выраженностью отдельных психологических защитных механизмов и общей напряженностью защит с нейрофизиологическими показателями функционального состояния
мозга как у здоровых испытуемых, так и у больных неврозами и неврозоподоб-ной шизофренией. Выявлены признаки различий структур психологической защиты и выраженности отдельных защитных механизмов у больных различными формами неврозов (истерическим, неврастенией и неврозом навязчивых состояний). Обнаружены достоверные связи структуры психологической защиты с другими индивидуально-личностными характеристиками (стрессоустой-чивость, работоспособность, баланс личностных свойств, открытость-замкнутость, социальные способности), свидетельствующие о различии адаптивных возможностей больных неврозами, неврозоподобной шизофренией и здоровых испытуемых.
Впервые проведен сравнительный и комплексный анализ паттернов условной негативной волны (УНВ), постимперативного негативного колебания (ПИНВ) и временных параметров деятельности у больных неврозами, неврозоподобной шизофренией и здоровых испытуемых. Уточнена формула полиметрической оценки функционального состояния с помощью раздельного измерения увеличения мощности УНВ и ПИНВ.
Впервые проведено комплексное исследование механизмов психологической защиты и особенностей функционального состояния мозга человека как составляющих психологического и биологического блоков психической адаптации в норме и при клинически выраженных нервно-психических расстройствах.
Практическая значимость работы.
В результате исследования создана система экспресс-диагностики, позволяющая на ранних этапах заболевания осуществлять своевременную диагностику механизмов психической адаптации и определять функциональное состояние человека и отклонение его от нормативного. На основании результатов исследования внесены предложения по совершенствованию математической
обработки комплекса электрофизиологических параметров. Разработанная система экспресс-диагностики может быть использована в дифференциально-диагностической практике, оценке эффективности лекарственной терапии и создании индивидуализированных психокоррекционных программ.
Полученные результаты свидетельствуют об адекватности системы экспресс-диагностики для решения задач профотбора, в частности — при деятельности, связанной с повышенным нервным напряжением, требующим высокой концентрации внимания и стрессоустойчивости.
Публикации и апробации работы.
Основные положения диссертации были доложены на проблемной комиссии "Медицинская психология и психотерапия" НИИ им. В.М. Бехтерева (1998). Основные результаты настоящего исследования опубликованы в 4 научных работах.
Механизмы психологической защиты у больных неврозоподобной шизофренией
В последние годы современная психиатрия характеризуется интенсивным развитием двух, казалось бы, полярных, но в действительности взаимодополняющих направлений.
С одной стороны, интенсивное развитие получают исследования, базирующиеся на представлениях глубинной психологии. В основе последней лежит признание того факта, что бессознательное является глубинной основой отражения личностью реальности [Бодалев А.А., Зейгарник Б.В., Леонтьев Д.А., 1987; Тихомиров O.K., 1981], а от взаимоотношений между сознательным контролем и бессознательной регуляцией зависит возможность или невозможность адаптационного перенапряжения.
С другой стороны, особую популярность приобрела нейрохимическая концепция шизофрении, однако вне рамок ее рассмотрения остаются данные внутрипсихического взаимодействия, а также — межперсональных и культу-ральных влияний на развитие болезни. Вне рамок рассмотрения оказывается и психологическая защита, лежащая в основе Эго-ориентированной теории развития шизофренического психоза [Diamond D.B., 1997].
Кроме того, большинство исследований психологической защиты при нервно-психических заболеваниях посвящено изучению МПЗ у больных неврозами. Работы, касающиеся изучения защитных механизмов при шизофрении, представлены в литературе явно недостаточно.
Эмпирически установлено, что защитные механизмы у здоровых индивидуумов и нервно-психических больных располагаются по иерархии их зрелости, которая коррелирует с уровнем социально-психологической адаптации [Battista J., 1982; Bond М. et. а!., 1983]. Так, у группы здоровых испытуемых, согласованных по возрасту и полу, ведущими являются относительно зрелые защиты: рационализация, компенсация, реактивные образования [Аристова Т.А. 1994, 1998; Sammallahti P., Aalberg V., 1995].
По мнению В.Д.Вида [1993], для больных неврозами характерны достаточно зрелые и эффективные формы психологической защиты: подавление, рационализация, психологизация и т.д. Как известно, в отличие от этих пациентов, больные шизофренией характеризуются достаточно специфическими нарушениями в эмоциональной и мотивационной сферах, а также — продуктивной деятельности, в свою очередь, фундированные бессознательными глубинными психологическими процессами [Коченов М.М., Николаева В.В., 1971; Зейгарник Б.В., 1986].
R.Battegay [1991] провел исследование психологической защиты и копин-га у нарцистических пациентов и больных с депрессией и пограничными расстройствами. У всех трех подгрупп больных защита и копинг не были истинно адаптивными механизмами: у нарцистических личностей оказался слишком выраженным нарцистический вклад эго-защиты, у пограничных пациентов — эго-фрагментарный и ограничено жесткий стиль незрелой защиты, у депрессивных пациентов - непродуктивные защита и копинг в связи с нарцистической пустотой и истощением эго.
Говоря о больных шизофренией, мы исходим из гипотезы, развиваемой Б.В. Зейгарник и ее учениками [Зейгарник Б.В., 1962; Коченов М.М., Николаева В.В., 1971; Вайндрух Ф.А., Назаров И.Н., 1973] о том, что общие, принципиальные закономерности психической деятельности и здоровых, и больных людей едины. Не случайно у здоровых, больных неврозами и шизофренией обнаруживается один и тот же защитный психологический феномен. Вместе с тем В.Д.Вид [1993] обнаружил, что больными шизофренией чаще используются инфантильные и примитивные варианты психологической защиты - проекция и расщепление, позволяющие снижать тревогу, которая возникает из-за невозможности для больного цельного, интегрированного восприятия объекта. Таким образом, несмотря на использование этими пациентами незрелых, примитивных защит, решается чрезвычайно важный для больной личности вопрос: возможность в противном случае ее дезинтеграции. В этом смысле такие механизмы играют положительную роль для больного, но одновременно они снижают гибкость социального функционирования и адаптированность больных.
H.D.Lerner с соавторами [1981, 1987] проводили сравнительные исследования структуры психологической защиты пограничных пациентов (borderline) и больных шизофренией. Авторами было обнаружено, что пограничные пациенты (которые, как известно, отечественными психиатрами в большинстве своем относятся к страдающим малопрофедиентной шизофренией) используют такие защиты как расщепление, обесценивание, идеализацию, отрицание, проекцию значительно больше, чем больные ядерной шизофренией. К сходным выводам пришел ряд других зарубежных авторов [Rubino LA. et al., 1991; Gothelf D. et al., 1995; Hilsenroth M.J. et al. 1993; Devens M., Erickson M.T., 1998], исследовавших структуру защит пациентов с пофаничными расстройствами: у этой фуппы больных наиболее представлены так называемые низшие, незрелые психологические защитные механизмы (рефессия, проекция, отрицание). M.Devens и M.T.Erickson [1998] обнаружили, что у пациентов с пофаничными расстройствами наблюдалась более сильная взаимосвязь со стилем и выраженностью незрелой психологической защиты, чем у психотических пациентов. Интересными представляются работы скандинавских авторов по изучению механизмов психологической защиты при пофаничных расстройствах, шизофрении и других фупп психотических пациентов [Rubino LA. et al, 1991, 1996, 1998; Sundbom E., Kulgren G. 1992]. Rubino с соавторами отмечает преобладание у больных хронической шизофренией таких защитных механизмов, как рефессия, подавление, интроекция. Е.Sundbom и G.Kulgren [1992] использовали методику защитных механизмов и мультивариантные методы моделирования при сравнительном исследовании защитных структур у пофаничных пациентов, больных шизофренией и с другими личностными нарушениями. Было обнаружено четкое различие в структуре защит у больных шизофренией и пограничными расстройствами, но эти авторы использовали в качестве диагностического аппарата методику Defense Mechanisms test (DMT), которая является проективной и требует специального оборудования для демонстрации стимулов.
Таким образом, анализ литературы, отражающей изучение психологической защиты у здоровых, больных неврозами и шизофренией, позволяет сделать вывод о том, что психологическая защита здоровых индивидуумов оказывается относительно более зрелой, чем при нервно-психической патологии. Относительно же последней имеются достаточно противоречивые результаты, касающиеся как дифференциации шизофрении и неврозов, так и различения отдельных форм процессуального заболевания.
Особенности УНВ у больных неврозоподобной шизофренией
В предыдущем параграфе показано, насколько широко для решения различных проблем используется применение параметров ПСС, в частности УНВ с сопутствующим комплексом потенциалов, в неврологии и психиатрии. Но, поскольку темой настоящего исследования являются особенности эмоциональных и мотивационных нарушений при неврозах и шизофрении мы решили подробнее остановиться на этом вопросе. Проблема поиска нейрофизиологических коррелятов психопатологических феноменов при шизофрении не только является актуальной, но и занимает одно из ведущих мест в исследованиях биологических основ психических заболеваний. Особый интерес представляют исследования биоэлектрической активности, непосредственно связанной с изменением мотивационной сферы у больных шизофренией. В литературе в период с 1964 по 1985 годы нам удалось обнаружить очень небольшое количество работ [Кирпиченко А.А., 1970; Dubrovsky В. et al., 1976; Тессе J.J., Gardos G. et al., 1979; Rizzo R.A. et al., 1983; van den Bosch R.J., 1983, 1984], посвященных изучению особенностей волны ожидания у больных шизофренией. В последующие годы количество таких работ значительно возросло [Слезин В.Б. и др., 1988, 1989; Timist-Berthier М. et al., 1985; Borenstein S. et al., 1988; Каменская В.Г., 1993; Lerabreghs M., Timist-Berthier M., 1993; Guterman Y. Et al., 1996; Wagner M. et al., 1996; Klein S. et al., 1996; Rockstroh B. et al., 1997; Karaman T. et al., 1997], что свидетельствует об увеличении интереса к этой проблеме. По-прежнему остается небольшим количество работ посвященных сравнительным исследованиям больных неврозами и шизофренией. Работ, изучающих особенности УНВ при неврозоподобной шизофрении, тем более освещающих вопросы дифференциальной диагностики неврозоподобной шизофрении и заболеваний неврозами в зарубежной литературе найдено не было. В отечественной литературе этому вопросу посвящена лишь одна работа [Слезин В.Б. и др., 1988]. Но поскольку, выборка больных и контрольная группа в этой работе были малы, по ряду показателей не было получено достоверных результатов. Тем не менее, авторы отмечают, что у больных неврозоподобной формой шизофрении наблюдались более выраженные изменения электрических потенциалов в отличие от аналогичных результатов у здоровых испытуемых и больных неврозами. Авторы также подчеркивают целесообразность регистрации объективных показателей в целях дифференциальной диагностики между этими заболеваниями.
В работе В.Б.Слезина с соавторами [1988] описываются особенности УНВ при изучении мотивационных нарушений у больных шизофренией с разной продолжительностью заболевания (от года до десяти лет) и выраженностью негативной симптоматики. У больных со сроком заболевания до 5-ти лет и собой выраженностью негативной симптоматики отчетливо регистрировались УВП на первый стимул УНВ и ПИНВ. Они также справлялись с "мотивацион-ной" задачей, сокращали время реакции на 100-150 мс. Но по сравнению со здоровыми испытуемыми у них отмечалось при выполнении "мотивационной" задачи в нижнелобном отведении уменьшение мощности УНВ. Больные со сроком заболевания более 5-ти лет с выраженной дефицитарной симптоматикой продемонстрировали максимальные отклонения от нормативных. У них вместо сокращения времени реакции наблюдалось значительное его увеличении (с 800 мс до 1500 мс). У ряда больных вообще отсутствовали УВП в нижнелобных отведениях, не отмечалась фаза перехода УНВ в ПИНВ. Во второй мотивацион-ной задаче отмечалось значительное уменьшение мощности УНВ и ПИНВ.
В работе В.Г.Каменской [1993] приведены результаты исследования больных неврозом навязчивых состояний и истерическим неврозом в начале и в конце лечения, простой формой шизофрении (начальная фаза и больные с длительностью заболевания свыше 10 лет) и параноидной, и контрольной группы. Для оценки функционального состояния этих групп больных использовались характеристики электрических реакций мозга (УНВ, ПИНВ, УВП и др.) при выполнении задач разной сложности в условиях доминирующей мотивации. По мнению автора, больные с различной степенью патологии ЦНС имеют разные отклонения как в поведении, так и в качественных и количественных показателях функционирования мозга. У больных неврозами нет отклонений в функционировании специфических сенсорных механизмов, т.к. в ответ на предъявляемые стимулы регистрировались хорошо выраженные и обычной формы УВП, фиксировался срыв УНВ в лобных отделах, но крутизна срыва по сравнению со здоровыми изменялась незначительно. В мотивационной задаче при активации произвольного внимания при усилении мощности УНВ и ПИНВ представлены частоты альфа-, дельта- и тэта-колебаний, тогда как у здоровых происходит в этот период преобладание дельта-активности при полном подавлении других частот. Больные неврозами улучшили свои показатели при повторном исследовании после проводимого лечения. Наиболее выраженная патология функционирования ЦНС отмечалась у больных шизофренией, причем автор отмечает выраженную связь степени нарушения ФС от длительности патологического процесса. Автор делает вывод о том, что больные неврозами имеют количественные отклонения ФС от нормативного, которые характеризуются обратимостью, тогда как больные шизофренией имеют как количественные так и качественные отклонения ФС, которые имеют необратимый характер.
Е.С.Михайлова с соавторами [1988] обследовали 34 больных юношеской эндогенной депрессией с картиной астенической несостоятельности, используя ПСС (потенциалы связанные с событиями) на зрительные стимулы, для исследования особенностей когнитивных нарушений. В контрольные группы вошли 19 здоровых и 20 больных другими видами юношеских депрессий. Авторами обнаружены высокодостоверные изменения параметров поздней УНВ передних отделов левого полушария, не зависящего от нозологии и специфики когнитивных расстройств. Авторы считают, что зависимость от нозологии типа юношеской астенической несостоятельности лучше прослеживается на более ранних компонентах ВП. Ими выдвинуто предположение о специфичном для юношеской несостоятельности нарушении анализа зрительной информации на этапах, связанных с категоризацией образа и принятием решения.
Y.Fukui с соавторами [1978] в своей работе изучали особенности морфологии, амплитуды УНВ и время реагирования на стимул. У 15 больных шизофренией, 15 больных неврозами и 30-ти здоровых испытуемых. Авторы получили следующие результаты: 1. Значение амплитуд УНВ у больных шизофренией и неврозами значительно ниже, чем у здоровых испытуемых; Самое значительное различие наблюдалось между результатами больных шизофренией и здоровыми испытуемыми; 2. У больных шизофренией амплитуда УНВ положительно коррелировала со временем реакции, тогда как у здоровых наблюдалась отрицательная корреляция этих параметров; 3. У невротических пациентов на амплитуду УНВ влияла выраженность различных личностных характеристик; 4. Для нормальных испытуемых был характерен тип Б-УНВ, для больных шизофренией и неврозами тип П-УНВ; 5. Тип 3 и тип 4 пролонгированных УНВ проявлялись исключительно у больных шизофренией.
Нейрофизиологические методы исследования
Поскольку в психиатрической клинике большое значение имеет поиск объективных показателей тяжести актуального психического состояния, особенно степени выраженности мотивационных нарушений больных, для совершенствования модели прогноза этих нарушений было проведено исследование нарушений мотивационной сферы у больных неврозами и неврозоподобной шизофренией с помощью метода регистрации ПСС (потенциалы связанные с событиями) и ВП (вызванные потенциалы), параметры которых оценивались количественно и качественно [Каменская В.Г. с соавт., 1995, 1997].
Больные неврозами и шизофренией обследовались в начале курса терапии, причем в день проведения эксперимента больные лекарств не получали. В момент обследования все больные находились на стационарном лечении клиник института им. В.М.Бехтерева. Исследования всегда проводились в первой половине дня в условиях звукоизолированной камеры.
Испытуемый располагался в кресле, его информировали о целях и задачах эксперимента, который состоял из двух задач: тренировочной и мотивационной. В первой задаче при восприятии парных звуковых стимулов: первого предупреждающего о будущем воздействии, более громкого и длинного, и второго -императивного, более тихого и короткого, разделенных постоянным временным интервалом, больной должен был отреагировать после второго сигнала с максимально возможной скоростью нажатием на кнопку (рис. I) Во второй задаче проводилась попытка сформировать у больного установку на активное противодействие болезненным расстройствам и проявлениям. После специальной инструкции и психологической подготовки больной должен был сформировать рефлекс на время, предвосхитить появление второй звуковой посылки точным нажатием кнопки в момент появления императивного стимула. Во время выполнения каждого действия происходила регистрация времени реакции и электрических потенциалов, которые регистрировались от Fi и F2 лобных отделов, Рз и Р4 теменных. Испытуемые осуществляли сенсомоторные действия по 16 раз в каждой серии. Обработка оцифрованного сигнала проводилась на IBM РС/486.
Звуковые сигналы, на которые реагировали испытуемые, предъявлялись бинаурально через головные телефоны. Уровень громкости первой тональной посылки составлял 80 дб, частота заполнения 800 Гц, длительность 300 мс. В качестве второго императивного стимула использовали короткую (20 мс), тихую (30 дб) шумовую посылку. При этом величина интервала между компонентами пары составляла 1 с. Регистрация биоэлектрических реакций мозга испытуемого проводилась с помощью объемно-пористых танталовых электродов. Активные электроды располагались в нижнелобном и теменном отведениях. Заземляющий электрод устанавливали на запястье неработающей руки.
Параметры ВП по данным электроэнцефалограммы оценивались с помощью программно-технического комплекса диагностики с использованием элементов искусственного интеллекта, разработанного по заказу ГКНТ в Институте атомной энергетики (г. Обнинск), включающим многоканальный блок усилителей и аналого-цифровых преобразователей, обеспечивающих возможность амплитудно-временной и частотно-спектральной обработки отрезков ЭЭГ длительностью 5 с с частотой квантования 200 Гц. Частотная полоса усилителей 0.1 - 32 Гц. Комплекс позволяет применять принципиально новые методы организации процедуры исследования и обработки данных электроэнцефалограмм. Программное обеспечение предусматривает функционирование системы в трех основных режимах: в режиме предварительного просмотра чистоты фона, диагностического режима и исследовательского режима. В данном исследовании работа производилась в первых двух режимах. В режиме предварительного просмотра чистоты записи фона осуществляется запись фоновых сигналов и графическое отображение собранной информации. В диагностическом режиме происходит формирование двух типов файлов с собранной информацией, предназначенных для дальнейшей обработки, вычисление статистических характеристик, анализ результатов обработки по двум сериям (проводилось измерение амплитудно-временных характеристик электрических реакций мозга с помощью алгоритма, позволяющего измерять и сравнивать не только амплитуду, латентный период, длительность фаз ПСС, но и площади УНВ и ПИНВ), диагностирование (бальная оценка ФС).
Эпоха анализа составляла 5 с, амплитудный диапазон регистрируемых сигналов - до 50 мкВ. Эпоха анализа включает престимульный отрезок ЭЭГ равный 1 с и 4 с времени, соответствующие разным стадиям развития ПСС. Амплитуда фаз слухового вызванного потенциала (СВП) Ni и Рз измерялась относительно усредненной линии фона престимульной ЭЭГ. Площади УНВ и ПИНВ интегрировались относительно базисной линии, проведенной по максимуму позитивной фазы Рз, так как хорошо известно, что амплитудные значения этой фазы обладают высокой индивидуальной устойчивостью.
Проводилась статистическая обработка значений амплитуд фаз усредненных вызванных потенциалов (УВП), условной негативной волны (УНВ), постимперативной негативной волны (ПИНВ), длительности УНВ и ПИНВ. Оценивалась площадь (условная мощность) медленных электрических потенциалов, равная интегралу спектральных плотностей в течение развития УНВ и ПИНВ, коэффициент усиления (Кус) равный отношению суммы площадей УНВ и ПИНВ в мотивационной программе к сумме площадей УНВ и ПИНВ в тренировочной программе, а также параметр крутизны срыва (отношение амплитуды позитивной постимперативной фазы к длительности ее развития). Пример электрических реакций и получаемых с помощью компьютерной обработки их показателей приведен на рис. 2. На вышеописанный метод имеется патент № 2089096, выданный Комитетом РФ по патентам и товарным знакам на изобретение: «Способ диагностики психопатологических состояний человека». Патент зарегистрирован 10.09.97 года. Авторы метода: В.Г.Каменская, Л.В.Томанов, В.Б.Слезин.
Сравнительное исследование нейрофизиологических показателей у больных неврозами, шизофренией и испытуемых
Испытуемые контрольной группы активно участвовали в проведении эксперимента, проявляли заинтересованность и стремились к сотрудничеству. Все здоровые лица относительно успешно справились с заданием. Об успешности деятельности при выполнении мотивационной задачи можно судить по значительному сокращению среднегруппового времени реакции (ВР). Соответствующие данные с доверительными интервалами приведены в таблице 16, из которой видно, что у здоровых испытуемых наблюдается самая незначительная дисперсия. Во второй мотивационной серии опытов, согласно инструкции, испытуемые должны были угадать, предвосхитить появление императивного стимула и нажать кнопку как можно более точно в момент его появления. Из таблицы видно, что реакции испытуемых разделились на опережающие и запаздывающие. У здоровых отклонение в ту или другую сторону было значительно меньшим, чем у больных. У здоровых и у больных неврозами имелся перевес в сторону опережения, свидетельствующий о наличии готовности, ожидании появления стимула, причем у больных неврозами опережение было выше нормативного, что, вероятно, связано с повышенной тревожностью этой группы пациентов, тогда как у больных шизофренией превалировало запаздывание, что может свидетельствовать о снижении мотивационной готовности, снижении значимости успешности деятельности этой группы больных.
Больные неврозами проявляли заинтересованность, старательность при выполнении задания, но сама процедура исследования и диагностики видимо была для них достаточно сложным стрессирующим фактором. Поэтому многие из них проявляли тревожность, беспокойство, суетливость. На энцефалограмме регистрировались артефакты и иногда требовалось применение специальных релаксационных техник перед проведением эксперимента. Это изменение эмоционального состояния отразилось на показателе времени реакции больных неврозами. В первой серии они имели большую длительность времени реакции (308.7 млс) по сравнению с нормой (235.4 млс; р 0.007). Во второй серии у больных неврозами время реакции сократилось до -18.2 млс, но при этом они значительно опережали, предвосхищали появление второго стимула, тогда как здоровые "попадали" почти в цель -8 млс. Таким образом, состояние беспокойства и тревоги вызывало излишнее внутреннее напряжение и заставляло больных неврозами действовать, значительно опережая второй стимул. После проведения эксперимента больные неврозами хотели немедленно узнать о результатах исследования, тревожились о качестве выполнения задания.
Больные неврозоподобной шизофренией проявляли меньшую заинтересованность и активность. Большая часть из них справилась с заданием, выполнила инструкцию, во второй мотивационной задаче время реакции у них сократилось с 349.9 до 42.1 млс, но при этом они оставались относительно эмоционально не вовлечёнными. Если мы обратимся к работам других исследователей [Каменская В.Г., 1995], где приводятся значения ВР больных начальной фазы шизофрении (шубообразная, параноидная форма) и больных со сроками заболевания шизофренией более 10 лет, то мы увидим, что у больных с начальными проявлениями шизофрении отмечалось сокращение время реакции с 260 ± 45 до 180 ± 60 млс, а у больных с длительными сроками заболевания — увеличение его во второй серии до 1500 ±164 млс. Показатели ВР больных неврозоподобной формы шизофрении в нашем исследовании значительно отличались от этих данных. Они имели изначально меньшую, чем в группах пациентов, исследованных В.Г.Каменской [1995], длительность реагирования и более существенное сокращение времени реакции в мотивационной задаче. Это может являться подтверждением относительной сохранности эмоционально-мотивационнои сферы больных неврозоподобной шизофренией.
В то же время, об относительности эмоционально-мотивационнои сохранности свидетельствует такое наблюдение: сокращая время реакции (табл. 16), эти больные нажимали кнопку после звучания императивного стимула, но не старались, как это делали здоровые испытуемые и больные неврозами, угадать, предвосхитить его появление согласно инструкции.
Больные различными формами неврозов также имели свои особенности времени реагирования на стимул (табл. 17). Более других сократили ВР во второй серии больные неврастенией. Наиболее тревожными оказались больные фобическим неврозом, по абсолютной величине их показатель во второй серии опытов приближался к показателю больных шизофренией. Показатели больных истерическим неврозом были наиболее приближены к показателям здоровых испытуемых.
