Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Психосоматические аспекты ожирения 9
1.2. Представление о структуре личности в психологии и психосоматике 24
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 41
2.2. Методы исследования 41
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Ролевая структура личности женщин с ожирением 52
3.2. Я-структура личности женщин с ожирением 67
3.3. Семантическая структура личности женщин с ожирением 89
CLASS Глава 4. Общее обсуждение результатов исследования 12 CLASS 0
Заключение 129
Выводы 133
Список литературы 135
Приложения
1. Анамнестический опросник 153
2. Первичное интервью 157
3. Клинический пример 161
- Психосоматические аспекты ожирения
- Представление о структуре личности в психологии и психосоматике
- Ролевая структура личности женщин с ожирением
- Я-структура личности женщин с ожирением
Введение к работе
Актуальность исследования.
Ожирение относится к числу наиболее распространенных, опасных для здоровья и социально значимых заболеваний. Эпидемиологические исследования показывают, что не менее 30% населения экономически развитых стран, включая Россию, имеют избыточную массу тела (Ожирение, 2003; Bray G., 1998; Orzano, A.J., Scott, J.G., 2004). Число больных неуклонно увеличивается, несмотря на появление большого количества лечебных и профилактических программ (Seidell J., 1995). Доказана причинная связь ожирения со многими тяжелыми заболеваниями, такими как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, желчно-каменная болезнь, остеохондроз позвоночника, рак некоторых локализаций, что приводит к сокращению продолжительности жизни в среднем на 5-15 лет в зависимости от степени ожирения (Сидоров П.И. и соавт., 2006; Менделевич В.Д., Соловьёва С.Л., 2004).
Несмотря на большую работу, проделанную за последние десятилетия по изучению ожирения, механизмы нарастания избыточной жировой массы остаются до конца не ясными, что, возможно, и создает ту неудовлетворительную ситуацию, которая складывается сейчас в лечении ожирения (Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002).
Многочисленные исследования, посвященные изучению личности больных ожирением, демонстрируют ее важнейшую роль в возникновении и течении заболевания (Савчикова Ю.Л., 2005; Бобровский А.В. и соавт., 1998; Вознесенская Т.Г., Дорожевец А.Н., 1987; Ryden A., et al., 2003). Однако полученные в них данные мало повлияли на содержание использующихся при ожирении психокоррекционных программ.
Создание новых, более совершенных подходов к психотерапии при ожирении требует обращения к арсеналу технических средств, разрабатываемых в рамках современной интегративной психотерапии
(Александров А.А., 2002; Карвасарский Б.Д. и соавт, 2002) и психодиагностики (Посохова СТ., 2005). Важнейшее значение при этом приобретает выделение и обоснование мишеней для психотерапии, а также установление надежных прогностических критериев, что облегчило бы дифференцировку лечебных назначений (Ананьев В.А., 2006; Кулаков С.А., 2004; Эйдемиллер Э.Г., 2005).
На основании имеющихся данных представляется возможным рассматривать некоторые глубинные личностные структуры (мотивационные, регуляторные, семантические) в качестве прогностических факторов возникновения и течения алиментарного ожирения у женщин, а также в качестве мишеней для психотерапии. Учитывая недостаток научных исследований, посвященных их анализу, настоящая работа представляется актуальной как в теоретическом, так и в практическом отношении.
Цель исследования.
Выявить особенности структуры личности женщин с алиментарным ожирением, влияющие на динамику заболевания (в связи с задачами психотерапии).
Задачи исследования.
Описать основные ролевые и Я-структурные параметры личности женщин с ожирением.
Изучить структуру семантического пространства личности женщин с ожирением.
Оценить взаимосвязь между структурными характеристиками личности женщин с ожирением и изменениями их массы тела в анамнезе и в ходе лечения.
Установить прогностические критерии риска прогрессирования ожирения и его резистентности к лечению.
5. На основании данных, получаемых в ходе исследования структуры личности больных ожирением, определить принципы психотерапевтической помощи этим больным.
Объект исследования.
Женщины, страдающие алиментарной формой ожирения.
Предмет исследования.
Структура личности женщин, страдающих алиментарным ожирением.
Основная гипотеза исследования.
Предрасположенность к возникновению ожирения, характер пищевого поведения и особенности динамики веса в различные периоды жизни закладываются в онтогенезе при интернализации опыта взаимодействия со средой в виде структурных характеристик личности, таких как Я-функции, самосознание, мотивационная сфера. В совокупности, эти структуры выступают в качестве аттрактора болезни и определяют регуляторные способности личности, отношение к еде и ее место в системе ценностей. В данном качестве они могут служить прогностическими факторами успешности похудения и мишенями для психотерапевтических интервенций.
Научно-методологическая основа исследования.
Современная холистическая парадигма биопсихосоциального единства человеческого существа; теория синергетики и структурного аттрактора болезни И. Пригожина и В. Ананьева; теория личностных конструктов Дж. Келли; интеграция таких психодинамических подходов как теория отношений В. Мясищева и психоаналитическая теория объектных отношений; теория ролей Я. Морено; теория Я-состояний Э. Берна; концепция Г. Аммона о Я-структуре как репрезентативном отображении обобщенного эмоционального настроя окружающей группы.
Методы и методики исследования.
1. Клинико-биографический метод:
анкетирование и интервьюирование пациентов;
исследование единичного случая.
2. Экспериментально-психологические методики:
Я-структурный тест Аммона (ISTA).
Методика психосемантической диагностики скрытой мотивации И.Л. Соломина (Модифицированный метод репертуарных решеток Дж. Келли).
Метод диагностики межличностных отношений (ДМО).
3. Катамнестический метод.
Научная новизна исследования.
Впервые с позиций синергетического подхода были выявлены такие структурные характеристики личности женщин, страдающих алиментарным ожирением, как ролевая дисфункция, деформация центральных Я-функций, искажение семантического пространства, которые входят в структурный аттрактор болезни. Описан психологический портрет женщин, страдающих ожирением. Анализ структурных различий личностей пациентов в зависимости от характера динамики веса в профамме похудения восполняет дефицит данных, имеющихся по этой проблеме.
Практическая значимость результатов исследования.
Показана возможность использования ряда психодиагностических методик для выявления некоторых значимых особенностей структуры личности больных алиментарным ожирением. Идентифицированы личностные факторы, связанные с динамикой веса в онтогенезе и в ходе лечебной профаммы, что может позволить прогнозировать течение заболевания и эффективность его лечения. Проанализированы структурные характеристики личности женщин с ожирением, препятствующие
похудению. Предложены практические рекомендации для увеличения эффективности лечения больных ожирением и сокращения его продолжительности.
Положения, выносимые на защиту.
1. Личность больных с ожирением, описанная как система ролевых,
Я-структурных и семантических характеристик, имеет свои особенности,
связанные со специфическими обстоятельствами онтогенетического
развития.
Значимым патогенетическим фактором отклонения пищевого поведения и развития ожирения является внутриличностный интерролевой конфликт, закладываемый в детстве при взаимодействии с лицами из ближайшего окружения, участвующими в кормлении ребёнка.
Симптомы ожирения способствуют компенсации структурного дефицита личности, возникшего вследствие неблагоприятного (фрустрирующего) опыта ранних межличностных отношений со значимыми фигурами.
Особенности структуры семантического пространства личности больных с ожирением объясняют скрытую мотивацию пищевого поведения, лежащую в основе склонности замещать перееданием ряд неудовлетворённых потребностей.
Структурные характеристики личности больного ожирением, входящие в структурный аттрактор болезни, можно использовать в качестве факторов прогноза течения ожирения, успешности лечения или резистентности к нему.
Патогенетически значимыми мишенями психокоррекции при алиментарном ожирении выступают специфические элементы личностной составляющей структурного аттрактора болезни: ролевой конфликт, структурный дефицит и семантическая деформация.
Апробация работы.
Материалы диссертации были представлены и апробированы в виде докладов на научных и научно-практических конференциях: Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье и социально-психологическая поддержка детей и подростков: состояние и перспективы» (Кострома, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Психопрофилактика, психогигиена и психотерапия в становлении психологической службы России» (Воронеж, 2003), научно-практический конференции «Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, специальной психологии» (Курск, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Психотерапия аддиктивных и эндогенных расстройств» (Новосибирск, 2004), Межрегиональной научно-практической конференции «Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики» (Казань, 2004), научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005).
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 161 странице, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов, списка литературы, состоящего из 186 источников (106 на русском языке и 80 на английском) и приложений. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 22 рисунками.
Психосоматические аспекты ожирения
Алиментарное ожирение представляет собой яркий пример психосоматического заболевания при котором трудно разделимы биологические, поведенческие, психологические и средовые (культуральные) влияния на его возникновение и течение. Отсюда становится понятной необходимость рассмотрения этой проблемы с позиций системного подхода, активно развивающегося в последние десятилетия в психологии (Асмолов А.Г., 1990) и психосоматической медицине (Бройтигам В., соавт., 1999; Любан-Плоцца Б., соавт., 2000). С этой точки зрения вызывает опасения чрезмерная «биологизация» ожирения и навязывание этой модели больным, не способствующее мобилизации психологического резерва пациента, что приводит к крайне низким результатам лечения в программах, не использующих психотерапию (Бобровский А.В., соавт., 2003; Вахмистров А.В., 2001; Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002).
Несмотря на различия во взглядах на причины и механизмы ожирения, общепризнанным считается наличие в качестве необходимого (но не достаточного) условия для увеличения количества жира в организме избыточного поступления энергетических ресурсов (Беюл Е.А., 1990; Bray G.A., 1982; Hernandez L., 1980). А это с необходимостью предполагает, что во всех случаях алиментарного ожирения имеются те или иные формы отклонения пищевого поведения различной степени выраженности.
Имеются сведения, согласно которым порядка 30% пациентов, обращающихся за помощью с целью похудения, имеют клинически очерченные формы нарушений пищевого поведения (Вознесенская Т.Г., Рыльцова Г.А., 1994), по другим данным, не менее чем у 60% полных людей выявляются субклинические формы этих нарушений (Вознесенская Т.Г., соавт., 2000).
Среди описанных в литературе форм НПП выделяют различные формы эмоциогенного и экстернальное пищевое поведение. Эмоциогенное пищевое поведение вызывается стрессом или состоянием эмоционального дискомфорта, в ответ на которые возникает потребность в чрезмерным потреблением пищи (Вознесенская Т.Г., 1998; Сидоров П.И., соавт., 2003; Bray G., 1998; Van Strein Т. et al., 1986). При экстернальном пищевом поведении прием пищи провоцируется не чувством голода, а внешними стимулами, когда имеет место повышенная чувствительность пищевого центра к ним (Braet С, Van Strein Т., 1997). Повышенная реактивность на эмоционально негативные стимулы, характерная для всех видов нарушений пищевого поведения (Минабутдинов Ш.Р., 1996), встречается только у людей с лишним весом (Фрэнкин Р.Е., 2003) и сопровождается недостаточной способностью к дифференциации побуждений различных модальностей (Вознесенская Т.Г., 1990). Эмоциогенное и экстернальное пищевое поведение часто сочетаются, что может свидетельствовать о близких механизмах их возникновения и развития (Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002).
Больные, у которых не выявляются названные виды нарушений, тем не менее, как правило, демонстрируют неспособность отказывать себе (или ограничивать себя) в употреблении излюбленных высококалорийных продуктов, а так же им трудно придерживаться физиологического режима питания (основной приём пищи приходится у них на вечернее время). Т.о. представляется оправданным любой вариант отклонения пищевого поведения у больных с ожирением, который приводит к избыточному поступлению энергетических ресурсов, причислять к нарушениям пищевого поведения. Тогда основной вопрос психологического исследования больных ожирением будет сводится к выяснению причин этого нарушения.
Несмотря на то, что достоверно установлена генетическая предрасположенность к ожирению и идентифицированы гены, отвечающие за процесс депонирования жира (Kopelman P.G., et al., 1994), благодаря большой исследовательской работе, проделанной за последние десятилетия, накопился значительный материал, подтверждающий большую значимость психологических факторов в возникновении и течении заболевания. Однако многообразие подходов и взглядов разных авторов на проблему порождает довольно мозаичную картину, которая ещё далека до своего завершения. Попытка обобщенного взгляда на имеющиеся на сегодняшний день психологические концепции ожирения представлена на рисунке 1.
Как видно из представленных на схеме блоков, большое число психических феноменов может быть причастно к проблеме ожирения. При этом, по-видимому, не было предложено ни одной системной гипотезы ожирения, интегрирующей в себе результаты многочисленных находок.
Наличие у больных ожирением признаков психической зависимости от еды позволило причислить это заболевание к числу аддиктивных расстройств (Ротов А.В., соавт., 1999). Аддикция к еде является промежуточным звеном между нехимическими и химическими зависимостями и возникает тогда, когда пища используется в виде аддиктивного агента, применяя который человек уходит от не устраивающей его субъективной реальности.
Переживание приятных вкусовых ощущений при возникновении раздражения или скуки способствует вытеснению в подсознание материала, имеющего психологически неприятное содержание (Короленко Ц.П., 1999; Красноперова Н.Ю., 2001).
Представление о структуре личности в психологии и психосоматике
Отличительной чертой психосоматического подхода в медицине является пристальное внимание к личности больного. Предполагается, что преморбидная личностная структура играет значительную роль в возникновении и характере протекания психосоматического заболевания. Поэтому важной частью психосоматических исследований служит выделение специфических личностных радикалов, которые определяют психогенез болезни и могут использоваться в качестве мишеней для психотерапии (Соколова Е. Т., 2002; Ващенко Ю. А., 1999).
На сегодняшний день накоплено достаточно данных, позволяющих констатировать наличие у большинства психосоматических больных, вне зависимости от их нозологической принадлежности, общих личностных характеристик. На этом основании была описана «психосоматическая личностная структура», включающая в себя такие особенности как эгоцентризм, инфантилизм, зависимость, эмоциональная незрелость, агрессивность, алекситимия, сверконтроль над эмоциями. Подчеркивается, что все они ведут свое происхождение из структуры межличностных отношений в родительской семье (Менделевич В. Д., Соловьева С. Л., 2002).
История исследований личности психосоматического больного связана с именем Ф. Данбар. Ей принадлежит описание восьми личностных профилей, которые по ее мнению характеризуют больных с различными заболеваниями и определяют предрасположенность к той или иной патологии (Dunbar F., 1943). Признаки, описывающие профиль, включали в себя главным образом анамнестические и социально-психологические данные и не касались глубинных психических структур, что выражало взгляды автора, считающей, что болезнь коррелирует именно с поверхностными личностными констелляциями.
Необходимо отметить, что представление о нозоспецифичности личностных черт казалось, как раньше, так и теперь далеко не бесспорным. Среди альтернативных идей большой популярностью пользовалась теория Александера, который считал, что психосоматический симптом является коррелятом определенного хронизированного эмоционального состояния (Александер Ф., 2000).
Важный вклад в понимание личности психосоматического больного внесла работа Дж. Райха. Им была описана инфантильная личность, характеризующаяся зависимостью, пассивностью, детскими способами мышления, тенденцией реагировать действиями, завышенными притязаниями, пассивной агрессивностью, в формировании которой ключевую роль играют не преодоленные симбиотические отношения с матерью (Ruesch J., 1948).
Позднее Г. Вейллант, в дополнение к этому, подчеркивал значение силы Эго в возникновении у психосоматических больных регрессии в ответ на стресс. По его мнению именно Эго посредством защитных механизмов поддерживает психобиологический гомеостаз, контролирует побуждения и эмоции, смягчая действие стрессоров и предотвращая регрессию на физиологический уровень реагирования, имеющую место при психосоматическом процессе (Vaillant G., 1977).
Представленные взгляды авторитетных авторов обращают внимание во-первых на структурно-психические предпосылки развития психосоматического процесса (сила Эго), во-вторых на их онтогенетические источники (отношения с матерью). Однако механизмы влияния личности на физиологические процессы остаются не раскрытыми. Рассмотрение психосоматических соотношений с современных системных позиций и более дифференцированные представления о структуре личности, могут помочь в решении этой проблемы.
Существенный прогресс в понимание принципов взаимодействия разнообразных внутренних и внешних факторов, направляющих течение патологического процесса, внесла концепция «структурного аттрактора болезни» (САБ) В.А. Ананьева, вытекающая из положений, разрабатываемых синергетикой (Ананьев В. А., 1996, 1998, 2003). Согласно постулатам синергетического мировоззрения, аттрактор представляет собой устойчивое состояние системы, которое как бы «притягивает» (лат. attrahere -притягивать) к себе множество её «траекторий». Если система вошла в конус аттрактора (ведущий к нему «коридор»), то это предопределяет ее будущее. Аттрактор выступает как «предельное», конечное для выбранного варианта эволюции состояние, по отношению к которому другие состояния являются переходными, промежуточными.
Концептуальные положения этого подхода позволяют рассматривать психосоматические заболевания как адаптационно-компенсаторные процессы, обусловленные актуализацией «структурных аттракторов болезни», имеющих онтогенетическую природу, то есть связанных с индивидуальным опытом формирования личности и историей ее существования. САБ является многоуровневой психосоматической патологической функциональной системой, которая включает в себя специфическую перестройку гипоталамической реактивности, нейрогормональной «периферической» активности и психологического функционирования.
Ролевая структура личности женщин с ожирением
Наличие лишнего веса и неудачи в похудении являются частой причиной негативных эмоциональных переживаний разной степени выраженности, в которых недовольство собой нередко касается не только внешности, но и генерализуется на всю личность в целом. Некоторые пациентки при этом демонстрируют различные варианты компенсаторного поведения, направленного на достижение успеха в других сферах жизни, другие же, находят утешение в пассивных формах отдыха, частым атрибутом которых является еда.
Поскольку рождение ребенка является этапом развития семейной системы, наиболее пристальное внимание было направлено на выяснение её особенностей и характера семейных отношений.
Среди обследованных состоят в браке 81,3% женщин. При этом только 53,8% имеют регулярную половую жизнь, удовлетворенность партнерскими отношениями отметили лишь 23,5%) женщин. Супружеский стаж составил от 3-х до 23-х лет (в среднем 10,9 лет). Количество детей в семьях колеблется от 0 до 3-х (в среднем 2,5), в половине семей двое детей, у 11,8%о детей нет. При этом количество беременностей в среднем 3,4, то есть в среднем каждая третья беременность заканчивалась абортом.
Т.о., в обследованной группе женщин имеется высокий уровень неудовлетворенности супружескими отношениями, что является по меньшей мере неспецифическим фактором, вызывающем нервно-психическое напряжение и, следовательно, обусловливающим эмоциогенное пищевое поведение. Изучение характера этих отношений, включая границы и роли, приводят нас к мнению о наличии в них, у женщин с ожирением, специфических элементов, имеющих структурную связь с лишним весом. Результаты проведенного коммуникативно-ролевого анализа супружеских отношений женщин с ожирением будут представлены далее.
Изучая состояние больных с ожирением, нельзя не принять в расчет их соматический статус, а также наследственную отягощенность по этому заболеванию.
При оценке состояния здоровья в исследуемой группе только у 10,7% не выявлено каких либо хронических заболеваний внутренних органов. Наиболее часто встречаются заболевания гинекологического профиля (у 51,0%) женщин), сердечно-сосудистые заболевания (у 28,6%), хронические воспалительные заболевания (17,9%). При этом 78,6% имеют два и более хронических заболеваний, а 28,6% - четыре и более.
Наследственность по ожирению отягощена у 54,3% женщин. Эта цифра говорит о том, что только примерно половина случаев ожирения может быть объяснена наследственностью, остальные же имеют иную детерминацию.
Обстоятельства раннего развития и взаимоотношений в родительской семье демонстрируют большую частоту дисфункциональных моделей воспитания и их влияние на становление патологических пищевых стереотипов.
Большинство женщин росли в полных семьях (86,4% ) и были не единственным ребенком в семье (без братьев и сестер воспитывались лишь 23,8%) обследованных). Значительное число пациенток (56,3%) отмечают наличие дисгармонии в родительских семьях, проявляющейся чаще всего в повышенной конфликтности (нередко связанной с алкоголизацией отца) или дистанцированности в отношениях. Отец часто характеризуется как строгий (43,8%), а мать играет ведущую роль в воспитании детей.
Опрос по характеру ранних внутрисемейных отношений показывает наличие довольно сильных семейных традиций, где важную роль играют ритуалы общения, которые включают в себя и приём пищи. Причем 76,6% пациентов отмечают, что имели в детстве плохой аппетит и родителям приходилось прилагать большие усилия, чтобы их накормить.
Почти половина опрошенных в детстве не испытывала достаточной привязанности к отцу. В этих случаях имелся отчетливый дефицит отцовского внимания, а многие отцовские функции брала на себя мать.
Отношения с матерью нередко характеризуются как поверхностные или амбивалентные. Мать, как правило, заботливая, но редко способная передать ребенку в полной мере свою любовь. Поэтому, представляется, что еда играла не последнюю роль в обеспечении близости между матерью и ребенком и в объединении семьи. Пытаясь понять качество идентификации девочки с матерью, мы приходим к заключению, что она не была в большинстве случаев полноценной. Образ матери представлен, главным образом в части своих внешних атрибутов и недостаточно выражает качество безусловного материнского принятия своего ребенка.
Исходя из этого мы считаем, что дефицит материнского образа обусловливает с одной стороны конфликтогенность роли «мать», с другой стороны направляет психику на поиск заместительного объекта, роль которого может взять на себя еда. Таким образом, ролевой дефицит личности можно считать структурным аттрактором состояния, в котором еда является эквивалентом недостающего материнского присутствия.
В сокращенном виде полученные анамнестические сведения обобщены в таблице 3.
Интервьюирование обследуемых женщин было направлено, прежде всего, на выявление формальных и содержательных характеристик межличностных интеракций в супружеской подсистеме, на основании которых делались предположения о ролевой структуре семьи и, внутри неё, о механизмах регуляции семейной системы и её границ. Для уточнения и количественного выражения коммуникативных паттернов использовался метод диагностики межличностных отношений Т. Лири.
Опрос по разделению властных функций в семье показал, что формальное управление семейной системой чаще принадлежит мужу, однако довольно типичны скрытые формы лидерства жены. Это выражается, в частности, значительной долей в супружеских интеракциях заботливо-опекающего отношения со стороны жены. Колорит и эмоциональная окраска этого отношения наводит на мысль о разыгрывании роли женщины-матери. Вместе с тем, при более детальном распросе выявляется скрытый неудовлетворённый запрос жены на более внимательное, заботливое отношение со стороны мужа, имеющий инфантильные черты.
Я-структура личности женщин с ожирением
Средние в группе показатели внешнего Я-отграничения имеют преимущественно дефицитарный характер, что свидетельствует о наличии у испытуемых трудностей контролировать дистанцию в отношениях, отделять свои переживания от переживаний других, отстаивать собственные интересы. В поведении эти люди демонстрируют черты зависимости, несамостоятельности, они нуждаются в защите, признании, поддержке и одобрении. Эти характеристики подтверждаются корреляцией дефицитарного внешнего Я-отграничения с покорно-застенчивым и зависимо-послушным типами межличностных отношений.
Представляется вероятным, что именно дефицит внешних границ и сопутствующие ему переживания связаны с известным коммуникативно-метафорическим значением полноты как выражения «дородности», «весомости», «видности», то есть посредством «внушительных форм тела» более убедительно демонстрируется недостающая уверенность в себе. В этом смысле накопление избыточного жира можно рассматривать как компенсаторное замещение дефицита внешних границ.
Меньшая выраженность конструктивной составляющей функции внутреннего Я-отграничения, определяющей способность построения гибкого защитного барьера между актуальным Я и неосознанными представлениями и переживаниями, указывает на недостаточную дифференцированность объектных отношений, эмоционального опыта и перцептивных восприятий у этих пациентов.
Преобладание деструктивности и дефицитарности во внутреннем Я-отфаничении, связанное с нарушением контакта актуального Я с внутренним миром, проявляется в чрезмерной рациональности при обеднении эмоциональных переживаний, способности к фантазированию и вербализации чувственных образов; трудности в восприятии собственных телесных потребностей; нечувствительности к переживаниям других людей. По-видимому, эта структурная особенность больных ожирением, своим описанием напоминающая признаки алекситимии, ответственна за характерную для них сложность распознавания чувства голода, дифференциации его от других побуждений и своевременной регистрации чувства сытости.
Сочетание деструктивных и дефицитарных черт указывает на нестабильность внутренних границ, вызывая риск потери контроля над слабо дифференцированными подавляемыми образами и чувствами. При этом нарушается способность регулировать телесные процессы и концентрировать усилия, что проявляется в непоследовательности и импульсивности поведения, известными у полных людей, легко поддающихся своим импульсам, часто реализуемым в неадекватном пищевом поведении.
Сходная картина наблюдается при рассмотрении Я-функции нарциссизма. Уровни его деструктивного и дефицитарного аспектов превышают уровень конструктивной шкалы. Следовательно, пациенткам с ожирением свойственны недостаток положительной самооценки и самопринятия, неуверенность, зависимость, чувствительность к критике, ощущение неполноты жизни, а также слабость эмоционального контроля и трудность в поддержании равноправных межличностных отношений. Наличие деструктивного элемента в Я-функции нарциссизма у женщин с ожирением является выражением защитных попыток заполнения струкіурного дефицита за счет получения нарциссического подтверждения и поддержки извне. Это осуществляется посредством компенсаторного стремления к получению положительных оценок, принятию, признанию и сочувствию со стороны окружающих, на что указывает корреляция с покорно-застенчивым и зависимо-послушным типами межличностных отношений. Кроме того, деструктивный нарциссизм может реализовываться в поиске неадекватных способов обретения полноты жизни и эмоционального насыщения в виде переедания и накопления избыточного веса.
Таким образом, имеющийся при ожирении структурный дефект Я-функции нарциссизма может говорить о том, что тенденция этих больных обращаться к еде в поисках удовольствия, успокоения, самопоощрения, представляет собой путь отклоненного получения ощущения материнского тепла, и является попыткой косвенного восстановления структурной целостности имеющимися в распоряжении средствами, ассоциативно связанными с ранним фрустрационным опытом, повлекшим за собой данный структурный дефект.
Сравнение средних значений показателей ISTA в подгруппах больных, имеющих различные степени выраженности ожирения, показало достоверное преобладание в подгруппе менее полных женщин дефицитарной агрессии, деструктивной тревоги, дефицитарного внешнего Я-отграничения, деструктивного и дефицитарнрго нарциссизма, а также деструктивной сексуальности (табл. 6).
Более высокие средние значения по шкале дефицитарной агрессии имеются у женщин с незначительным избытком массы тела: ожирение 1 степени, ИМТ 25-28 кг/м (рис. 6). В этой подгруппе 32% исследуемых (8 человек) имели превышение этого показателя выше нормы, в сравниваемой подгруппе только 11,1% (3 человека).
