Содержание к диссертации
Введение
1. Критическая жизненная ситуация онкологического заболевания . 15
1.1.Проблема определения понятия «ситуация» в философском и психологическом знании 15
1.2. Критическая жизненная ситуация онкологического заболевания 27
2. Реагирование личности на критическую жизненную ситуацию онкологического заболевания 36
2.1. Роль ценностно-смысловых образований в специфике реагирования на критическую жизненную ситуацию онкологического заболевания 36
2.2. Кризис идентичности как реакция на критическую жизненную ситуацию онкологического заболевания . . 43
2.3. Переживание как механизм смысловой адаптации к ситуации заболевания. . 49
2.4. Критерии психологической адаптации личности к критической жизненной ситуации онкологического заболевания. . 55
3. Результаты исследования критериев психологической адаптации личности женщины к критической жизненной ситуации онкологического заболевания 70
3.1. Организация, методы и дизайн исследования 70
3.2. Характеристика методов эмпирического исследования 74
3.3. Исследование критериев психологической адаптации личности женщины к критической жизненной ситуации онкологического заболевания 80
3.4. Выводы 116
4. Принципы психологическое сопровождение личности в условиях критической жизненной ситуации онкологического заболевания 119
Заключение 123
Список литературы
- Критическая жизненная ситуация онкологического заболевания
- Кризис идентичности как реакция на критическую жизненную ситуацию онкологического заболевания
- Критерии психологической адаптации личности к критической жизненной ситуации онкологического заболевания.
- Характеристика методов эмпирического исследования
Критическая жизненная ситуация онкологического заболевания
Так, выделяя в структуре идентичности три измерения: социальный, личностный и индивидный, Э.Эриксон соотносил социальный уровень с принятием социально-групповых ценностей, личностный с осознанием и переживанием собственной уникальности и неповторимости индивидуального опыта, и индивидный, соответственно, с временной протяжнностью, ощущением преемственности жизненных событий. Следует отметить, что время в этом смысле рассматривается не как физический свидетель бытия человека, темпоральная протяжнность, а как континуум человеческой жизни – время человеческого бытия. «Каждый человек живт во времени, и время его жизни не исчезает бесследно, а вовлекается в глубины психической реальности, формируя внутренний мир, который закономерно включает в себя представления о прошлом, о настоящем и будущем личности» (Абульханова К.А., Березина Т.Н., 2001). Но это не есть прошлое, настоящее или будущее, которое мы понимаем в отнесенности к физическому времени. Прошлое с позиции физического времени невозможно изменить, а вот психологическое прошлое поддатся изменению, так как можно переоценить, по новому осмыслить какую-то часть прошлого, конкретное событие может фигурировать или отсутствовать в психологическом прошлом, оценка этого прошлого может быть различна в различные жизненные периоды, что собственно изменяет само время личности. В психологическом будущем мы отмечаем схожие явления, предсказание осуществляется по разным критериям, но оно не однозначно, возможно альтернативное развитие, которое зависит от настоящего момента. Таким образом, «реальный процесс жизни и развития представляет собой непрерывность, в которой длительность является способом переживания, соединяющем в сознании человека воедино прошлое, настоящее и будущее» (Пахно И.В., 2004)
При столкновении личности с кризисной жизненной ситуацией происходит дестабилизация уровней идентичности, что может проявляться в смешении ролей, ощущении потери собственного «Я», нарушении временной протяжнности и непрерывности. Личность оказывается в ситуации «когда большинство социальных категорий, посредством которых человек определяет себя и свое место в обществе, кажутся утратившими свои границы и свою ценность» (Андреева Г.М., 2000).
По мнению К.Муздыбаева (2000), значительная часть людей, переживающая кризисы, поглощена прошлым или не имеет определнной временной ориентации. «Кризис личностной идентичности характеризуется разрывом связи, нарушением непрерывности переживания «прошлое — настоящее — будущее»… Время, которое обычно представляет единство, прогрессивное целое, в случае кризиса расколото на изолированные фрагменты» (Овчинникова Ю.Г., 2004). Подтверждение идеи о том, что отсутствие связи между временными ориентациями является одним из паттернов нарушения самоидентификации, мы находим в работах К.Хорни, которая проявлением дезинтеграции и нарушением личностной непрерывности считает отсутствие связи между прошлым и будущим. Нестабильность и смешение репрезентаций «я» во времени является угрозой базовому чувству непрерывности личности (Попова М.В., 2005). М.М.
Бахтин, рассуждая о кризисе индивидуальности, связывает его, прежде всего с отсутствием временной перспективы. Он пишет: «Но как только я выпускаю из ценностного поля своего видения свою заданность и перестаю напряжнно быть с собой в будущем, моя данность теряет сво предстоящее единство для меня, распадается, расслаивается в тупо-наличные фрагменты бытия. Остатся приютиться в другом и из другого собрать разрозненные куски своей данности» (Бахтин М.М., 1979).
В работах В. Франкла прослеживается непосредственная связь личностного кризиса и нарушения восприятия будущего: «Вместе с будущим он утрачивал и духовный стержень, внутренне ломался и деградировал как телесно, так и душевно. Чаще всего это случалось довольно внезапно, в виде своеобразного кризиса» (В.Франкл, 1990). Будущее выступает как некоторый временной континуум, в пространстве которого происходит самоопределение человека, направляющее его развитие. Как писал М.М. Бахтин, «только в будущем лежит действительной центр тяжести моего самоопределения» (цит.по: Попова М.В., 2005). Аналогичные ему мысли высказывал В.Франкл: «Без фиксированной точки отсчета в будущем человек ...просто не может существовать. Обычно все настоящее структурируется, исходя из нее, ориентируется на нее, как металлические опилки в магнитном поле» (В.Франкл, 1990).
Таким образом, с позиции временных описаний личности, кризис сопровождается рассогласованием временных локусов, нарушением их динамического единства и взаимосвязи, выделением и центрацией на каком-то одном, с одновременным блокированием остальных, дестабилизацией «индивидуальной временной трансспективы». В данном контексте, человек буквально воспринимает жизнь как «без-перспективную». В кризисе идентичности, связанном с онкологическим заболеванием, это приобретает особую актуальность, так как на метафизическом уровне это заболевание нест в себе идею временности, преломляемую через призму кризиса с позиции не просто «без-перспективности» будущего, а бессмысленности его перспективности и двоякой наполненности прошлого: с одной стороны, как некоего положительного континуума жизни, свободного от заболевания; с другой стороны как изолированного жизненного пространства, определившего настоящее.
Логика наших размышлений берт сво начало в постулате важности ценностно-смысловых образований, вследствие чего встают закономерные вопросы: исчерпывается ли понимание кризисных изменений в ситуации онкологического заболевания исключительно ролевыми и временными дисфункциями, какое место и роль занимают ценностно-смысловые образования в контексте кризиса? Рассматривая идентичность как «результат смысловой интерпретации совокупности трех компонентов: степени реализации жизненных планов, замыслов, программ в конкретной жизненной ситуации; принятия социальных ценностей через осуществление социальных ролей и функций; представления о себе как социальном субъекте и субъекте своего жизненного пути» (Василенко Т.Д., 2011, с. 172), отметим, что кризис не исчерпывается пониманием только этих дисфункций, но и сопровождается целым комплексом иных изменений, в том числе и в ценностно-смысловой сфере. Рассмотрим их в контексте процесса попыток разрешения кризиса личностью.
Кризис идентичности как реакция на критическую жизненную ситуацию онкологического заболевания
Вслед за В.И.Чирковым мы должны сделать акцент на принципиальном отличии понятия «внешний/ внутренний локус контроля», введенный Дж. Роттером и «внешний/внутренний локус каузальности (причинности)». Так первое понятие характеризует «точку приложения сил, контролирующих результаты поведения. Результаты могут находиться под контролем или поведения (внутренний локус контроля), или окружающих сил (внешний локус контроля). Локус каузальности отражает точку приложения сил, детерминирующих само поведение» (В.И.Чирков, 1995).
Появившись первоначально в области изучения межличностного взаимодействия и мотивации, локус-каузальности характеризовался с позиции стремления человека «быть первопричиной, источником своего собственного поведения» (de Charms R., 1968). Таким образом, имело место два локуса каузальности: внешний и внутренний (личностный). Внешний локус каузальности имел место тогда, когда личность «считает, что причины, детерминирующие ее поведение, находятся вне ее самой и являются внешними по отношению к ее Я» (В.И.Чирков, 1995). Внутренний, соответственно, когда причины находятся внутри личности, и они подчинены е воле. Представление о двух видах локуса-каузальности было заложено в теорию самодетерминации Э.Деси и Р.Райна, где под категорией «локус-каузальности» рассматривается как «когнитивный конструкт, отражающий степень, с которой человек оказывается самодетерминированным при планировании и осуществлении своего поведения (Deci E.L., Ryan R.M., 1987).
В контексте нашей работы, формирование внутреннего локуса-каузальности позволяет говорить о том, что личность становится на позицию активного конструирования собственной жизни, принимая ответственность за е настоящее и будущее, становится более гибкой во взаимодействии с окружающей средой, что позволяет ей быть психологически адаптивней. Внешний же локус-каузальности отражает неспособность личности к принятию этой ответственности, человек воспринимает свою жизнь не как самодетерменированную, где он является источником своей активности, а как находящуюся во власти внешних условий и обстоятельств.
На основании проведнного теоретического анализа мы предлагаем модель адаптации личности к критической жизненной ситуации, представленную различными типами реагирования личности на заболевание, отображнную на Рисунке 2. Рисунок 2. Модель адаптации личности к критической жизненной ситуации онкологического заболевания.
При построении теоретической модели мы исходили из того положения, что в ситуации нормы жизни, при отсутствии выраженных трудных жизненных ситуаций наблюдается смысловой гомеостаз между личностью и средой, характеризующийся состоянием адаптации. Столкновение с онкологическим заболеванием, выступающим критической жизненной ситуацией по своим параметрам, сопровождается различными типами реагирования. Тип реагирования напрямую зависит от представленности в ценностно-смысловой сфере личности образований, определнных нами в категориях «витальности» и «онтологичности», способных вместить смысл смерти, заложенный в восприятии фатальности онкологического заболевания, как на уровне индивидуального сознания, так и на уровне мифологии общественных представлений. В случае если человек обладает ценностно-смысловой сферой, включающей ценности и смыслы бытийного уровня, то факт онкологического заболевания беспрепятственно встраивается в картину жизненного мира, сохраняя смысловой гомеостаз между личностью и средой, не приводя к остановке в восприятии собственной жизни, субъективно воспринимаемой как ощущение тупика, кризиса и дезадаптации. В качестве примера такого типа реагирования может быть ценностно-смысловая сфера людей, полагающих смысл и цель своей жизни за границы физического существования, рассматривающих этап жизни как переходный к иным формам существования. В контексте нашего исследования мы рассматриваем данный вариант как идеальную норму, не проходящую эмпирическую проверку в выбранной нами группе испытуемых. В остальных случаях, если человек не обладает ценностями и смыслами, способными беспрепятственно интегрировать опыт заболевания, ставящего под угрозу витальное существование, это приводит к нарушению смысловой согласованности бытия и реальности, сопровождающееся нарушением самотождественности и интенсивными переживаниями. Перед человеком становится вопрос согласования изменившейся реальности и существующей картины мира, которую он способен осуществить в рамках процесса переживания, рассматриваемого нами как смыслового механизма, лежащего в основе реагирования на заболевания. На передний план анализа выступают две узловые точки в реагировании личности – принятия/непринятие факта заболевания и их последствия. Вытеснение факта заболевания лишает человека самой возможности продуктивного разрешения смыслового противоречия. Избегая непосредственного столкновения со смыслом болезни, человек центрируется на настоящем моменте, удовлетворении актуальных потребностей, при этом внешние поведенческие реакции могут носить адаптивный характер. В контексте нашей работы мы определяем данный тип реагирования как дезадаптивно-анозогнозический, так как личность не разрешает актуальный смысловой конфликт, а анастезирует его посредством избегания и вытеснения, что в будущем может привести к ещ более острой его манифестации (Леонтьев Д.А., 2003). Избрание пути принятия факта заболевания создат для человека потенциальную возможность продуктивного разрешения смыслового противоречия и восстановления состояния гомеостаза, но не является единственно возможным вариантом. Принятия факта заболевания по своим последствиям может характеризоваться как работой по его интеграции, являясь адаптивным реагированием с позиции восстановления смыслового баланса, так и разрушением фактом заболевания существующей картины мира, состоянию смысловой опустошнности и тотальной дезадаптацией.
Таким образом, вынести суждение о типе реагирования на онкологическое заболевание с позиции адаптивности/дезадаптивности, характеризующей степень смысловой согласованности изменившейся реальности и е внутренней репрезентации, мы можем подвергнув анализу ряд критериев, качественно отражающих эту согласованность, среди которых мы предлагаем рассматривать принятие/отрицание заболевания, являющиеся условием запуска деятельности переживания по его смысловой атрибуции; элементы смысловой сферы личности, отражающие е актуальные содержательные и динамические характеристики; идентичность, в аспекте принятия роли больного и параметров временной самотождественности
Критерии психологической адаптации личности к критической жизненной ситуации онкологического заболевания.
Анализируя полученные результаты, мы можем отметить, что в группе онкологических больных настоящее рассматривается как фаталистическое в связи со стереотипным и мифическим восприятием заболеваний этой группы как неизличимой и смертельной, несмотря на существующие объективные успехи медицины – так, при ежегодном росте количества заболевших, отмечается снижение количества смертей от злокачественных новообразований с 291 540 человек в 2001 до 289 535 в 2011 (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петров, 2013). Но в мифологизированном сознании лечение является всего лишь кратким периодом отсрочки смертельного исхода. Данные представления формируют у человека картину безысходности, на которую нельзя повлиять активными индивидуальными действиями, которые априори не принесут никаких положительных результатов. Однако, сопоставление этих данных с наличием значимых различий по показателю локус-контроля жизни методики СЖО, позволяет нам говорить о наличии качественной специфики в определении фатальности настоящего в группах больных испытуемых. Так, в группе онкологических больных статистически значимо преобладает снижение выраженности управляемостью жизнью, в сравнении с группой гинекологических больных (при р=0,009) и группой здоровых испытуемых (при р=0,007), что отображено на рисунке 9.
Значимые различия по этому показателю в сочетании с показателем «фаталистическое настоящее» (ZTPI) позволяют нам говорить не просто о декларативном характере принятия фатальности жизни, иллюзорности свободы выбора и бессмысленности планирования будущего, обусловленном скорее внешними параметрами ситуации заболевания, а о принятии этого факта на уровне смыслового включения в картину мира.
Отметим, что ситуация онкологического заболения сопровождается целым комплексом изменений в смысловой атрибуции жизни. В соответствии с полученными результатами, мы не можем говорить о изменении параметров общей осмысленности жизни, но в тоже время обращает на себя внимание изменение содержательного компонента смысловой сферы, что находит сво отражение в переосмыслении роли и значения здоровья, функционирования в социуме, материальных ценностей, внешних проявлений привлекательности, личностного развития,– подтверждение этому мы можем обнаружить по результатам выполнения методики «Индекс стремлений».
Важность и вероятность богатства в группе онкологических больных ниже, чем в группе здоровых испытуемых и гинекологических больных при уровне значимости, указанном в таблице №3 и распределении указанном на рисунке 10.
Уровень статистической значимости по критерию «богатство» » в группах онкологических больных, гинекологических больных и здоровых испытуемых. Важность Вероятность Гинекологические больные/онкологические больные р=0,001 р=0,006 Здоровые испытуемые/онкологические больные р=0,001 р=0,006
Различия по критерию «богатство» » в группах онкологических больных, гинекологических больных и здоровых испытуемых Анализируя полученные данные мы можем отметитить низкие показатели по критериям важности и вероятности достижения богатства в экспериментальной группе. Это может быть объяснено с точки зрения того, что в ситуации онкологического заболевания происходит снижение стремления к материальному благополучию и демонстрации финансового успеха, ввиду своей центрации на заболевании и переосмыслении роли материальных ценностей. Приоритетным для человека является обращение к духовным ценностям. Вероятность достижения богатства блокируется вследствие того, что будущее воспринимается как туманное, не имеющего четкого вектора материальных достижений, ввиду своей высокой неопределнности.
В контрольной группе и группе гинекологических больных преобладают более высокие показатели по критериям важности , вероятности и достижению внешности, чем в группе онкологических больных при уровне значимости, указанном в таблице №4 и распределении указанном на рисунке 11.
Характеристика методов эмпирического исследования
Прошло не одно тысячелетие с момента, когда человек встретил зарю цивилизации. С момента, когда его мышление руководствовалось исключительно принципами анимизма, и окружающая действительность была наполнена добрыми и злыми духами, таинственными друзьями и недругами, живыми камнями, разговаривающими деревьями и вс понимающими животными. Это помогало жить, придавало окружающему смысл и объясняло действительность. Но, несмотря на смену столетий, амортизацию знаний и движение к светлому будущему, массовое сознание не перестало создавать монстров. Монстров, требующих коленопреклонения и безусловного страха, несущих в себе ужас и разрушение, но самим своим существованием, как это ни парадоксально, утверждающих идею ценности жизни.
В разные эпохи и времена они были разными – другие государства, конкретные личности, природные явления. Сейчас, не будет преувеличением сказать, что таким монстром является РАК, ставший по меткому выражению С.Мукерджи «императором всех недугов» и «владыкой ужаса». Онкологическое заболевание давно перестало быть исключительно медицинской проблемой, объединяющей под своим началом химиков, биологов и врачей-клиницистов. Оно покинуло узкие для него пределы лабораторий, операционных и больничных палат, прочно обосновавшись в головах и сознании современников, став тем самым проблемой социальной и психологической. В фокусе современной науки, стремящейся к комплексности и интегральности, появляется и утверждается новый пласт анализа, рассматривающий рак не только как исключительно соматическое заболевание. Поднимается вопрос о человеке, личности, живущей с этим заболеванием, во всм многообразии проявлений и особенностей их взаимодействия. Личности, которая неожиданно лицом к лицу столкнулась с монстром.
В пространстве этой темы мы становимся перед целым комплексом закономерных вопросов – «что отличает человека, страдающего раком, от людей с другими соматическими заболеваниями и отличает ли?», «что находится в фокусе его внимания и чему он придат наибольшую значимость в жизни?», «какая помощь ему наиболее необходима и какой помощи он ждт – от врачей, родных и близких?». Ответы на них – возможность сделать процесс терапии более эффективным не столько для борьбы с болезнью, сколько для выздоровления человека.
Онкологическое заболевание как объективное жизненное событие, с которым сталкивается человек, не просто характеризуется комплексом особенностей, но также отличается масштабностью влияния на все аспекты жизни, затрагивает все жизненные измерения человека. Если мы попытаемся выделить ключевые особенности онкологического заболевания, то к ним можно было бы отнести следующие:
Социальный стереотип, отражающий основные векторы отношения общества к заболеванию. В основании социального стереотипа лежат представления о болезни и здоровье. С одной стороны, в целом «болезнь изменяет отношение к больному со стороны общества», с другой – из-за недостатка достоверной информации, а также наличия высокого эмоционального напряжения, внутри общества непременно формируются негативные стереотипы и мифические представления об онкологических заболеваниях и пациентах. В исследовании, проведнном Н.Г.Кощуг и А.Ш.Тхостовым на материале 1000 респондентов различных социальных групп, было показано существование сдержанного и негативного отношения к онкологическим больным. Онкология является тем заболеванием, которое «нест в себе бремя представления о заразе» (Гнездилов А.В.), является «императором всех недугов, владыкой ужаса» (С.Мукерджи) и воспринимается как исключительно смертельное заболевание, излечение от которого невозможно. С. Зонтаг, в своей книге «Болезнь как метафора», отмечает тенденцию отнесения онкологии к разряду «стыдных» заболеваний, которые являются в массовом сознании «непристойными – зловещими, отталкивающими, безобразными и отвратительными».
Изменение деятельности. Особенности протекания и лечения онкологического заболевания требует длительного нахождения в стационаре, соблюдение режима процедур, что делает невозможным осуществление привычной деятельности (в частности профессиональной, учебной) и накладывает ограничения на деятельность в целом.
Изменение круга общения, в который, как «значимые другие», включается медицинский персонал и пациенты лечебного учреждения. Общение с близкими принимает регламентированный и опосредованный характер.
Актуализация социальной роли больного. Общество наделяет человека новой социальной ролью – онкологический больной. Она может и не быть принята личностью, но однозначно навязывается внешней по отношению к личности ситуацией и новым окружением (медицинский персонал, пациенты лечебного учреждения, родственники и т.д.).
Изменение биологических основ функционирования. Любое заболевание как таковое сопровождается изменением физиологических и биологических процессов, протекающих в организме. Однако, помимо этого, онкологическое заболевание также характеризуется выраженным витальным риском и внезапностью возникновения: «настал черед рака становиться болезнью, что заходит без стука» (S. Sontag). Фактором, существенно усугубляющим процесс протекания заболевания, является локализации в гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах, так как происходит поражение биологические основы идентичности личности.
