Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Литературный обзор 1 CLASS 4
1.1. Теории личности в связи с задачами психометрии 14
1.2. Теория личности по Г. Аммону как основа психометрических исследований 21
1.3. Экспериментальные подходы к измерению Эго-функций
1.3.1. Обзор наиболее распространенных шкал для измерения агрессии 29
1.3.2. Обзор наиболее распространенных шкал для измерения тревоги 32
1.3.3. Эго-функция отграничения 36
1.3.4. Эго-функция нарциссизма 1.4. Нозоспецифические особенности структуры Эго 38
1.5. Экспериментально-психологическое изучение эффективности психотерапии 40
CLASS Глава 2. Материал и методы исследования 4 CLASS 4
Глава 3. Конструкция теста структуры Эго 58
3.1. Шкалы теста структуры Эго 58
3.1.1. Эго-функция агрессии 59
3.1.2. Эго-функция тревоги 66
3.1.3. Эго-функция отграничения 3.1.3.1. Эго-функция отграничения вовне 74
3.1.3.2. Эго-функция отграничения вовнутрь 79
3.1.4. Эго-функция нарциссизма 84 CLASS
Глава 4. Терапия и психологическая диагностика в клинике динамической психиатрии CLASS
Глава 5. Разработка теста структуры Эго и изучение его качественных характеристик 113
5.1. Разработка теста структуры Эго 113
5.2. Нормирование теста структуры Эго 116
5.3. Надежность теста структуры Эго 119
5.4. Интеркорреляции шкал 121
5.5. Валидность теста структуры Эго 1 5.5.1. Конструктная валидность 125
5.5.2. Факторная валидность 125
5.5.3. Внешняя валидность 130
5.5.4. Дифференциальная валидность теста структуры Эго 1 5.5.4.1. Способность теста различать социально-демографические параметры здоровых испытуемых 138
5.5.4.2. Способность теста различть клинические группы и здоровых испытуемых 144
5.5.4.3. Способность теста различать разные диагностические категории 145
5.5.4.4. Способность теста различать разные состояния больных в ходе терапевтической динамики 152
5.5.4.5. Транскультуральная валидность теста структуры Эго 159
Глава 6. Использование теста структуры Эго для решения научно исследовательских задач 168
6.1. Изучение эффективности психотерапии больных шизофренией и аффективными расстройствами 168
6.2. Изучение эффективности стационарной психотерапии больных с расстройствами личности 190
CLASS Глава 7. Обсуждение результатов 19 CLASS 4
Выводы 238
Список литературы 242
- Теории личности в связи с задачами психометрии
- Шкалы теста структуры Эго
- Разработка теста структуры Эго
- Изучение эффективности психотерапии больных шизофренией и аффективными расстройствами
Введение к работе
Актуальность исследования. В современной экспериментальной психологии вообще и в ее соприкосновении с психоанализом в особенности в последние десятилетия остро стоит вопрос об измеримости психических процессов.
В рамках направления многофакторных методов (Guilford J. P., 1964) способности индивидуума чисто статистически приводятся во взаимосвязь друг с другом и в факторно-аналитических моделях личности устанавливаются так называемые независимые личностные черты. Эти независимые факторы представляют собой чисто математически выведенные гипотетические конструкции. Такой подход представляет собой теорию личности без личности, отражая механистический способ рассмотрения человека. Существенные успехи достигнуты в квантификации отдельных психологических параметров (память, интеллект и т.д.). Однако эти параметры остаются искусственно изолированными от целостной личности и их психометрическое выражение неизбежно редуцирует ее богатейшее многообразие, оставляя нераскрытыми такие важные зоны как сфера бессознательного, конфликтная проблематика в отношениях человека с собой и окружающими. Представляемые таким образом отдельные качества личности остаются описательными или математико-статистическими конструкциями, которые не могут претендовать на целостную модель личности. От этих недостатков не свободны и такие наиболее распространенные модели личности, как бихевиористская и традиционная психоаналитическая.
В рамках бихевиористской факторно-аналитической типологии личности (Eysenck Н. J., 1968) также используется математический подход к пониманию личности. Здесь как главные оси измерений выделяются экстраверсия-интроверсия и нестабильность-стабильность (невротизм). Эти оси заложены генетически и предопреде-
ляют поведение человека согласно бихевиористской формуле субъект-объект-реакция. Теория Н. J. Eysenck преимущественно биологически ориентирована и редуцирует личность до ригидной инвариантной системы типов, различающихся наследственными факторами под действием механизмов кондиционирования.
В теории личности S. Freud (1941) впервые обращается внимание на роль бессознательных структур. Однако он ограничил круг своих интересов ее внутренней структурой и динамикой. В его структурной модели личности внешней реальности и, тем самым, межличностным отношениям и групповой динамике отводится лишь роль пускового фактора интрапсихических процессов. Кроме того, функции Эго у S. Freud не систематизированы, недоступны ни точному определению, ни операционализации и поэтому не могут быть квантифицированы (Rapaport D., 1973). Интрапсихический редукционизм в понимании личности остается непреодоленным и в более поздних работах таких видных представителей Эго-психологии, как Н. Hartmann (1972), несмотря на формулирование концепции об автономных, свободных от конфликта сферах Эго. Структурные изменения личности в модели ортодоксального психоанализа выводимы лишь на дескриптивном уровне и доступны лишь качественной оценке.
К. Lewin (1951) первым обратил внимание на роль социальных аспектов в теории личности. Его работы показали, что группа имеет центральное значение для поведения индивидуума. Но его многочисленные эмпирические исследования затрагивают в основном динамическое силовое поле группы, поведение человека объясняется недифференцированной специфической динамикой группы, а межличностные взаимосвязи, структура, генез и динамика личности остаются вне поля его зрения. Результаты исследований имеют отношение лишь к групповой динамике и социальной
психологии и не могут рассматриваться как психометрическое изучение личности в точном смысле слова.
Важную роль в теории психологии сыграла концепция отношений, разработанная русским ученым В. Н. Мясищевым (1960), учеником В. М. Бехтерева и А. Ф. Ла-зурского. В рамках этой модели личность предстает во всем богатстве своих интра-психических и межличностных отношений. Центральные положения концепции В. Н. Мясищева во многом способствовали дальнейшему развитию психотерапии в России, прежде всего благодаря работам школы Б. Д. Карвасарского (2000). Важное значение имела эта теория и в развитии практических подходов психосоциальной реабилитации (Кабанов М. М., 1985; Шкловский В. М., 1979, 1985). Однако непосредственного выхода на создание эмпирических методов квантификации важных личностных параметров она не получила. Кроме того, по независящим от В. Н. Мясищева причинам (давление политической цензуры в советский период), в ней недостаточно учтена сфера бессознательного.
Дальнейшим развитием теории психоанализа является концепция личности, разработанная в школе динамической психиатрии. Эта концепция является плодом коллективного творчества группы сотрудников и единомышленников под руководством G. Ammon, основателя Немецкой академии психоанализа и почетного профессора Института им. В. М. Бехтерева. В этой модели функции личности разделяются на первичные и вторичные; дается описание не только статических характеристик центральных функций, но и развития структуры личности в контексте групповой динамики индивидуума. Понимание центральных функций здесь является более широким, учитываются не только манифестно морбидные, деструктивные параметры Эго-функций, но и здоровые, адаптивные или конструктивные, а также функции патоло-
гически не деформированные, но задержанные в своем развитии, т.е. дефицитарные. Это — принципиально важное отличие данной модели от ортодоксальной психоаналитической, поскольку в ней преодолеваются недостатки индивидуально-центрированного редукционистского видения человека.
Развивая эту концепцию, автор работала в тесном сотрудничестве с G. Amnion с начала 70-х гг., принимая самое активное участие в работе исследовательского коллектива по созданию модели теории и практики динамической психиатрии. Последние 20 лет она является директором научно-исследовательского института Немецкой академии психоанализа в Мюнхене.
Структурная дифференциация Эго-функций в разработанной модели динамической психиатрии открывает возможность их количественной объективации и создает основу для разработки психометрического метода, ориентированного на квантифи-кацию центральных функций структуры Эго. Важность этого вопроса определяется также возможностями практического применения метода и в научных исследованиях.
Цель исследования. Целью исследования являлась разработка модели опера-ционализации структуры личности, основанной на теоретической концепции динамической психиатрии.
Задачи исследования. Достижение цели исследования предполагало решение следующих задач:
Подбор оптимального количества пунктов, адекватно содержательно отражающих структуру центральных Эго-функций агрессии, тревоги, отграничения и нарциссизма в их конструктивном, деструктивном и дефицитарном измерениях.
Нормирование теста структуры Эго в соответствии с принятыми в мировой экспериментальной психологии стандартами (проверка внутренней консистентности,
надежности, чувствительности, внешней, дифференциальной и транскультуральной валидности).
Подтверждение пригодности теста структуры Эго для решения задач личностной диагностики здоровых испытуемых.
Подтверждение пригодности теста для решения задач клинической психодиагностики (различение здоровых и морбидных контингентов, выявление своеобразия различных нозологических форм).
Подтверждение пригодности теста структуры Эго для решения научно-исследовательских задач (на примере исследования эффективности стационарной психотерапии психозов и расстройств личности, построенной по принципам теории динамической психиатрии).
Научная новизна исследования. Сформулирована оригинальная модель лич^ ности, в рамках которой рассматриваются как интрапсихические, так и социально-психологические аспекты функционирования человека в динамике его развития. В данной медико-психологической модели впервые целостному рассмотрению подвергаются не только аспекты личности, обусловленные болезнью или разного рода задержками развития, но и здоровые ресурсы приспособительного поведения. Впервые в теории психоанализа дано детальное описание структуры центральных Эго-функций, открывающее возможность их эмпирической объективации.
Создан оригинальный метод, делающий возможным экспериментально-психологическое изучение центральных Эго-функций в их конструктивном, деструктивном и дефицитарном измерении. Дополняя данные психоаналитического исследования, этот метод впервые в практике экспериментального изучения сферы бессознательного делает возможной объективную оценку неосознаваемых компонентов Эго-
функций личности.
Впервые сравнительные данные о бессознательных аспектах личности получены с помощью теста структуры Эго при исследовании групп здорового населения и психически больных.
Впервые в практике исследований эффективности психотерапии проведено экспериментально-психологическое изучение неосознаваемых компонентов структуры Эго как существенного показателя терапевтической динамики.
Впервые в социальной психологии проведено экспериментальное изучение влияния политического строя страны проживания на формирование Эго-функций личности.
Теоретическое и практическое значение проведенного исследования. На основе целостной модели личности детализирована структура Эго-функций, что позволило создать инструмент для их квантификации. Данные, полученные с помощью теста структуры Эго представляют собой существенный шаг вперед в целостном изучении морбидньгх и здоровых аспектов личности и, в частности, бессознательных компонентов центральных ее функций.
Результаты, полученные с помощью теста структуры Эго, объективно подтвердили конструктивную валидность модели личности, разработанной G. Ammon и коллективом его сотрудников при участии автора. Это открывает возможность дальнейшего развития и дифференцировки данной концепции в предсказуемом и продуктивном направлении.
Подтверждена возможность практического использования метода при психопрофилактических скрининговых обследованиях групп здоровой популяции, в объективации эффективности психотерапии, а также в транскультуральных исследованиях.
Результаты, полученные при использовании метода в комплексе с другими экспериментально-психологическими инструментами для изучения эффективности стационарной психотерапии психозов и расстройств личности, подтверждают высокую действенность психотерапии при лечении этого круга патологии на более дифференцированном уровне по сравнению с другими исследовательскими проектами. Это касается прежде всего не устранения продуктивной психотической симптоматики, не являющегося целью психотерапии, а повышения уровня психосоциальной адаптации, качества жизни и аддитивного эффекта в снижении рецидивирования в комплексе с поддерживающей психофармакотерапией.
Помимо Клиники Ментершвайге (Мюнхен), где был разработан метод, материалы диссертации внедрены в деятельность ряда учреждений России — Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, Польши (Краковский университет), Венгрии (университет г. Печ) и Израиля (Иерусалимский университет).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Центральные Эго-функции доступны описанию на уровне наблюдаемого поведения и могут стать основой для количественной объективации структуры личности.
В зависимости от особенностей раннего развития индивидуума в индивидуальном и групповом контекстах центральные Эго-функции в структуре личности могут приобретать конструктивный, деструктивный или дефицитарный характер, соответствующим образом предопределяя последующее социальное приспособление во
взрослом периоде.
Тест структуры Эго, будучи производным от динамико-психиатрической теории личности, в силу своей высокой чувствительности приобретает относительную независимость от исходных концептуальных положений и может использоваться как для проверки внутренней консистентности теоретической модели, так и для ее дальнейшей дифференцировки.
Тип структуры Эго играет определенную роль в предпочтительном использовании индивидуумом механизмов дезадаптивной психологической защиты, снижающих уровень социального функционирования, а также в формировании нозоти-пического своеобразия терапевтической динамики различных контингентов больных.
Целью стационарной психотерапии психических нарушений является не только устранение симптоматики, но и коррекция структурных нарушений центральных Эго-функций с последующей оптимизацией приспособительного поведения и снижением риска рецидивирования.
Проводимая в клинике динамической психиатрии стационарная психотерапия психозов оказывает достоверно высокий и устойчивый (сохраняющийся в катам-нестическом периоде) эффект относительно коррекции деструктивной и дефицитар-ной выраженности центральных Эго-функций.
Апробация работы. Результаты диссертации докладывались на нескольких съездах Всемирной Ассоциации Динамической Психиатрии, научных конференциях, симпозиумах в Германии, России и других странах.
Публикации. Опубликовано 26 научных работ, включая коллективную монографию.
Объем и структура работы. Объем диссертации — 268 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, конструкция теста структуры Эго, терапия и психологическая диагностика в клинике динамической психиатрии, разработка теста структуры Эго и изучение его качественных характеристик, использование теста структуры Эго для решения научно-исследовательских задач, обсуждение результатов), выводов и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 6 рисунками. Список литературы содержит 215 источников.
Теории личности в связи с задачами психометрии
Цель сделать психические процессы измеримыми, т.е. выразить их цифрами и сравнить цифровые отношения между ними, с самых первых попыток отражала стремление поставить психологию на естественно-научную основу, произвести переворот в понимании научного изучения человека. Здесь можно упомянуть о психофизических экспериментах W. Wundt, исследованиях памяти Н. Ebbinghaus, исследования интеллекта, связываемые с именами таких ученых, как A. Binet, L. L. Thurstone, Ch. Spearman и т.д.
Основной проблемой психометрических исследований является тот факт, что человеческая психика и поведение человека детерминированы бесконечным количеством параметров, в то время как методические модели вынуждены ограничиваться конечным числом переменных. При эмпирических психологических исследованиях обычно изолируют из целостной личности для последующей психометрической обработки отдельные четко очерченные и статистически определенные способности человека, например, память, интеллект, т.е. в нашем понимании, вторичные функции Эго. Эти способности изолируются в так называемых лабораторных ситуациях; такая процедура неизбежно редуцирует человека в его отношениях с самим собой и окружающими.
По мере развития статистических подходов, прежде всего многофакторных методов, способности человека чисто статистически приводятся во взаимосвязь друг с другом и в факторно-аналитических моделях личности устанавливаются так называемые независимые личностные факторы. Наиболее видными представителями этого направления исследований были J. P. Guilford, R. Cartel и G. Allport.
J. P. Guilford определяет личность исходя из ее качеств или черт (traits). «Личность человека представляет собой ее уникальный набор качеств. Качество есть всякое различимое и относительно стойкое отличие индивидуума от других людей. Качества (как, например, физиологические особенности, интересы, установки, потребности, способности и др.) устанавливаются на основе множественных наблюдений контролируемого поведения в контролируемых ситуациях» (Guilford J. P., 1964). С. помощью факторного анализа исходя из этих данных идентифицируются постоянные признаки и их комбинации (traits). Эти независимые факторы представляют собой чисто математически выведенные гипотетические конструкции. Модель личности становится таким образом результатом использования статистической методики. Она остается на уровне описания и отражает механистический способ рассмотрения человека.
Такой подход представляет собой теорию личности без личности. Методицшм J. P. Guilford приводит к тому, что он оставляет почву научной психологии для того, чтобы соединить понятия бытовой речи (качества) с высшей математикой.
Н. Eysenck (1968) также использует математический подход к пониманию личности в своей факторно-аналитической типологии. Он выделяет как главные оси измерений экстраверсию-интроверсию и нестабильность-стабильность (невротизм). Эти оси заложены генетически и предопределяют поведение человека согласно бихевиористской теории субъект-объект-реакция. Теория Н. Eysenck биологистична и редуцирует личность до ригидной инвариантной системы типов, различающихся наследственными факторами под действием механизмов кондиционирования.
К. Lewin (1951) первым подверг научной разработке динамику социального поля человека. Его работы показали, что группа имеет центральное значение для по ведения индивидуума. Но его многочисленные эмпирические исследования затрагивают в основном динамическое силовое поле группы, поведение человека объясняется специфической динамикой, а межличностные взаимосвязи, структура, генез и динамика личности остаются вне поля его зрения. Результаты его исследований имеют отношение лишь к групповой динамике и социальной психологии и не могут рассматриваться как психометрическое изучение личности в точном смысле слова.
S. Freud (1941) ограничил круг своих интересов внутренней структурой и динамикой личности. В его структурной модели личности, состоящей из Эго, Ид, Су-пер-Эго и внешней реальности межличностным отношениям и групповой динамике отводится лишь роль пускового фактора интрапсихических процессов. Эти интрапси-хические процессы сами по себе недоступны внешнему наблюдателю и поэтому неизмеримы, лишь Эго проявляется вовне в своей посреднической роли между Ид, Су-пер-Эго и реальностью. D. Rapaport видит в этом препятствие к квантификации теории S. Freud: «Основная независимая переменная (распределение побуждений вообще и либидо в частности), существование которой постулирует теория психоанализа, является интрапсихическим фактором, недоступным непосредственному манипулированию внешними раздражителями и, следовательно, объективному измерению» (Rapaport D., 1973).
Существенным отличием психоаналитической теории от других психологических является та роль, которая отводится в ней сфере бессознательного для психического мира и поведения человека. Эта сфера видится как интрапсихическая система с конкретным вытесненным содержанием, но без структуры, в силу чего она остается недоступной объективации. Ни интрапсихические изменения, ни интериндивидуальные сравнения не могут здесь быть представлены в количественном отношении и из мерение в строгом смысле слова остается невозможным. Функции Эго у S. Freud не систематизированы, недоступны ни точному определению, ни операционализации и поэтому не могут быть квантифицированы.
Интрапсихический редукционизм в понимании личности остается непреодоленным и в более поздних работах таких видных представителей эго-психологии, как Н. Hartmann (1972), несмотря на формулирование концепции об автономных, свободных от конфликта сферах эго. И у Н. Hartmann человек противопоставляется глобально понимаемому окружающему миру, что, по существу, повторяет фрейдовский антагонизм между индивидуумом и обществом. Изменения личности в модели ортодоксального психоанализа доступны лишь качественной оценке. Действительно структурные изменения личности выводимы в этой модели лишь на дескриптивном уровне, будучи недоступными квантификации.
D. Rapaport делает из этого следующий вывод: первыми шагами к квантификации должны быть: а) систематическое овладение доминирующей на данный момент теории, б) систематические попытки сделать теорию более строгой и точной, в) выбор объектов для измерения в соответствии с параметрами теории.
Шкалы теста структуры Эго
Центральные Эго-функции образуют целостную систему взаимодействующих и взаимовлияющих форм психической активности. Тревога, агрессия, отграничение и нарциссизм являются лишь сколком структуры Эго, их психометрия представляет собой лишь начало экспериментально-психологического изучения центральных Эго-функций. Однако эти функции, как было показано в предыдущей главе, имеют решающую значимость для формирования идентичности личности, что и предопределило их выбор для построения структуры ISTA.
Каждый человек всегда имеет конструктивные, деструктивные и дефицитарные структурные задатки, которые имеют различную индивидуально специфичную выраженность. Задачей терапии является гармонизация этой сложной личностной структуры.
Основной задачей при разработке теста было, согласно исходной теоретической дефиниции конструктивного, деструктивного и дефицитарного измерения каждой функции, операционализировать то, как преимущественно неосознаваемые структуры личности находят свое феноменологическое выражение в установках и вариантах поведения. Пункты ISTA должны были вводить испытуемых в групподина-мические ситуации. Неосознаваемая структура Эго проявляет себя при самооценке переживания и поведения в предлагаемых ситуациях межличностных отношений.
Согласно концепции синэргизма сознательной и бессознательной сфер личности, каждое сознательное проявление содержит и неосознаваемый компонент. Это делает возможной операционализирование того, как центральная структура Эго феноменологически выражается в мышлении, поведении и эмоциях индивидуума.
Операционализация центральных Эго-функций агрессии, тревоги, отграничения и нарциссизма в возможностях их конструктивного, деструктивного и дефици-тарного выражения проводилась нами в ходе многолетней клинической работы с пациентами.
Агрессия в динамической психиатрии понимается как активная обращенность к вещам и людям, как первичная ориентированность на окружающий мир и открытость ему, необходимые для удовлетворения потребности индивидуума в новых впечатлениях и общении. Это включает аспекты способности к завязыванию и поддержанию контактов, здоровому любопытству, активному исследованию окружающего мира и настойчивости в достижении жизненных целей. Концепция агрессии включает также потенциал активности человека и способность адекватной его реализации.
Развитие Эго-функции агрессии, как и всех других Эго-функций, всегда зависит от групподинамического контекста индивидуума и статуса сферы бессознательного. Оно может пониматься лишь в рамках ранних симбиотических отношений матери и ребенка. Если первичная группа ребенка враждебно или безразлично относится к развитию его личности, его игровому вхождению в мир реальности, существенные аспекты структуры Эго ребенка не получают достаточного развития. На психодинамическом уровне это отражает деструктивную агрессию родителей, препятствующую полному раскрытию личности ребенка. Она представляет интернализован-ный запрет идентичности родителей, которые вследствие собственного страха быть покинутыми, зафиксированного в их раннем детстве, используют ребенка для компенсации дефектов своей структуры Эго. Так у ребенка формируется деструктивный компонент агрессии, являющийся выражением интернализованной враждебности и насилия родителей, препятствовавших удовлетворению жизненных потребностей ребенка, прежде всего потребности в сохранении и развитии его собственной идентичности. Это - процесс реактивной трансформации первоначально конструктивной агрессии в деструктивную. При этом начинают разрушаться отношения ребенка с людьми, его отношение к жизненным задачам и целям. При отсутствии возможности сброса деструктивной агрессии вовне она направляется против самого индивидуума, что представляет собой по существу непрожитую жизнь в смысле зоологического рефлекса «притвориться мертвым» в случае опасности и предопределяет готовность к депрессивному реагированию в более позднем возрасте. Такая трансформация деструктивной агрессии в дефицитарную блокирует приобретение нового жизненного опыта, парализует развитие Эго и собственной идентичности.
Конструктивная агрессия
Конструктивную агрессию мы понимаем как целенаправленную активность в ее психическом и двигательном измерениях. Конструктивная агрессия не является изолированной, она находится в тесной взаимосвязи с другими центральными Эго-функциями, в особенности с идентичностью личности.
Конструктивная агрессия проявляется в способности представлять в актуальном поведении свою собственную позицию, завязывать и поддерживать контакты с другими людьми, ставить перед собой определенные цели и стремиться к их достижению, испытывая интерес к новым духовным и практическим задачам и формам деятельности.
Разработка теста структуры Эго
Работа над тестом структуры Эго велась нами с участием сотрудников возглавляемого нами Научно-исследовательского института Немецкой Академии Психоанализа (Мюнхен) в несколько этапов, в ходе которых появлялись новые шкалы и совершенствовались конструктивные параметры теста. При этом учитывались клинические группы, на работу с которыми ориентирован тест, а также принятые в современной экспериментальной психологии критерии качества методик (Burbiel I. et al., 1984; Kull W., 1985). Ревизии шкал каждый раз сопровождались проверкой конструктивных качеств ISTA.
Формулирование пунктов теста проводилось под руководством и при участии автора группой экспертов - сотрудников клиники Ментершвайге и учебных и научно-исследовательских институтов Немецкой Академии Психоанализа в Берлине и Мюнхене. Пункты представляли собой вербальную операционализацито типичных для соответствующей Эго-функции установок, эмоций, побуждений и стиля поведения -так, как они сформулированы в теории структурной модели личности G. Ammon и верифицированы в ходе терапевтической работы с больными. Эти типичные варианты переживаний и поведения должны были охватывать широкий спектр сфер повседневной деятельности.
Каждый из экспертов предлагал по каждой из шкал формулировки, соответственно которым на основании знания экспертом теории личности и его клинического опыта проявляется измеряемый признак. В этих высказываниях должны были быть представлены как различные сферы деятельности, так и различные психические каче ства, т.е., наряду с поведением также когниции, эмоции и побуждения.
Так был сформирован банк данных, включавший несколько сот пунктов. Они были «вслепую» (т.е. без знания о том в какую шкалу включен данный пункт) распределены другой группой экспертов по шкалам. При этом были исключены пункты, в распределении которых не было полного совпадения между экспертами. Исходя из того, что разрабатываемый тест должен давать возможность обследования как пациентов, так и здоровых испытуемых, из общего комплекса были исключены пункты, ориентированные на симптоматические проявления (например, бредовые идеи, фобии, навязчивости). Важным было также исключить постановки вопросов, используемые в уже существующих тестах.
Исходя из вышеописанных методических основ в 1977 г. возникла первая версия шкалы конструктивной, деструктивной и дефицитарной агрессии, состоявшая из 83-пунктов (Beck В. et al., 1978; Burbiel I. et al., 1981). За этим последовала в 1980 году работа над шкалами конструктивной, деструктивной и дефицитарной тревоги, состоявшей из 56 пунктов и отграничения Эго вовне и вовнутрь, включавшей 32 пункта (Burbiel I. et al., 1982). В 1982 году была создана шкала конструктивного, деструктивного и дефицитарного нарциссизма, включавшая 71 пункт (Burbiel I. et al., 1983). С 1983 г. в употреблении была предварительная версия теста, включавшая 196 пунктов. В 1993 г. к шкалам отграничения Эго вовне и вовнутрь были добавлены шкалы конструктивного, деструктивного и дефицитарного отграничения, а также начата разработка субшкалы сексуальности, данные о которой в настоящей работе не приводятся, поскольку автор в ее создании не принимала непосредственного участия.
Велась также постоянная работа над повышением информативности отдельных пунктов. С 1994 г. в употреблении была версия 1STA-R, включавшая 353 пункта. По следующая проверка информативности, проведенная в том же году на 292 испытуемых, привела к сокращению общего количества пунктов до 279 (ISTA-W) и затем до 213 в 1995 г. (ISTA-95). Каждая из версий теста проходила процедуру нормирования на группах стационарных, амбулаторных пациентов и здоровых испытуемых (табл. 7). Изъятие пунктов, оказавшихся малоинформативными, положительно отразилось на компактности методики без снижения ее чувствительности. Таблица 7
Данные об исследованиях с различными версиями теста структуры Эго в рамках отбора шкальных пунктов
Работа над тестом структуры Эго велась нами с участием сотрудников возглавляемого нами Научно-исследовательского института Немецкой Академии Психоанализа (Мюнхен) в несколько этапов, в ходе которых появлялись новые шкалы и совершенствовались конструктивные параметры теста. При этом учитывались клинические группы, на работу с которыми ориентирован тест, а также принятые в современной экспериментальной психологии критерии качества методик (Burbiel I. et al., 1984; Kull W., 1985). Ревизии шкал каждый раз сопровождались проверкой конструктивных качеств ISTA.
Формулирование пунктов теста проводилось под руководством и при участии автора группой экспертов - сотрудников клиники Ментершвайге и учебных и научно-исследовательских институтов Немецкой Академии Психоанализа в Берлине и Мюнхене. Пункты представляли собой вербальную операционализацито типичных для соответствующей Эго-функции установок, эмоций, побуждений и стиля поведения -так, как они сформулированы в теории структурной модели личности G. Ammon и верифицированы в ходе терапевтической работы с больными. Эти типичные варианты переживаний и поведения должны были охватывать широкий спектр сфер повседневной деятельности.
Каждый из экспертов предлагал по каждой из шкал формулировки, соответственно которым на основании знания экспертом теории личности и его клинического опыта проявляется измеряемый признак. В этих высказываниях должны были быть представлены как различные сферы деятельности, так и различные психические каче ства, т.е., наряду с поведением также когниции, эмоции и побуждения.
Так был сформирован банк данных, включавший несколько сот пунктов. Они были «вслепую» (т.е. без знания о том в какую шкалу включен данный пункт) распределены другой группой экспертов по шкалам. При этом были исключены пункты, в распределении которых не было полного совпадения между экспертами. Исходя из того, что разрабатываемый тест должен давать возможность обследования как пациентов, так и здоровых испытуемых, из общего комплекса были исключены пункты, ориентированные на симптоматические проявления (например, бредовые идеи, фобии, навязчивости). Важным было также исключить постановки вопросов, используемые в уже существующих тестах.
Исходя из вышеописанных методических основ в 1977 г. возникла первая версия шкалы конструктивной, деструктивной и дефицитарной агрессии, состоявшая из 83-пунктов (Beck В. et al., 1978; Burbiel I. et al., 1981). За этим последовала в 1980 году работа над шкалами конструктивной, деструктивной и дефицитарной тревоги, состоявшей из 56 пунктов и отграничения Эго вовне и вовнутрь, включавшей 32 пункта (Burbiel I. et al., 1982). В 1982 году была создана шкала конструктивного, деструктивного и дефицитарного нарциссизма, включавшая 71 пункт (Burbiel I. et al., 1983). С 1983 г. в употреблении была предварительная версия теста, включавшая 196 пунктов. В 1993 г. к шкалам отграничения Эго вовне и вовнутрь были добавлены шкалы конструктивного, деструктивного и дефицитарного отграничения, а также начата разработка субшкалы сексуальности, данные о которой в настоящей работе не приводятся, поскольку автор в ее создании не принимала непосредственного участия.
Велась также постоянная работа над повышением информативности отдельных пунктов. С 1994 г. в употреблении была версия 1STA-R, включавшая 353 пункта. По следующая проверка информативности, проведенная в том же году на 292 испытуемых, привела к сокращению общего количества пунктов до 279 (ISTA-W) и затем до 213 в 1995 г. (ISTA-95). Каждая из версий теста проходила процедуру нормирования на группах стационарных, амбулаторных пациентов и здоровых испытуемых (табл. 7). Изъятие пунктов, оказавшихся малоинформативными, положительно отразилось на компактности методики без снижения ее чувствительности. Таблица 7
Данные об исследованиях с различными версиями теста структуры Эго в рамках отбора шкальных пунктов
Изучение эффективности психотерапии больных шизофренией и аффективными расстройствами
В мюнхенской клинике динамической психиатрии Ментершвайге проведено исследование оценки эффективности стационарной психотерапии больных шизофренией и аффективными расстройствами. При этом были поставлены следующие задачи:
1. Изучение непосредственной результативности (поступление/выписка) практикуемой в клинике Эго-структурной психоаналитической психотерапии больных шизофренией и аффективными расстройствами.
2. Изучение отдаленных результатов проведенной психотерапии (длительность катамнеза 1-7 лет): как после выписки протекало развитие здоровых и морбидных аспектов личности, сохраняется ли зафиксированная при выписке положительная динамика в дальнейшем, может ли происходить дальнейшее улучшение и реализуются ли достигнутые терапевтические результаты в повседневной жизни больного.
3. Сравнение непосредственных и отдаленных результатов терапии в группах больных шизофрении и аффективными расстройствами.
Относительно первой задачи была сформулирована следующая гипотеза, которая должна была подтвердиться в ходе исследования:
а) стационарная психотерапия психозов эффективна: в ходе пребывания (между замерами при поступлении и при выписке) снижается выраженность деструктивных и дефицитарных компонентов структуры Эго с одновременным повышением уровня здоровых, конструктивных компонентов.
Относительно второй задачи были сформулированы следующие гипотезы: а) успех, достигнутый в ходе стационарной психотерапии, оказывается устой чивым, сохраняясь или даже значимо прогрессируя в катамнестическом периоде, б) оптимизация структуры Эго, достигнутая в ходе лечения, объективно реали зуется в социальном приспособлении больных в сферах производственной деятельно сти, свободного времени и партнерских отношений.
Относительно третьей задачи были сформулированы следующие вопросы, ответ на которые должны были дать результаты исследования: а) оказывается ли стационарная психотерапия психозов достоверно эффектив ной в раздельных группах больных шизофренией и аффективными расстройствами? б) является ли достигнутый в ходе лечения успех устойчивым в катамнестиче ском периоде в раздельных группах больных шизофренией и аффективными рас стройствами? в) реализуется ли положительная динамика структуры Эго в объективной соци альной адаптации в раздельных группах больных шизофренией и аффективными рас стройствами? г) существуют ли значимые различия между группами больных шизофренией и аффективными расстройствами в терапевтической динамике структуры Эго, ее ус тойчивости в катамнестическом периоде и социальной адаптации?
Наряду с тестом структуры Эго (1STА) в исследовании использовались следующие методики: тест MMPI (Hathaway S., McKinley I. С, 1951), Гиссенский опросник GT (Beckmann D., Richter Н. Е., 1975), опросник изменения переживаний и поведения VEV (Zielke М, Kopf-Mehnert С, 1978) и разработанное нами полуструктурированное катамнестическое интервью.
Для удобства сравнения данных, получаемых разными методиками, в табл. 32 мы приводим информацию о соотнесении существенных для оценки эффективности психотерапии личностных характеристик с отдельными параметрами использованных тестов. Таблица 32 Соотнесение личностных параметров с шкалами тестов ISTA, MMPI и GT
