Содержание к диссертации
Введение 4
Глава 1. Основные методологические подходы к соматизации. - — 12
Определение понятия соматизации. 12
Этиологические модели соматизации. 15
Концепции личностной специфичности. - 18
Концепции коморбидности 22
Поддерживающие соматизацию факторы 24
Психологические исследования соматизации- 26
Глава 2. Основные теоретические подходы к феномену телесности в
психологии 32
«Схема тела». 32
«Образ тела» 33
Границы «образа тела» 35
Многоуровневая модель «образа тела» 37
«Образ физического Я». 39
Глава 3 Феноменологические особенности внутренней телесности. - 42
3.1. Определение области внутренней телесности 42
3.2. Отсутствие развитой системы взаимодействия с внутренними
телесными ощущениями. 44
3.3. Отсутствие возможности верификации интрацептивных
феноменов. 45
Ограниченность произвольной регуляции внутренней телесности 48
Метафорический характер семантики «внутреннего тела».-- 48
Внутренний телесный опыт носит характер пред-знания- - - 52
Координаты внутреннего телесного опыта. 53
3.7.1. Два полюса переживания тела 53
3.7.2. Самочувствие и ощущение. 55
3.8. Vigor vitalis - рудиментарный «образ внутреннего тела». — 56
Феномен «предметности» внутреннего тела. 58
Соотношение «образа внутреннего тела» и ВКБ - 61
Возможная структура внутренней телесности 65
Обоснование переменных для анализа 66
Материалы и методы исследования 67
Критерии включения 67
Критерии исключения 68
Характеристика выборки 68
Группы сравнения 69
Методы исследования 71
Статистическая обработка данных 71
Основные результаты исследования 85
Исследование объема и структуры общего интрацептивного словаря, как базового уровня области внутренней телесности с помощью методики "Выбор дескрипторов интрацептивных
ощущений". 85
Анализ интрацептивного фона области внутренней
телесности, структуры и объем vigor vitalis. 87
Анализ восприятия области внутренней телесности или
«внутреннего как «первичного психического процесса». - - - 94
Исследование организации внутреннего телесного опыта в рамках координат внутренней телесности на примере феноменологического анализа патологических телесных
ощущений. 97
Исследование характерных психологических черт пациентов основной исследуемой группы СФР «боль в
животе. - - 104
Заключение 113
Выводы 118
Литература 121
Введение к работе
Проблема психосоматических соотношений в норме и патологии давно находится в сфере научных интересов медицины и психологии. За последние десятилетия изучения этой феноменологии, научные представления существенно дифференцировались, что отразилось в таких теоретических дефинициях, как «конверсия», «соматизация», «внутренняя картина болезни», «психосоматические расстройства», «соматоформные расстройства», «соматизированное расстройство». Однако, несмотря на достаточное количество современных концепций, практическое изучение и тем более лечение психосоматических нарушений сталкивается с существенными трудностями. Так, например, при всем очевидном прогрессе психофармакологии за последнее время, на данный момент отсутствуют какие-либо общепринятые представления о лечении соматоформных расстройств (Schatzberg, Nemeroff, 1998; Kellner, 1996), а диагноз «соматизированного расстройства» предполагает плохой терапевтический прогноз (Cloninger С.R., 1986).
Особую роль среди терминов в этой области, как в историческом, так и в теоретическом плане, занимает понятие «соматизация», отражающее, с одной стороны, обширную совокупность феноменов труднообъяснимого медициной физического страдания, а с другой, методологическое понимание подобного рода расстройств.
Распространенность соматизации на сегодняшний момент остается неясной. Однако, по данным некоторых исследователей ими могут страдать до 30% больных первичной медицинской сети (Katon et al. 1982; Kirmayer, 1984, 1986; Kleinman, 1977; Kellner, 1990).
Связь феноменов соматизации с психическими заболеваниями является общепризнанным фактом. Соматические симптомы без объективного подтверждения или определяющие картину страдания необъяснимые функциональные расстройства встречаются у 30-50% больных, отвечающих
формальным критериям большого депрессивного расстройства (Turner J.А., Romano J.M., 1984; Fishbain О.А. с соавторами, 1986 и др.). С другой стороны, болевые симптомы были обнаружены у 60% больных с рекуррентной депрессией в амбулаторной и клинической практике (Magni G. с соавторами, 1985г., Von Kuokking L. с соавторами, 1983, и др.).
Пациенты с необъяснимыми болями и дискомфортными телесными ощущениями годами вращаются в общемедицинской сети, но быстро становятся неудобными и трудными для курации подопечными, набор современных диагностических процедур исчерпывается, а причины страдания растворяются в многочисленных диагнозах функциональных расстройств. В сфере психиатрической помощи они, как правило, долго не задерживаются, так как их нереалистичные ожидания от лечения, требующего долгого времени, не подтверждаются. Если же они продолжают лечение, оказывается, что стандартные психофармакологические стратегии оказываются малоэффективными. Таким образом, пациенты с соматизацией представляет собой ускользающую для исследования и помощи группу, как для общей медицины, так и для психиатрии.
Понимание соматизации как механизма и состояния, выделение и
исследование соматоформных расстройств, стимулировали множество
различных по методологии и качеству гипотез, тесно связанных с
общепсихологическими предпочтениями исследователей. Если
психодинамические походы, претендующие на этиологическое понимание соматизации, испытывают трудности с проверяемостью их гипотез и воспроизводимостью результатов, то факторные, стандартизированные подходы, выявляющие те или иные констелляции личностных черт, констатируют только статистические корреляции.
Таким образом, существующие теоретические представления о соматизации не принимают во внимание саму специфику сферы, в которой собственно проявляется и переживается физическое неблагополучие - область внутреннего телесного опыта или внутренней телесности, содержа в себе
6 неявное допущение, что характер организации и восприятия этой сферы не отличается от того, как переживается и структурируется всякий другой опыт: чувств, эмоций, восприятия внешнего мира.
Теоретическая актуальность работы определяется разработкой нового методологического подхода к соматизации, основывающегося на выявлении и описании специфики области внутреннего телесного опыта, поскольку традиционный взгляд на телесные феномены в медицине и биологических науках ограничивается изучением организма и интрацептивного восприятия, описывающихся в категориях нейрофизиологии или анатомии сенсорных систем, а в психологии сфера телесных феноменов связана в первую очередь с представлением о внешней телесности («образ тела», «образ физического Я»).
Кроме этого существует необходимость разработки адекватных психологических методов исследования внутренней телесности, т.к. специфика ее характера существенно затрудняет применение стандартных процедур тестирования.
Практическая актуальность исследования для общей психологии
связана с описанием априорных психологических особенностей сферы
внутренней телесности, свойственных каждому субъекту, таких как:
отсутствие развитой системы взаимодействия с внутренними телесными
ощущениями, ограниченность возможности верификации интрацептивных
феноменов, произвольной регуляции внутренней телесности,
«метафоричность» семантики внутренней телесности, пред-знаньевый характер внутреннего телесного опыта.
Практическая актуальность исследования для медицинской психологии обусловлена возможностью использования полученных данных для более целостного подхода к проблеме соотношения психосоматических связей.
Кроме этого опыт использования психосемантических и проективных методов получения и анализа данных о психологических закономерностях и
знако-символического отражения внутреннего телесного опыта может способствовать выявлению и квалификации патопсихологических особенностей больных с соматизацией и других психопатологических групп.
Разработанные методики и результаты проведенного исследования представляют интерес не только для психологов, но также для врачей и организаторов здравоохранения.
Методологической основой данной работы послужила отечественная концепция психосемантических исследований, разрабатываемая в рамках культурно-исторического подхода (Выготский Л.С, 1931,1934,1972,1974; Леонтьев А.Н., 1974,1976,1981; Лурия А.Р., 1947,1948,1975,1978) и знаково-символического опосредствования и произвольного регулирования психических функций в отечественной медицинской психологии (Николаева В.В., 1976,1987,1995; Соколова Е.Т., 1976,1989,1991,1995,199JL Артемьева Е.Ю., 1980; Тхостов А.Ш., 1984,1987,1990,1991; Арина Г.А., 1990, Виноградова И.А., 1987,1989 и др.).
Предметом исследования является психологическая структура внутреннего телесного опыта или внутренней телесности субъекта в рамках соматизации на модели соматоформных расстройств и разработка адекватных методик исследования и анализа организации внутреннего телесного опыта.
Гипотезы исследования:
У. Теоретическая гипотеза: Характер восприятия, вербализации и переживания внутренних телесных ощущений определяется рядом априорных особенностей области внутренней телесности, таких как: отсутствие развитой системы взаимодействия с внутренними телесными ощущениями, ограниченность возможности верификации интрацептивных феноменов и произвольной регуляции, метафоричностью психосемантики и характер пред-знания внутреннего телесного опыта, которые определяют
2. Экспериментальная гипотеза. В рамках соматизации существуют различные варианты организации внутренней телесности, связанные с феноменологическими качествами телесных симптомов соматизации,
характером их репрезентации и переживания, которые соотносятся с разными клиническими формами соматоформных расстройств.
Целью исследования является изучение основных психологических закономерностей организации внутреннего телесного опыта в норме и при различных вариантах соматизации.
Объект исследования: пациенты с диагнозом соматоформного расстройства с преобладанием функциональных гастроэнтерологических симптомов, поскольку диагностической категорией, включающей проявления соматизации на данный момент, является рубрика соматоформных расстройств (СФР). Пациенты включены в исследование из общемедицинской амбулаторной сети, куда они обращались за помощью. Эта группа отражает наиболее обширную часть популяции пациентов с СФР, чаще всего не получающую психологическую или психиатрическую помощь.
В качестве группы сравнения были выбраны также пациенты с соматоформным расстройством с разнообразными телесными жалобами в разных частях тела, но проявляющиеся в форме так называемых «телесных фантазий» (Буренина Н.И., 1997, Рупчев Г.Е., 1997) , т.е. в виде странных, необычных ощущений, для описании которых пациентами использовались красочные, причудливые, неординарные, "фантастические" сравнения и характеристики. Характер жалоб этих пациентов и их заметные личностные особенности служили поводом для направления их на консультацию к психиатру. Эта группа пациентов с СФР на момент исследования проходила лечение в психиатрическом стационаре. Таким образом, группа сравнения отражает ту небольшую часть популяции СФР, получающую адекватную медицинскую помощь.
Контрольная группа - здоровые испытуемые. Группы больных были сопоставимы по демографическим характеристикам.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи исследования:
исследовать особенности нормальной организации внутреннего телесного опыта на модели интрацептивных ощущений;
исследовать особенности организации внутреннего телесного опыта у пациентов с соматизацией на модели интрацептивных ощущений;
установить различия в характере организации внутренней телесности у больных различными вариантами соматизации и у здоровых испытуемых;
установить возможности применения психосемантических и проективных методов исследования для квалификации нарушения структурирования внутреннего телесного опыта;
исследовать связь нарушений организации внутреннего телесного опыта с личностными особенностями пациентов с соматизацией
Научная новизна работы заключается в описании нового теоретического подхода к проблеме восприятия внутреннего телесного опыта в патологии.
Получены новые фактические данные об особенностях и различиях характера внутренней телесности у здоровых испытуемых и у пациентов с соматизацией. Апробированы новые стандартизированные методы анализа внутренней телесности.
Практическое значение работы. Полученные результаты могут быть использованы для дифференциации соматоформных расстройств и соматических заболеваний, для определения мишеней психокоррекционного и психотерапевтического воздействия.
Публикации и апробация работы:
Материалы диссертации были доложены на ежегодной научно-практической конференции МГУ им. М.В. Ломоносова в 1998 г. Доклад «Психология внутреннего телесного опыта» занял II место на конкурсе работ по итогам научно-практической конференции молодых ученых «Исследования в области психиатрии, неврологии, наркологии, психотерапии и клинической
психологии на рубеже веков», проходившей 23 ноября 1999 года в г. Санкт-Петербурге.
Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова 25 октября 2000 года.
По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы.
Внедрение:
Полученные в работе результаты используются в учебных курсах «Психология телесности» и «Практикум по психосоматике» факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова, а также в консультативной работе сотрудников отдела психофармакологии в НЦПЗ РАМН и ММА им. И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту:
1. Область внутреннего телесного опыта или внутренней телесности,
как совокупность индивидуальных представлений субъекта, возникающих в
результате активного восприятия внутренних телесных ощущений, обладает
такими априорными особенностями, как отсутствием развитой системы
взаимодействия с внутренними телесными ощущениями, качеством
достоверности и невозможностью произвольной регуляции, метафоричностью
описания, которые определяют характер восприятия, вербализации и
переживания внутренних телесных ощущений.
Интрацептивный фон внутренней телесности, переживаемый как обычное самочувствие (vigor vitalis), в норме рудиментарен и представлен диффузными ощущениями, относящимися к психической сфере, а в патологии, в рамках проявлений соматизации, приобретает измененный характер, что проявляется в значительном увеличении его объема и искажением его структуры.
В рамках феномена соматизации можно выделить два варианта организация внутреннего телесного опыта, соотносящихся с континуумом
11 переживания своего тела в пределах полюсов: «Я есть тело» и «У меня есть тело».
4. Объем и структура индивидуального интрацептивного словаря
могут быть использованы как формализованные характеристики характера организации внутреннего телесного опыта, а предложенные психосемантические и проективные методы позволяют адекватно исследовать систему вербализации внутренних телесных ощущений.
Похожие диссертации на Психологическая структура внутреннего телесного опыта при соматизации (На модели соматоформных расстройств)
