Введение к работе
Актуальность исследования
Множеством клинических исследований показано, что заболеваемость тревожными расстройствами среди лиц, страдающих алкоголизмом, гораздо выше, чем в популяции. В крупном эпидемиологическом исследовании –Национальное Исследование Коморбидности (National Comorbidity Survey, 1997) было обследовано 8098 человек в возрасте от 15 до 54 лет. Среди мужчин, злоупотребляющих алкоголем, паническое расстройство наблюдалось у 1,6%, среди женщин - у 7,3%. Среди мужчин, страдающих алкоголизмом, паническое расстройство наблюдалось у 13,6%, среди женщин - у 12,0% обследованных(R.C. Kessler, R.M. Crum et al., 1997). На настоящий момент нет ясной картины патогенеза коморбидности алкоголизма и панического расстройства. Наиболее доказанной является теория о существовании «третьего фактора» (например, средового или генетического), лежащего в основе патогенеза обоих заболеваний(K.A. Merikangas., D. Stevens et al., 1996). Но даже если эта теория и будет полностью подтверждена, нельзя исключать наличие других дополнительных патогенетических путей.
Большинство исследователей считают, что необходимы дальнейшие исследования в этой области. При изучении влияния тревожных расстройств на течение алкоголизма важно помнить о том, что алкоголизм, не осложнённый тревожными расстройствами, часто сопровождается повышением уровня тревожности (K.T. Brady, R.B. Lydiard et al., 1993). Эта симптоматика чаще всего связана с интоксикацией алкоголем и с острой стадией абстиненции. Такая тревожность более выражена у женщин и коррелирует с тяжестью алкоголизма и тяжестью жизненных обстоятельств, но не связана с тяжестью абстиненции (M.C. Roberts, R.A. Emsley et al., 1999). После алкогольной детоксикации уровень тревоги постепенно снижается. Возвращение же к употреблению алкоголя после окончания терапии у этих больных часто связано со стрессовыми переживаниями и повторным повышением уровня тревоги (M.R. Denney, J.L. Baugh, 1992). Кроме повышения уровня тревожности во время абстиненции возможно появление панических атак (ПА), которые нельзя рассматривать как проявления панического расстройства (ПР).
В то же время, нередко у больных алкоголизмом развивается развёрнутое паническое расстройство. Оно значительно усугубляет течение алкогольной болезни, также при наличии алкогольной зависимости ПР протекает существенно более тяжело. Больные с подобной сочетанной патологией в подавляющем большинстве нуждаются в продолжительном стационарном лечении. Уровень тревожности и депрессивных симптомов по шкалам Спилбергера и Бэка у этих пациентов выше, также у них чаще встречаются сопутствующие тревожные, депрессивные и дистимические расстройства. Несмотря на это, большинство больных продолжает считать «самолечение» алкоголем эффективным(B.J. Cox, G.R. Norton et al., 1990).
Осложнения, возникающие при наличии двойной патологии, проявляются на всех уровнях функционирования – личностном, семейном и социальном. Алкоголизм оказывает выраженное патопластическое влияние на клиническую картину и динамику панического расстройства, отрицательно сказывается на качестве соблюдения терапевтического режима и терапевтическом эффекте медикаментозной терапии и является одним из важных факторов, определяющих частоту повторных госпитализаций. У таких пациентов более выражены черты зависимости, они хуже отвечают на поддерживающую терапию (И.А. Погосова, 2000; В.Я. Семке, И.А. Погосова, 2003; А.Ю. Коваленко, 2006).
Во многих работах постулируется, что коморбидное тревожное расстройство приводит к ухудшению результатов терапии алкоголизма (T.P. Oei, W.A. Loveday, 1997; M.G. Kushner, K. Abrams et al., 2000). A. Schade, L. Marqueni, A.J. Balcom et al., 2003 проанализировали все исследования, в которых определялось влияние коморбидных тревожных расстройств на исход терапии алкоголизма.
M. Driessen et al., 2001 показано, что пациенты с коморбидными тревожными заболеваниям имеют значительно более высокий риск рецидива в течение 6 месяцев после окончания терапии. По данным K. Tomasson, P. Vaglum, 1996 при наличии агорафобии/панического расстройства в 6 раз повышается риск повторного обращения после детоксификации у лиц меньше чем с двумя предшествующими обращениями. На настоящий момент проведено небольшое количество исследований по определению влияния терапии коморбидного панического расстройства на исход терапии алкоголизма. В большинстве из них тревожные расстройства рассматриваются в целом, и не рассматривается отдельно группа пациентов с паническим расстройством. Имеется небольшое количество исследований о терапии сочетанной патологии. Большая же часть имеющейся информации носит рекомендательный характер.
Не вполне ясны личностные особенности пациентов, определяющие предиспозицию к развитию тревожных расстройств на фоне алкогольной болезни. В литературе обсуждаются личностные черты, предрасполагающие к развитию как алкогольной болезни, так и панического расстройства. В качестве черт свойственных больным алкоголизмом выделяются импульсивность, склонность к поиску впечатлений (R. , E. et al., 2007). Для больных паническим расстройством характерно наличие таких личностных черт как зависимость, склонность к избеганию ситуаций фрустрации (O.J. Bienvenu, M.B. Stein et al., 2009). Известно, что личностные особенности пациентов могут оказывать существенное влияние на прогноз терапии (M. Ozkan, A. Altindag, 2005). Одной из наиболее важных личностных характеристик, во многом определяющих развитие невротических расстройств, являются психологические зашиты (R. Plutchik et al., 1979; А. Фрейд, 1993; Р.Р. Набиуллина, И.В. Тухтарова, 2003).
A. , G.J. Smith , 1993 изучали психологические защиты у больных алкоголизмом. Ими было показано, что для пациентов с этой патологией характерно использование малоадаптивных защит. Причём использование малоадаптивных защит коррелировало с тяжестью психопатологичсекой симптоматики.
Ряд исследований посвящено изучению психологических защит, использующихся больными паническим расстройством. L. , C.
Однако отсутствуют исследования, в которых изучались бы психологические защиты у больных алкоголизмом, осложнённым паническим расстройством. В то же время, их изучение могло бы играть важную роль в определении особенностей формирования и течения смешанных расстройств, возможностей их дифференцированной психотерапии.
Цель исследования:
Изучение клинико-психологических характеристик больных с алкоголизмом, сочетающимся с паническими расстройствами, с разработкой клинической классификации вариантов течения данного заболевания и дифференцированных стратегий терапии с учётом психологических особенностей личности.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-психопатологические и психологические особенности больных алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством в сравнении с больными неосложнёнными патологиями - алкоголизмом и паническим расстройством.
-
Выделить различные клинические варианты сочетанного течения панического расстройства и алкогольной болезни и на основе этого определить значимые психопатологические проявления, характерные для каждого варианта сочетанной болезни.
-
Изучить психологические особенности больных алкогольной болезнью в сочетании с паническими расстройствами и определить их особенности, характерные для определённого варианта течения.
-
Определить наиболее значимые предикторы развития панических расстройств в структуре алкогольной болезни и их особенности.
-
Определить динамику течения панического расстройства и алкогольной болезни у пациентов с определённым вариантом течения сочетанной патологии.
-
Разработать новые, дифференцированные терапии больных алкоголизмом в сочетании с паническим расстройством с учётом клинических вариантов течения и психологических особенностей личности, определить оптимальные стратегии их терапии.
Научная новизна исследования
Впервые проведено клинико-психологическое исследование больных алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством, на большой выборке пациентов (214 человек). Впервые изучены личностные особенности больных алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством. Определены психологические профили в выделенных клинических группах, опирающиеся на данные о личностно-типологических особенностях и предпочитаемых психологических защитах. Впервые выделены клинические типы алкогольной болезни, коморбидной с паническим расстройством: алкоголь-спровоцированное развитие панических атак с формированием непрерывнотекущего панического расстройства и стойкой алкогольной ремиссии; алкоголь-спровоцированное эпизодическое течение ПА с развитием запойных состояний и безремиссионного течения алкогольной болезни; алкоголь-спровоцированное пароксизмальное течение панических атак с формированием кратковременных алкогольных ремиссий; спонтанное развитие панических атак на фоне алкогольной ремиссии с формированием непрерывнотекущего панического расстройства и рецидивом алкогольной болезни. Впервые определены клинические проявления сочетанной патологии алкоголизма и панических расстройств. Впервые определены предикторы развития панического расстройства у больных алкогольной болезнью, такие как наследственность, отягощенная паническими и тревожными расстройствами у родственников первой и второй линии; воспитание в неполных семьях; социальная дезадаптация; перенесенные психотравмы; дисфункция периферических вегетативных структур с проявлениями симпатико-адреналовых и вагоинсулярных пароксизмов; субклинические аффективные и тревожные нарушения.
На основе изучения эффектов предшествующей терапии и сравнительного анализа новых терапевтических схем были разработаны стратегические фармакологические и психотерапевтические подходы для терапии больных алкоголизмом, сочетанным с паническими расстройствами, с учётом клинических вариантов болезни и психологических особенностей больных. Разработаны дифференцированные принципы фармакотерапии больных алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством.
Практическая значимость исследования заключается в определении факторов риска развития панического расстройства у больных алкогольной болезнью. Выделение клинических вариантов сочетанной патологии играет важную роль в определении прогноза течения заболевания. Особую практическую ценность несут разработанные схемы терапии, опирающиеся на принципы клинико-патогенетической и личностно-ориентированной терапии. На основании выявленных особенностей личностных свойств, предпочитаемых психологических защит возможно определение эффективных дифференцированных стратегий психотерапевтического воздействия. Предлагающиеся терапевтические стратегии пригодны к широкому внедрению в лечебную деятельность, их использование повысит эффективность лечения больных алкоголизмом, коморбидным с паническим расстройством, повысит степень их социальной и трудовой адаптации.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Группа больных с алкоголизмом, осложнённым паническим расстройством, неоднородна по своим клиническим характеристикам. Существует четыре основных клинических варианта развития панического расстройства у больных алкогольной болезнью.
-
Больные с алкоголизмом, осложнённым паническим расстройством, неоднородны по своим психологическим характеристикам. Выделенные клинические типы различаются по своим психологическим особенностям и механизмам развития панического расстройства. Варианты развития панического расстройства у больных алкогольной болезнью связаны с особенностями личностных свойств и ведущими психологическими защитами.
-
Больные алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством, менее адаптивны в социальной и трудовой сферах, чем больные неосложнённым паническим расстройством и алкогольной болезнью.
-
Стандартные схемы терапии, применяющиеся для больных неосложнёнными формами панического расстройства и алкогольной болезни, недостаточно эффективны для терапии больных алкогольной болезнью, осложнённой паническим расстройством.
-
Разработанные терапевтические стратегии, построенные с учётом клинической разнородности групп, их психологических особенностей, более эффективны для терапии больных коморбидным алкоголизмом и паническим расстройством.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на: Конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2009 г.), 7-ой Конференции Международной Ассоциации неотложной психиатрии. Женева, февраль 2009, Всероссийской конференции "ОХРАНА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ" (Кемерово, 16-17 апреля 2009 года), The 17th EPA European Congress of Psychiatry entitled "New Diagnostic Approaches in Psychiatry: Relevance for Research and Practice in Europe" (Лиссабон, январь, 2009), научной конференции "День науки молодежи МГМСУ - 2009" (секция Научные доклады молодых учёных МГМСУ - обладателей Грантов Президента России).
Личное участие автора
Автором лично разработана идея и дизайн исследования, проведено исследование 214 человек с коморбидными алкоголизмом и паническими атаками, сформировано и обследовано три контрольные группы (всего 100 человек). Автор лично проводил клиническое, психологическое и статистическое обследование пациентов с применением современных методик. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа.
Внедрение
Результаты диссертационной работы внедрены в практику Московской Наркологической Клинической Больницы № 17, СКБ № 8 им. З.П. Соловьёва «Клиника Неврозов» г. Москвы, в лечебно-педагогический процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии факультета медицинской психологии МГМСУ. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в работе психиатров, психиатров-наркологов, клинических психологов как в стационарных так и амбулаторных условиях.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 14 – в рецензируемых ВАК Минобразования России.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, заключения, выводов, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 34 таблицы и 63 рисунка. Список литературы включает 290 источников, из которых 82 на русском, 208 - на иностранных языках.
