Содержание к диссертации
Введение
Глава I CLASS . Обзор литературы CLASS . 14
1.1. Теоретические и экспериментальные исследования самосознания.. 14
1.2. Основные направления изучения внутренней картины болезни 29
1.3. Проблема алкоголизма в свете изучения самосознания и сознания болезни 42
Глава II CLASS . Методы и материал исследования CLASS 71
2.1. Обоснование методического подхода к проблеме самосознания больных алкоголизмом ... 71
2.2. Характеристика материала. 82
Глава III . Психологический анализ внутренней картины болезни больных алкоголизмом 84
3.1. Изучение когнитивной составляющей внутренней картины болезни 84
3.2. Эмоционально-ценностное отношение кзаболеванию и представленность ВКБ в сознании..' 102
Глава IV . Особенности эмоционально-ценностного отношения к себе у больных алкоголизмом 107
4.1. Исследование самооценки больных алкоголизмом.. 107
4.2. Проявление эмоционально-ценностного отношения к себе больных алкоголизмом в восприятии другого человека 119
Заключение. 135
Выводы 138
Литература 140
Приложение 170
- Основные направления изучения внутренней картины болезни
- Обоснование методического подхода к проблеме самосознания больных алкоголизмом
- Изучение когнитивной составляющей внутренней картины болезни
- Исследование самооценки больных алкоголизмом..
Введение к работе
В настоящее время все большее внимание уделяется целостному подходу к проблеме алкоголизма. Наряду: с необходимостью развития клинико-биологического представления об алкоголизме особое значение приобретает изучение психологических, в . первую очередь, личностных факторов, играющих важную роль в этиопатогенезе алкоголизма и выступающих в качестве основы для создания лечебнореабилитационных программ. Психологическая модель алкоголизма при этом расширяет границы традиционного
клинического подхода к проблеме, дополняя его
і структурно-динамическими представлениями о личности
больного. Существующие психологические концепции алкоголизма
/Братусь B.C., 1974, 1987; Сурнов К.Г., 1982; Завьялов В.Ю.,
1986,1988; Немчин Т.А., Цыцарев СВ., 1989; Оливейра Перейра
Ф.М., 1989; Шаткуте Р.И., 1990/ вносят весомый вклад в
понимание проблемы "личность и алкоголизм", однако не могут
охватить всего круга вопросов и задач, возникающих , в
процессе лечебных и реабилитационных мероприятий. Вне поля
зрения авторов остается взаимоотношение "личность/ и
болезнь", которое позволяет рассматривать больного не только
в качестве объекта клинического наблюдения, но и , как
субъекта в той или иной степени осознающим самого себя,. свою
болезнь и свое место в окружающей действительности.
Приступая к изучению личности больного алкоголизмом, мы
неизбежно сталкиваемся с проблемой ее самосознания.
Исследование личности- без изучения самосознания не
обосновано, так как эти понятия неразрывны в своем единстве. С.Л. Рубинштейн отмечал, что "в плане психологического изучения личности встает вопрос о ее самосознании, о личности как "Я", которое в качестве субъекта присваевает себе все, что делает человек, относит к себе все исходящие от , него, дела и поступки и сознательно принимает на себя за них ответственность в качестве их автора. Проблема психологического изучения личнос ти не заканчивается на изучении . психических свойств личности, она завершается раскрытием самосознания личности" /1946, с. 677/. Перспективный путь изучения самосознания личности наметил В.Н. Мясищев /1960/, разрабатывая такое фундаментальное понятие как отношение. В.Н. Мясищев определяет личность как систему отношений индивида с окружающей средой и выделяет основные кдассы или подсиетемы отношений: отношение к миру явлений и предметов, отношение к другим людям, отношение к себе. . Следует ., подчеркнуть, особое значение такой характеристики как отношение к себе, на которое указывают многие авторы-/Чамата П.Р., 1960; Ананьев В.Г.,1968; Савонько Е.И. ,1969; Ядов В. А. ,1975; Чеснокова В.И. ,1977; Кон И.С.,1978;1981; СтоЛин В.В.,1983/. Формируясь в процессе деятельности, познания и общения, становясь все более.точным и реалистичным, отношение к себе выступает как образующая самосознания, как важный внутренний фактор формирования полноценности функционирования личности, обеспечивающей ее ценностность и единство. . "•
Особый интерес представляют исследования, направленные на изучение самосознания личности с психологическими
аномалиями или, нарушениями самосознания. С помощью подобных исследований можно вплотную подойти к уяснению роли самосознания в способности к .адекватному самовосприятию, реалистичному, отражению действительности, адаптационных возможностях, способностях к решению жизненных задач. Проблема самосознания личности в условиях болезни является наиболее сложной и одним из приемов его изучения является изучение внутренней картины болезни. В.Н. Мясищев /1972/ рассматривал выделение понятия .. внутренней картины болезни /ВКБ/ как практическое и теоретическое доказательство роли сознания болезни в ее течении. ВКБ в современных психологических исследованиях рассматривается также в контексте психологической проблемы изменений самосознания.
При существующем многообразии терминов и . описаний, касающихся проблемы субъективного отражения заболевания /Краснушкин Е.К.,1950; Шевалев Е. А., 1936; Скворцов К.А., 1958;, Рохлин Л.Л., 1970; Кербиков О.В., 1971; Ballnt М. 1960; Н. Klemens, 1976 и др./ термин "внутренняя картина болезни"; по мнению В.В. Николаевой /1987/, "остается наиболее объемным, позволяющим, рассматривать различные аспекты взаимодействия личность и болезнь". Концепция внутренней картины болезни, теоретически оформившись в работах А.Р. Лурия (1935); В.Н. Мясищева (1960); Л.Л. Рохлина (1970), Е.К. Краснушкина, (І950), получила свое дальнейшее теоретическое развитие в работах Резниковой Т.Н. И Смирнова В.М. /1986,1983/, Новикова А.С. /1983/, Бехтеля Э.Е." /1986/.
Несколько шире круг исследований, посвященных
особенностям ВКБ при различных соматических и психических заболеваниях /Халфина А.Б.,1976; Баканова И.В., Зейгранник Б. В. ,1978; Костерева В. Я. ,1979; Квасенко А. В., Зубарев Ю.Г., 1980; Шестопалова Л.Ф. ,1983; Ташлыков В.А. ,1986; Николаева В.В.,1970,1987/. В перечисленных работах была выявлена определенная нозологическая специфичность внутренней картины . болезни, позволяющая расширить клиническую диагностику, связь между особенностями ВКБ и эффективностью реабилитационных мероприятий. В целом же, по мнению Кабанова М.М. /1983/ проблема внутренней картины болезни "остается недопустимо отодвинутой на задний план, тогда как ее психологические и психосоциальные аспекты должны служить предметом дальнейших и разносторонних исследований" /с.19/. Крайне ограничено число работ, представленных в доступной нам литературе, посвященных непосредственно изучению ВКБ при алкоголизме /Познанский А. С, 1974; Шурыгин А.Н. ,1985; Бехтель Э.Е.,1986/. В то же время подавляющее большинство авторов, обращающихся к изучению проблемы алкоголизма, говорят об "отношении к болезни","осознании болезни", "анозогнозии при алкоголизме". Наиболее полно при этом освещена проблема отношения к заболеванию в рамках рассмотрения алкогольной анозогнозии. Вместе с тем не существует единого мнения относительно природы алкогольной азогнозии, взгляды авторов колеблются от патофизиологических до до психологических объяснений ее происхождения. Широкое применение в интерпретации феномена анозогнозии находит . концепция психологических защитных механизмов.. Кроме того, говоря об отношении к болезни,
осознание болезни, понимании алкогольных, проблем, некритичности к своему заболеванию и т. п., в-многочисленных работах, посвященных алкоголизму, авторы исследуют причины возникновения анозогнозии /в широком смысле/, предлагают классификации ее видов, определяют соотношение осознаваемых и неосознаваемых факторов в структуре отношения к болезни, этапы становления критичной оценки своего состояния. Несмотря на то, что отрицание больными алкоголизмом наличия болезни в той или иной степени присуще всем больным, однако понятие анозогнозии не исчерпывает всех возможных содержаний отношения больного к своему недугу и является одним из типов отношения к болезни, хотя и очень распространенным. Отношение к болезни находится в тесной связи с другими подсистемами личности и определяется различными факторами /преморбидными чертами личности, характером течения болезни, наличием мотивации к лечению и т.д./.
Другим направлением в исследовании личности больного v алкоголизмом, на наш взгляд, является подход с точки зрения нарушений в сфере самосознания. В реальной жизнедеятельности личности самосознание проявляется в неразрывном единстве своих внутренних процессов _ когнитивного, эмоционального и регулятивного /волевого/. В связи с этим нарушения в структуре и функционировании самосознания служат одной из причин декомпенсаций, приводящих к психологическим проблемам и кризисам, тем более, что многие аспекты самосознания тесно связаны с аффективной .сферой, волевой саморегуляцией, психологической защитой личности, и т. д. /Столин В.В., 1983, Кон И.С, 1984 Берне Р., 1986; Clarke К., 1974/. Гульдан
В.В., /1985/, Соколова Е.Т. /1989/, Литвиненко И.В. /1983/ в своих исследованиях показали, что при некоторых формах нервно-психической патологии основные нарушения лежат именно в ее эмоционально-волевой сфере, затрагивая и познавательные способности.
Особое значение, по мнению Бокий И.В., Цыцарева С.В.
/1986/ имеют исследования самосознания при алкоголизме,
поскольку в ряде случаев динамика отношения к себе имеет
существенное значение для понимания закономерностей течения
этого заболевания И:выступает одним из основных объектов
психотерапии. Авторами сформулированы основные задачи
исследования нарушений самосознания: изучение вариантов
нарушения самосознания, которые /способствуют формированию
зависимости от алкоголя; исследование изменений в структуре
отношения . к себе, которые наступают вследствие
алкоголизации; уточнение методов и задач психотерапии,
направленных: на коррекцию нарушений самосознания. Несмотря
на то, что проблема самосознания больных алкоголизмом до сих
пор разработана недостаточно и часто понимается упрощенно,
ограничиваясь изучением самооценки, накоплен ряд данных о
низкой самооценке и самоуважения больных, негативном образе
"Я", низком самоконтроле и т.. д., способствующих обращению к
алкоголю /Павлов1 И. С. ,1970; Чернаенко Т.К.., 1970; Смирнов
О.Г.,1982; Цыцарев С.В.,1982; Чудновский В.С.,1982; Худик
В. А., 1984; Махова; Т. А., 1986; Матвеев И. Ф., 1987; Бокий И- В.,
Цыцарев СВ., 198Q; . Петракова Т., Калмыкова М. А., 1988;
Соловьева В. М., 1988; Немчин Т.Д., Цыцарев СВ., 1989; Нелидов
А.Л. ,1992; McLachlan J. е.а., 1979; Noel N.E. i: Lissman
S.0.,1990; Bersak С.,1990; Brown H,P. e.a. 1990/,
Анализ самосознания больных алкоголизмом поможет вскрыть важнейшие механизмы развития дисгармоничной личности, определить • варианты нарушения самосознания, способствующие формированию зависимости от алкоголя,, создать более полное представление об изменениях в, структуре самоотношения и самопознания, позволит дифференцированно и наиболее адекватно определить характер реабилитационных мероприятий. . -•
Необходимость более углубленного изучения самосознания больных алкоголизмом связана также с тем, что большинство психотерапевтических тактик предусматривает на первых этапах преодоление алкогольной анозогнозии, являющейся, по мнению Гузикова Б.М. (1982,1984,1987), Бокий И.В. (1983), Зенченко Е.И. (1983), Политова В.В. (1981,1984), Андреева В.Г. с соавтор. (1984), Нелидова А.Л. (1980,1992), Клубовой Е.Б. (1990,1993), наиболее важной психотерапевтической мишенью при лечебном воздействии на больного.
В качестве основной гипотезы работы было выдвинуто предположение о том, что искажения самосознания играют особую роль в .; формировании алкоголизма и во многом: определяют особенности как клинической картины, так и резистентности к терапии.
Целью настоящего исследования явилось установление взаимозависимостей структурных: компонентов самосознания, (эмоционального, когнитивного и регулятивного) и их возможного . влияния на регуляцию поведения в условиях болезни, что и определило конкретные задачи исследования:
1. Экспериментальное исследование когнитивной составляющей самосознания у больных алкоголизмом.
2. Изучение эмоционально-ценностного компонента, самосознания больных алкоголизмом.
3.. Выявление возможных вариантов соотношения структурных компонентов самосознания и их влияния на регуляцию поведения в условиях болезни.
Предмет исследования составили особенности самосознания больных алкоголизмом и его основные структурные компоненты.
Объектом;дисёртациоцнго исследования явились больные, алкоголизмом мужского пола, находившиеся на лечении в Московском областном наркологическом диспансере с диагнозом "хронический алкоголизм". В качестве контрольной группы были; исследованы студенты Московского областного педагогического института и Московского института физкультуры.
Методы исследования. Для решения поставленных задач проводились экспериментально-психологические исследования с использованием прямых, опосредованных и косвенных методов исследования самосознания. Так как проблема самосознания личности в условиях болезни является наиболее сложной, одним из приемов опосредованного изучения самосознания является изучение внутренней картины болезни (ВКБ). Являясь продуктом самосознания, ВКБ имеет то же структурное строение и находится с самосознанием в тесном взаимодействии.,
На первом этапе обследования проводилось изучение ВКБ. Когнитивная составляющая ВКБ изучалась с помощью опросника, предложенного J. Pefry (1985). Эмоционально-ценностное отношение к заболеванию и представленность ВКБ в
самосознании больного определялось с помощью модифицированной методики "самооценка" - оценка влияния алкоголя. Полученные материалы изучались в сопоставлении друг с другом и данными, полученными в клинической беседе с больными.
На втором этапе изучались эмоционально-ценностные составляющие самосознания, в исследовании использовались следующие методики: тест 20 высказываний Куна М. и Макпартленда (КиПп М. and Т. McPartlend, 1954), личностный дифференциал (Бажин Е.Ф.,.. Эткинд A.M. ,1983) в трех вариантах и модифицированный вариант метода самооценки Дембо-Рубинштейн (1970) в качестве прямого метода измерения самооценки.
Для более углубленного изучения эмоционально-ценностного отношения к себе, особенностей самопознания больных алкоголизмом и их влияния на познание других людей были использованы Тематический апперцептивный тест и методика, основанная на стимульном материале метода Л. Сонди (Ssondl L.L., 1960), предложенная Литвиненко И.В. (1989).
Необходимая статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ "Statgraf" на ПЭВМ IBM.
Положения, выносимые на защиту:
;1. Самосознание больных алкоголизмом имеет специфические особенности, определяемые сочетанием нарушений его структурных составляющих: когнитивной, эмоциональной и регулятивной, В процессе течения алкогольной болезни нарушения самосознания проявляются в специфических
патопсихологических симптомокомплексах.
2. Особенности самосознания больных алкоголизмом соотносятся с различными вариантами внутренней картины болезни, которая, в свою очередь, является частным проявлением самосознания. Такой подход позволяет более дифференцированно, подойти к психотерапевтическому процессу, повысить эффективность каждой из применяемых психотерапевтических методик.
3. Личностно-ориентированная психокоррекционная работа, построенная с учетом предложенной нами типологии нарушений самосознания больных алкоголизмом, позволяет более дифференцированно подходить к построению психотерапевтических программ в наркологии.
Научная новизна исследования заключается, в том, что впервые изучение самосознания больных алкоголизмом основывается на анализе его структурных компонентов когнитивного, эмоционального, регулятивного, а на на более частном и специфичном понятии осознания болезни.
Практическое применение результатов. Полученные данные позволяют дифференцированно подходить к применению тех или иных методов психотерапевтического воздействия, основываясь на, предложенной нами типологии нарушения самосознания больных алкоголизмом.
Исследование самосознания больных алкоголизмом путем изучения у них внутренней картины болезни может стать центральным при выборе лечебных мероприятий :с целью формирования у больного алкоголизмом установки на трезвый образ жизни, с одной стороны, и с другой - быть критерием
устойчивости этой установки и сохранности ее во времени.
Результаты исследования внедрены в практику работы Московского областного наркологического диспансера.
Основные направления изучения внутренней картины болезни
Термин "внутренняя картина болезни" был предложен А.Р. Лурия в 1935 году. В своей книге "Внутренняя картина.болезни и иатрогенные заболевания". А.Р. Лурия .показал важные аспекты соотношения личности и болезни. Об .изменениях в структуре личности больного человека было уже известно с давних времен, однако А.Р. Лурия была создана первая элементарная модель ВКБ. Развивая высказанные - А. Гольдшейдером /1929/ представления об "аутопластической картине болезни", А.Р. Лурия дает свое толкование реакции Ю личности на болезнь. А. Гольдшейдер в аутопластической картине болезни выделяет два компонента: сенситивный, включающий комплекс, связанных с болезнью, ощущений,. и интеллектуальный, надстраивающийся над сенситивным ; .. и являющийся результатом его переработки. Этот комплекс представлений больного о своем заболевании противостоит алдопластической картине - сумме объективных функциональных и клинических.расстройств. Внутренняя Картина болезни у А.Р. Лурия также строится на двух уровнях. Под ВКБ он понимал всю совокупность ощущений и переживаний, больного, эмоциональных и интеллектуальных реакций на болезнь и лечение. Автор отмечал, что представление о ВКБ не соответствует обычному пониманию жалоб больного, а структура ее как в сенситивной, так и в интеллектуальной части находится в большой зависимости от общего культурного уровня, личности больного, социальной среды и воспитания. Особое значение А.Р. Лурия отводил интеллектуальной части ВКБ, обладающей; большим влиянием на течение патологических процессов; но при этом ВКБ отводилась лишь отрицательная роль - как источнику ятрогений. Другим недостатком в рассматриваемой теории является недостаточное внимание к внутреннему миру личности пациента, который продолжает служить лишь объектом лечебных воздействий, на который направлено воздействие врача: иатрогенное или психотерапевтическое. Лурия не дает детального анализа условий формирования или изменения ВКБ, его подход к . проблеме является преимущественно деонтологическим. Однако идеи А. Гольдшейдера и А.Р. Лурия о внутренней, картине болезни явились прогрессивньми, так как призывали к целостному восприятию соматических и психических расстройств, при заболеваниях в соматологии и показали, что без понимания содержания ВКБ психотерапия невозможна.
Аналогичных взглядов придерживался и В.Н. Мясищев /1960/. Таким образом в разработке проблемы субъективного отношения больного к своей болезни врачи-интернисты стали на путь ее систематического изучения ранее, чем психиатры.
Многие исследователи, рассматривая различные аспекты проблемы "личность и болезнь", не могли пройти мимо изучения субъективной стороны заболевания, в связи с чем в литературе появился ряд обобщенных понятий, определяющих отражение болезни в психике человека. Так в медицине существует ряд неоднозначных, но близких к ВКБ понятий: "переживание болезни" /Шевалев Е.А.,1936, Ковалев В. В., 1972/, "чувство болезни" /Краснушкин Е.К.,1950/, "сознание болезни", "отношение к болезни" /Скворцов К.А.,1958, Рохлин Л.Л.,1957/,"реакция адаптации" /Кербиков О.В., 1971/, "позиция личности больного к заболеванию" /Фрумкин Я.П., Мизрухин И.А.,1970/, "аутогенное представление о заболевани" /Ballnt М. ,1960/ "образ собственной болезни" /J. Heszen-Klemens, 1979/.
Обоснование методического подхода к проблеме самосознания больных алкоголизмом
Изучение самосознания сопряжено с определенными трудностями, связанньми с подбором методик, обеспечивающих возможность глубокого всестороннего анализа ее структурных элементов. Поскольку самосознание, как системное психологическое образование, скрыто от непосредственного наблюдения, ее объективное исследование возможно через изучение саморегулирования поведения личностью, структуры ее взаимоотношений с окружающим миром, общения, особенностей самооценки, то есть тех непосредственных показателей, которые поддаются объективному измерению.
Учитывая сложность понятия самосознания, следует оговорить тот факт, что не существует какого-либо одного метода его исследования, каким бы полным и разносторонним он ни был, который мог бы дать целостное представление о структуре самосознания, его особенностях и функциях. Только применяя набор методов, каждый из которых способен оценить определенные личностные проявления, самооценку, функционирование регулятивных и защитных механизмов, а также отдельных процессов, входящих в самосознание, возможно получить общее , представление о таком наиболее сложном психическом конструкте, как самосознание личности.
Исходя из выдвинутой гипотезы и поставленных задач были сформулированы основные требования к применяемым в работе экспериментальным методикам. 1. Применяемый подход должен сочетать в себе различные экспериментальные приемы для получения объективных, достоверных данных как о наличии тех или иных представлений, так и о внутренних психических образованиях. 2. Полученные в результате исследования данные должны быть хорошо защищены от возможного сознательного стремления испытуемых исказить результаты исследования. Методики должны предоставлять возможность изучать объект не только по прямым, но. и по его косвенным проявлениям, должны быть направлены на изучение неосознаваемых или не в полной мере осознаваемых личностных особенностей, способов жизнедеятельности, мотивации. 3. Поскольку самосознание, как сложное интегративное образование, включает в себя переживаемое отношение к себе, отношение к другому человеку и ожидаемое отношение другого к себе, то соответствующий подбор методик должен обеспечить возможность исследования всех трех компонентов данной структуры. Для повышения надежности и достоверности данных сочетались разные методы исследования - прямые и косвенные, анализ проводился с опорой . на ту общую картину, которая складывалась в результате многостороннего исследования, учитывались все результаты. Данное экспериментальное исследование проводилось поэтапно. Со всеми больными проводилась предварительная беседа, в ходе которой устанавливался контакт, собирались анамнестические , сведения и так называемый "алкогольный анамнез" - сведения, касающиеся событий, связанных с социальными последствиями алкоголизации, лечения от алкоголизма в прошлом и его эффективности, поводов и целей настоящего обращения к врачу-наркологу, планов в отношении алкоголизации в будущем, мнения больного о наличии у него алкогольной болезни с выяснением оснований для того или иного суждения. Данные, полученные в ходе предварительной беседы, фиксировались в специально составленной анкете, состоящей из 20 пунктов ;(см. приложение I).
Собственно экспериментальный этап исследования начинался с изучения внутренней картины болезни у больных алкоголизмом. Внутренняя картина болезни, как указывалось выше, является, с одной стороны, неотъемлемой частью самосознания, сохраняя все его структурные составляющие, с другой - представляет собой доступное для исследования образование. Другими словами - изучение внутренней картины болезни это один из путей опосредованного изучения самосознания. Кроме того, картина болезни/ у больных алкоголизмом имеет свои специфические особенности. Будучи лишенной на этапах формирования своего сенситивного (чувственного) компонента (в силу отсутствия на протяжении достаточно длительного времени соматического дискомфорта у больного), она оформляется первоначально как "внешняя", достаточно "открытая" для изучения. Таким образом, особое значение приобретает ее интеллектуальный (когнитивный) компонент, представленный суммой сведений и знаний, представлений и суждений об алкоголизме как о заболевании и об "алкоголиках", а также и эмоциональное отношение больного алкоголизмом к имеющейся у него информации по данной проблеме. Отмеченные особенности позволяют исследование внутренней картины болезни при алкоголизме условно разделить на два основных блока: 1. исследование "внешней картины болезни".. и ее когнитивной и эмоционально-ценностной составляющих и 2. исследование непосредственно внутренней картины болезни в ее представленности в ( самосознании больного. Сопоставление полученных результатов, на наш взгляд, позволит выявить особенности структуры ;. и формирования внутренней картины болезни при,алкоголизме, а также определить отличительные черты самосознания больных алкоголизмом.
Исследование внешней картины заболевания начиналось с выяснения тех сведений и знаний, которые больной имеет об алкоголизме и которые позволяют ему - или наоборот, не позволяют - считать алкоголизм болезнью. При этом подчеркивалось, что больной должен высказывать свое отношение к проблеме в широком смысле, безотносительно своего частного опыта. Обследование проводилось с помощью "Теста на определение отношения к алкоголизму", предложенного Jorg Petry (1985). G помощью ТОА затрагиваются специальные аспекты определений "алкоголизма", которые могут быть обозначены как индивидуально"представленные, наивные теории болезни (McHugh et.al., 1979). Вопрос о концепциях алкоголизма привлекал внимание ряда авторов (Dhooper Surait Singh, Sullivan Nathan R., 1986; Jacob! Corlnna, 1987; Roman Paul, 1988; Blumerry С e.a., 1989; Baert J., Olsem M. e.a., 1989) и не может быть обойден при лечении алкоголизма.
С этих позиций в тесте J. Petry, на наш взгляд, достаточно полно представлены возможные варианты моделей заболевания, при этом значительное место занимают субъективные представления об этиологии алкоголизма, дополнительно рассматриваются представления пациентов о лечении и его шансах на успех.
Изучение когнитивной составляющей внутренней картины болезни
Все больные основной группы (100 человек) при поступлении на стационарное лечение в Московский областной наркологический диспансер приняли участие в беседе, направленной как на выяснение социо-демографических данных, так и сведений, касающихся алкогольных проблем. Полученные сведения нашли отражение в специально разработанной анкете, состоящей из 20 пунктов. Полученная информация использовалась в дальнейшем при проведении экспериментально-психологического исследования и обработке полученных результатов.
Первым шагом собственно экспериментального исследования бело исследование больных с помощью социального опросника - "Теста на определение отношения к алкоголизму" J. Реtry. Данный тест состоит из суждений, касающихся темы алкоголизма, и составлен таким образом, что позволяет сделать выбор, наиболее соответствующий мнению испытуемого. Высказывания, содержащиеся в методе, не обращены прямо к личности исследуемого и могут быть использованы для определения степени информированности испытуемого в вопросах, касающихся алкоголизма. Тест составлен таким образом, что для каждого из - 85 незаконченных предложений предлагаются 4 варианта ответов соотнесенных с одной из четырех концепций заболевания.
С позиций изучения внутренней картины болезни у больных алкоголизмом для нас наиболее интересным представлялось отношение больных к алкоголизму как к заболеванию (модель "Б" - болезнь). По собственным данным автора теста J. Petry (1985), преобладание в мнениях больных и медицинских концепций алкоголизма наблюдается после проведения психотерапии, а наивная теория алкоголизма, ориентированная на среду, коррелирует с преуменьшением собственного заболевания.
Таким образом, мы предположили, что перевес во взглядах больных в сторону отношения к алкоголизму как к заболеванию свидетельствует о наличии у них определенных специфических знаний и может быть показателем заполненности когнитивной составляющей внутренней картины болезни. Применение теста ТОА не актуализирует на осознанном уровне знаний больного о собственном недуге, поэтому мы будем говорить об исследовании "внешней" части внутренней картины болезни, которая является наиболее доступной для изучения.
Предварительное исследование, проведенное в наркологическом диспансере г. Санкт-Петербурга (150 больных) показало, что средние значения, полученные для четырех моделей алкоголизма не коррелируют ни с возрастом больных, ни с переменными, относящимися непосредственно к болезни (длительность заболевания клинические характеристики). Анализ распределения частот ответов, полученных при обследовании методом ТОА, позволил разделить обследованных больных на группы в зависимости от преобладающего у них взгляда (модели, концепции) на происхождение алкоголизма. Полученные различия статистически достоверны (при р 0.5). Первую группу составили больные (27 человек), по мнению которых, основной причиной алкоголизма являются индивидуальные особенности человека ("И") или условия его жизни ("С"). Во вторую группу вошли больные, которые считают ответственной за происхождения алкоголизма морально-нравственную сферу (18 человек) ("М"). В следующей группе (34 человека) ни одной из причин больные не дали явного предпочтения. В последней группе (21 человек) преобладало медицинское понимание алкоголизма ("Б"), то есть алкоголизм рассматривался с позиций болезни. Распределение ответов у разных групп больных алкоголизмом в соответствии с наивными теориями (моделями) алкоголизма представлены в таблице 1.
При дальнейшем анализе полученные результаты были сопоставлены с данными специально разработанной анкеты, направленной на определение возраста, образовательного уровня, семейного и .социального статуса, а также "алкогольного" анамнеза больного - длительности существования алкогольных проблем, количества и способов излечения от алкоголизма в прошлом, наличия или отсутствия периодов трезвого образа жизни, их длительности; кроме того выяснялась цель настоящего обращения к врачу-наркологу, ожидания от лечебного воздействия, характер установки на трезвость, если таковая имеется у больного. Оказалось, что выделенные группы достаточно однородны по ряду признаков.
Так в первой группе больных (возраст от 20 до 35 лет, средний возраст 25 лет) отмечен невысокий образовательный уровень: 3 человека закончили среднюю школу, 10 - школу рабочей молодежи, 14 - профессионально-техническое училище. Практически все больные (более 90 %) начали алкоголизироваться в подростковом возрасте или чуть старше (в 16 - 18 лет). Начало алкоголизации не связано у них со стрессовыми или эмоционально значимыми ситуациями. Чаще встречались следующие объяснения причин приема алкоголя: "выпивал с ребятами перед танцами", "стал выпивать на проводах" и т. п., а воспоминания о первом эпизоде приема алкоголя нельзя назвать негативными. Больные в возрасте до 25 лет в большинстве (13 больных из 15) впервые обращались за помощью в наркологическое учреждение, больные более старшего возраста (от 25 до 35 лет, 12 человек), если и обращались ранее к врачам-наркологам, то эффект от лечения был минимальным - воздержание от алкоголя до 3-х месяцев после окончания лечения или же лечение было безрезультатньм - " стал выпивать сразу же, как пришел из больницы". В беседе, направленной на обсуждение темы алкоголизма и собственной алкоголизации, представители рассматриваемой группы категорически отрицали наличие у них такого заболевания как алкоголизм, противопоставляя себя "настоящим" алкоголикам. Доказательства, которые больные приводили для подкрепления своего мнения были достаточно однотипными - "я же на улице не валяюсь..., из дома ничего не уношу..., на свои пью, а не как они выпрашивают в пивной или у очереди.::, "алкоголики" это те, кто "химию" пьют, а я же. не пью..." и т. д. В другом варианте ответов больные формально соглашались с диагнозом "алкоголизм", говоря: "раз пришел - значит больной" или уклонялись от обсуждения этой темы:, "вы врачи - вы и решайте". Цель пребывания на лечении формулировалась ими кратко - "врезаться подшиться", "ввести препарат", "закодироватья" и "больше ничего не надо". В связи с такой целью и срок лечения, по их мнению, должен быть коротким - от трех до семи дней. Сроки воздержания от алкоголя в будущем определялись больными по-разному, но во всех случаях были декларативны и безосновательны.
Исследование самооценки больных алкоголизмом..
Особенности самооценки больных алкоголизмом первой группы, ее неадекватность, однозначность, отсутствие дифференцированное, поверхностность, ригидность указывают на нарушения, лежащие в познавательной сфере. Поскольку когнитивный компонент самосознания является ведущим в формировании адекватного представления о себе, других людях, окружающей действительности, то степень адекватности, гибкости, точности самооценки непосредственно зависит от развития когнитивного компонента самосознания. Затруднения в развернутой оценке собственной личности свидетельствуют о незрелости личности, неразвитости ее самосознания.
Во второй группе больных усредненные показатели самооценки не столь высоки, но превышают средний уровень. Количество оцениваемых качеств у этой группы больше (см. табл. 5, стр. 108). Отличительной чертой содержательной стороны самооценки данной группы является ее обращенность в прошлое. Будучи ближе к "идеальной", как указывалось выше, их самооценка содержит характеристики, свойственные больньм до возникновения проблем, связанных с алкоголизацией. При этом, оценивая себя, больные для доказательства стремятся привлечь события и факты прошлого относительно трезвого образа жизни, характеризующие их с положительной стороны, стремятся представить себя в более выгодном свете. Получаемая извне информация по сути делится на подкрепляющую и противоречащую сложившимся у больных в прошлом представлениям о собственном "Я". Включение механизмов психологической защиты способствует ликвидации информационного несоответствия, приспосабливает их к собственному видению действительности. Самооценка в этом случае, отражая неадекватное представление личности о себе, выступает и как неадекватный регулятор ее поведения. Ригидность системы, неподатливость ее внешним влияниям обуславливает большее эмоционально-мотивационное напряжение, возникающее в случаях нарушения ее стабильности. В отличие от первой группы сложившаяся структура самооценки начинает испытывать влияние со стороны складывающейся внутренней картины болезни, расшатывающей ее стабильность. Появление на сознательном уровне признаков заболевания и связанных с ним последствий дает возможности для коррекции самооценки. Незначительное снижение самооценки по отдельным шкалам на момент эксперимента дает основание для более целенаправленного воздействия на самооценку и самосознание в дальнейшем.
Количественный и содержательный анализ самооценки больных третьей группы (см. рис. 4, стр. 110, табл.5, стр. 108) показал наибольшую приближенность ее самооценке ,здоровых испытуемых, описанной в литературе, согласуется с результатами, описанными Варгой А.Я. (1978), Гульданом В. В. (1985), Братусем Б.С., Павленко Б.Н. (1986), Литвиненко И. В. (1989). Полученные нами данные ("личностного дифференциала") также свидетельствуют о наличии расхождений между реальной и идеальной самооценкой у больных алкоголизмом, признающих себя таковыми. Взгляды исследователей природы подобных расхождений неоднозначны.
Так несовпадение реального и идеального "Я", по мнению Rogers G. (1951)., лежит в основе психопатического и невротического расстройств, тогда как Block J., Thomas Н. (1955), Варга А.Я. (1978), Якубик А. (1982), Гульдан В.В. (1985) считают подобное расхождение элементов самооценки в # своей средней выраженности не только характерным для нормы, но и выступающим как источник динамики развития личности, своеобразной зоной ее ближайшего развития. Величина расхождения между реальным и идеальным "Я", по. мнению авторов, может быть рассмотрена как уровень самоодобрения. По-видимому, для аномальных личностей имеет значение величина и характер подобного рассогласования, а также соотношение всех элементов самооценки, характеристика ее внутренней структуры, отражающей устойчивость, стабильность "Я", степень ее сложности, адекватности. На наш взгляд, для больных алкоголизмом, воздерживавшихся от алкоголизации и прервавших трезвость,- оба основания расхождений идеальной И реальной самооценок допустимы.
При различной степени глубины и точности в оценках себя, зависящих от ряда факторов (развитости аналитических способностей, уровня потребности в самопознании, социальных условий, в которых формировалась личность), в; самооценке этих больных присутствовала многозначность. Наряду с положительньми факторами отмечались и отрицательные. Как правило, в оценке себя присутствовало сравнение своего реального "Я" с идеальным или общепринятым стандартом. Испытуемые, характеризуя себя, ориентировались, как правило, на систему личностных ценностей, то есть при обосновании у себя наличия тех или иных качеств характера, умственных способностей и т.д., они опирались на успехи, достигнутые ими в определенной значимой для них сфере деятельности. Характерной особенностью самооценки данной группы больных было стремление минимально оценивать себя по отдельным шкалам, объясняя подобные оценки собственной алкоголизацией. Например, ответы типа: "В свое время развивался, потом тормознулся из-за вина, если не пить, то наверстаю в профессиональном плане"; или "очень плохой характер, все, что есть плохое, все у меня проступает в пьяном виде"; "если бы не пил - был бы счастливым" и т.п. Подобные высказывания, свидетельствующие о наличии .чувства вины и определенной рефлексии, не обуславливали ригидности оценок, и представления больных о себе являлись достаточно гибкими и дифференцированными. Таким образом, самооценка больных алкоголизмом в третьей группе, приближаясь к самооценке здоровых испытуемых, имеет свои особенности в силу представленности в сознании внутренней картины болезни и осознания отрицательных последствий своей алкоголизации. Необходимо заметить, что и количественная оценка приближенности к больным алкоголизмом (по шкале "Трезвенник - больной алкоголизмом") в III группе максимальна и наиболее адекватна,, т.к. соответствует реальности. Отношение к себе как к больному обуславливает некоторое снижение самоОценки, но не делает ее жесткой, недоступной для коррекции.
