Введение к работе
Актуальность темы. Каждый четвертый житель планеты хотя бы раз в жизни перенес то или иное тревожное расстройство. 6-7% населения России страдают тревожными расстройствами. На основании современных исследований показатели заболеваемости варьируют от 25 до 64 на 1000 человек населения (Краснов В.Н., 2001). До трети пациентов, обращающихся к неврологу с головной болью, сообщают о симптомах тревоги (Ridsdale L. et al., 2007), около 17% пациентов с жалобами на боль в грудной клетке страдают паническим расстройством (Агасарян, Э.Г., 2010). Наиболее распространенные тревожные расстройства на приеме у невролога: паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, социальная фобия и обсессивно-компульсивное расстройство (Davies R.D. et al., 2001). До 25% от всех пролеченных в условиях неврологического стационара - пациенты с невротическими расстройствами. Тревожные расстройства часто протекают под маской неврологических, и их причина остается не распознанной. Это ведет к неадекватной терапии, рентным установкам, инвалидности (Хандурина Г. Н., 1997). Один из наиболее частых диагнозов на приеме у невролога: вегето-сосудистая дистония (ВСД). В настоящее время отмечается гипердиагностка данного состояния (Куроедов А. Ю., 2000). После консультации психиатра пациенту с ВСД выставляется диагноз «паническое расстройство», «агорафобия», «обсессивно-компульсивное расстройство» и др. Важно насколько быстро неврологом будет распознан истинный характер болезни. Это в решающей степени определяет течение заболевания, его исход, а нередко и весь дальнейший жизненный путь пациента. Приведенные данные указывают на то, что рассматриваемая проблема является не только психиатрической, но и неврологической. Данные факты указывают на необходимость формирования у неврологов навыков диагностики тревожных расстройств.
Тревожность является предметом исследования как зарубежных, так и отечественных ученых на протяжении многих лет. О возрастании внимания ученых к тревожности свидетельствуют многолетние исследования, проводимые как в нашей стране, так и за рубежом (Н. В. Имедадзе, Е.В. Вяткин, A.M. Прихожан, Ю.Л. Ханин, 3. Фрейд, К. Хорни, Р. Мэй, и др.). Однако систематизированное, научное изучение феномена тревоги как психопатологического образования началось сравнительно недавно.
Наряду с использованием методов психологической диагностики исследователи обращаются к методикам нейрофизиологии, методикам оценки
параметров вегетативной нервной системы, биохимических показателей и др. Однако исследования психофизиологических соотношений при тревожных расстройствах касаются либо тревожных расстройств в целом, либо отдельных типов тревожных расстройств.
В настоящее время остаются не до конца ясными те механизмы и те предрасполагающие факторы, которые определяют «путь», по которому идет формирование тревожного расстройства, и от которых зависит формирование того или иного клинического синдрома. Недостаточно изученными остаются особенности функционирования психологической адаптации при тревожных расстройствах. Кроме того, в имеющихся научных публикациях немного исследований, рассматривающих зависимость особенностей проявления тревожных расстройств от индивидуально-типологических особенностей личности. Проведение настоящего исследования было определено также тем, что, несмотря на большой интерес к группе тревожных заболеваний, остается большое количество неутонченных и малоизученных феноменов, касающихся тревоги и ее значения, как адаптивного, так и дезадаптивного.
Рабочая гипотеза. Предполагалось изучить три основные группы факторов, участвующих в патогенезе тревожного расстройства: биологические (сопутствующая соматическая патология, биоэлектрическая активность мозга, церебральный метаболизм), субъектно-психологические (особенности характера, психологическая адаптация, особенности внимания, восприятия и переработки информации, особенности бессознательной сферы) и социально-психологические (патология воспитания, неблагоприятная обстановка в семье, неполная семья, стрессовые ситуации). Эти уровни, взаимно влияя друг на друга, способствуют формированию тревожного расстройства. Тревожные расстройства в свою очередь могут по-разному проявляться на эмоциональном, поведенческом и когнитивном уровнях, формируя нозологическую единицу: паническое расстройство развивается при реализации тревоги преимущественно на эмоциональном уровне, фобическое расстройство - на поведенческом, обсессивно-компульсивное - на когнитивном. Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования - выявление механизмов и предпосылок формирования определенного типа тревожных расстройств.
Задачи исследования:
1. Выявить клинико-психологическую специфику различных типов тревожных расстройств
2. Оценить влияние тревожных расстройств на характер сновидений.
3. Определить особенности восприятия и переработки информации при
тревожных расстройствах в целом и при различных вариантах тревожных
расстройств.
4. Изучить особенности церебрального гомеостаза при тревожных
расстройствах в целом и при различных типах тревожных расстройств.
-
Оценить роль психофизиологических соотношений в развитии каждого варианта тревожных расстройств.
-
Соотнести полученные данные с тремя уровнями функционирования (эмоциональным, когнитивным, поведенческим) и определить преимущественную заинтересованность того или иного уровня при различных типах тревожных расстройств
-
Проследить динамику клинико-психо-физиологических показателей при различных тревожных расстройствах на фоне терапии.
Научная новизна. Впервые проведен сравнительный комплексный и многоаспектный анализ различных типов тревожных расстройств, включающий в себя оценку анамнеза, клинической картины, всестороннюю оценку психологических особенностей, механизмов адаптации, исследование восприятия и переработки информации, анализ сновидений, а также электроэнцефалографическое исследование и исследование ПЭТ.
Показано, что для тревожных расстройств в целом характерны меньшая сила, но более широкий спектр корреляций, формируемых между тревогой и другими показателями. Этот факт может соотноситься с большей «диффузностью», экстенсивностью и меньшей целенаправленностью влияния тревоги на различные формы адаптивной деятельности.
Сформирован клинико-психо-физиологический профиль пациентов с различными типами тревожных расстройств. Показана роль различных факторов: социальных (особенности воспитания), личностных (эмоциональные и характерологические особенности), адаптивных (особенности функционирования психологических защит и копинг-стратегий), физиологических в выборе того пути, по которому идет формирование тревожного расстройства.
Принципиальной новизной работы является выявленная зависимость типа тревожных расстройств от того, на каком уровне преимущественно реализуется тревога: при паническом расстройстве (ПР) - на эмоциональном (в большей степени) и когнитивном, при фобическом расстройстве (ФР) - на поведенческом (в большей
степени) и эмоциональном, при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) - на когнитивном (в большей степени) и поведенческом уровнях.
Впервые показаны особенности восприятии слов у пациентов с тревожными расстройствами, что связывается с особенностью право- и левополушарной перцепции.
Проанализированы особенности сновидений у больных с тревожными расстройствами. Показан дефицит когнитивных стратегий совладания со стрессом и преобладание негативного способа выхода из «стрессовой ситуации» в сновидениях.
Показано особое место избыточной лимбико-ретикулярной активации мозга в формировании биоэлектрического паттерна у больных тревожными расстройствами. Показано повышение церебрального метаболизма, свидетельствующего об избыточной активации зон мозга (больше справа), обеспечивающих приспособительные реакции, что указывает на напряжение адаптивных процессов.
Практическая значимость работы. Разработана диагностическая программа, позволяющая более полно и разносторонне оценить индивидуально-психологические особенности пациентов с тревожными расстройствами в неврологической практике.
Оценка влияния различных патогенетических факторов на процесс формирования различных типов тревожных расстройств может быть полезна для решения профилактических и прогностических задач для данной категории пациентов.
Полученные данные дают дополнительные ориентиры для разработки
дифференцированного подхода к терапии различных вариантов тревожных
расстройств, позволяющего по-разному комбинировать основные методы
психотерапевтической коррекции, направленные на когнитивное
реструктурирование, бихевиоральную коррекцию и эмоционально-ориентированную работу с различными категориями пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Пациенты с различными типами тревожных расстройств обладают высокой степенью сходства клинико-психо-физиологических характеристик, отражающие этиопатогенетическую и индивидуально-типологическую общность, а также диффузность, экстенсивность и меньшую целенаправленность влияния тревоги на различные формы активности.
-
Различные типы тревожных расстройств имеют специфический клинико-психо-физиологический профиль, определяемый комплексом социальных (особенности воспитания и обстановка в семье), психологических (эмоциональное
состояние, характер, особенности психологической адаптации), клинических (синдромологическая характеристика) и биологических (особенности церебрального гомеостаза) факторов.
3. Формирование того или иного типа тревожных расстройств зависит от того, на каком уровне реализуется тревога (эмоциональном, когнитивном или поведенческом). При паническом расстройстве тревога проявляет себя на эмоциональном и в меньшей степени на когнитивном, при фобическом расстройстве — на поведенческом и в меньшей степени на эмоциональном, при обсессивно-компульсивном расстройстве - на когнитивном и в меньшей степени на поведенческом уровнях.
Внедрение. Основные положения диссертации и результаты клинического исследования внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России и используются преподавателями кафедры на теоретических занятиях с ординаторами и врачами-курсантами циклов последипломного образования, в лекционном материале и методических рекомендациях. Кроме того, результаты работы используются в практике Центра неврологии Клинико-диагностического центра "Медеи".
Личный вклад соискателя. Автор лично провел клинико-психо-физиологическое обследование 101 пациента с тревожными расстройствами и 30 человек группы контроля; выполнил работу по анализу, количественной оценке, систематизации, классификации и статической обработке материалов. При непосредственном участии автора проведена организация ПЭТ-исследования и обработки полученных данных.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2009), на VII Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья лиц молодого возраста» (Брянск, 2010), на 15-ой мультидисциплинарной международной конференции по нейронаукам и биологической психиатрии "Stress and Behavior" (Санкт-Петербург, 2011), на 21-ой ежегодной конференции Европейского неврологического общества (Лиссабон, 2011). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФППОВ
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, педагогики и медицинской психологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2011).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 215 машинописных страницах, иллюстрирована 32 рисунками, содержит 27 таблиц. Работа состоит из введения, трех глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 130 отечественных и 168 иностранных источников.
