Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы генеза психосоматических расстройств 12
1.1. Соматоцентрическое направление 13
1.2. Психоцентрическое направление 14
1.2.1. Модели интрапсихического (внутрисубъектного) конфликта 15
1.2.2. Модели личностной специфичности 18
1.2.3. Модели ситуационной специфичности 20
1.2.4. Интегративные модели взаимодействия личности и ситуации 21
Глава 2. Адаптационно-регуляторные механизмы приспособительной деятельности. Современное состояние проблемы .
2.1 .Адаптация 28
2.2. Цикличность протекания адаптационно-регуляторных механизмов .
2.2.1. Стадии адаптационного процесса 32
2.2.2. Непрерывность адаптационного процесса. Компенсация 36
CLASS Глава 3. Основные направления исследования телесност CLASS и.
3.1. От схемы к образу тела 40
3.2. Традиция исследования границ образа тела 42
CLASS Глава 4. Постановка проблемы исследовани CLASS я.
4.1. Проблема исследования: обоснование переменных для анализа 47
4.2. Объект исследования 61
4.2.1. Критерии включения 65
4.2.2. Критерии исключения 67
4.2.3. Характеристика выборки 68
4.3. Методы исследования 69
CLASS Глава 5. Анализ и обсуждение результато CLASS в.
5.1. Эмпирическое исследование «нормативных» характеристик структуры телесности и апробация авторских методик 77
5.2. Эмпирическое исследование характеристик внешней и внутренней границ телесности на клинической модели соматоформных расстройств в группах с разной направленностью инвазийного воздействия и тяжестью психической патологии -122
Глава 6. Заключение 150
Выводы 156
Библиография 158
- Соматоцентрическое направление
- Психоцентрическое направление
- Цикличность протекания адаптационно-регуляторных механизмов
- Проблема исследования: обоснование переменных для анализа
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема нормального и патологического психосоматического функционирования давно находится в сфере научных интересов психологии и медицины, однако «тело» как объект исследования длительное время оставалось фактически за пределами психологической науки, если и попадая в фокус исследовательского интереса, то в качестве либо полностью натурального, чисто физического субстрата (организма, механизма и тлі.), либо в виде предельно абстрактного образования. Необходимость изучения «тела» как интегрального феномена обусловлена, прежде всего, возрастающей дифференциацией научной психологии, пониманием того, что психология не может ограничиваться изучением собственно «психологических феноменов», и что тело человека не менее «психологично», чем память, внимание или эмоции.
Другой предпосылкой повышения исследовательского интереса к проблеме «тела» является увеличение числа соматоформных расстройств, и возрастающая клиническая значимость подобных проявлений. Не менее 50% больных, обращающихся с соматическими жалобами в учреждения общесоматической сети, составляют соматически практически здоровые лица, нуждающиеся в психологической и психофармакологической коррекции; при наличии соматического заболевания в 25% случаев в клинической картине значительное место занимают соматоформные нарушения (В.Д.Тополянский, Н.К.Струковская (1986), Н.М.Жариков с соавт. (1989), В.Я.Гиндикин (2000) и др.). Обращение в настоящей работе к проблеме соматоформной патологии обусловлено сложностью пациентов с соматоформными расстройствами, как для понимания и теоретического объяснения, так и для терапии их страдания.
Существующее положение может объясняться тем, что при исследовании соматоформных расстройств акцент, как правило, делается на психологических особенностях больных; тело, если и присутствует в исследовании, то объективируется на уровне «организма», в категориях физиологии. Такой подход не учитывает саму специфику симптомообразования и представляется явно недостаточным.
Появление нового направления исследований - психологии телесности, активно развивающейся в настоящее время в отечественной науке (Николаева В.В. (1987,1991,1993,1995,2003,2004), Соколова Е.Т. (1989,1991,1995,2000), Тхостов А.Ш.
(1989,1990,1991,1993,1994,2002), Арина Г.А. (1990,1993,2003,2004) Рупчев Г.Е. (1997,1998,1999,2001), Мотовилин О.Г. (2001,2004) и др.), способствует значительному прогрессу теоретических представлений по проблеме соматоформной патологии. Изучение соматоформных расстройств с точки зрения нарушения психосоматического функционирования, исследование не тела-организма, а телесности как интегрального психофизического феномена позволяет выявлять особенности структуры телесности, характеристики телесного опыта, нарушения психосоматического развития.
Настоящая работа выполнена в контексте методологии психологии телесности и предполагает исследование клинико-психологических характеристик одной из фундаментальных составляющих структуры телесности - ее границ. Границы телесности определяют характер взаимодействия субъекта с окружающим миром и, вероятно, влияют на параметры психосоматического функционирования. Исследование клинико-психологических характеристик границ телесности будет способствовать лучшему пониманию соматоформных нарушений и может быть использовано для разработки диагностических процедур и психокоррекционных стратегий, ориентированных на больных соматоформными расстройствами.
Теоретическая актуальность работы. Психология телесности является относительно молодой областью научного знания и в последнее время находится на пике исследовательского интереса. Однако, несмотря на высокую востребованность работ в этой сфере со стороны теории и клинической практики, методологический базис исследований телесности пока недостаточно проработан. Многие работы, выходящие в этой области, либо ориентированы на исследование отдельных аспектов телесности, либо, рассматривая телесность в целом, реализуют феноменологический, описательный подход.
Методологические трудности анализа феномена телесности сопоставимы с проблемами, возникающими при исследовании сознания. Имеется в виду принципиальная невозможность необходимого, с точки зрения классических принципов объективного исследования, выхода за рамки изучаемого явления. Так же как исследователь не может «подняться» над феноменом сознания, сделать его «чистым» объектом для анализа, так в еще меньшей степени возможным кажется выход за пределы телесности. Тем не менее, телесность может и должна становиться объектом экспериментального исследо вания. Одним из возможных вариантов решения проблемы может быть реконструкция характеристик телесности по результатам интегративного исследования ее проявлений.
Практическая актуальность исследования для общей психологии определяется важностью анализа феномена телесности. Психология телесности базируется на методологических принципах культурно-исторической концепции Л.С.Выготского. Также как, например, мышление и речь, телесность встраивается в общий ход психического развития и обретает системное строение, знаково-символический характер, «культурную» форму, произвольность функционирования (Арина Г.А. (1993)). В связи с этим, нарушения телесности могут рассматриваться в русле анализа нарушений ВПФ, то есть в рамках системного качественного подхода. Представляется, что модель структуры границ телесности, предложенная в настоящей работе и описывающая телесность как динамическую структуру, изменяющуюся в процессе приспособления к условиям окружающего мира, позволит приблизиться к реализации принципов синдромного анализа1 и выделить в феноменологической картине телесности сохранные звенья, первичные, вторичные нарушения и компенсаторные образования.
Практическая актуальность для медицинской психологии обусловлена возможностью использования полученных результатов в целях уточнения особенностей психосоматического функционирования больных с соматоформными расстройствами. Недостаточность существующих теоретических представлений для эффективной помощи таким больным определяет необходимость экспериментального изучения телесности с целью создания адекватных стратегий психотерапевтической помощи. Применение системного подхода к квалификации психосоматического дефекта в этой клинической группе может способствовать разработке специализированных диагностических критериев, позволяющих на раннем этапе осуществлять дифференциальную диагностику между соматоформными расстройствами и сопоставимой соматической патологией.
Методологической основой данной работы является культурно-исторический подход к развитию психики (Выготский Л.С. (1931,1934,1972,1974), Леонтьев А.Н. (1974,1976,1981)), концепция знаково-символического опосредствования и произвольного регулирования психических функций в отечественной медицинской психологии
(Лурия А.Р. (1947,1948,1975,1978), Лебединский М.С. (1966), Зейгарник Б.В. (1976), Николаева В.В. (1976,1987,1995), Соколова Е.Т. (1976,1980,1985,1989,1995), Тхостов А.Ш. (1984,1987,1989,1990, 1991,1993,1995), Арина Г.А. (1990, 1991) и др.), а также теория функциональных систем Анохина П.К. (1949,1955,1956,1958), лежащая в основе современных представлений о сущности процессов адаптации и компенсации. Теоретические положения, представленные в работе, опираются на концепцию психологии телесности (Николаева В.В. (1987,1991,1993,1995,2003,2004), Тхостов А.Ш. (1989,1990,1991,1993,1994,2002), Арина Г.А. (1990,1993,2003,2004), Рупчев Г.Е. (1997,1998,1999,2001), Мотовилин О.Г. (2001,2004) и др.), исследования «образа физического Я» (Соколова Е.Т., Дорожевец А.Н. (1985,1991,1993)), традицию изучения «границ образа тела» в рамках психодинамической парадигмы (S.Fisher, C.Clevelend (1958), Shapiro (1965), Meares (1971), A.Landis (1971), J.Vink, Pierloot R. (1996)), а также теорию «распада биологического приспособления» (H.Weiner 1979, 1981), рассматривающую психосоматическую болезнь как нарушение взаимодействия субъекта с окружающим миром.
Предметом исследования являлись клинико-психологические характеристики внешней и внутренней границ телесности.
Объектом исследования стало психосоматическое взаимодействие, детерминированное особенностями внешней и внутренней границ телесности, в рамках «нормального» и патологического (на модели соматоформных расстройств) функционирования.
В экспериментальные группы вошли больные с гастроэнтеральными (F45.32 по МКБ-10) и кардиальными соматоформными расстройствами (F45.30), а также пациенты с превалирующей соматоформной симптоматикой в клинической картине малопро-гредиентной шизофрении (F21). Общий объем выборки составил 255 человек (включая контрольные группы).
Гипотезы исследования;
Теоретическая гипотеза: феномен границы телесности неоднороден: существуют внешняя и внутренняя граница телесности. Характеристики внешней и внутренней границ взаимосвязаны, но не тождественны. Структура внутренней границы телесности может быть представлена в виде трехслойной модели, слои которой связаны между
собой, и эта связь может быть рассмотрена с точки зрения адаптационно-регуляторных феноменов.
Эмпирическая гипотеза: особенности внешней и внутренней границ телесности, характеристики слоев внутренней границы и адаптационно-регуляторные феномены оказывают влияние на психосоматическое функционирование субъекта и специфичны при разных вариантах соматоформной патологии.
Целью исследования являлось изучение клинико-психологических характеристик внешней и внутренней границ телесности в норме и у больных с разными вариантами соматоформных расстройств. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи исследования:
1. Провести теоретический анализ современного состояния проблемы генеза психосоматических расстройств.
2. Обосновать перспективность исследования клинико-психологических характеристик феномена телесности, и, в частности, границ телесности, для изучения соматоформных расстройств.
3. Исследовать особенности внешней и внутренней границ телесности в контрольной выборке испытуемых и их специфику у больных соматоформными расстройствами.
4. Выявить репертуар адаптационно-регуляторных феноменов, проявляющихся в разных слоях внутренней границы телесности в контрольной выборке испытуемых, и его характеристики в группах больных с соматоформными расстройствами.
5. Адаптировать экспериментальные методы для описания и исследования дифференцированной структуры телесности: внешней и внутренней границ, адаптационно-регуляторных феноменов в разных слоях внутренней границы, в ситуациях нормального и патологического психосоматического функционирования.
Научная новизна работы заключается в разработке модели двойственности границ телесности. Предложенная модель позволяет сделать доступным для научного анализа и эмпирического исследования интегральный феномен телесности и изучать телесность как динамическую структуру, изменяющуюся в процессе «нормального» приспособления к условиям окружающего мира и в ситуации патологического психосоматического функционирования.
Практическое значение работы: полученные в работе результаты могут быть использованы в целях дифференциальной диагностики соматоформных расстройств разной этиологии и соматических заболеваний, а также для разработки психокоррекци-онных и психотерапевтических стратегий. Полученные результаты иллюстрируют возможности системного анализа психосоматического функционирования посредством выделения в общей картине первичных особенностей внешней границы телесности, вторичных характеристик внутренней и адаптационно-регуляторных феноменов, реализующихся на разных уровнях внутренней границы телесности.
Публикации и апробация работы:
Материалы диссертации были доложены на межведомственной научно-практической конференции «Междисциплинарные проблемы психологии телесности», проходившей в Москве в 2004 году в докладе «Телесность как пространственная структура».
Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова 19 ноября 2005 года.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Внедрение: полученные в работе результаты используются в учебных курсах «Психология телесности» и «Практикум по психосоматике» факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова, а также в практической консультативной работе сотрудников отделения пограничной и психосоматической психической патологии НЦПЗ РАМН и отделения кардиологии НИЦ кардиологии ММА им. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту:
1. Феномен границы телесности неоднороден. В нем выделяются внешняя и внутренняя границы, по-разному участвующие в организации психосоматического функционирования. Динамичность внутренней границы телесности, способность выдвигаться вовне, за пределы тела, основанная на балансе автономности - предсказуемости (А.Ш.Тхостов (2002)), обеспечивает многослойное строение внутренней границы телесности. Выделяемые слои связаны между собой, и эта связь проявляется в форме адаптационно-регуляторных феноменов.
2. Существуют характеристики внешней и внутренней границ телесности, варьирующие в координатах сформированности, контролируемости, сензитивности.
3. Особенности границ телесности, отклоняющиеся от нормативных показателей, коррелируют с нарушениями психосоматического функционирования и специфичны для групп, с разной направленностью инвазийного воздействия и тяжестью психической патологии.
A) У больных с функциональными гастроэнтеральными расстройствами обнаруживается недостаточная контролируемость внешней границы телесности и недостаточные сформированность, контролируемость, гиперсензитивность внутренней границы.
Б) У больных с функциональными кардиальными расстройствами выявляется поврежденность, низкая чувствительность, высокая проницаемость внешней границы; недостаточная контролируемость внутренней.
B) У больных с преобладанием гастроэнтеральных и кардиальных соматоформ- ных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении, по сравнению с пациентами с расстройствами «невротического уровня», отмечаются специфические характеристики внутренней границы телесности: поврежденность, «диффузность» (сочетание недостаточной сформированное™ и контролируемости границы), гиперсензитивность.
4. Адаптационно-регуляторные феномены, отражающие связь слоев внутренней границы телесности, в случаях патологического психосоматического функционирования специфичны для больных с разной направленностью инвазийного воздействия и тяжестью психической патологии.
A) У больных функциональными гастроэнтеральными расстройствами (группы СРК, СРКШ) обнаружены адаптационно-регуляторные феномены «подчеркивания», «стабилизации», «прикрытия» внутренней границы, привлечения дополнительной стимуляции.
Б) У больных с функциональными кардиальными расстройствами после операции аортокоронарного шунтирования (группы АКШ, АКШШ) обнаружены адаптационно-регуляторные феномены «подчеркивания», «усиления» внутренней границы, привлечения дополнительной стимуляции.
B) У больных с преобладанием гастроэнтеральных и кардиальных соматоформ- ных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении
(группы АКШ, СРКШ) отмечается дефицитарпость адаптационпо-регуляторных феноменов.
Соматоцентрическое направление
В современной психологической науке термин «психосоматическое функционирование» часто фигурирует как синоним соматического симптома и соответственно приобретает негативную окраску, подразумевающую не только существование отрицательных эмоций в связи с соматическим неблагополучием, но и утрату или дефицит некоторого «здоровья» (аналог негативной симптоматики в психиатрии), на что обращают внимание Николаева В.В., Арина Г.А. (2004). Такое «дефицитарное» понимание представляется неадекватным. Значимость тела, телесного опыта, как в «патологическом», так и в «здоровом» психогенезе отмечалась еще З.Фрейдом, «...подчеркивавшим важнейшую роль тела как психологического объекта в развитии эго-структур, а также в генезе психопатологии...» (Соколова Е.Т. (2000)). Телесность должна рассматриваться как целостная психофизическая структура, формирующаяся на основе социо-культурных закономерностей онтогенеза человека. «Характер психосоматического феномена является производным от психологических новообразований, трансформируется в соответствии с логикой психологического развития. Подводя итог, можно констатировать, что психосоматический феномен есть закономерное следствие и проявление процесса социализации телесных функций в онтогенезе» (Арина Г.А. (1991)). Такое понимание психосоматического функционирования позволяет изучать телесность не как психосоматический симптом в ситуации болезни, но в структуре «здорового» телесного бытия, с точки зрения особенностей телесности в целом. Однако прежде, чем обратиться к анализу телесности как интегральной структуры, кажется важным рассмотреть традиционные представления о психосоматическом функционировании, сложившиеся в рамках «негативного» подхода, в связи с проблемой развития психосоматической болезни.
На современном этапе развития учения о психосоматической патологии, в качестве основополагающих для клинической интерпретации таких расстройств, могут рассматриваться два направления - психоцентрическое и соматоцентрическое (Иванов СВ. (2000)).
В рамках соматоцентрического подхода в качестве основы психосоматических нарушений внутренних органов рассматриваются латентные или субклинические проявления соматической патологии. Результаты исследований соматогенных факторов психосоматических расстройств, в которых ключевая роль в генезе заболевания приписывается специфическому органическому поражению, представлены в многочисленных публикациях (Вейн A.M. с соавт. (1981), А.Г. Дембо (1989), Маколкин В.И. с со-авт. (1995)).
В соматоцентрически ориентированных исследованиях симптомы кардионевроза и гипервентиляционного синдрома рассматриваются в числе клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии, патогенез которой большинством авторов описывается как многофакторный, включая и участие стрессовых воздействий. При этом выдвигаются различные концепции так называемого «субстрата» болезни, призванные объяснить наличие психосоматических расстройств сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы субклиническими изменениями в этих органах, сопоставимыми с выраженными нарушениями при манифестировавших заболеваниях. В числе таких факторов указываются структуральные изменения в результате перенесенных (или актуальных) острых или очаговых инфекций, интоксикаций, наследственные морфологические аномалии, гормональные дисфункции, очаги ирритации и т.п. (Иванов СВ. (2000)). Хотя многими авторами психотравмирующие воздействия также рассматриваются в качестве вредоносного фактора, однако, в исследованиях соматоцентрической группы, им отводится роль второстепенных (либо промежуточных) звеньев в патогенезе психосоматических расстройств. Так, I.G. Hislop (1971) выдвигается предположение о психотрав-мирующем воздействии как факторе, приводящем к нарушениям вегетативной регуляции моторной, секреторной и всасывающей функций кишечника и, в результате, - к стойким изменениям бактериального состава в просвете толстой кишки при синдроме раздраженного толстого кишечника.
В целом нельзя не отметить, что приписывание ведущей роли в генезе психосоматических расстройств скрытому соматическому дефекту, игнорирование или односторонняя интерпретация психологических детерминант, противоречат данным большинства как психологических, так и клинически ориентированных исследований, сви детельствующих о значимости психической составляющей в патогенезе психосоматических заболеваний (Иванов СВ. (2000)).
Предваряя рассмотрение некоторых концепций психоцентрического подхода, необходимо подчеркнуть следующее: несмотря на различия в теоретических предпосылках и методологическом аппарате общим для большинства работ является снижение или игнорирование роли соматической патологии, как в формировании, так и в динамике психосоматических нарушений. Рассматриваемые соматовегетативные сим-птомокомплексы преимущественно оцениваются в качестве вторичных по отношению к психологическим составляющим страдания.
Многие исследователи указывают на сопряженность формирования и динамики психосоматических нарушений с психогенными факторами. Клинические сообщения о психосоматических расстройствах в структуре психогенно обусловленных невротических реакций встречаются уже в публикациях начала XIX столетия (Scerritt P.W. (1983). Отдельного упоминания заслуживают работы Da Costa (1871), с именем которого справедливо связывают первые детальные описания основных вариантов органных неврозов, причем в современной литературе термин «синдром Da Costa» традиционно используется как синоним кардионевроза (Nutzinger D.O., Zapotoczky H.G. (1985), Conti S. (1989)) и синдрома гипервентиляции (W. Brautigam с соавт. (1999). В то же время именно Da Costa впервые опубликовал клинические наблюдения синдрома раздраженного кишечника, манифестировавшего вслед за выраженным психоэмоциональным напряжением (Da Costa J.M. (1871)). Непосредственная связь с психогениями в наблюдениях Da Costa подтверждается одновременной редукцией психосоматических нарушений и тревожной симптоматики после разрешения психотравмирующей ситуации.
Психоцентрическое направление
В исторической перспективе центральное место среди психоцентрических концепций, занимают этиологические модели, претендующие на выявление причинно-следственных связей, лежащих в основе психосоматических расстройств. Здесь предполагается наличие некоторого (одного) центрального фактора, относящегося к ин-трапсихической сфере, который и обусловливает развитие психосоматического заболевания. Этот подход разрабатывался, в основном, в рамках психодинамического направления, где болезнь рассматривалась как символическая реализация интрапсихического конфликта.
Психодинамическое направление, прежде всего, связано с понятием конверсии, предложенным З.Фрейдом. В рамках теории конверсии невротические дисфункции внутренних органов интерпретируются как результат перемещения либидозной энергии неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую сферу. При этом следует отметить, что, несмотря на подчеркивание роли «символического» механизма выбора органа или системы, в рамках которых локализуются соматические расстройства, Фрейд также указывал на возможность участия и некоего физического фактора. Речь идет о «соматической готовности», обусловленной различными причинами, включая генетическую предиспозицию, «перегрузку» органа, последствия особого телесного опыта детского возраста и др.
Дальнейшее детальное развитие концепции конверсии приводит к распространению психодинамических интерпретаций не только на все психосоматические расстройства, но и вообще на любые соматические болезни. Так, в работах G. Groddeck (1917, 1923) всем соматическим симптомам присваивается символическое значение, а их формирование напрямую связывается с реализацией энергии бессознательного. В числе потенциальных мишеней для переноса либидозной энергии указываются практически все внутренние органы. Сходные интерпретации патогенеза соматических заболеваний представлены в работах F. Deutsch (1922, 1926), Е. Simmel (1931).
В ряду концепций психогенеза необходимо выделить теорию «специфических психодинамических конфликтов» F. Alexander (1951), как близкую к современным представлениям, учитывающим мультифакторную природу психосоматической патологии. В отличие от многих авторов психоаналитического направления, сводивших ге-нез соматических нарушений к сугубо психологическим механизмам, F. Alexander выделяет звено, промежуточное между специфическими эмоциональными конфликтами и соматическими нарушениями: патофизиологические (врожденные или приобретенные) нарушения, которые, с одной стороны, провоцируются и поддерживаются неразрешенными интрапсихическими конфликтами, а с другой (при условии хронификации), - могут приводить к морфологическим изменениям во внутренних органах.
В рамках теории специфического психодинамического конфликта F. Alexander рассматривает группу болезненных состояний, которую обозначает термином «вегетативный невроз». Причем, наряду с собственно соматоформными расстройствами, к вегетативному неврозу относятся и причисляемые к психосоматическим заболеваниям формы патологии внутренних органов, такие как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертензия, бронхиальная астма и др.. По его мнению, соматические симптомы, в отличие от конверсионного невроза, формируются не как замещающее символическое выражение вытесняемых эмоций, а выступают как естественный физиологический коррелят соответствующего эмоционального состояния.
В концепции «двухфазного вытеснения» (А. Митчерлих (1953)) - динамического изменения неврозов и соматических заболеваний - прослеживается переход от психо логической к соматической этиологии болезни. При хронификации психосоматического заболевания на первом этапе происходит вытеснение невротического комплекса, оказывающееся недостаточным, а затем осуществляется сдвиг в динамике соматических процессов (вторая фаза).
Соучастие органических и психопатологических факторов в патогенезе органных неврозов прослеживается и в работах М. Schur (1955). В частности, рассматривая в рамках концепции десоматизации - ресоматизации единый механизм развития психосоматических симптомов и органических поражений, соответствующий принятому в психоанализе понятию регрессии к пройденным стадиям детского развития, - ресома-тизацию , автор указывает, что выбор органов определяется как врожденными (наследственное предрасположение), так и приобретенными (ранние детские травмы) факторами.
Сходной позиции интеграции психологических и морфологических факторов придерживаются Engel G.L., Schmale А.Н. (1967) в своей концепции «беспомощности -безнадежности». Авторы обращают особое внимание на жизненный контекст манифестирования «соматопсихического - психосоматического» заболевания4, связывая его с ситуацией реальной или символической потери значимого объекта. Они отмечают, что в этот период пациенты переживали названное ими «комплексом беспомощности-безнадежности» - чувство утраты, с одной стороны, а с другой, - неверие в благоприятное будущее, отчаяние, безнадежность. Сомато-биологические предиспозиционные факторы тоже играют значимую роль в генезе заболевания. В своей концепции Engel G.L. и Schmale А.Н. связывают специфическую и неспецифическую готовность индивида со специфическими и неспецифическими конфликтами, охватывающими не только психологические, но и врожденные или приобретенные биологические факторы. Тем самым, они стремятся дифференцировать роль биологической, психологической и социальной составляющей в генезе заболевания.
Цикличность протекания адаптационно-регуляторных механизмов
При рассмотрении комплекса адаптационно-регуляторных реакций, как процесса приспособления, на первый план выходит проблема динамики их протекания при воздействии повреждающего агента. В том случае, если комплекс адаптационно-компенсаторных реакций оказывается достаточно эффективным, повреждающее воздействие нейтрализуется, и система возвращается к нормальному уровню функционирования. Если же воздействие агента «перекрывает» возможности приспособительных механизмов, становится возможным проследить динамику нарушений адаптации и развития дезадаптоза.
Стадии развития адаптационного процесса или нарушения уровня адаптации (если понимать адаптацию количественно) отражают картину приспособительной деятельности как в «норме» (обыденном приспособлении к меняющимся условиям окружающей среды), так и в «патологических» случаях: либо в случаях «форс-мажорных» средовых воздействий, либо при неэффективности используемых адаптационно-компенсаторных механизмов, приводящей к возникновению дезадаптации и развитию болезни. Некоторые современные представления о динамике протекания и нарушения адаптационно-компенсаторных реакций представлены в таблице 1. На наш взгляд, общие закономерности функционирования адаптационно-компенсаторного комплекса в норме и патологии реализуются и в отношении психосоматической адаптации, адаптации телесности.
Несмотря на различие теоретических контекстов, определенная общность изложенных представлений не вызывает сомнения. Во всех предложенных концепциях выделяется ряд качественно различающихся стадий процесса нарушения адаптации, которые, с определенными оговорками, могут быть отнесены к 3 стадиям: донозологиче-ской стадии, стадии предболезни, и нозологической стадии развития дезадаптоза.
В рамках донозологической стадии снижения адаптации, характеризующейся наличием изменений уровня адаптации, степень выраженности и специфика которых не выходит за рамки «здорового» функционирования системы и представляет собой сниженный уровень «нормальной» жизнедеятельности субъекта, выделяют 2 фазы: фазу активной мобилизации, сопровождающуюся общим психомоторным возбуждением с преобладанием стенических эмоций и активизацией адаптационно-компенсаторных ресурсов; и астеническую фазу, характеризующуюся снижением приспособительной активности с появлением отрицательного эмоционального фона при нарастании или хронификации стрессогенного фактора.
Выделяемая авторами стадия предболезни отражает качественно иной уровень функционирования системы, сопровождающийся развитием неклинически выраженных неспецифических расстройств, традиционно связываемых с нарушениями адаптации и стрессорными воздействиями. В силу появления на этой стадии как непатологических, так и патологических новообразований, важно отличать ее от нозологической стадии, поскольку развивающиеся здесь расстройства оказываются обратимыми при прекращении воздействия повреждающего агента и возможен «самостоятельный» выход на прежний уровень адаптации. Семичовым СБ. (1987) предложен ряд критериев для различения предболезненных расстройств адаптации и собственно дезадаптоза: - большая степень критики по отношению к своему состоянию и возможность контролировать его, свойственные состоянию здоровья; - кратковременный, эпизодический характер расстройств, если они достигают выраженной степени; - отсутствие закономерного и стереотипного характера патопсихологических проявлений и их динамики; - парциально сохранный или даже повышенный уровень функции; - принципиальная обратимость и наличие «эффекта закаливания».
В целом, в качестве основной характеристики предболезненных расстройств можно рассматривать их ситуационную обусловленность, определяющую динамику этих нарушений.
Относительно нозологической стадии следует отметить, что возникновение состояния психической дезадаптации возможно только при нарушении функциональных возможностей всей адаптационной системы в целом, а не при дезорганизации отдельных элементов и подсистем. При дезадаптации происходит выход психической адаптации за пределы нормальной психической регуляции.
Выделение трех описанных стадий полезно для изучения адаптационно-регуляторных феноменов телесности с точки зрения их «продуктивных», доклинических и клинических проявлений. Как уже отмечалось, мы полагаем, что закономерности протекания приспособительного процесса реализуются и в рамках адаптации телесности, и демонстрируют те же «доболезненную», «предболезненную» и «нозологическую» стадии, специфически проявляющиеся на уровне телесности в нарушениях психосоматического функционирования.
Проблема исследования: обоснование переменных для анализа
Настоящая работа характеризуется двойной направленностью: теоретической и практической. Теоретическая ориентированность обусловлена недостаточной разработанностью представлений о феномене телесности, о структуре телесности и механизмах, лежащих в основе тех или иных изменений ее характеристик. Малоизученным также является вопрос адаптации телесности. Изменения телесности в целях приспособления к условиям среды рассматриваются, как правило, в рамках биологической адаптации организма, либо на уровне психологической адаптации личности. Разрыв между биологической и психологической адаптацией приводит к тому, что широкий круг приспособительных реакций или вообще выпадает из поля зрения исследователей, или редуцируется до своей биологической или психологической составляющей. Мы полагаем, что изучение адаптации телесности, поможет восполнить этот пробел и исследовать функциональный симптом не как изолирование нарушение, а как патологическую компенсацию особенностей структуры телесности.
Обращение к клинической модели функциональных расстройств обусловливает практическую ориентированность настоящего исследования. Представляется, что особенности этио- и патогенеза соматоформных заболеваний, обусловливающие реализацию общего неблагополучия через телесную сферу, связаны со спецификой структуры телесности, особенностями приспособления телесности к окружающему миру. Рассмотренные в главе 1 теоретические модели генеза психосоматических расстройств обосновывают наш интерес к вопросу приспособления и, соответственно, взаимодействия субъекта с окружающим миром. Опираясь на достижения интегративных моделей, в частности основываясь на методологическом подходе H.Wainer (1979,1981), мы предполагаем, что патогенный фактор развития и хронификации функционального расстройства может быть найден именно в рамках дисфункции этого взаимодействия, как результат нарушения процесса приспособления.
Еще одной предпосылкой настоящего исследования является существующая при обращении к проблеме психосоматических расстройств недостаточность изучения личностных, психологических детерминант или физиологических предпосылок (в со-матоцентрическом подходе). Развитие представления о патогенезе психосоматических заболеваний, как мы старались показать, в целом осуществлялось по пути признания необходимости интеграции психологической и телесной реальности. Конструкт «телесность» кажется наиболее соответствующим отмеченным требованиям. Телесность понимается нами в рамках представлений отечественной психологии телесности (Николаева В.В. (1987,1991,1993,1995,2003,2004), Тхостов А.Ш. (1989,1990,1991,1993, 1994,2002), Арина Г.А. (1990,1993,2003,2004), Рупчев Г.Е. (1997,1998, 1999,2001), Мотовил ин О.Г. (2001,2004) и др.), как субъективная феноменологическая реальность, не тождественная своему объективному корреляту - организму (А.Ш.Тхостов (2002)), и представляющая собой сочетание биопсихосоциальных аспектов телесного бытия, опосредующего взаимодействие гносеологического и онтологического субъекта с реальным миром. «Субъект, активное, познающее Я, в отличие от смутного, трудно вербализуемого и верифицируемого чувства бытия, самоидентичности, появляется только там, где есть сознание, т.е. на границе столкновения Я с не-Я, с иным, с внешним миром. Субъект существует только на границе столкновения с объектом, то есть только отражая реальность и познавая себя через это отражение» (А.Ш.Тхостов (1994)).
Возвращаясь к проблеме приспособления (адаптации) кажется возможным обратиться в настоящей работе к одному из аспектов интегрального феномена телесности наиболее соответствующему изучаемой тематике - границе телесности. Согласно представлениям А.Ш. Тхостова, механизм становления границы телесности и место ее локализации связаны с параметром автономности\предсказуемости объекта, его управ-ляемости\независимости: «...свое феноменологическое существование явление получает постольку, поскольку обнаруживает свою непрозрачность и упругость. Сознание проявляет себя лишь в столкновении с иным, получая от него «возражение» в попытке его «поглотить» («иное» не может быть предсказано, и именно граница этой независимости есть граница субъект-объектного членения). Все, что при этом оказывается по одну сторону этой границы, есть Я, а то, что лежит по другую, - иное. ...Плотность внешнего мира определяется степенью его «предсказуемости», придающей его элементам оттенок «моего», т. е. понятного и знакомого, или, напротив, «чуждого», т. е. неясного, «непрозрачного». Становясь «своим», внешний мир начинает терять свою плотность, растворяясь в субъекте, продвигающем свою границу вовне» (А.Ш.Тхостов (1994)).
Таким образом, граница телесности - это область, где баланс субъектных и объектных влияний достигает величины, при которой она уже не может рассматриваться как «моя», но еще не может быть отнесена ко «мне-непренадлежащему» (А.Ш.Тхостов (1994)). Феномен становится «моим», присваиваемым, управляемым, только когда он пропадает как феномен, т.е. становится освоенным, «прозрачным», и контролируемым со стороны субъекта (А.Ш.Тхостов (2000)).
Используемое в настоящей работе представление о границе телесности отличается от концепта «граница образа тела», сформулированного S.Fisher и C.Clevelend (1958). В традиционной модели граница образа тела является преимущественно феноменом восприятия и связана, в большей степени, со структурой интрапсихического опыта, соответствующего ряду личностных характеристик, описываемых авторами, а не с особенностями собственно телесной реальности. Такие характеристики границы образа тела обеспечиваются не только научной методологией концепции S.Fisher и C.Clevelend, выполненной в рамках психодинамического направления, но и, прежде всего, принципами операционализации границы образа тела в экспериментальном исследовании. Как уже отмечалось, в этой парадигме изучение границы образа тела производилось посредством анализа протоколов теста Роршаха на основе специально разработанных критериев. Очевидно, что при таком пути исследования выявляются характеристики образа (феномена восприятия), которые соотносятся с категорией тела не самим испытуемым, а исследователями на основании используемой теоретической модели. В настоящем исследовании ставится задача операционализации другого представления о границе телесности, выступающей феноменом не только самовосприятия, но и самосознания. Это понимание близко к концепту «Образ физического Я», разрабатываемому в школе Е.Т.Соколовой. Последний рассматривается как часть образа Я, аспект самосознания, включающий аффективные и когнитивные компоненты (Зейгарник Б.В. (1976), Ничипоров Б.Н. (1981), Столин В.В. (1983), Соколова Е.Т., Дорожевец А.Н. (1985)). В нашем понимании граница телесности выступает как психическая репрезентация, проявляющаяся в любой форме (в виде осознаваемых и неосознаваемых, отчетливых или смутных образов, представлений, переживаний и т.д.).
