Содержание к диссертации
Введение
Глава1. Обзор литературы 7
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
Глава 3 Результаты собственных исследований 48
Заключение 100
Выводы 113
Список литературы 115
Обзор литературы
К факторам риска возникновения и прогрессирования остеохондроза относится наследственная предрасположенность к остеохондрозу, врожденные аномалии развития позвоночника, возраст 25—50 лет, труд в профессиях, связанных с физическим напряжением (переноска, перемещение тяжестей), вынужденным положением головы и туловища, резкими движениями рук, работой в условиях вибрации, воздействия неблагоприятных метеорологических (охлаждение, смена температур) и токсических факторов, травмы позвоночника, общие инфекции, интоксикации.
Неврологические проявления поясничного остеохондроза (Скоромец А.А., 2000, 2005) по данным литературы совпадают у многих авторов и не вызывают разночтений.
Клиническая картина при поясничном остеохондрозе состоит из вертебраль-ных симптомов (изменения статики и динамики поясничного отдела позвоночника) и симптомов нарушения функции неврологических структур, составляющих спинномозговые корешки (двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические волокна) и прилежащие к ним образования (артерии, вены и т. п.)- Основной жалобой при этом являются боли.
По характеру боли различают несколько ее вариантов (Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1989): а) локальную боль в области поясницы и крестца (люмбаго, люмбал-гия); б) тупую, ноющую боль в области поясницы и в глубинных тканях в зоне тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, склеротомную боль — «вегетативную» (Вейн A.M.. 1991; ЯхноН.Н., Новикова А.В., 1994); в) острую, простреливающую боль от поясницы в ягодичную область и по ноге до пальцев (по ходу пораженного корешка) корешковую боль (Кукушкин М. Л., Решетняк В. К., 1997).
Резко выраженная болезненность бывает также в очагах миоостеофиброза, которые локализуются преимущественно в местах прикрепления мышц и связок к костным структурам.
По данным Н.М. Жулева, B.C. Лобзина, Ю.Д. Бадзгарадзе (1992) у больных преобладают ирритативно-рефлекторные варианты неврологических проявлений поясничного остеохондроза (так называемые не корешковые рефлекторные синдромы).
Рефлекторные синдромы Люмбаго и лючбалгнн - остро возникающие боли в поясничном отделе позвоночника. Заболевание развивается внезапно, после неловкого движения или при подъеме тяжести (особенно, если они сочетаются с переохлаждением). Возникает скованность, к которой присоединяется боль распирающего, жгучего, сжимающего характера. Любые движения, даже разговор, усиливают ее. Вначале боль широко иррадиирует, распространяясь на область грудной клетки, ягодичной области и даже живота. Больные занимают вынужденное положение. Уже через несколько часов или дней боли уменьшаются. Новые рецидивы заболевания возникают также под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов.
Количество обострений колеблется от 2 до 10 и более. В промежутках между обострениями больные ощущают тяжесть и состояние дискомфорта в области поясницы. Через 3-5 лет почти у всех больных синдром люмбалгии сменяется люм-боишиалгическим или корешковым.
Люмбоншиалгическнй синдром наблюдается более чем у половины лиц тяжелого физического труда. Длительность заболевания (с периодами обострений и ремиссий) колеблется от нескольких месяцев до многих лет.
Среди пациентов преобладают женщины. В профессиональном отношении это бывает у людей с превалированием в их деятельности однообразных движений, вынужденного положения, мышечного напряжения (работа на конвейере, водители, машинистки и др.). У части больных с нейромышечным синдромом удается выявить те или иные дефекты в развитии мышечной силы: мышечная слабость, уставание при физических упражнениях, наличие в семье лиц с мышечной слабостью.
Болевой синдром характеризуется поясничной болью, распространяющейся на одну или обе нижние конечности.
Различная локализация боли при мышечно-тонических синдромах нередко связана с особенностями вторичного поражения нервных стволов на уровне спаз-мированных мышц. В этих зонах нервы поражаются по компрессионно-ишемическому типу (туннельные синдромы). Наиболее часты среди больных синдромы грушевидной, ягодичной и икроножной мышц. Мышечно-тонические рефлекторные расстройства — частый спутник поясничного остеохондроза. Среди таких расстройств выделяют синдром грушевидной мышцы, как один из наиболее известных, а также некоторые другие, описываемые по названию преимущественно пораженной мышцы.
Синдром грушевидной мышцы наблюдается у трети больных со спондило-генным пояснично-крестцовым радикулитом (Жулев Н.М.. Лобзин B.C., Бадзга-радзе Ю.Д., 1992) при компрессии пятого поясничного и первого крестцового корешков и сопровождается упорными болями по ходу седалищного нерва, не снижающимися несмотря на выраженную тракционную терапию.
Синдром икроножной мышцы характеризуется болями в икроножных мышцах при ходьбе. Часто наблюдаются быстрые и резкие болезненные тонические судороги в икроножных мышцах.
Синдром ягодичных мышц характеризуется упорными болями в пояснич-но-крестцовой области, зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги. Усиливаются они чаще всего в положении длительного сидения, при переохлаждении. Пальпаторно выявляется значительное мышечное напряжение.
Следует отметить, что важным диагностическим приемом при мышечных формах люмбоишиалгии является выявление очагов миоостеофиброза. которые являются пусковыми зонами боли — триггерными зонами. Воздействие на них — один из методов мануальной или рефлекторной терапии поясничного остеохондроза. Повышение мышечного тонуса нередко приводит к туннельному синдрому с компрессией и гипоксией седалищного нерва или его ветвей. И в этом случае лечение также должно быть, прежде всего, патогенетическим.
Нейродострофическая форма люмбоишиалгии формируется на базе мы-шечно-тонического синдрома, являясь его продолжением, ибо наряду с очагами нейромиофиброза, возникают зоны нейроостеофиброза с неравномерной бугристой структурой. Среди больных с этой формой выявляются крестцово-подвздошный периартроз или тазобедренный периартроз и периартроз коленного сустава.
Крестцово-подвздошный периартроз проявляется ограничением и болезненностью движений в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность быстро бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под пу
Материалы и методы исследования
Следовательно, своеобразие жалоб больных и клиника вертеброгенного поражения венозной системы спинного мозга позволяют дифференцировать компрессионную венозную миелопатию и радикуломиелоишемию от несколько схожей картины поражения артериальных сосудов. И такая дифференциация необходима, так как терапия в том и другом случае будет, естественно, различной. В случае поражения венозной системы спинного мозга наиболее эффективными (при консервативном лечении) являются такие препараты, как гливенол, авенол, венорутон. троксевазин и другие).
Психопатологические проявления у больных с ХБС при ОПКОП
Одной из основополагающих проблем медицинской психологии является проблема реакций личности на психологический стресс. Под стрессом в психологическом смысле понимается воздействие на человека, его организм и личность фрустрирующих, психотравмирующих событий с формированием расстройств как на уровне психического, так и соматического реагирования. Центральными становятся вопросы о механизмах формирования связанных со стрессом нарушений, выбором невротического или психосоматического пути синдромогенеза, а также пре-морбидных индивидуально-психологических особенностях, способствующих и препятствующих появлению расстройств.
В условиях воздействия на человека психической травмы возникает альтернатива: либо в связи со стрессоустойчивостью и под влиянием методов психологической защиты человек остается психически и соматически здоровым, либо он заболевает неврозом или психосоматическим заболеванием. Причем, по мнению некоторых ученых, альтернатива существует и внутри патогенного пути. Психосоматические заболевания возникают чаше у тех, кто в силу особенностей личности не может позволить себе невротический тип реагирования, демонстрацию тревоги или страха, фиксацию на своих ощущениях. В неврологической практике изучением и систематизацией тестовых структур, шкал, опросников и способов диагностики занимались: В.В. Кузьменко, В.А. Фокин, Е.Л. Соков (1986). А.Б. Данилов, Ал.Б. Данилов, A.M. Вейн (1996), А.Н. Белова (2004), в психиатрии, психотерапии и медицинской психологии - ФБ. Березин, М.П. Мирошников, Р.В. Рожанец (1976), В.П. Зайцев, (1981), ММ. Кабанов, А.Е. Личко, В.М. Смирнов (1983), А.А. Бодалёв В.В., Столин (1987), Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова, (2003), Хомская Е.Д. (2003), Новик А.А., Ионова Т.И. (2004), R. Slaerkle и соавт. (2004), D. Hallner, М. Hasen-bring (2004).
Соматизированные психические реакции или соматоформные расстройства. Соматоформные расстройства это психические нарушения, протекающие с вегетативными стигмами (по МКБ-10), ранее терминологически обозначавшиеся как вегетативные, висцеровегетативные, системные неврозы; нейроциркуляторная, вегетососудистая дистония.
Психопатологические проявления соматоформных расстройств чаще всего образуют симптомокомплексы, обозначаемые в литературе как конверсионное, со-матизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство.
Для конверсионного расстройства характерны разнообразные патологические телесные ощущения, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии или гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния), нередко сопряженные с нарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями. В клинической картине при телесных фантазиях наряду с элементарными и нестойкими болевыми ощущениями (Vowles К.Е. et а\., 2004) наблюдаются более сложные: ощущения надувающегося шара в животе, обруча, охватывающего лоб в виде болевого пояса или вбитого гвоздя (clavus hystericus), кома в горле (globus hystericus), воспринимаемого как объемное образование и пр. В качестве облигатных признаков конверсионного расстройства рассматриваются демонстративная выразительность и наглядность клинических феноменов с оттенком утрированности и нарочитости. Манифестация конверсионных расстройств, провоцируемая психологическим стрессом, реализуется по механизмам «преципитации» симптомов. Их течение характеризуется чаще всего кратковременными (длитель ностью не более 2-4 мес.) реакциями.
Для соматизированного расстройства характерны полиморфные патологические телесные ощущения. Последние представлены алгиями (Hildebrandt J., 2004), варьирующими по интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых алгопатических феноменов. Наряду с этим при соматизированном расстройстве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания (симпа-тоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы) и функциональные нарушения деятельности внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.). Возникновение соматизированных расстройств, как правило, связано с психогенными факторами и реализуется по механизмам реактивной лабильности. Длительность рассматриваемых реакций обычно не более 6 мес.
Хроническое соматоформное болевое расстройство характеризуется стойкими мономорфными патологическими ощущениями — идиопатическими алгиями (Смулевич А.Б., 1992). которые с самого начала неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются сколь-либо выраженной неврологической и психовегетативной симптоматикой. Типичен мучительный («изнуряющий», «непереносимый») оттенок болей, отражающий особую, не свойственную конверсионным и другим психалгическим феноменам чувственную насыщенность ощущений: характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям. Появление их чаще всего спонтанно, а длительность таких состояний («развитие с выявлением телесных сенсаций» — по А.Б. Смулевичу) отражает стойкость болезненных явлений и составляет от нескольких месяцев (свыше 6) до нескольких лет.
Среди проблем, связанных с соматоформными расстройствами, существует особый аспект: наличие относительно изолированных функциональных нарушений отдельных органов — органных неврозов В настоящее время термин «органный невроз» используется с известной условностью, так как, естественно, не предполагается. что «невротизируется» тот или иной орган, а нарушается психика в целом. С учетом этого и рассматриваются соматоформные проявления, распространяющиеся на отдельные органы и системы организма. Соответственно выделяются кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахала
Результаты собственных исследований
Опросник для изучения внутриличностных конфликтов. Методика разработана в Клинике неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве (Польша) и апробирована в рамках научного сотрудничества в клинике неврозов и психотерапии института им. В. М. Бехтерева. Методика позволяет выявить и количественно определить степень выраженности противоречий в системе многообразных отношений испытуемого, сложившихся на данный момент, определить несовместимости между элементами этой системы.
Опросник представляет собой перечень из 15 основных психологических, эмоционально-личностных проблем и позволяет оценить содержание и степень выраженности значимых внутриличностных конфликтов (Приложение 4).
Опросник Колер для изучения степени удовлетворенности пациента своим функционированием в различных сферах. Методика разработана в Клинике неврозов Лейпцигского университета (Германия). Состоит из четырех списков источников различных проблем и трудностей, которые могут наблюдаться в основных сферах жизни: супружеской, во взаимоотношениях с родственниками, профессиональной и социальной (Приложение 5).
Опросник позволяет получить информацию о социальном положении испытуемого, особенностях его интерперсональных, семейных, производственных и других отношений. В области медико-психологических исследований методика является эффективным инструментом проведения скрининговых исследований с целью выделения групп риска социальной и психологической дезадаптации и определения адекватных «мишеней» психологической и психотерапевтической коррекции.
Методика Э. Хайма для определения особенностей копинг-поведения. Методика позволяет исследовать 26 ситуацинно-специфических вариантов копин-га, распределенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности на когнитивный, эмоциональный и поведенческий копинг-механизмы (Приложение 6).
В инструкции к опроснику исследуемым предлагается отметить в регистрационном бланке по одному из вариантов копинг-поведения, с помощью которых ими разрешаются трудности и стрессовые ситуации. Выбранные утверждения соответствуют определенным названиям типов копинг-поведения. При обработке результатов в группах исследуемых определяется частота выбора конкретного варианта копинг-поведения в данной группе.
С учетом биопсихосоциальной концепции болезни, принятой в качестве основной парадигмы в медицине, в основной группе больных, помимо лечения методами фармакотерапии, физиотерапии, ЛФК, мануальной терапии, была использована краткосрочная психотерапевтическая методика «Ролевое переключение».
Автор методики СП. Семенов. Разработка методики «Ролевое переключение» относится к началу 80-х гг. прошлого века. Это метод краткосрочной психотерапии гармонично сочетает в себе возможности интегративной мультимодальной психотерапии и акупунктуры, технологически основан на понимании того, что, во-первых, эффективная лечебная коммуникация предполагает опору на подходящую психотерапевтическую роль; во-вторых, радикальное решение патологической проблемы, как правило, требует переключения пациента в иное психофизиологическое состояние, которое коммуникативно также является ничем иным как «ролью». То, какую именно роль следует использовать врачу, и в какую роль должен быть переключён пациент, в каждом конкретном случае определено психогенезом заболевания. Разрабатывались программы, нацеленные на преодоление различных психопатологических состояний (при остеохондрозе позвоночника, псориазе, лишнем весе, алкоголизме, табачной зависимости).
Историческими предшественниками «Ролевого переключения» являются психодрама Морено, терапия фиксированных ролей Келли и трансактный анализ Берна Одно из базовых теоретических понятий «Ролевого переключения» - структурно-дискретная организация психики (Семёнов СП., 2005).
Для «Ролевого переключения» характерны этапы диагностики, планирования и лечения. Диагностика осуществляется в виде мотивационного анализа; психотерапевтические мероприятия планируют, исходя из полученного представления об особенностях личности пациента и природе его проблем: психотерапия осуществляется на основе понятия о ролях и в общем случае предполагает, во-первых, осознание пациентом природы его собственных проблем; во-вторых, рационально-суггестивную содержательную коррекцию ролей и образа жизни; в-третьих, если возможно, переключение в адекватную роль и закрепление этой роли.
Мотивационный анализ - это метод, который является близким аналогом трансактного анализа (Семёнов СП., 2001). В то же время он опирается на собственную психологическую концепцию. Метод главным образом диагностический, имеет своей целью распознавание проблемы. Сводится он к двум основным операциям: к сбору всесторонних сведений о пациенте и к формированию целостного представления о нём путём соотнесения полученных сведений с системообразующими понятиями принятой психологической концепции. Стандартными пунктами психотерапии являются: — Помощь пациенту в осознании патогенного значения тех фактов его лич ной истории, которые предопределили возникновение проблемы. — Доведение до сознания пациента необходимости расширения коммуникативных возможностей за счет приобретения недостающих, восстановления отчуждённых и содержательной коррекции используемых ролей. — Содействие в приобретении недостающих ролей (как правило, оно предполагает «переключение»). — Оздоровительная коррекция стиля жизни за счёт обесценивания и устранения иррациональных ролей.
«Ролевое переключение» используется в виде трех вариантов: акупунктурного программирования, на заключительном этапе которого, для окончательного «ролевого переключения» проводят иглоукалывание; медитативно-ролевого массажа, при котором на фоне психотерапевтического сеанса проводят общий массаж с элементами точечного; и — резонансной психотерапии, использующей различные способы мультимодальной психотерапии для «ролевого переключения» в нужное состояние (рациональная психотерапия, ароматерапия, музотерапия, артгерапия и т.д.).
ХБС при ОПКОП - одно из заболеваний, при котором используется «Ролевое переключение». Наряду с разными биологическими факторами, обуславливающими развитие ХБС при ОПКОП, немаловажное значение имеют и психологические. На практике последовательная цепь событий, связанная с лечением больных ХБС при ОПКОП при помощи психотерапевтической методики «Ролевое переключение», выглядит следующим образом.
