Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Материал и методы исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований
Заключение
Выводы
Список литературы
Приложение
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время проблема психического здоровья участников локальных войн (комбатантов) относится к ряду социально значимых для российского здравоохранения. Ее научно-практическая актуальность заключается в необходимости усовершенствования системы психологической помощи участникам локальных войн с целью их адаптации в послевоенный период. В то время как за рубежом существует комплексная система медико-психологической реабилитации комбатантов, осуществляемая с помощью государственной поддержки на основе концепции посттравматических стрессовых расстройств, организация аналогичной помощи в нашей стране находится лишь на этапе становления (Литвинцев С, В,, Титов М. К., 1993; Березовой В, В., 1997; Снедков Е. В., 1997; Маклаков А. Г,, 1998; Александров Е. О., 2001; Horowitz М. J., 1980; Boudewyns Р. А., 1996).
Если абстрагироваться от политических аспектов при рассмотрении вопроса о медико-психологических последствиях войн, например во Вьетнаме, Афганистане, Чеченской республике, то по данным исследований видно, что воздействие на психику человека во время боевых действий и, особенно, в период послевоенной адаптации в этих случаях сходно. Об этом свидетельствуют близкий возраст воевавших, быстрый и контрастный переход от боевой обстановки к мирной жизни и особенно отношение окружающих к участникам боевых действий- В средствах массовой информации и у населения нередко встречается негативное отношение к комбатантам, как к лицам с расстроенной психикой, нарушителям общепринятых норм поведения и пр.
Участие в войне оказывает сильное воздействие на сознание человека, подвергая его серьезным качественным изменениям, В основе личностных трансформаций, по мнению большинства исследователей (Тарабрина Н, В., 1984; Зеленова М. Е., 1999; Лазебнал Е- О., 1999), лежат изменения смыслового ядра личности, развивающиеся после экстремальной ситуации (Maslow A. H., 1943; Nitsch J., 1981; Everly G. S., 1993; Williams-Keelcr L., МІНІксп H„ Jones В., 1994;MaerckerA , 1998).
После возвращения к мирной жизни комбатанты переживают стрессы, связанные с трудностями приспособления к новым условиям, сталкиваются с непониманием, осуждением, сложностями в общении и профессиональном самоопределении. На первичный стресс, полученный во время войны, накладывается вторичный, возникший после возвращения домой, что становится внутренней основой психологической и социальной дезадаптации человека в обществе {Александров АЛ., 2002; Шкловский В.М, 2002).
Боевой травматический стресс и его последствия являются одним из главных внутренних барьеров на пути социальной адаптации комбатантов в гражданском обществе- Отсутствие четких диагностических и прогностических критериев создает значительные трудности при распознавании начальных проявлений посттравматичсских стрессовых расстройств, реадаптации и реабилитации пациентов. В связи с этим возрастает интерес к изучению осо-бенностей личности и ее функционирования, влияющих на выбор и успеш-ность стратегий совладающего поведения.
Особую социальную актуальность представляют отдаленные, весьма тяжелые и продолжительные следствия посттравматических стрессовых расстройств, составляющих от 10 до 50% всех медицинских последствий участия в войне. Они не ограничиваются пределами театра военных действий, их манифестация нередко наблюдается спустя месяцы и даже годы после возвращения пациентов к мирной жизни. Более того, получены данные о деструктивном влиянии посттравматичсских стрессовых расстройств на последующие поколения, как из-за особых взаимоотношений в семьях, так и в результате возможного генетического наследования приобретенных патологических изменений Изучение зашитио-совладающего поведения в условиях стресса, началось сравнительно недавно, тем не менее, существует ряд исследований на эту тему (Сирота Н. А., 1994; Чехлатый Е. И., 1994; Ялтонский В. М., 1995; Ананьев В. А., 1998; Абабков. В. А., Пере М., 2005; Shean G., 1982; Lazarus R. S„ 1984; Heim E., 1987; Bellack A., 1990; Wiedl К. H., 1991, и др.). Описываются различные стратегии совладающего поведения, реализуемые людьми в трудных жизненных ситуациях. Предпочтение человеком определенного способа совладания с трудностями зависит от личностных характеристик человека. В. Н, Мясищев (1966) писал, что все развитие человека связано с процессами совладания, в ходе которого личность выступает не пассивным объектом, а все более активным и сознательным субъектом.
Основная цель исследования: изучить особенности личности и за-щитно-совладающего поведения у участников локальных войн.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1) определение клинико-психологических особенностей участников локальных войн;
2) экспериментально-психологическое исследование уровня их психического здоровья;
3) изучение структуры личности комбатантов;
4) исследование видов психологических защит;
5) определение особенностей совладающего поведения у комбатантов. Научная новизна результатов исследования. Впервые исследованы структура личности и защитно-совладающее поведение у участников локальных воин в сравнительном плане: у ушедших в запас и работающих по гражданским профессиям и у военнослужащих, продолжающих службу в силовых структурах. Установлены особенности психического здоровья в выделенных группах, включая уровень психической активности, степень деформации личностной структуры, их адаптационный потенциал.
Практическая значимость и внедрение результатов работы. Полученные данные расширяют возможности клинико-психологической диагностики комбатантов, включая уровень их психического здоровья и степень адаптации, что может быть использовано при разработке методов психокоррекции, психотерапии и реабилитации.
Материалы исследования внедрены в практику научной и лечебной работы Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М Бехтерева, в том числе учебного центра института, в программы переподготовки и повышения квалификации в области медицинской психологии; кафедры медицинской психологии и кафедры психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; кафедры педагогики и психологии и кафедры психотерапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лишь у незначительной части комбатантов, поступающих в стационары для участников локальных войн, выявляются посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), соответствующие их описанию в литературе. У большинства же пациентов имеются отдельные симптомы, используемые для диагностики данного заболевания.
2. При определении содержания психосоциальных воздействий в системе лечения и реабилитации указанного контингента больных, целесообразна их дифференциация на комбатантов, уволенных в запас и работающих по гражданским специальностям, и остающихся на службе в силовых ведомствах.
3. Клинико-психологические и экспериментально-психологические исследования позволяют выявить особенности психического состояния, личностных нарушений и защитно-совладающего поведения комбатантов и их отдельных групп с целью повышения эффективности методов психологической коррекции и психотерапии и лучшей психологической и социальной адаптации участников локальных войн.
Апробация работы и публикации. Материалы диссертации обсуждались па заседании проблемной комиссии «Клиническая психология и психотерапия» Института им. В. М Бехтерева; Российской научно-практической конференции // Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, социальной психологии: Материалы третьего съезда Российской психотерапевтической ассоциации и научно-практической конференции (Курск 20 - 23 октября 2003 г.)- — Курск, 2003; Научно-практической конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения (Ульяновск, 18 мая, 2006 г,), — Ульяновск, 2006, По материалам диссертации опубликованы четыре работы, в том числе две — в рецензируемом журнале.
Обзор литературы
Психологические последствия войны — это результат сочетанного воздействия множества психотравматических острых однократных факторов на фоне хронического стресса. Психотравмирующие факторы включают в себя длительность воздействия, физическое и психическое перенапряжение, тревожное ожидание, множественные психотравмирующие события, непривычные климатические условия, недосыпание, голодание и т.п. К ним относятся также пленение и нахождение в заложниках, особенно, если человек подвергался различным способам психологического давления.
Изучение данной проблемы ранее не выходило за рамки военной психиатрии, вплоть до боевых действий в Афганистане, когда множество комба-тантов были демобилизованы, а гражданская медицина оказалась не вполне готовой и не способной к решению проблемы их терапии и последующей реабилитации. Именно тогда возник термин «Афганский синдром». То же самое произошло во время и после боевых действий в Чечне.
В настоящее время посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) остается, может быть наиболее спорной и противоречивой темой в психологии и психиатрии. Оспариваются не только диагностические критерии ПТСР, которые идентичны с разными психопатологическими категориями: навязчивостью, депрессией, апатией (Гарнов В.М., 2000), Самым спорным стал критерий, относящийся к роли внешнего фактора, В DSM-IV для возникновения симптомов ПТСР достаточно наличие ситуации, кажущейся угрожающей или представляющей реальную физическую опасность для самого человека или для окружающих его людей, и вызывающую у него острый страх, переживание беспомощности или ужаса. Кроме выраженности стрессора и реакции личности, обсуждаются, с одной стороны, серьезные диагностические трудности, связанные с идентичностью многих симптомов ПТСР с другими психическими расстройствами, с другой, — в ПТСР удается как ни при каких других состояниях выявить биологическую основу. Несмотря на то, что причиной этого расстройства являются внешние условия, это одно из редких в психиатрии состояний, которое можно смоделировать на животных. Концепция «возникшей в результате научения беспомощности», созданная на основе лабораторных экспериментов, в которых подопытных животных подвергали стрессовому воздействию в ситуации невозможности спастись бегством, сходна с поведенческими эффектами посттравматического синдрома.
В работах советских медиков во время войны в Афганистане приводятся сходные материалы. В одних случаях гармоничный склад характера, достаточная энергообеспеченность и гибкость защитно-приспособительных механизмов определяют нормальную динамику процессов адаптации и реадаптации, не оставляя существенных психологических последствий боевого стресса. Наблюдается также эустрессовый вариант адаптивной трансформации личности, когда благодаря пребыванию в экстрем альных условиях повышается уверенность, стеничность, альтруизм, творческая направленность, а у некоторых людей даже нивелируются невротические симптомы, личностные девиации и психопатологические симптомы (Нечипорснко В,В, и др. 1997).
Посттравматическое стрессовое расстройство наиболее изучено у участников боевых действий.
Большая часть опубликованных работ, посвященных данной теме, содержит этиологические, эпидемиологические либо иные теоретические предположения, обычно основанные на не контролировавшихся исследованиях клинических случаев и на перечислении возможных результатов, обещанных теми или иными психотерапевтическими техниками. Изучение личности, в основном, сводится к определению ее преморбидных особенностей перед развитием стресса. Анализ профилей личности (по DSM-IV) показал, что изменения личности среди тех, у кого обнаруживали симптомы ПТСР, и не имеющие его, значительно различаются. Показано, что лица с ПТСР отличались от тех, у кого его не было как по выраженности (высоте) профиля, так и по форме. Исследуемые с ПТСР имели более высокие профили, которые одновременно были и значительно выше нормы в позициях нарциссического расстройства личности, параноидального, пассивно-агрессивного и шизотипического (LauterbachD.,2001).
Люди, имевшие психологические проблемы до участия в военных действиях или боровшиеся со стрессовыми жизненными ситуациями, с плохими взаимоотношениями с близкими, оказались особенно уязвимыми к действию стресса и развитию в последующем ПТСР (Chemtob CM, et al., 1990),
Аналогичные исследования проводились отечественными исследователями (Смирнова JLB., 2003). С помощью опросников для определения акцентуации характера Леонгарда - Шмишека (с учетом его рестандартизации и факторного анализа), многофакторного метода исследования личности (СМИЛ), шкалы CD, Spielberger на тревожность у большой группы пациентов до начала заболевания (ПТСР) определялись акцентуированные черты характера, У основной группы зафиксирован эмоциональный тип акцентуированных черт характера. Он доминировал над другими типами, выявленными у больных с ПТСР, и более, чем в два раза, превышая аналогичный тип в контрольной группе. Наличие в преморбиде акцентуированных черт характера эмоционального типа предрасполагало не только к формированию ПТСР, но и хроническому течению заболевания.
Материал и методы исследования
Для постановки диагноза ПТСР необходимо соответствие следующим критериям: 1. Наличие кратковременной или длительной катастрофической или угрожающей ситуации. 2. Симптомы группы Б: повторные и навязчивые воспоминания о событии, вызывающее страдание, повторяющиеся сны, флэш-бэки, сильные страдания во время событий, которые напоминают о пережитом. 3. Симптомы группы В: избегание мыслей и чувств, связанных с травмой, избегание деятельности или ситуаций, провоцирующих травму, амнезия на некоторые события травмы, чувство отдаленности или отчуждения от других, чувство отсутствия перспективы. 4. Симптомы группы Г (физиологической возбудимости): трудности со сном, раздражительность, трудности сосредоточения внимания и др.
Для постановки диагноза необходимо наличие пункта 1, наличие хотя бы одного пункта из группы Б, минимум три из группы В, и два из группы Г.
Для постановки диагноза ПТСР необходимо также исключить травму головы во время психотравм ирующего события, в противном случае, все симптомы классифицируются как органическое расстройство.
На основании этих критериев мы составили клинический опросник, который, по существу, является клиническим интервью, куда включили вопросы по ПТСР, а также для дифференциальной диагностики по органическому расстройству личности, хроническому расстройству личности после ПТСР и алкоголизму который часто осложняет диагностическую картину. Поэтому анализировались не диагнозы, а группы симптомов ПТСР по клиническому опроснику Б, В, Г, 2. Методы исследования. Основным методом исследования был экспериментально-психологический Я-структурный тест Аммона (ISTA), психодиагностическая методика, позволяющая получит многосторонние данные о личности (ТупицинЮ.А. и др, 1998).
Для определения психологического состояния была использована «Методика оценки психического здоровья» (МОПЗ). Методика представляет собой систему психодиагностических шкал, позволяющих интегрально оценить важные показатели психического здоровья (уровне предболезни оценивать эффективность лечения), МОПЗ отвечает следующим требованиям; позволяет выявлять психопатологическую симптоматику, в достаточной мере отражает ресурсы психической адаптации, определяет уровень реализации психического потенциала, позволяет количественно сопоставлять получаемую информацию,
МОПЗ представляет собой систему психодиагностических шкал, позволяющих интегрально оценить важнейшие показатели психического здоровья- Методика включает в себя параметры для сопоставления выраженности изменений различных базисных показателей между собой, а также с показателями, полученными при популяционных исследованиях. Эти параметры отражают уровень психического здоровья в целом.
В МОПЗ используются два специальных индекса. Эти индексы построены на основе интегральных шкал и позволяют соотнести величину адаптационных возможностей (шкала «А» — конструктивность), выраженность психопатологической стигматизации (шкала «В» — дсструктивность), степень психической реализован і ости личности (шкала «С» — дефицитар-ность).
Индекс а — показывает соотношение величин, имеющихся адаптационных ресурсов и выраженность психопатологических проявлений. Индекс р — отражает соотношение величин адаптационного потенциала и уровня психической активности личности,
В МОГО также представлены индексы Та, Тр3 позволяющие производить сопоставления выраженности изменений различных базисных показателей между собой, с показателями полученными при исследованиях и нормативным интервалом ( от -10 до +10), В случаях, когда хотя бы один из стандартизированных показателей превышает значение 10 баллов, вероятность наличия психических отклонений значительно возрастает.
В работе использовались также другие экспериментально-психологические методики. Методика «Психологическая диагностика индекса жизненного стиля» (Вассерман ЛИ. и др., 1998), предназначенная для диагностики всей системы механизмов психологической защиты "Я". Позволяет выявить как ведущие, основные механизмы, так и оценить степень напряженности каждого механизма психологической защиты. Выявляются 8 основных видов защитных механизмов: вытеснение, отрицание, замещение, компенсация, реактивное образование, проекция, интеллектуализация и регрессия.
Контрольная таблица симптомов Дерогатиса — опросник SCL-90 - R, который позволяет определить на момент поступления патопсихологический симптоматический статус, обший индекс тяжести и индекса наличного симптоматического дистресса. SCL-90 — клиническая шкала самоотчета, разработанная L.R. Derogatis и соавт. (1974). Первоначально опросник был ориентирован на определение ведущей симптоматики у психически больных, находящихся на амбулаторном лечении (как в юіинической,так и в исследовательской ситуациях). Однако высокая чувствительность клинической шкалы SCL-90 в отношении терапевтической динамики состояния пациентов послужила основой ее использования в работе со стационарными больными.
Результаты собственных исследований
Изучение защитно-совладающего поведения в условиях стресса, началось сравнительно недавно, тем не менее, существует ряд исследований на эту тему. Описываются различные стратегии совладающего поведения, реализуемые людьми в трудных жизненных ситуациях. Предпочтение человеком определенного способа совладания с трудностями зависит от личностных характеристик человека.
Целью исследования являлось изучение особенностей личности и защитно-совладающего поведения у участников локальных войн. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1) определение клинико-психологических особенностей участников локальных войн; 2) экспериментально-психологическое исследование уровня их психического здоровья; 3) изучение структуры личности комбатантов; 4) исследование видов психологических защит; 5) определение особенностей совладающего поведения у комбатантов.
За период с февраля 2003 г. по февраль 2005 г. обследовано 125 больных, которые находились на стационарном лечении в отделении психотерапии Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн. Методом случайной выборки были отобраны 45 пациентов ветеранов войн — гражданских лиц (1-я группа), которые после участия в локальных войнах были уволены в запас и впоследствии трудоустроились по различным профессиям. Вторые 45 комбатантов (военнослужащих) продолжают служить в силовых ведомствах (2-я группа). Все обследованные мужчины в возрасте от 21 года до 50 лет.
В работе использовались клинико-психологические и экспериментально-психологические методы исследования: — Специально разработанное структурированное интервью для получения клинико-психологической и социологической характеристики комба-тантов. — Симптоматический опросник SCL-90 - R и методика оценки психического здоровья (МОПЗ) для изучения психического состояния испытуемых. — Я-структурный тест Аммона (ИСТА) для изучения особенностей личности испытуемых. — Методика «Психологическая диагностика индекса жизненного стиля» (ИЖС) для изучения механизмов психологической защиты. - Опросник Э. Хайма для изучения механизмов совладания.
Статистический анализ. Математико-статистическая обработка результатов работы производилась с помощью табличного редактора Excel, в частности, его модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм» и пакета программ по статистической обработке данных Statistics for Windows и SPSS.
При сравнении 1-й и 2-й групп оказалось, что возраст направления в зону боевых действий в группах соответственно 21,47±0,78 и 27,27±0,90 лет (р 0,05); количество лет прошедших с момента участия в зоне боевых действий и до обращения в госпиталь 9,98±0,92 и 4,89±0,74 (р 0,05); возраст на момент лечения 35,51±1,15 и 35,47±0,94 лет (р 0,05). Статистические различия установлены в отношении доли пациентов, состоящих в гражданском браке: в 1-й группе их больше (35,6%), чем во 2-й (17,8%) (р 0,05). Возможно, это связано с тем, что силовые структуры охотнее зачисляют на службу лиц, состоящих в официальном браке. Городские и сельские жители были представлены в группах примерно поровну (соответственно 42,2%, 40%). Опрос на наличие хронического эмоционального стресса достоверных различий между группами не выявил. При этом учитывались следующие показатели: 1) смерть близких людей (вне боевых действий), 2) развод, неожиданный уход партнера, конфликтные семейные отношения, 3) угроза уволь нения с работы, 4) финансовые затруднения, 5) отсутствие собственного жилья, 6) отсутствие « желаемой работы», 7) отсутствие работы, 8) отказ государства (социальных служб) предоставить гарантированные льготы.
Обратило на себя внимание преобладание в обеих группах стресса, связанного с разводом, неожиданным уходом партнера, конфликтными семейными отношениями: в 1-й группе — 53,3%, во 2-й — 46,7%. Таким образом, половина обследованных отметили нарушение межличностных отношений, что является значимым не только для психического здоровья, но и социальной адаптации. Вторым по значимости следует отказ государства предоставить гарантированные льготы: в 1-й группе — 48,9 %, во 2-й — 53,3%. Это отражает достаточно распространенное двойственное отношение местных властей, которые гарантируют защитникам своих интересов льготы, а потом перестают их замечать. Весомым эмоциональным фактором явилось и переживание смерти близких людей вне боевых действий: в 1-й группе — 37,8 %, во 2-й — 51,1%. Изучалось также, каким образом участие в боевых действиях повлияло на жизнь комбатантов после возвращения из зоны боевых действий. Представляет интерес результат, полученный по параметру «развод». Сам факт участия в боевых действиях существенного значения не имел (по мнению опрашиваемых): в 1-й группе — 20,0%, во 2-й — 13,3 %.
Различия в 1-й и 2-й группах по диагнозам статистически незначимы. Больных с ПТСР (посттравматическим стрессовым расстройством) соответственно в группах 11,1%, и 6,7%. Больных с ПТСР, которые отвечали бы критериям МКБ-10, в материале немного, Более чем у половины больных диагностированы органическое эмоционально-лабильное и органическое расстройство личности.
