Введение к работе
Актуальность исследования.
Гипоксически-ишемические поражения ЦНС занимают одно из ведущих мест среди причин высокой летальности и последующей инвалидизации недоношенных новорожденных детей Так, удельный вес гипоксически-ишемического поражения ЦНС составляет от 20 до 50% в структуре перинатальной смертности и до 60-70% в структуре причин детской инвалидности (Барашнев Ю И, 2001, Bernstein IM et al, 2000) Наиболее подвержены повреждающему действию перинатальной гипоксии на головной мозг недоношенные новорожденные в силу морфофункциональной незрелости (Volpe Л, 2001) До 90% гипоксически-ишемических поражений ЦНС у недоношенных новорожденных составляют внутрижелудочковые кровоизлияния (Барашнев Юй, 2001, Шабалов НП, 2002,HudginsRJ, 2001)
Постгеморрагическая гидроцефалия является наиболее грозным осложнением массивных внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных детей в связи с тяжестью течения, высокой летальностью и развитием тяжелых неврологических нарушений в последующие годы у 30-45% детей с этой патологией (Барашнев ЮА,
2001, Шабалов НП, 2000, Resch В, 1996, Msall ME, 1991) Ведущим фактором,
определяющим возникновение гипоксически-геморрагического поражения ЦНС, а
впоследствии и риска развития постгеморрагической гидроцефалии, является
перинатальная гипоксия, приводящая к нарушению мозгового кровотока вследствие
срыва незрелых механизмов адаптации и ауторегуляции гемодинамики мозга у
недоношенного ребенка (Жукова ТП, 1983, Ефимов МС, 1995, Дворяковский ИВ,
2002, Perlman J М, 1984, Volpe Л, 2001, Yoshida Shuto Н, 1992)
В отечественной и зарубежной литературе имеются работы, посвященные изучению гемодинамики мозговых сосудов в норме и при внутрижелудочковых кровоизлияниях в периоде новорожденное (Быкова Ю К, 2003, Воронкова В В , 1999, Дегтярева НВ, 1993, Дворяковский ИВ, 1993, Зубарева ЕА, 2002, Pezzati М, 2002, Bada HS, 1992, Coughtrey Н, 1997, D'Orey С , 1999, Hayashi Т, 1992)
Исследования нарушений мозгового кровотока при перинатальных гипоксически-ишемических поражениях ЦНС в большинстве проводились у доношенных новорожденных, посвящены изменениям артериального кровотока (Pezzati М, 2002, Van deBorM, 1991,KubotaT, 1991, Luciano R, 1997 Taylor GA, 1998)
Данные литературы, посвященные исследованиям венозного кровотока при постгеморрагической гидроцефалии, немногочисленны, противоречивы Так, по мнению Taylor GA (1998, 2006), большее значение имеет характер кривой, а не абсолютные
значения скорости венозного кровотока В последнее время появились отечественные исследования о роли нарушений венозного кровотока в патогенезе гипоксически-геморрагического поражения ЦНС (Быкова Ю К, 2003, Ватолин К В , 2006), включившие небольшое количество недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией
Большое значение для отдаленных психоневрологических исходов у недоношенных новорожденных детей с постгеморрагической гидроцефалией имеет степень повреждения вещества головного мозга, тяжесть которого определяется не только воздействием перинатальной гипоксии, но и вторичными нарушениями мозгового кровотока, возникающими вследствие прогрессирования постгеморрагической гидроцефалии (Volpe Л, 2001, Hudgms RJ, 2000) По мнению многих исследователей, важную роль в патогенезе формирования ишемических повреждений играют нарушения мозгового кровотока (Дворяковский И В , 1991, Levy ML, 1997, Da Silva MC, 1995, Jakobi P, 1992, Krishnamoorthy KS, 1990, Lowe J, 1990) Однако пролонгированных проспективных исследований состояния мозгового кровотока и определения вариантов нарушений кровотока, прогностически неблагоприятных для психоневрологического развития, не проводилось
Все вышеизложенное об>словило необходимость проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи
Цель исследования - определить клинико-диагностическое и прогностическое значение изменений мозгового кровотока у недоношенных детей при постгеморрагической гидроцефалии
Задачи:
На основе данных динамического клинического и ультразвукового обследования выделить варианты течения постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных новорожденных детей
Установить закономерности изменения церебральной гемодинамики у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией и выяснить их взаимосвязь с клиническим течением заболевания
Сравнить исходы психоневрологического развития у детей к концу первого года жизни при различных вариантах течения постгеморрагической гидроцефалии
Определить прогностические критерии риска для отдаленных неблагоприятных психоневрологических исходов у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией с учетом типа нарушений мозгового кровотока
Научная новизна:
Установлены закономерности изменений показателей мозгового кровотока на различных стадиях течения постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных детей В начальном периоде у всех детей с постгеморрагической гидроцефалией имеются нарушения мозгового кровотока в виде артериального спазма и снижения скорости венозного оттока Для прогрессирующего течения гидроцефалии характерно формирование патологических типов нарушений мозгового кровотока в возрасте старше 5 недечь жизни вазопаралитического и декомпенсированного
Доказана связь между нарушением артериального кровотока в виде тотального вазопаралича или резкого снижения диастолической скорости в артериях, сочетающегося с повышением индекса резистентности и тяжелым комбинированным поражением мозгового вещества
Выявлено диагностическое значение позднего (после 6 недель жизни) снижения скорости венозного оттока в сочетании с длительно сохраняющимися нарушениями артериального кровотока как критерия декомпенсации гидроцефалии
Дана дошшерографическая характеристика мозгового кровотока после оперативного лечения постгеморрагической гидроцефалии Установлено, что критерием эффективного снижения внутричерепного давления в раннем периоде после операции может служить нормализация скорости венозного оттока
Показано прогностическое значение ранней (до 5 недель) нормализации показателей артериального и венозного мозгового кровотока для благоприятного характера течения гидроцефалии и психоневрологического развития детей
Практическая значимость.
Обоснована необходимость, и предложена схема динамического допплерографического исследования состояния мозгового кровотока у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией
Установлено, что длительно сохраняющееся выраженное снижение конечно-диастолической скорости в передней и средней мозговых артериях, повышение индекса резистентности в этих сосудах, значительное снижение скоростей в системе внутренних мозговых вен и в вене Галена позволяют прогнозировать неблагоприятное течение постгеморрагической гидроцефалии, требующей оперативного лечения
В раннем периоде после оперативного лечения нормализация показателей венозного кровотока указывает на эффективное снижение внутричерепного давления, опережая клинические и нейросонографические симптомы компенсации внутричерепной гипертензии
Наличие нарушений мозгового кровотока по вазопаралитическому и декомпенсированному типу в возрасте после 5 недель жизни у детей с постгеморрагической гидроцефалией указывает на высокий риск формирования ишемических повреждений вещества мозга
Нормализация показателей артериального и венозного мозгового кровотока к возрасту 5 недель жизни характерна для благоприятного течения гидроцефалии в виде остановки прогрессирования или регресса
Полученные данные могут являться основой для разработки индивидуальной патогенетически обоснованной терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений мозгового кровотока и ликворооттока с целью повышения эффективности лечения недоношенных детей с посттеморрагической гидроцефалией и улучшения отдаленных психоневрологических исходов у этих детей
Апробация и внедрение результатов работы в практику
Диссертация выполнена в соответствии с планом научной работы в отделе физиологии и патологии новорожденных (руководитель - д м н, профессор Г М Дементьева) ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава (директор - д м н, профессор А Д Царегородцев) на базе отделений реанимации и интенсивной терапии и выхаживания недоношенных детей Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г Москвы (главный врач - заслуженный врач РФ Л С Аронов, зам глав врача по детству -МИ Фролова)
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005) По материалам диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 в центральной печати
Результаты исследования и основные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии, детских отделений Городской клинической больницы Ха 13 Департамента здравоохранения города Москвы, используются в повседневной работе отделения ультразвуковой диагностики консультативно-диагностического центра Детской клинической больницы № 13 им Н Ф Филатова Материалы диссертационной работы используются в учебно-методическом процессе на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.
Полученные результаты могут быть использованы в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей, выхаживания недоношенных детей, психоневрологических отделениях для детей раннего возраста
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав, посвященных собственным исследованиям, обсуждения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 183 источника, в том числе 33 отечественных и 150 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 30 таблицами и 20 рисунками
